MÉTHODE INDIENNE

de la commissure externe , et s’étendant de haut en bas et obliquement , à deux centimètres environ au-dessous du bord libre de la paupière. Ce lambeau fut disséqué et rendu assez mobile pour permettre de relever normalement la paupière inférieure. Trois points de suture réunirent la plaie linéaire résultant du déplacement de bas en haut du lambeau.

Quelques jours plus tard , les points de suture étaient déchirés par ulcération , et une plaie de mauvaise nature et aussi étendue qu’au moment de l’opération allait ramener la difformité par formation du tissu modulaire.

M. le docteur Heer, alors interne du service, fut chargé de soulever le lambeau palpébral avec une série de petits crochets fixés à des fils assujettis sur le front. En même temps la plaie était pansée avec des fomentations aromatiques et cautérisée fréquemment dans le but de faire naître des bourgeons charnus , propres à prévenir le resserrement de la cicatrice et l’abaissement du lambeau. Ces indications , quoique remplies avec beaucoup de soin et d’habileté par M. Heer, n’eurent aucun succès, et la difformité se reproduisit.

M. Sédillot eut recours, dans ces fâcheuses conditions , à son procédé à double lambeau de la méthode indienne. Une languette' tégumentaire fut taillée de bas en haut , le long de la portion saine de la tempe jusqu’à la racine du front. L’incision supérieure et interne se continuait avec la première incision externe , faite à partir de la commissure temporale de la paupière. L’autre incision , ou inférieure , se perdait dans la joue. Ce premier lambeau embrassaitpresque tout le contour du grand lambeau triangulaire palpébrabde la première tentative de blépharoplastie, et l’on put croire un moment qu’il suffirait. Mais un peu de mortification de l’extrémité de cette languette tégumentaire et le simple effet de la rétractilité convainquirent bientôt de la nécessité de recourir à un second lambeau fronto-nasal pris sur la r^ion médiane, en remontant de la commissure palpébrale interne sur le côté interne et supérieur du nez. Ce lambeau , continué , comme le premier, avec le bord supérieur de la plaie palpébrale , fut ramené de haut en bas et de dedans en dehors , de manière à rejoindre le précédent , auquel il fut assujetti. La réunion se fit bien , les plaies résultant de la formation des lambeaux se cicatrisèrent par suppuration , avec un peu d’épaisseur, mais sans tendance à une nouvelle difformité. La paupière fut bien rétablie , mobile , et les cicatrices rougeâtres blanchirent avec le temps.

Procédé par pivotement. Dû à M. Denonyilliers , il tient à la fois des procédés de Fricke et de Dieffenbach. La direction dulam-

314 blépharoplastie.

beaa est le plus souvent oblique ; elle ne doit dans aucun cas former, avec la surface à répai’er, un angle plus ouvert que l’angle droit. Sa forme est variable; mais il ne présente pas de pédicule, sa portion adhérente étant sa partie la plus large. Une fois taillé et disséqué , le lambeau est incliné sans torsion ni tiraillement , et appliqué sur la surface à restaurer, où il est maintenu par des points de suture peu nombreux.

Procédé par échange. ïmâginé par M. Denonvilliers pour les ectropions de l’angle des paupières, il consiste à tailler deux lamoeaux triangulaires à bases opposées continues avec les téguments, et ayant un côté com-mun. Libérés par dissection de la pointe à la base , ils sont passés l’un au-dessus de l’autre, de telle sorte que l’un occupe la place que l’autre occupait précédemment.

Fusion temporaire des paupières. Les ressources que présente ce procédé déjà décrit (voy. Ectropion) ne doivent pas être négligées.

Appréciation. La description que nous avons faite des divers procédés de la blépharoplastie suffit pour indiquer la différence des conditions pathologiques et la nécessité de varier également les moyens propres à y remédier. Nous ne saurions donc comparer des opérations applicables à des cas dont l’analogie n’est pas suffisante, et favorables ou . mauvaises selon l’emploi que l’on en fait. En thèse générale, il faut, comme nous l’avons fait remarquer, chercher à obtenir des lambeaux qui n’exercent aucune traction fâcheuse sur les paupières ; à ce titre, les procédés de Ledran, de Dieffenbach , de Warthon-Jones nous paraissent de beaucoup préférables à celui de Serre. La méthode indienne , si heureusement mise en usage par Græfe, par Fricke et par nous, offrira les plus heureuses ressources. Mais les succès de la blépharoplastie dépendent particulièrement, comme nous l’avons dit, de la profondeur des pertes de substance à réparer, et , quoique Dzondi ait imaginé d’implanter des poils sur le bord libre des paupières de nouvelle formation, on aura bien peu de chance de réussite dans tous les cas où la conjonctive palpébrale et le bord bbre des paupières auront été détruits, cas où l’on s’efforce plutôt de prévenir la perte de l’œil , en lui fournissant un revêtement extérieur, que de faire disparaître une difformité incurable ; puisque l’absence des cils, dés cartilages tarses et du muscle orbieulaire laissera nécessairement l’espèce de paupière tégumentaire reformée , sans mouvement , sans soutien , et probablement sans glissement ni mobilité du globe oculaire , avec lequel elle aura contracté des adhérences. On a proposé, il est vrai, de prendre une partie du muscle sourcilier (Blandin) , ou des muscles de la face , pour remplacer l’orbiculaire ; mais ce sont éUdemment là des ressources impuissantes.

KÉRATOPLASTIE,

Toutes les fois que la peau seule aura été altérée ou détruite , on pourra la remplacer assez facilement par un des procédés des méthodes française ou indienne , selon les indications , et l’on obtiendra des résultats d’autant plus brillants qu’ils seront en apparence plus désespérés. Il est peut-être convenable de rappeler que la peau empruntée aux téguments voisins de l’œil , particulièrement à la tempe et au front , étant plus épaisse que celle des paupières , fait presque toujours après la guérison un relief d’un effet désagréable, et il y aurait avantage à l’isoler du tissu cellulaire subjacent, dans le but de l’amincir, en lui conservant cependant assez de vitalité pour en prévenir la mortification. On pourrait également , dans quelques cas , recourir à la réunion temporaire des paupières pour obtenir des résultats encore plus satisfaisants.

KÉRATOPLASTIE.

Il était bien difficile que les chirurgiens confiants dans les succès de l’hétéroplastie ne fissent pas quelques expériences pour appliquer cette méthode à la restauration de la cornée. Tous les jours on rencontre de malheureux aveugles dont l’œil est parfaitement sain , à l’exception de cette membrane; et s’il était réellement possible de la remplacer par une cornée saine et transparente , on aurait résolu le plus beau problème et l’on aurait bien mérité de l’humanité. Pellier, dans le dernier siècle , avait déjà compris l’importance d’une pareille découverte et en avait annoncé la possibilité sans qu’on lui accordât l’attention. Depuis 1823, MM. Mœsner-Reisenger, Drolshagen, Himly, Bigger, Dieffenbach, Stelling, et MM. Feldmann et Davis {Acad, des seienc., 1842) ont tenté de véritables expériences à cet égard , et ont cherché à démontrer la possibilité de transporter la cornée d’un animal à un autre sans que cette membrane perdît sa diaphanéité.

Plusieurs opérateurs se sont crus dès lors autorisés à tenter les mêmes essais sur l’homme; et quoiqu’on ait parlé de transposition d’une cornée de veau ou de mouton, il serait évidemment beaucoup plus naturel de prendre une cornée humaine. Gomme la vitalité de cet organe est très-faible, peu importerait probablement que l’indindu auquel on l’enlèverait vînt d’expirer.

Néanmoins toutes ces tentatives n’ont pas encore été sûmes d’un seul succès , et il n’y a pas lieu de s’en étonner quand on réfléchit à la mollesse de la cornée , à la difficulté de la réunir à la sclérotique, ou au segment d’ancienne cornée au milieu duquel on vou-

CHÉILOPLASTIE.

drait intercaler la nouvelle , et surtout à l’extrême danger de vider l’œil pendant ces délicates manœuvTes.

Dieffenbach a enlevé, comme nous l’avons dit, un leucoma de la cornée, en passant au moyen d’une aiguille fine trois fils de chaque côté de la tache, la circonscrivant ensuite par deux incisions elliptiques , et fermant immédiatement la plaie par trois points de suture. Il est évident qu’en supposant le leucoma placé de manière à gêner ou empêcher la vision, on courrait beaucoup moins de risque en pratiquant une pupille artificielle. On aurait encore la ressource de changer la position du globe de l’œil, au moyen de la myotomie oculaire , et de produire un strabisme dont la direction coïnciderait avec les points restés sains de la cornée.

CHÉILOPLASTIE.

Aucun organe n’otfre des conditions plus favorables aux restaurations anaplastiques que les lèvres. Libres, minces, très-extensibles , soutenues par des plans osseux dont une membrane muqueuse les sépare , elles peuvent être enlevées , particulièrement l’inférieure , en partie ou en totalité , et facilement réparées avec les téguments des joues ou du cou. Aussi la méthode de Celse estelle généralement en usage , et les méthodes indienne et italienne n’interviennent-elles qu’à titre de méthodes exceptionnelles.

lièwe inférieure. L’affection qui nécessite le plus fréquemment la chéiloplastie est le cancer de la lèvre inférieure ; cependant les lupus , les brûlures , les gangrènes partielles et les pertes de substance traumatiques peuvent en être également des indications.

Une des conditions les plus heureuses de ces opérations est la conservation d’une muqueuse à la face interne de la nouvelle lèvre. Delpech en avait compris et exposé tous les avantages. On obtient généralement ce précieux résultat en reformant les lèvres par l’allongement des joues, qui sont susceptibles d’une extensibilité extraordinaire , et permettent, comme nous le verrons, les restaurations les plus remarquables.

Quelquefois néanmoins il est nécessaire de recourir à des procédés particuliers pour revêtir les lambeaux d’une membrane muqueuse. Werneck en 1817, Dieffenbach en 1830 , avaient donné le moyen de recouvrir avec la muqueuse buccale les bords libres des lè\Tes dans des cas de stomoplastie sur lesquels nous reviendrons, et Serre , en 1835, conseilla de disséquer et de sépai’er la muqueuse de la face interne des lèvres, lorsque cette membrane n’avait pas

LEVEE INFÉRIEUEE.

eucore été envahie par le cancer. C’est là , sans contredit , une idée digne des plus grands éloges. Serre a cité des cas où son procédé fut mis en usage avec succès , et qui seront toujours des exemples à imiter.

Méthode italienne. Tagliacozzi se servait des téguments du membre supérieur pour la restauration des lèvres , comme le témoignent les déssins qu’il a laissés de ce genre d’opération. Cette méthode , justement abandonnée , ne saurait être employée , si jamais elle l’est encore, que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Méthode indienne. Delpech , préoccupé des inconvénients d’appliquer sur l’os maxillaire un lambeau privé de membrane muqueuse , imagina de reconstruire la lè\Te inférieure avec les téguments de la région cervicale , relevés de bas en haut , légèrement tordus vers leur pédicule et doublés sur eux-mêmes , de manière à se trouver en contact par leur surface saignante. Delpech espérait que la peau, devenue partie constituante de la bouche et faisant l’office de muqueuse , on prendrait peu à peu les caractères ; mais la gangrène s’empara du lambeau et l’opération resta sans succès.

Quelques autres tentatives par torsion d’un lambeau cervical ne furent pas heureuses , et cette opération ne paraît plus compter de partisans.

Procédé à double lambeau. M. Sédillot a exécuté plusieurs fois la restauration de la lèvre inférieure , par son procédé à double

lambeau de la méthode indienne , et ses observations ont été publiées dans la Gazette médicale de Pans et dans les Mémoires

3^8 CHÉILÔPLASTIE.

de la Soeiété de chirugie, année. 1860. Bon nombre de clurm-ôiens, après lui , l’ont employé avec succès.

Dans le cas où la totalité de la lèvre inférieure est détruite par un cancer ou toute autre cause , on l’enlève par une incision qua- (Matère, et Ton taille de chaque côté de la joue un làmheuu vertical D b' g (^^.150) , que l’on peut prolonger, si la nécessité l’exio'e sur la région cervicale. Les deux lambeaux qui en résultent^etqui ont la forme d’un quadrilatère allongé, doivent être doublés de la muqueuse buccale, que l’on conserve avec le plus grand soin sur leur face interne. Ils sont renversés par un mouvement de quart de cercle de bas en haut et de dehors en dedans, et assujettis horizontalement B A' (^gf. 451) bout à bout. Quelques

Tig. 4.}1.

points de suture entortillée en unissent le bord inférieur au bord supérieur G de la perte de substance , et la muqueuse est fixée sur la surface libre de chaque lambeau par une suture en surjet. Avec la précaution de prolonger la base des lambeaux un peu au-dessus de la commissure latérale D D , et en donnant aux lambeaux une largeur suffisante, on obtient une nouvelle lèvre d’une grande per- ” fection. La conservation de la membrane muqueuse détachée , s’il le faut , de l’intérieur des joues , permet de représenter le bourrelet libre et rosé de la lèvre. Les lambeaux sont trop courts et trop épais pour être frappés de gangrène , et l’opération offre les meilleures conditions de régularité et de succès.

Procédé de Celse. Nous avons déjà signalé les incisions di’oites ou courbes pratiquées par Gelse, en dedans ou en dehors des lè-

LÈWJE INFÉRIEURE. 319

vres , pour en favoriser l’allongement et la réunion. Sans recourir à ce procédé , ou parvient, dans le plus grand nombi-e des cas , à reformer la lèvre inférieure en circonscrivant les parties malades par une incision en V, a a c {fig. 452). On affronte ensuite les deux surfaces de la plaie et, pour peu qu’une petite éten-

lèvre a été détruite en totalité , on prolonge les commissures h h par une incision horizon-

imiter avec avantage les inci- • =-

sions en demi-étoile ou en Z de Fig. 452.

"Serre, de manière à obtenir des

cicatrices linéaires formant un angle droit ou repi’ésentant une sorte de Z majuscule à jambages écartés. Il est encore facile de tailler des lambeaux quadrilatères , l’un buccal , l’autre cervico-mentonnier, que l’on affronte en allongeant le premier ^

horizontalement, et en relevant le second de bas en haut. , ^

Lorsque le cancer occupe le

pourtour de la commissure ,

on détache largement les par- t

ties molles de leurs attaches

aux os maxillaires, pour faciü- tÿ

ter le déplacement des lam-

moyens deviennent insuffisants

quand le mal a détruit toute la Fig. 453.

lèvre inférieure au delà des

commissures, et a envahi une portion du menton. L’art offre encore dans ce cas d’importantes ressources. Chopart a imaginé de comprendre toute la surface altérée entre deux incisions verticales prolongées sur la région sus-hyoïdienne ; il en résultait un vaste lambeau

320 CHÉILOPLASTIE.

quadrilatère ahcdifig. 453), dont on retranchait carrément les tissus désorganisés; en relevant le reste du lambeau et en faisant pencher la tête du malade, on parvenait facilement à recouvrir l’os maxillaire et à reconstituer la lèvre. Celle-ci, il est vrai, manque d’une membrane muqueuse, si l’on n’a pu conserver, comme le conseillait Serre , la muqueuse normale; mais la difformité est dissimulée, l’os recouvert et l’écoulement de la salive en partie prévenu. Si le bord libre de la lèvre était, intact, on le ménagerait avec le plus grand soin , comme M. Viguerie en a donné l’exemple, et le lambeau taillé par le procédé de Chopart y serait fixé. M. J. Roux a également modifié l’opération de Chopart, en enlevant d’abord tous les tissus cancéreux et en disséquant dans un second temps les téguments de la région cervicale , de manière à en former un large tablier avec lequel il emboîta véritablement le maxillaire, qu’il recouvrit' aussi latéralement avec la peau des joues ra-ï menée fortement en dedans après l’avoir détachée des parties en contact. M. Morgan , après avoir enlevé un vaste cancer de la lèvre inférieux'e , par une incision semi-lunaire étendue d’une commissure de la bouche à l’autre, fendit verticalement la peau sur la ligne médiane jusqu’au delà de l’os hyoïde. Il détacha ensuite les téguments de chaque côté et les releva pour y engager le menton à la manière de Chopart. Il n’y eut ainsi qu’une cicatrice centrale au lieu des deux cicatrices latérales de Chopart. On comprendrait difficilement que la lèvre nouvelle ait présenté une grande régularité.

M. Alph. Guérin a rapporté au professeur Syme un procédé dont il assure avoir retiré le succès le plus complet dans un cas de cancer ayant envahi la totalité de la lèvre. On fait partir de chaque commissure une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans , qui croise celle du côté opposé au-dessous des tissus altérés , et se prolonge au delà vers la région sus-hyoïdienne , où on la termine par une incision horizontale. Le cancer enlevé, on ramène plus (>u moins horizontalement en haut le bord supérieur des deux lambeaux triangulaires ainsi formés , pour reconstituer le bord libre de la lèvre , et on en affronte verticalement les bords inférieurs.

M. le docteur Gyoux (de Bordeaux) , ayant obtenu par cette opération une lèvre inférieure d’une trop grande largeur , affaissée et laissant les dents à découvert d’un côté , remédia à ces inconvénients à l’aide du procédé décrit par M. Desgranges (de Lyon) , pour parer à l’exubérance de la lèvre supérieure. Ce procédé, décrit sous le nom de chéilo-stoniatoplastie , par le chirurgien de Lyon (1854), mérite d’être connu.

lèvre inférieube.

M. Desgranges, après avoir compris toute la lèvre inférieure cancéreuse entre les brandies d’une incision en V, prolongée jusqu’à l’os hyoïde ou plus bas encore au besoin , dissèque lès lambeaux et les détache du maxillaire de côté et en arrière , de façon a pouvoir les affronter, sans les tendre, sur la ligne médiane. Une incision transversale faite de chaque côté de la ligne d’affrontement des lambeaux sur les commissures labiales et les joues , dans une étendue de 0i“,020 à 0,025 , reconstitue le bord libre de la nouvelle lèvre , et un lambeau triangulaire, à sommet supérieur, est. enlevé de la joue pour diminuer l’étendue du bord libre de la lèvre supérieure devenue trop large.

L’habile chirurgien lyonnais a publié deux succès dus à son procédé; il en possède certainement aujourd’hui un plus grand nombre. Mais nous croyons , avec MM. Verneuil et Désormeaux (Comptes rendus de la Société de chirurgie, 1867), qu’entre des mains moins exercées, cette opération très-complexe offrirait plus de chances de réussite si l’excision du lambeau triangulaire de la joue était remise à une époque ultérieure. Nous considérons comme une indication principale , dans les opérations autoplastiques , de ne jamais sacrifier aucune partie sans nécessité absolue; cette partie pouvant offrir plus tard au chirurgien des ressources inespérées, . et la nature ayant une puissance d’appropriation' extraordinaire, en raison de la synergie fonctionnelle de tous nos organes.

Appréciation. Le point capital de toutes les opérations de chéiloplastie est de doubler la nouvelle lèvre avec une membrane muqueuse , et c’est à ce point de vue que les divers procédés doivent être jugés. Avec un peu de hardiesse et d’expérience on peut espérer les résultats les plus brillants de l’autoplaslie , et les nombreuses ressources de la méthode de Celse méritent d’être placées en première ligne. Dans le cas où la lèvre manque entièrement, le procédé à double lambeau nous paraît offrir une grande supériorité sur les procédés de Chopart, de M. Roux, de Morgan etc.

Lorsque la muqueuse qxii revêt les lambeaux est trop tendue et insuffisante pom en recouvrir le bord libre , il faut la diviser et la séparer des tissus subjacents à une certaine distance , afin de la déplacer par glissement et de la fixer par quelques points de suture en surjet sm la face interne et supérieure de la lèvre ; il faut aussi placer toujours le plein d’une languette libre dans l’angle de la commissure, si cette dernière a été détruite. Nous conseillons, dans tous les cas où une portion de la surface libre des lèvres est restée intacte, d’en enlever la muqueuse avec des ciseaux dans une étendue égale à la partie de la commissure que l’on veut recouvrir. On étire alors te lambeau muqueux, et comme il est très-

Sédillot. — Méd, opérât, II — -I

322 CHÉILOPLASTIE.

fecile d’en doubler la longueur, on le réapplique , moitié sur la surface dont on l’a détaché et moitié sur la surface traumatique nouvelle, qui autrement s’en trouverait privée. Il suffit alors d’en fixer les bords par une double ligne de points de suture , et le lambeau aussi élargi qu’il a été allongé reforme parfaitement la lèvre et ne risque pas d’être déchiré à sa commissure.

Nous engageons le malade à tenir la bouche fermée pendant quelques jours , afin de bien marquer la plicature du lambeau muqueux. Les sutures sont enlevées le deuxième ou le troisième jour et remplacées par quelques fils imbibés de collodion ; on obtient ainsi des guérisons extrêmement rapides. Un malade , opéré en 1865 d’un cancroïde de la commissure et d’une portion de la joue, quittait la clinique une semaine plus tard. Les lèvres étaient encor>i d’une hauteur inégale et la commissure restaurée un peu épaisse , ainsi que la joue ; mais au bout d’un mois, les irrégularités avaient disparu. Telle est la condition essentielle du succès.

Lorsqu’une tumeur épithéliale est limitée au quart ou même au tiers de la largeur de la lèvre et n’en a pas envahi toute l’épaisseur, il n’est pas toujours nécessaire de recourir à la chéiloplastie après l’opération ; il suffit d’attirer fortement la tumeur avec les doigts ou avec des pinces à griffes , et de la retrancher à sa base avec des ciseaux courbes sur le plat portés profondément ; la plaie résultant de cette opération est pansée à plat , et la cicatrice qui se produit comble, en se rétractant, la perte de substance. Des sujets opérés par ce procédé ne conservaient, quelques semaines après , aucune trace de l’opération qu’ils avaient subie.

lièvre supérieure. Si la perte de substance offrait peu de largeur et occupait toute la hauteur de la lèvre , on la remplacerait facilement en pratiquant latéralement du côté de la joue, deux incisions transversales , l’une au niveau de la commissure et l’autre au niveau de l’aile du nez. On aurait ainsi deux lambeaux quadrilatères , qu’il suffirait d’attirer vers la ligne médiane pour les mettre en contact et les réunir par leurs extrémités verticales correspondantes. On en doublerait le bord inférieur avec la muqueuse, et la lèvre serait régulièrement reconstituée , les plaies des joues étant fermées par quelques points de suture.

Dans ce procédé, que nous avons décrit pour la lèvre inférieure , et qui n est nullement nouveau , la lèvre reformée est nécessairement m peu tendue , mais les parties s’accommodent à leur nouvelle situation et la difformité disparaît.

Bouhle lambeau de la méthode indienne Dans le cas où la totalité de lalè^Te est détruite, les joués n’offi-ent pas assez de