OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L’APPAREIL GASTRO-PULMONAIRE

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

Le pharynx , étendu depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde, répond en avant, où il manque de parois propres , à l’ouverture postérieure des fosses nasales , à celle de la bouche , à l’épiglotte et au larynx. V œsophage, qui lui fait suite , offre un diamètre beaucoup moins considérable et, dans l’état de vacuité, ses parois internes se touchent et restent en contact. Incliné un peu à gauche dans la région cervicale , il est profondément placé derrière la trachée-artère , en rapport de chaque côté avec les filets de communication du grand sympathique, le nerf récurrent , l’artère carotide primitive et la veine jugulaire interne. Nous reviendrons encore, en parlant de l’œsophagotomie, sur ces dispositions anatomiques.

Cathétérisme. Le cathétérisme du pharynx et de l’œsophage sert à reconnaître la présence d’un corps étranger et a en opérer l’extraction ou la propulsion , à donner passage à des substances alimentaires ou médicamenteuses , enfin à dilater, cautériser ou faire saillir certains points de ce conduit.

Le cathétérisme peut être pratiqué par les narines ou par la bouche. A cet effet , l’instrument le plus simple et le plus commode est une longue sonde de gomme élastique (fig. 457), de 0i“,008 à 0m,01 de diamètre, connue sous le nom de sonde œsophagienne.

On se sert aussi de bougies de cire ou de baleine (fig. 458, 459), terminées par une extrémité conique, ou offrant des renflements ohvaires , en corne, en ivoire ou en caoutchouc-, pour opérer des dilatations. On doit avoir à sa disposition plusieurs sondes , présentant des renflements d’un diamètre variable {fig. 460, 461,462). Nous nous servons habituellement d’olives d’ivoire, graduées j et susceptibles de se visser sur une tige ou manche en baleine. Nous commençons par les plus petites et nous arrivons successivement aux plus volumineuses. On a placé sur la même tige plusieurs renflements dont le premier est le moins volumineux et doit frayer la voie à ceux qui le suivent (fig. 463). L’expérience ne confirme pas les avantages attribués à cette disposition; le peu de longueur de la portion de tige qui sépare les renflements donnant une trop

CATHÉTÉRISME. 329

grande rigidité à rinstrument. Tontes ces sondes s’engagent par la bouche ; mais loi’squ’on se propose de nourrir artificiellement les malades par des injections alimentaires, dans les cas de tumeurs , de rétrécissements , d’ulcérations , de plaies ou de refus d’alimentation par des aliénés, et que l’instrument doit rester en place pendant plusieurs jours, on l’introduit par le nez, La cavité buccale reste libre, et la parole est moins gênée,

Fig. «7. Fig. 453. Fig. 459. Fig. 460. Fig. 461. Fig. 462. Fig. 463.

1“ Cathétérisme par les fosses nasales. Le malade étant assis , la tête légèrement renversée en arrière , et soutenue par im aide, le chirurgien introduit la sonde de gomme élastique dans l’une des narines et la pousse rapidement, s’il est exercé, jusque sur la paroi pharygienne postérieure ; portant le doigt ou un crochet mousse,

330 pharynx. ET ŒSOPHAGE,

par la bouche, derrière le voile du palais, il courbe l’extrémité de la sonde , pour la dégager et l’accommoder à la direction du conduit qu’elle doit parcourir ; il ne lui reste plus qu’à la pousser doucement et en ligne droite jusque dans l’œsophage , ou elle s’engage sans obstacle. On peut aussi, pour éviter que la sonde archonte contre la colonne vertébrale, la conduire à travers les fosses nasales au moyen d’un mandrin courbe , qui contourne en arrière le voile du palais et est retiré dès que la sonde apparaît dans l’arrière-bouche. Ce mode de cathétérisme est pénible et beaucoup moins aisé que par la bouche , mais il est le plus avantageux quand en a besoin de laisser les sondes à demeure pour nourrir les malades. On peut, au reste, après avoir conduit la sonde par la bouche , la ramener dans les fosses nasales au moyen d’un fil, que l’on fixe après l’avoir porté dans l’arrière-bouche avec l’instrument de Belloc. M. Sédillot a prolongé -ainsi pendant plusieurs mois l’existence d’un homme atteint d’un cancer de l’œsophage avec perforation de la trachée ; la sonde était introduite sans mandrin par les narines : on avait soin de la tremper dans de l’huile et d’en recourber légèrement le bec pour ne pas heurter perpendiculaireinent la paroi pharyngienne postérieure. Cette sonde restait ordinairement quarante-huit heures en place; elle n’amena jamais aucun accident par son contact prolongé avec les parties. Le malade finit par succomber à une perforation de l’œsophage et de la plèvre droite , et à l’épanchement qui en résulta. La pièce pathologique a été montrée à la Société médicale de Strasbourg. Lès lésions offraient d’autant plus d’intérêt qu’elles avaient été reconnues pendant la vie par M. Coze et par M. Hirtz.

2° Par la bouche. Lorsque la bouche peut s’ouvrir librement , le cathétérisme œsophagien offre peu d’obstacles. Il suffit de faire renverser fortement la tête en arrière et de déprimer la langue du malade avec le doigt indicateur gauche , que l’on peut porter jusqu’à l’épiglotte ; puis , faisant glisser la sonde le long de ce doigt, on la conduit jusque sur la paroi postérieure et latérale du pharynx , pour éviter de heurter le larynx ou d’y pénétrer , et on la ramène ensuite dans la direction de la ligne médiane. Ce temps de l’opération doit être exécuté avec précaution et rapidité, afin de ne pas entraver la respiration, qui cesse d’être gênée dès que l’extrémité de la sonde a dépassé le cartilage cricoïde et est entrée dans 1 œsophage. On s’est beaucoup occupé des moyens de ne pas ^ï^^Gr 1 instrument dans les voies aériennes ; mais la suffocation imminente indiquerait promptement l’erreur ; il est donc impossible de croire aux observations dans lesquelles les malades respiraient pendant longtemps et supportaient même des injections de

CATHÉTÉRISME.

bouillon dans là trachée , conune l’a rapporté Desault. L’introducon de la sonde œsophagienne est quelquefois difficile chez les personnes irritables , qui sont saisies de nausées, d’accès de toux, de suffocation , et qui s’agitent avec effort ; il faut alors réitérer les tentatives , afin d’accoutumer les parties au contact du corps étranger. Si la présence de la sonde laissée à demeure dans la bouche était très-gênante , il faudrait la ramener dans les fosses nasales

au moyen d’un fil conduit par la sonde de Belloc. Il ne serait pas prudent de laisser cette sonde en place trop longtemps de suite et sans examen , car elle pourrait ulcérer par pression quelque point des parties en contact avec elle.

Si la bouche était maintenue fermée dans Un cas de tumeur ou d’ankylose et que le cathétérisme fût nécessaire, ü faudrait tirer parti de l’absence de quelques dents pour . introduire la sonde , ou en extraire une ou deux pour lui livrer passage : mais , dans tous ces cas , il serait difficile d’arriver dans l’œsophage, en raison de la direction vicieuse de l’instrument , et il vaudrait mieux l’engager par les fosses nasales.

Corps étrangers. Les mémoires d’Hévin et de Sue, joints aux nombreuses observations qui ont paru depuis eux , ont fait connaître presque toutes les variétés de corps étrangers arrêtés dans le pharynx et l’œsophage ; la fréquence de cet accident , jointe aux dangers qu’il provoque, tels que l’ulcération des parties et la suffocation , en a fait multiplier les moyens de traitement. Sous ce rapport, tous les corps étrangers doivent être divisés en ceux qu’il serait dangereux de laisser dans les voies digestives, comme les morceaux de verre , les lames de couteau , les fourchettes etc. ; et en ceux qui peuvent être poussés sans crainte dans l’estomac, tels que les substances alimentaires.

Le chirurgien ayant reconnu , par les moyens de diagnostic dont il dispose, la nature, la forme, le siège, le degré de fixité du corps étranger et la gravité des accidents qu’il détermine , se décide à le pousser dans l’estomac , ou à le retirer par la bouche , ou enfin à l’extraire par l’opération de l’œsophagotomie.

Le moyen le plus avantageux et le plus employé pour fa¬

ciliter la déglutition des substances alimentaires volumineuses arrê¬

tées dans l’arrière-bouche ou à l’orifice œsophagien , est de faire

boire les malades. On conseille aussi de frapper fortement de la main

entre les épaules. On augmente ainsi l’énergie de la déglutition et l’on

332 PHARYNX ET ŒSOPHAGE

force le corps à cheminer , toutes les fois que ses aspérités ou son trop gros volume ne s’y opposent pas. En cas d insuccès , on peut avoir^recours à la tige de poireau, généralement recommandée depuis A. Paré , à une tige de haleine garnie d’une éponge (A fig . 464), ou à tout autre instrument flexihle terminé par une extrémité renflée et arrondie. Lorsque le corps étranger est petit, pointu , irrégulier, on se trouve bien de faire avaler un gros morceau de mie de pain mâchée ou toute autre matière molle et volumineuse, telle qu’une figue retournée , une prune débarrassée de son noyau. Ces substances , au moment de la déglutition , distendent les parties , font disparaître les plis dans lesquels est logé le corps étranger et l’entraînent avec elles dans l’estomac.

Lorsqu’au lieu de précipiter le corps étranger dans l’estomac on se propose de l’extraire par la bouche , la première indication est de porter les doigts dans l’arrière-bouche , de reconnaître le corps et de le saisir quand il n’est pas trop profondément situé. Si l’on ne peut y parvenir, on s’aide des renseignements fournis par le malade ou par le cathétérisme , pour diriger une pince recourbée, à longues branches, sur le corps , qu’on s’efforce de saisir et de retirer. La pince œsophagienne que nous avons fait représenter, offre cet avantage que l’un de ses mors seul est mobile, ’autre étant fixe et servant à l’exploration en même temps qu’à l’extraction {fig. 465).

Fig. 465.

Dans le cas où le corps étranger est situé plus bas , on a proposé une multitude d’instruments pour l’atteindre etle ramener au dehors. Les uns sont destinés à agir de bas en haut, tels qu’une tige flexible garnie d’un simple fil ou d’une éponge (A fig. 464). D’autres servent à l’accrocher et à le saisir , comme l’anse d’une ficelle (Mauchart), un double fil d’argent flexible recourbé en anse (Petit), le crochet mousse de Dupuytren, l’ingénieux crochet à bascule mobile, en forme de coin creux de Græfe (B fig. 464 et 466), aisé à introduire et bien disposé pour recevoir des fragments osseux et les ramener au dehors etc. Enfin les derniers ont

CATHETERISME.

pour but de présenter une surface irrégulière propre à retenir le corps étranger dès qu’il y est engagé : telles sont les tiges terminées par des faisceaux nombreux de soies de sanglier, de fils d’archal , de laiton , de morceaux de linges ébarbés (jprovendor des Anglais , excutia ventriculi etc.). C’est au chirurgien à poser avec soin les indications et à choisir ensuite le procédé qui lui paraît le plus convenable à les remplir. Il doit, dans ses recherches, se rappeler que la paroi interne de l’œsophage reste constamment en contact avec elle-même au-dessus et au-dessous du corps étranger, et qu’il n’est pas possible par conséquent de glisser aucun ins - ^ trament au delà du siège que celui-ci occupe , sans le toucher.

En outre , l’œsophage est agité de contractions péristaltiques et anti - péristaltiques très - énergiques, qu’il serait dangereux de vouloir surmonter avec violence , au lieu d’en attendre la cessation spontanée. Boyer a fait remarquer que les malades conservent quelquefois la sensation de la présence du corps étranger, bien qu’il ait été extrait ou qu’il se soit déplacé.

Nous avons vu succomber trois malades , à la suite de tentatives d’extraction de corps étrangers. L’un mourut d’hémorrhagie, l’autre de pyohémie , le troisième d’abcès développé dans le médiastin. ‘ Tous avaient eu l’œsophage déchiré par un fragment d’os pointu, poussé avec trop de force vers l’estomac , et nous trouvâmes, dans l’une des autopsies , une véritable bandelette de membrane muqueuse arrachée dans une long-ueur de près de 0“,1 sur une lai’geur de quelques millimètres. B. faut donc savoir user de modération et de patience , ne jamais agir avec violence , et remettre à d’autres moments l’extraction, lorsque les premiers essais n’ont pas réussi.

Lé corps étranger se déplace souvent sous l’influence des seules contractions musculaires ; les parties qui le retiennent, tout d’abord tuméfiées , reviennent quelquefois sur elles-mêmes après plusieurs

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

jours, se ramollissent, s’ulcèrent et le mettent en liberté; il devient alors aisé de l’extraire ou de le précipiter dans l’estomac.

Nous avons souvent rencontré une difficulté qui nous a fort embarrassé les premières fois , mais dont nous avons reconnu la cause, et qu’il nous est devenu facile de surmonter.

On introduit aisément les crochets métalliques , fixes ou mobiles, mais lorsqu’on les retire , on est quelquefois arrêté par un obstacle qui paraît insurmontable , et l’on peut ! , > Ly » ,/ / se trouver fort inquiet de la conduite à

I I |j ij II® ( J l’impossibilité de retirer l’ins-

II trument, si l’onn’enconnaîtpaslacause.

Im crochet arc-boute, dans ce cas, contre

^ le cartilage cricoïde, et le moyen le plus n dégager est d’en tourner les

valves de côté. Ce simple mouvement de I l’otation suffit pour en permettre l’ex-

' f Si le corps étranger est fixé à la ré-

cervicale et y détermine des acciy ilw dents de suffocation , d’inflammation

suppurative, d’ulcérations progressives lllH'jf ira et dangereuses, et qu’on ne soit pas

JUBmI parvenu à le déplacer, on a recours, ÆmXBm : en dernier lieu , à Y œsophagotomie

^ ' ''J Rétrécissements œsopha-

giens. On a constaté plusieurs exemples d’absence congénitale d’une partie plus OU moins étendue de l’œsophage , et on IpH a trouvé , dans quelques cas , ce conduit

^ converti en un simple cordon fibreux.

A une époque plus avancée de la vie , de nombreuses causes de rétrécisse- |||| P ments peuvent donner lieu à des indi-

cations opératoires. Ce sont :

Fig. 467. 1° Les rétrécissements causés par des

tumeurs développées dans le voisinage de 1 œsophage , qu’elles compriment et rendent imperméable aux aliments ;

2° Les tumeurs formées dans l’épaisseur des parois œsophagiennes ou entre ces parois ;

3° Les hernies en sac latéral de la membrane muqueuse. Nous

CATHÉTÉRISME.

en donnons un bel exemple , emprunté à Ludlow (fig. 4Q7). (Voy. la thèse d’agrégation de Follin, Paris 1853.') Une sonde est engagée

dans l’œsophage A au-dessous du pharynx fendu pour laisse? à découvert l’orifice du larynx D.

On voit en arrière de l’œsophage B un diverticulum ou sac herniaire muqueux G très-considérable ;

¥ Les polypes œsophagiens ;

50 Les rétrécissements atrophiques ou atrésies à la suite de plaies et de cicatrices avec perte de substance ;

6“ Les coarctations fibreuses, cartilagineuses , osseuses ;

7° Les cancers et altérations épithéliales ;

8“ Les rétrécissements spasmodiques ou l’œsophagisme.

Le traitement diffère nécessairement selon les causes de l’atfection , dont il est quelquefois fort difficile de reconnaître nettement la nature. La première indication est d’assurer par l’introduction d’une sonde le passage des matières alimentaires dans l’estomac et la nutrition du malade.

La dilatation avec des cathéters métalliques terminés par des olives en ivoire de divers calibres et se montant toutes sur le même support {fig. 468) nous paraît très-préférable à l’emploi toujours irritant des éponges. L’on peut aussi recourir aux autres moyens de dila¬

tation exposés à l’histoire des Fig. 468.

Fig. 469.

coarctations uréthrales. Pour

pratiquer la dilatation brusque et forcée , on s’est servi d’une pince à trois branches (fig. 469), dont l’inconvénient est de ne pas être

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

assez résistante et de ne pas pénétrer assez profondément. Il vaut mieux chercher à dilater graduellement l’œsophage. On fabrique en caoutchouc des sondes œsophagiennes à extrémités filiformes, coniques , olivaires , dont l’emploi e^ soumis aux mêmes règles et aux mêmes indications que celui des sondes uréthrales. L’analogie des rétrécissements de l’œsophage et de l’urèthre , déjà signalée par Mauchard, a fait essayer pour les premiers les mêmes procédés de traitement que pour les seconds, et l’on a cité un assez grand nombre de cas de guérison de coarctations œsophagiennes par la dilatation progressive.

ffisopliagotomie. Cette opération consiste, comme son nom l’indique, à diviser l’œsophage. On la distingue en externe et en interne, selon qu’elle se pratique de dehors en dedans ou de dedans en dehors.

Œsophagotomie externe. Dans le cas où l’introduction des sondes est impossible, et où les malades sont menacés de mourir de faim, Stoffel avait proposé, au rapport deMorgagni, de pratiquer l’œsophagotomie, et de nourrir les sujets par cette voie. Une opération de ce genre fut faite par Taranget, en 1786, sur une religieuse qui vécut ainsi plus d’une année; le docteur Watson (de New-York) , enl848, et M. de Lavacherie, en 1849, ont répété la même opération. Mais ce procédé n’ést malheureusement applicable qu’aux rétrécissements -sùsclaviculaires , qui sont les plus rares , et il est difficile et délicat à exécuter, en raison de l’importance des^ rapports de l’œsophage avec les parties voisines. ' Lorsque l’immobilité d’un corps étranger arrêté dans l’œsophage, les accidents qu’il détermine , ou l’impossibilité de le dégager par les procédés précédemment décrits , exigent qu’on ait recours à des moyens plus efficaces , l’œsophagotomie donne de très-beaux succès : Bégin l’a pratiquée deux fois au Val-de-Grâce , avec un heureux résultat.

Trois procédés différents ont été suivis dans cette opération, qu’on exécute à la région cervicale. Tantôt, d’après le conseil de B. Bell, on incise l’œsophage dans le cas seulement où le corps étranger soulevant cet organe

Fig. 470. d’une mamère assez mardfeste peut être pris pour guide ;

tantôt on fait sailUr l’œsophage au moyen de la sonde Me Yacca, présentant une fenêtre latérale d’où s’échappe un ressort disposé à cet effet (fig. 4/0) ; tantôt enfin on se fie aux simples notions anatomiques sans recourir à ces moyens auxiliaires. Peut-

ŒSOPHAGOTOMIE. 337

être, en suivant ce dernier procédé, augmente-t-on les difficultés de l’opération ; car s’il est, aisé de découvrir l’oesophage et de le mettre à nu , il n’en est pas de même pour l’inciser et y pénétrer : les fibres musculaires glissent sous le tranchant de l’instrument^ et la. muqueuse , en contact avec elle-même , ne présentant pas de cavité, peut être méconnue ou laissée en arrière ou en avant de l’in-

Fig. 471.

cision faite aux parois du canal. Aussi est-il prudent, si l’on opère pour un rétrécissement, d’ouvrir l’œsophage sur la sonde de Vacca ou sur une simple sonde de gomme élastique en indiquant le trajet. Si l’on opère pour extraire un corps étranger, on peut se passer de la sonde conductrice, dont l’introduction et. la présence sont tau-

Sédillot. — Mid. opérât. U — 2î

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

iour^ pénibles pour le malade , et l’on incise l’œsophage sur le corps étrancrer lui-même. Dans ce dernier cas, il n’y a pas de lieu d’élection puisque le siège du mal est rigoureusement déterminé , et que la section d’une des artères thyroïdiennes serait peu dangereuse- mais lorsque le chirurgien a le choix du lieu de l’opération, ’il doit le fixer entre les deux artères thyroïdiennes inférieure et supérieure, et éviter de les blesser, comme l’a recommandé Boyer.

Le malade étant couché ou assis, la tête un peu renversée en arrière et maintenue par un aide , on divise les téguments dans l’étendue d’environ On‘,09 , entre le sternum et le larynx, sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien gauche g g , qui a été représenté coupé (voy. la fig. 471), pour laisser apercevoir les parties suhjacentes. On écarte les lèvres de la plaie en portant la trachée en dedans et le muscle précédent en dehors; on éloigne l’omohyoïdien ou on le divise ; puis , suivant le côté interne de la plaie , on arrive sur la trachée et on laisse en dehors , où on les fait maintenir par un aide, l’artère carotide B, et la veine jugulaire interne . A. C’est dans ce moment qu’on introduit, s’il y a lieu, la sonde de VaccaH, dont on fait saillir la tige I dans le point de l’œsophage L que l’on vient de mettre à nu, et que l’on incise par ponction, sans toucher au nerf récurrent, entre les vaisseaux thyroïdiens supérieur et inférieur CG et D D , et sans crainte de blesser aucune artère anormale ; puis , introduisant' Une sonde cannelée , un bistouri , ou mieux encore des ciseaux boutonnés dans ce conduit , on agrandit l’incision en haut et en bas. On peut aussitôt porter le doigt dans la plaie pour reconnaître la position du corps étranger; s’il ne s’échappe pas spontanément , on le dégage et on l’extrait au moyen de pinces ou d’un crochet mousse.

Il n’est pas rare , lorsque l’on a attendu plusieurs jours avant de recourir à l’ôesophagotomie pour extraire un corps étranger, de tomber sur des abcès. Cette complication ne change pas le manuel opératoire et n’entraîne pas d’accidents particuliers.

On a conseillé de porter dans l’estomac une sonde conductrice, afin d’empêcher les boissons ou les matières alimentaires de couler au dehors de la plaie. Le principal avantage de cette pratique serait , dit-on , de prévenir la formation d’un rétrécissement œsophagien , et de permettre la réunion primitive de la plaie ; mais on fatigue ainsi le malade , qui ne supporte pas toujours impunément une sonde à demeure, et, comme les parois musculaires de l’œsophage s’écartent après l’incision, on court moins de risque d’un rétrécissement que cela ne semble au premier abord. On peut se contenter de fermer mollement la plaie du cou et de maintenir le malade à

ŒSOPHAGOTOMIE.

une diète sévère pendant quelques jours , trompant sa soif par des tranches d’orange et quelques gorgées de boisson. Ces moyens réussissent presque toujours; la plaie se ferme, et la gêne de la déglutition , d’abord assez considérable , finit par diminuer et par disparaître. La sonde oesophagienne à demeure est donc inutile et doit être réservée pour les cas de fistule : il suffirait alors d’y avoir recours par intervalles , pour assurer la nutrition du malade , et pour déterminer la cicatrisation régulière de la plaie.

Appliquée à l’extraction des corps étrangers, l’œsophagotomie est généralement satisfaisante dans ses résultats. Le docteur W. Scheerer (de Boston) , à l’occasion de deux œsophagotomies pratiquées avec succès par lui dans ces circonstances , a dressé une statistique comprenant l7 opérations suivies de 13 guérisons {Union médicale, 1867, p. 506). Malgré le peu de valeur en gé- ’ néral des petites statistiques et des statistiques formées d’éléments puisés aux sources les plus diverses, et bien que le relevé de M. Scheerer semble n’avoir été établi que pour faire connaître en Amérique le succès d’une opération qui jusqu’alors n’avait pas encore été pratiquée dans ce pays , nous ne sommes pas éloignés d’admettre le chiffre des guérisons signalées , comme exprimant la moyenne des succès après l’œsophagotomie.

Œsophagotomie interne. On a conseillé et nous avons souvent pratiqué la section des rétrécissements œsophagiens de dedans en dehors , avec des lames rendues saillantes par les divers mécanismes des uréthrotomes ; M. le docteur Lannelongue a lu au Congrès médical de Bordeaux, 1865, un intéressant mémoire sur ce sujet.

L’épaisseur et la dureté des rétrécissements , dont le siège le plus fréquent nous a paru se rencontrer à peu de distance du cardia , mettent à l’abri de la blessure de l’aorte et des plèvres; mais il est néanmoins prudent d’exécuter les débridements directement en arrière ou en avant, et plutôt à droite qu’à gauche. Si les rétrécissements sont purement fibreux et cicatriciels , comme on en observe à la suite des tentatives de suicide où les malades ont avalé des liquides caustiques , tels que de l’acide azotique ou sulfurique, on peut obtenir des guérisons radicales; mais si la coarctation provient de tumeurs malignes , on ne réussit qu’à ouvrir la voie à des sondes d’un assez grand diamètre pour le passage de matières alimentaires , et l’on n’arrive qu’à des résultats palliatifs.

Gastrostomie. Nous renvoyons à ce mot le traitement des rétrécissements infranchissables ou des oblitérations de l’œsophage , qui condamnent les malades à mourir d’inanition.

abdomen.

ABDOMEN

Épancliements. Les épanchements de l’abdomen sont variés et nombreux. Ce sont ;

l» Les épanchements de sang, à la suite de blessures, d’opérations , d’une rupture spontanée de vaisseaux, ou résultant d’une inflammation spéciale (péritonite hémorrhagique).

2° Les épanchements d’urine, de bile, de matières intestinales, de chyle. .

3® Les épanchements de sérosité.

Ces épanchements sont diffus ou circonscrits , c’est-à-dire que la matière qui les forme n’a d’autres limites que celles de l’abdomen, ou qu’elle est enfermée dans une poche.

L’épanchement général de sérosité constitue V ascite; l’épanchement circonscrit prend le nom à'hydropisie enkystée.

Les épanchements d’urine, de bile, de matières intestinales donnent généralement lieu à une péritonite rapidement mortelle ; leur ponction et leur évacuation offrent peu de chances de succès.

Les épanchements sanguins drconscrits et stationnaires ont été bien étudiés par A. Petit. Ils se résorbent en général ; mais , dans le cas contraire , ils peuvent être ouverts avec avantage au moyen de l’instrument tranchant.

Le traitement de l’asnite est palliatif ou curatif. Le traitement palliatif consiste dans la paracentèse.

Cure palliative. Paracentèse. On cite un assez grand nombre de cas de paracentèse accidentelle, entre autres celui d’un hydropique qui reçut d’un enfant, par mégarde, un coup de coutéau dans le ventre , et qui guérit de son ascite.

Le fer rouge , les caustiques , le séton, Y ouverture en deux temps sont abandonnés. On ne se sert plus que du trocart, et c’est -en vain que quelques chirurgiens ont voulu revenir à l’incision.

Le trocart de J. L. Petit est le seul usité en France. En Angleterre, depuis Bell, on emploie souvent le trocart plat.

Lieux où il convient d’opérer. La plupart des chirurgiens anglais, à l’exemple des anciens, opèrent sur la ligne blanche , et croient se mettre ainsi à l’abri de l’hémorrhagie.

Si une hydrocèle congénitale existe en même temps qu’une ascite, Tindication est de ponctionner la tunique vaginale.

Lorsque le nombril fait saillie et que la peau y est amincie et transparente , c’est là qu’on opère.

On ne comprend pas que des chirurgiens aient proposé de péné-