ÉPANCHEMENTS

trer dans le péritoine , chez la femme , entre la matrice et le rectum ; chez l’homme , par le rectum.

Sabatier plongeait le trocart dans le milieu de l’espace compris entre le bord des fausses côtes et la crête iliaque.

L’immense majorité des chirurgiens pratique la paracentèse sur le milieu de la ligne qui s’étend de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure. On doit , au moyen de la palpation et de la percussion, s’assurer qu’il n’y a point de viscères adhérents vis-à-\is du point que l’on va traverser.

Manuel opératoire. Le malade est assis, ou mieux couché sur le bord de son lit. Un aide comprime de ses deux mains le côté du ventre opposé à celui de l’opération; Monro avait imaginé une sorte de corset fenêtré pour permettre le passage de l’instrument. On peut se servir d’une nappe pliée en cravate, pour continuer la compression au fur et à mesure de la sortie du liquide.

L’instrument est plongé d’un seul coup dans le point où il doit pénétrer. La canule maintenue en place, on retire le poinçon. Si le liquide est arrêté par des flocons albumineux ou par l’épiploon , on refoule ces obstacles avec un stylet mousse. Il a été conseillé de ne pas extraire toute la sérosité en une fois, et déjà du temps d’Hippocrate on avait une canule dont on se servait comme d’un robinet pour faire sortir le liquide à volonté. En général , cependant , on retire immédiatement la totalité du liquide.

Pansement. On met une mouche de sparadrap sur la piqûre et l’on applique un bandage compressif, pour soutenir les viscères et pour prévenir une syncope en empêchant un trop grand raptus sanguin vers des organes longtemps comprimés. '

Les -^accidents de la paracentèse sont: V hémorrhagie , dont M. G. Schmidt a cité dix cas. On arrête le .sang, soit par la compression médiate , soit en introduisant dans le trajet de la plaie du trocart une bougie uréthrale (Belloc) , un morceau d’éponge préparée ou tout autre corps. La péritonite est rare, mais doit être redoutée. La récidive est presque constante et nécessite de nouvelles ponctions. On cite des hydropiques guéris définitivement après trente , cinquante, cent ponctions et plus. Il est probable qu’on a souvent ponctionné des kystes de l’ovaire , ou des hydropisies enkystées pour des ascites ; mais les malades soumis à un très-grand nombre de ponctions pour de véritables ascites sont nombreux , et le célèbre joueur d’échecs, de Labourdonnais , en fut un exemple.

Cure radicale. La cure radicale de l’ascite par la. compression , les vésicatoires volants , l’acupuncture , le sac de baudruche de Belmas, l’injection, offre peu de chances de succès, en raison des causes organiques de l’épanchement. Ceux qui ont établi une com-

abdomen.

paraison entre l’hydrocèle et l’ascite ont complètement méconnu les dispositions anatomiques et les fonctions du péritoine. Les épanchements enkystés offrent des conditions de guérison plus favorables que l’ascite générale.

Injections. On a injecté dans l’abdomen, après l’évacuation du liquide, du vin rouge, de l’eau-de-vie camphrée, de l’eau goudronnée , de la vapeur vineuse , du gaz protoxyde d’azote , de la teinture d’iode etc. , et l’on a quelquefois réussi à guérir les malades.

Les injections de teinture d’iode, additionnée d’un douzième d’ioduré potassique et d’une proportion d’eau plus ou moins considérable, selon l’intensité de l’action à produire, ont donné des résultats assez remarquables. Dans les hydropisies ascites enkystées, le succès ne paraît pas douteux et s’obtient par des adhérences curatives. Dans les ascites générales, assez difficiles parfois à distinguer des précédentes, l’opération est beaucoup plus périlleuse. Toute affection organique grave serait une contre-indication absolue aux injections ; mais si l’ascite est idiopathique, ancienne, réfractaire à la ponction simple et aux diverses médications usuelles , et qu’elle se reproduise avec assez de rapidité pour compromettre la vie, on peut tenter une injection iodée. Il est prudent de procéder à une ponction préparatoire quelques jours d’avance , et de' ne pas faire écouler tout le liquide* épanché , dont on laisse un ou deux litres dans l’abdomen , pour mieux permettre à la matière injectée de se répandre dans une grande étendue. Le liquide médicamenteux , composé de : teinture d’iode , 24 granâmes ; icdure de potassium, 2 grammes; eau, lÔO à 200 grammes , est introduit en ^quantité variable, suivant l’âge du sujet, ses forces, les injections auxquelles il a déjà été soumis , et retiré en partie si la formation de grumeaux n’y met pas obstacle. Le docteur Guyénot (de Lyon) a laissé dans le ventre une injection tout entière, composée de teinture d’iode , 30 grammes , iodure de potassium , 5 grammes , eau, 160 grammes, chez un homme de quarante-six ans qu’il opéra d’une ascite précédée de dysenterie ; le malade guérit {Gazette médicale de Lyon, 1865). On voit habituellement survenir des symptômes de péritonite et d’extrême débilitation , qui peuvent se calmer heureusement le second ou le troisième jour. On a cité des cas où plusieurs injections de plus en plus concentrées avaient été pratiquées. Le plus grand nombre des malades succombent à ce traitement, qui reste donc très-dangereux et très-incertain.

Plaies de l’abdomen. Elles sont distinguées en non pénétrantes et en pénéti'antes, et mieux encore en simples et en compliquées.

PLAIES DE l’abdomen. 343

Les plaies de l’abdomen sont longitudinales ou transversales. Il suffît de la position et d’un bandage pour tenir affrontées les lèvres des plaies longitudinales et peu étendues. La suture est indiquée pour réunir les plaies transversales et d’une certaine longueur.

Plaies pénétrantes compliquées. Les complications sont ; 1“ l’issue de quelques-unes des parties contenues dans le ventre ; 2° la lésion d’une ou de plusieurs de ces parties ; 3o les épanchements ; 4° les corps étrangers.

Larrey avait posé en règle de fermer toutes les plaies pénétrantes de l’abdomen, et de s’abstenir de toute recherche exploratrice, dans la crainte de détruire des adhérences produites ou de déterminer des épanchements: Ce précepte est trop absolu, et le danger de certains corps étrangers dans l’abdomen , tels que des pièces de vêtements, des esquilles etc., est trop grand pour qu’on se résigne à l’affronter. La mort de Carrel fut le résultat d’une péritonite purulente provoquée par la présence d’un morceau d’étoffe de laine retrouvé dans l’épiploon ; la balle , tombée dans le petit bassin , n’y avait pas déterminé d’inflammation ; et si l’on eût pu extraire le premier de ces corps étrangers , on eût peut-être sauvé le malade.

1° Issue dés parties contenues. Les parties qui font hernie sont : l’intestin ou l’épiploon , quelquefois l’intestin et l’épiploon ensemble. La hernie des autres viscères abdominaux est trop rare pour que nous nous en occupions ici , et la largeur des blessures en rend ordinairement la réduction assez facile , d’après les règles communes.

L’intestin hernié est libre ou étranglé. S’il est libre , la réduction en est facile. On commence par le laver avec de l’eau tiède ; puis, le blessé étant situé de manière à relâcher la paroi abdominale , la chirurgien repousse l’intestin avec les deux doigts indicateurs , en ayant soin de faire rentrer les premières les portions sorties les dernières, et en évitant de pousser l’intestin entre les aponévroses.

Si l’intestin est étranglé, on cberche , au moyen de douces pressions , à faire passer dans le ventre les matières et les gaz qui le distendent; ou bien on tire au dehors une nouvelle portion du tube intestinal pour que les matières soient étendues dans un plus grand espace, moyen d’une effîcacité douteuse. On a conseillé de piquer l’intestin pour donner issue aux gaz; mais il est préférable de débrider la plaie. Il faut s’éloigner du trajet de la veine ombilicale, et autant que possible, inciser de bas en haut, le poids des viscères se faisant surtout sentir inférieurement. On débride sur une sonde cannelée, ou sur l’ongle quand l’étranglement est trop considérable. Dans ce dernier cas, on va jusqu’au péritoine, en se guidant sur l’ongle ; et arrivé là, on introduit la sonde cannelée. Méry avait imaginé une sonde garnie d’une plaque métallique

ABDOMEN

(sonde ailée) pour maintenir l’intestin éloigné du bistouri. On a proposé divers instruments pour l’incision ; celui de Bienaise , le bistouri gastrique de Morand, le bistouri -lime de J. L. Petit. On se sert particulièrement aujourd’hui du bistouri de Pott. (Voy. Hernies abdominales et Bébridement.')

L’épiploon peut être également libre ou étranglé. Dans le premier cas , il est généralement sain , et il doit etre réduit immédiatement. Dans le second , il est sain ou gangrené. Étranglé et sain, il est remis en place après débridement de la plaie , bien que dans certains cas il ait été de préférence abandonné aux ressources de la nature. M. H. Larrey a montré à l’Académie de médecine un malade dont la hernie çpiploïque , suite d’uné plaie de la paroi abdominale, s’était réduite spontanément en presque totalité , et dont la guérison s’était achevée sans aucun accident consécutif. Si l’épiploon est gangrené , la conduite à tenir varie suivant les circonstances. L’épiploon est-il hernié et peu volumineux , on en abandonne la séparation à la nature. Si la portion mortifiée est considérable, on l’excise avec des ciseaux, en tranchant dans le mort près du vif, sans réduire. On a soin , avant d’exciser l’épiploon, de le développer, s’il n’est pas trop induré, pour ne pas entamer les parties vivantes , et pour s’assurer que la tumeur épiploïque ne renferme pas d’intestin. Le conseil d’exciser dans les parties mortifiées est fondé sur la crainte plusieurs fois justitiée de voir, après la réduction, un épanchement se former dans l’abdomen. Anciennement on excisait dans le vif, après avoir fait la ligature au-dessus du point sur lequel devait porter l’excision. Les mauvais effets de cette pratique et les expériences de Pipelet et de Louis y ont fait renoncer.

2® Plaies de l’estomac. M. Sédillot a rassemblé dans son Mémoire sur la gastrostomie plus de vingt exemples de plaies de l’estomac accidentellement produites par instruments tranchants , piquants ou contondants, et suivies de guérison. La curabilité’ de cés plaies n’est donc pas douteuse , mais elle est exceptionnelle , en raison de l’impossibilité habituelle de prévenir l’épanchement dans 1 abdomen et les péritonites mortelles qui en sont la suite.

Percy, Laroche, Rubestrat, Cartenat, Pastor ont pratiqué la suture de la plaie et réduit l’estomac. Lesseré , ayant échoué dans ses tentatives de réduction, laissa le viscère hors de l’abdomen. Les matières alimentaires s’écoulèrent en partie pendant plusieurs semaines par la fistule stomacale, et au bout de deux mois la hernie s eMi spontanément réduite et la guérison était complète. L’indication capitale est de prévenir tout épanchement intra-abdominal , et dans ce but la suture de la plaie de l’estomac ou le maintien de

GASTROSTOMIE.

ce viscère au dehors , pendant le développement d’adhérences préservatrices et curatives , sont les moyens les plus assurés de la guérison. Ces considérations expliquent pourquoi les blessures sont moins dangereuses pendant la réplétion du ventricule , dont la paroi s’applique alors contre la paroi abdominale en repoussant en has le colon transverse et le grand épiploon, que pendant sa vacuité.

Ctasfrostomie. M. Sédiilot a donné ce nom (bouche stomacale : ya<îTv;p , estomac ; cToaa, bouche) à une opération par laquelle on établit aux parois de l’estomac une ouverture permanente pour fournir à l’alimentation une voie artificielle chez les malades qu’un rétrécissement de l’œsophage ou du cardia condamne à mourir d’inanition.

On pourrait s’étonner, au premier abord, de l’idée de déplacer l’orifice alimentaire et de le transporter à la paroi abdominale. Comment oser diviser cette paroi, inciser le péritoine, rechercher et trouver l’estomac , le perforer, maintenir les surfaces des plaies en contact , éviter l’hémorrhagie , les épanchements et l’inflammation, conserver la fistule ouverte, et non -seulement prévenir la sortie des matières gastriques , mais encore introduire directement par la même voie des substances nutritives , et entretenir ainsi l’alimentation et la vie ?

La gastrostomie que M. Sédiilot a pratiquée, et qui a été répétée par M. le professeur Fenger (de Copenhague), n’est exempte, sans doute , ni de difficultés ni de dangers , mais un examen approfondi des conditions anatomo-pathologiques et physiologiques qui s’y rattachent montre la possibilité de surmonter, avec succès, les obstacles, qu’elle présente.

Indications. Beaucoup de rétrécissements de l’œsophage, situés dans les régions thoracique et abdominale, deviennent mortels , par l’impossibilité où sont les malades de se nourrir. Ce ne sont pas les altérations souvent légères et peu étendues, telles qu’une atrésie cicatricielle produite par l’ingestion de l’acide sulfurique, un diverticulum membraneux, la présence d’une tumeur fibreuse, qui constituent essentiellement la gravité de l’affection , c’est l’inanition qui condamne le patient à mourir. Dans les cas plus graves , où le tissu morbide est épithélial ou cancéreux, le mal local est quelquefois encore peu développé, indolent , et la santé resterait intacte pendant un temps très-long , si le passage des aliments n’était entièrement interrompu. Un des opérés de M. Sédiilot, qui avait maigri en quelques mois de cinquante kilogrammes, et chez lequel les liquides n’arrivaient même plus à l’estomac, portait une petite tumeur épithéliale non ulcérée , de la grosseur d’une noisette ,

ABDOMEN

dans l’épaisseur de l’œsophage ; il est bien certain qu une telle lésion, considérée en elle-même et indépendamment de toute influence fonctionnelle, n’offrait aucun danger immédiat , et ne pouvait exercer une action funeste sur l’issue d’une opération entreprise dans de pareilles conditions.

Les indications de la gastrostomie comprennent donc tous les cas où la mort par inanition est imminente, par suite de rétrécissements sans gravité immédiate par eux-mêmes, et dont le siège est placé au niveau ou au-dessous de la clavicule. Nous avons démontré, dans le chapitre précédent, que les plaies de l’estomac ne sont pas mortelles et que l’épanchement en fait le seul danger. Les fistules stomacales permanentes ne sont nullement incompatibles avec la vie et la santé. Percy, Cornax, Covillard, G. Mentzel , P. Borel, Foubert et beaucoup d’autres en ont observé, comme nous, des exemples, et personne n’ignore les belles expériences sur la digestion publiées par le docteur Beaumont. Ce chirurgien américain les entreprit sur un de ses malades, jeune Canadien qu’il avait guéri d’une énorme plaie produite par un coup de mousquet tiré à bout portant. La poitrine et l’abdomen avaient été ouverts, le poumon avait été atteint et déchiré, l’estomac largement perforé , et cependant le blessé se rétablit parfaitement , malgré la persistance d’une fistule gastrique, qui se fermait spontanément par la hernie de la muqueuse, et permettait à volonté des injections de substances alimentaires , qu’il était facile de faire écouler au dehors aux différentes phases de la digestion.

La pathologie humaine ne laisse donc aucun doute sur la réussite de la gastrostomie , au point de vue opératoire , puisque l’on se propose d’imiter la nature elle-même et de produire , dans un but de soulagement et de guérison , des effets que le hasard et la violence ont déjà plusieurs fois déterminés.

L’expérience apprend que les opérations faites sur les hommes souffrMits et affaiblis offrent ordinairement plus de chances de succès que les opérations pratiquées dans des conditions de force et de santé , et il est démontré que les atrésies œsophagiennes qui réclament la gastrostomie ne compromettent pas directement la vie.

La seule question incertaine est de savoir comment l’alimentation stomacale sera dirigée et supportée. L’observation clinique donne à cet égard d’importants renseignements , puisqu’on a pu nourrir dixhuit mois, au moyen de la sonde œsophagienne, la malade de Tai^get, et que d’autres chirurgiens ont prolongé comme M. Sédillot l’existence de leurs malades par le même procédé. Quelques expériences sur les animaux ont confirmé ces résultats d’une manière tort remarquable. M. Sédillot a diminué la quantité de matières

GASl-ROSTOMJE.

alimentaires injectées dans l’estomac d’un chien, nourri depuis quatre mois par sa bouche stomacale. L’animal ayant maigri en quelques jours de 300 grammes , on augmenta la proportion des aliments , et, peu de temps après , il avait recouvré son poids, et même dépassé celui qu’il avait au moment de l’opération. La seule objection à opposer à ce mode d’alimentation serait relative à l’insalivation, mais cette objection paraît déjà réfutée par les exemples précédemment cités d’alimentation par la sonde œsophagienne. M. Sédillot a cherché à oblitérer l’œsophage par la ligature sur plusieurs chiens , mais ce procédé est défectueux. Le fil coupe les tissus, qui adhèrent et se reforment au dehors de la ligature, et celleci tombe dans le nouveau conduit œsophagien, qui se trouve rapidement et complètement rétabli. Si des faits ultérieurs démontraient, au reste, la nécessité de l’insalivation , rien ne serait plus facile que de faire remplir cette indication par le malade lui-même ou par toute autre personne.

Anatomie chirurgicale. L’estomac, placé à la partie gauche et supérieure de l’abdomen , est immédiatement en rapport : en haut, avec le diaphragme ; à droite , avec le foie ; à gauche , avec la rate ; en bas , avec le colon transverse et les anses de l’intestin grêle , dont il est séparé par le grand épiploon. En avant , les rapports de l’estomac varient selon l’état de distension ou de vacuité de ce viscère. Dans le premier cas , le colon transverse est refoulé en bas , et la paroi antérieure de l’estomac s’applique immédiatement contre la face postérieure des parois abdominales et peut descendre jusqu’au-dessous de l’ombilic. Dans l’intervalle des repas , et à plus forte raison lorsque l’estomac est privé d’aliments depuis un temps plus ou moins long , il est enfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme , et caché ou recouvert par le lobe gauche du foie , le colon transverse qui remonte jusqu’au diaphragme , une portion du grand épiploon et le lobe supérieur de la rate. Dans aucun cas néanmoins , on ne pourrait sur l’homme confondre l’estomac avec le colon , même en supposant ces organes rétrécis et atrophiés par une inanition prolongée. Le colon est étroit, fortement bosselé et mobile entre l’épiploon gastro-colique., qui en fixe le bord supérieur, et le grand épiploon, qui en continue le bord inférieur. L’estomac reste fixe en deux points , le pylore et le cardia ; il est renflé à gauche , offre une surface lisse et les artères coronaires splénique et hépatique, qui en bordent assez lâchement la grande courbure.

On arrive facilement à l’estomac en ouvrant l’abdomen , le long des fausses côtes , à partir de l’appendice xiphoïde. On ne rencontre dans cette région que les anastomoses assez déliées de l’épigastrique,

ABDOMEN

de la mammaire interne et des branches intercostales. Les plans musculaires sont minces en dehors du muscle droit, mais en divisant transversalement ce muscle , à deux travers de doigt des fausses côtes, on est très-rapproché du milieu de la face antérieure de l’estomac , et l’on tombe immédiatement sur le plan aponévrotique des muscles plus profonds et sur le péritoine. Le point de repère le plus sûr, pour ne pas s’égarer, nous paraît être le lobe gauche du foie. Dès qu’on l’a trouvé, on en suit la surface latérale jusqu’au diaphragme; on rencontre l’estomac au-dessous de ce muscle, et l’on repousse avec facilité le colon transverse en bas et en arrière. M. le professeur Michel a proposé de se guider sur l’épiploon gastrosplénique, mais ce point de repère est plus profond, plus éloigné et plus difficile à reconnaître que le lobe gauche du foie.

Procédé opératoire. Les instruments dont se sert M. Sédillot' sont : un bistouri , une pince à dissection ordinaire , des érignes -à main , une pince courbe à mors arrondis et mousses pour saisir, l’estomac sans le blesser, un cylindre d’ivoire de0“‘,005 sur 0™,! de longueur, terminé par une pointe aiguë d’acier ou un clamp. Le malade, couché sur le dos, la poitrine et les cuisses élevées, est anesthésié. Le chirurgien, placé à sa droite, reconnaît par la palpation et par la percussion la position du foie , et pratique à gauche et à deux travers de doigt du rebord des fausses côtes , et à 0ffl,06 au-dessous et en dehors de l’appendice xiphoïde et au-dessus de l’ombilic K {^g. 472) , un incision cruciale H de 0«',04 d’fl-

Fig. m.

Fig. 473.

tendue. Les lambeaux tégumentaires sont détachés, renversés de dedans en dehors et soutenus par des érignes. On divise transversalement l’aponévrose qui recomTe le muscle droit , puis ce muscle, dont les fibres se rétractent en haut et en bas et laissent apercevoir 1 aponé\Tose subjacente et le péritoine. On ouvre ces dernières par-

GASTROSTOMIE.

lies en dédolant, et l’on entend quelquefois l’air extérieur pénétrer en sifflant dans la cavité abdominale. On introduit dans la plaie le doigt indicateur de la main gauche , avec lequel on suit le bord gauche du foie jusqu’à la face inférieure du diaphragme : on rencontre l’estomac , sur lequel le doigt appuie , en refoulant en bas le colon transverse. C’est le moment de faire glisser le long du doigt ainsi fixé l’extrémité de la pince courbe , dont les mors saisissent l’estomac, sans possibilité d’erreur, et l’amènent au dehors. Le chirurgien retire l’indicateur et examine l’organe qu’il a sous les yeux, pour en bien constater la nature et fixer le point où il doit l’ouvrir. On sait que l’estomac est composé de deux portions très-distinctes : l’une, cardiaque ou splénique E {p.g. 473), très-large, dans laquelle s’accumulent et se tassent les aliments et où s’accomplit la chymification ; l’autre , pylorique F , beaucoup plus étroite. Au moment de la digestion , l’estomac est agité d’un mouvement péristaltique , pendant lequel le chyme déjà formé est chassé vers le pylore, et d’un mouvement opposé ou antipéristaltique , servant à repousser les substances incomplètement liquéfiées , qui n’ont pu franchir le pylore. C’est au commencement de cette seconde portion , souvent indiquée par un rétrécissement annulaire très-marqué, qu’il faut établir la fistule G , à égale distance de la grande et de la petite • courbure de l’estomac, vers le milieu de sa face antérieure. Quant au point d’intersection , ou de rencontre des deux portions stomacales, on l’apprécie par la distance de la partie herniée au pylore F, qu’il est toujours facile de reconnaître avec le bout du doigt reporté dans l’abdomen. L’adhérence et l’immobilité de l’extrémité pylorique, le lieu d’élection choisi pour l’ouverture des parois abdominales et la hernie de l’estomac conduisent assez exactement l’opérateur. Dans les observations que nous rapporterons , la fistule avait été formée avec une précision mathématique à égale distance des deux orifices et des courbures du ventricule ; en tous cas il y aurait sans doute peu d’inconvénients à s’en écarter légèrement.

Dans une de ses opérations, M. Sédillot a ouvert l’estomac par mortification, en étranglant la portion herniée entre les deux branches d’une pince ou clamp laissée à demeure. Une autre fois il eut recours à une incision et à la sutoe des lèwes de la plaie stomacale avec la peau.

La présence des fils n’est pas sans danger par l’ulcération suppurative qu’ils provoquent , les tractions auxquelles ils exposent , et l’imminence consécutive des . épanchements et des péritonites. M. Sédillot a proposé de traverser simplement une petite portion de la paroi stomacale avec un cylindre d’ivoire, armé d’une pointe

ABDOMEN

d’acier et reposant à queltjues centimètres de la plaie tegumentaire, sur un appui circulaire de liège ou de toute autre substance. De cette manière, la division de la paroi abdominale serait comblée par l’estomac ; le contact entre ce dernier et la plaie assuré ; l’immobilité acquise , et les adhérences protectrices formées avant la section stomacale, sans pression ni autres causes d’étranglement et de phlogose , et par conséquent avec toute sorte de sécurité contre la péritonite. Il est toutefois important dé se rappeler que les parois stomacales sont fort épaisses et qu’il faut une assez grande force pour les maintenir au dehors et en empêcher la réduction spontanée. Si la tige d’ivoire paraissait déterminer une division ulcérative trop rapide , on devrait recourir à l’action d’une pince, d’un clamp ou d’un entérotome , en attendant la production d’adhérences assez, fortes pour n’avoir pas à craindre d’épanchements. Nous croyons également indiqué de ne rien injecter dans l’estomac avant l’établissement complet de la fistule. On soutiendrait momentanément les forces par des injections nutritives rectales. Nous sommes convaincu qu’en suivant ces préceptes, on obtiendra des succès, et l’imperfection du manuel opératoire nous paraît expliquer les revers essuyés.

Le rétrécissement œsophagien de l’un des malades opéré par M. Sédillot était causé par une tumeur très-dure , ovoïde , blanchâtre, de 0“,035 de hauteur, sur 0“>,028 de largeur. Le nerf pneumogastrique gauche s’y engageait, et y disparaissait pour en émerger un peu plus bas. Le microscope démontra la nature épithéliale du tissu morbide. (Voy. l’excellente. Thèse sur la gastrostomie de M. le docteur Wimphen, Strasbourg 1850). Il est de toute évidence que le mal local ne pouvait exercer aucune influence fâcheuse sur la santé générale , ni sur l’issue de l’opération, et que l’impossibilité de manger était la seule cause immédiate du danger.

Fig. 474. Chez le second malade , on constata une

ulcération également épithéliale, dont la gravité était sans doute beaucoup plus grande, mais qui n’était pas assez avancée pour compromettre immédiatement la vie.

Une première ulcération G G {fig. 474) avait détruit toute l’épaisseur de la muqueuse au-dessous du niveau du. larynx A , entouré d’un corps thyroïde B assez volumineux. Une seconde section ulcé-

GASTROSTOMIE.

rative de la muqueuse D , existait à 0“,02 environ de la première, et laissait une sorte de sac ou d’excavation intervallaire, où s’arrêtaient et s’accumulaient les aliments. Ces malades, ainsi qu’un troisième , atteint d’un épithélioma suppuré , succombèrent assez rapidement : l’un au bout de vingt-quatre heures , à un affaiblissement progressif; le second, deux jours plus tard, à un commencement de péritonite ; le troisième , au bout d’une huitaine de jours, à un épancliement intra-abdominal de matières alimentaires , injectées avant que les adhérences stomacales eussent acquis une résistance suffisante.

Il est manifeste que les conditions eussent été plus favorables si l’on avait opéré dans des cas de cicatrices fibreuses de nature bénigne, dont tant d’exemples mortels sont cités chaque année , sans que les chirurgiens fassent aucun effort pour en triompher.

Soins consécutifs. La formation d’une fistule stomacale doit être complétée par des moyens mécaniques , propres à prévenir tout écoulement au dehors des matières gastriques , et à permettre l’introduction des aliments. Dans quelques cas, la fistule est naturellement fermée par la muqueuse stomacale , qui s’y engage et forme bouchon. C’est ce qui avait lieu chez le malade du docteur Beaumont ; mais il n’en est pas toujours ainsi, et il faut employer un obturateur. Un tampon de linge , de gomme élastique etc. pourrait être mis en usage. Une malade que M. Sédillot a vue aux eaux de Wildbad , confiée aux soins d’un des médecins de cet établissement, supportait parfaitement le premier de ces moyens. L’on se servirait aussi avec avantage d’une canule d’argent, simple ou à deux valves.

Fig. 475. Fig- 476. Fig. 477.

destinée à l’occlusion de la plaie et aux injections alimentaires. M. Sédillot a fait construire plusieurs modèles de ces instruments,, dont quelques-uns ont serii dans ses expériences. La fig. 475 re-

ABDOMEN

présente une canule très-simple, munie de deux rebords coudés à angle droit, pour l’assujettir dans la plaie, sans autres moyens de contention; elle serait fermée avec un bouchon supportant une sorte de crochet (/ig. 476). La fig. 477 offre cette différence, que^ l’extrémité stomacale de l’instrument est terminée par quatre lan-’ guettes articulées e, mobiles , qui restent parallèles à l’axe de l’instrument et fixes par l’introduction d’un mandrin d’ébène c (fîgf . 478), et se redressent perpendiculairement à la longueur du tube, dès

Fig. i«l. Fig. 4S2.

qu’un second tube d {fig. 479) est engagé dans le premier. Nous donnons la préférence à la canule à double valve {fig. 480), dont chaque moitié peut être portée dans l’estomac , ou retirée à volonté, et qui est immobilisée par un deuxième tube intérieur {fig. 481),. qui s’y fixe par des anneaux mobiles, pendant que la totalité de Finstrument se trouve entourée et maintenue par un disque c (fig. 482) garni de liège à l’intérieur et reposant sur la paroi abdominale.

PLAIES DES INTESTINS

Les injections alimentaires se feraient avec une sonde dégommé élastique , portée plus ou moins loin vers le grand cul-de-sac de l’estomac, et une seringue d’argent de la capacité d’un demi -litre.

Les premiers aliments injectés seraient du bouillon, du lait, des bouillies , des panades et autres substances liquides et pâteuses ^ et , un peu plus tard , des portions de viande et de légumes triturés et en purée ; l’on se rapprocherait successivement de l’alimentation ordinaire. La ration militaire en France est généralement de 300 grammes de viande fraîche , 750 grammes de pain de munition, 250 grammes de pain de soupe et 200 grammes de légumes. Aux pensionnaires de l’hôpital civil de Strasbourg on distribue 500 grammes de viande, 750 grammes de pain et 1000 grammes de légumes. Les élèvès de l’École militaire de santé ont 600 grammes de viande et 800 grammes de légumes , un plat de hors-d’œuvTe et un plat de dessert. On voit quelles différences se rencontrent dans les quantités jugées les plus favorables pour le régime alimentaire ; on en trouverait de beaucoup plus grandes encore , si l’ôn étudiait les habitudes individuelles.

Appréciation. Malgré le peu de succès de ces premières tentatives et la défaveur qui les a accueillies , nous ne croyons pas la gastrostomie jugée; les succès si nombreux de l’ovariotomie doivent édifier les chirurgiens sur le peu de danger des grandes plaies de l’abdomen et du péritoine , et leur inspirer plus de hardiesse et de confiance qu’ils n’en ont montré jjusqu’à présent en pareille circonstance.

Gastrotomie. (Voy. ce mot).

Plaies des intestins. L’intestin blessé est resté dans la cavité de l’abdomen, ou il est sorti de cette cavité.

1° Dans le premier cas, on ignore quelle est la portion blessée , et on ne sait même pas si l’intestin a été lésé , à moins qu’il n’y ait écoulement de matières caractéristiques par la plaie. La prudence a conseillé de s’en tenir aux antiphlogistiques et aux autres moyens propres à prévenir la péritonite. Baudens , dans les plaies intestinales par armes à feu, donne hardiment le conseil d’agrandir avec le bistouri la plaie faite par le projectile , et d’aller à la rechercha de l’organe blessé ; recherche facilitée par la dureté des bouts de l’intestin contractés spasmodiquement.

Un jeune homme atteint d’un coup de couteau dans l’abdomen entra , en 1865 , à la clinique de la Faculté de Strasbourg. Un intestin hernié était blessé ; la suture et la réduction en furent opérées par M. le docteur Feltz , chef de clinique. Deux jours plus tard le mMade suceombait à une péritonite provoquée par un épanche-

Sêoillot. — Méd. opérât. U 23

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ment dû à une blessure intestinale plus profonde restée inaperçue. Eût-il fallu agrandir la plaie abdominale, retirer les intestins pour les examiner et rechercher s’ils n’avaient pas été blessés? C’est une question d’une solution des plus difficiles ; cependant il ne faut pas oublier le peu de danger des éventrations et des hernies de la presque totalité des viscères abdominaux, et il nous semble vraiment indiqué de rechercher le siège des blessures, si le moindre indice en révèle l’existence, tant le danger de l’épanchement des matières alimentaires est considérable et presque toujours mortel. M. Legouest a adopté résolûment le conseil de Baudens , et l’a mis en pratique avec succès.

2° Quand l’intestin blessé est hors de l’abdomen et que la plaie est peu considérable , à plus forte raison si elle consiste dans une simple piqûre , l’indication est de le réduire en passant un fil dans le mésentère pour fixer la solution de continuité intestinale en face de celle de l’abdomen , après y avoir placé un point de suture. Si la plaie a une certaine étendue , les doctrines diffèrent. Scarpa prescrivait de réduire dans tous les cas. J. Bell et Palfern passaient dans les lèvres de la plaie' intestinale une anse de fil qu’ils ramenaient au dehors et qu’ils fixaient à l’aide de bandelettes agglutinatives sur un point de l’abdomen., afin d’immobiliser l’intestin. Une troisième opinion , à laquelle nous nous rangeons , fait une nécessité de pratiquer la suture et de retenir l’intestin à la plaie au moyen d’un des fils de la suture , sans passer dans le mésentère un nouveau fil, qui, faisant faire un coude à l’intestin qu’il embrasse, y gêne nécessairement le cours des matières..

Les diverses espèces de sutures intestinales peuvent être rangées dans l’ordre suivant; 1° affrontement; 2° invagination; 3» adossement des surfaces séreuses ; 4° autoplastie.

I. Affrontement. Suture du pelletier (voy. Suture). Elle est abandonnée , à cause de la difficulté que l’on éprouve à retirer le fil.

Modification de cette suture par Reyhard. On perce de dedsins -en dehors l’une des lèwes de la plaie avec une aiguille armée d’un fij double dont l’extrémité porte un petit rouleau de linge. Ce petit Touleau reste par conséquent dans l’intestin. Pour le dernier point de sutare, on dédouble le fil , et l’on procède avec un fil simple , que 1 on noue ensuite avec l’autre. Les deux chefs sont coupés près du nœud.

Suture à anses de Ledran (voy. Suture, t. I). Elle ferme et jretient l’intestin. On l’emploie très-rarement.

Procédé de Reyhard. Une plaque de sapin mince et polie prér

PLAIES DES INTESTINS. 355

sente deux trous à la distance de quatre à cinq millimètres l’un de l’autre , dans lesquels on passe un fil dont les deux bouts sont engagés dans une aiguille ordinaire. La plaque est introduite dans l’intestin. Avec chaque aiguille on perce le niilieu des bords de la plaie intestinale de dedans en dehors, puis on ôte les aiguilles , et l’on passe les bouts du fil réunis en un seul dans une aiguille courbe qui sert à traverser la paroi abdominale de dedans en dehors. L’intestin réduit , les deux fils réunis servent à l’attirer contre la paroi abdominale. On sépare alors les fils l’un de l’autre et on les noue sur un rouleau de linge. Deux jours plus tard on coupe le nœud. La plaque est entraînée avec les selles.

Procédé de Bertrandi. Suture à points passés (voy. Suturé). Ce procédé expose à déchirer la cicatrice quand on enlève le fil.

Modification de cette suture par Béclard. On se sert d’un fil double composé de deux fils de couleurs différentes. Pour les enlever, on tire simultanément d’un côté sur l’un des fils, et de l’autre côté, sur l’autre fil.

Procédé de M. Johert. On renverse les bords de la plaie en dedans avec l’aiguille, et on les soutient avec des fils transversalement placés. Les fils sont ramenés- en dehors et fixés à la manière de Ledran. (Voy. fig. 483, 484.)

Procédé de M. Lambert. Il s’applique aux divisions complètes aussi bien qu’aux divisions incomplètes de l’intestin. On introduit les fils comme dans le cas précédent , puis on les noue et on les coupe près des nœuds , et l’on réduit l’intestin. La plaie extérieure peut être réunie par première intention. Les nœuds, bientôt recouverts d’une couche plastique , tombent avec la suture dans l’intestin. M. Lambert a autant de fils et d’aiguilles qu’il doit faire de points de suture.

Modification de ce procédé par Marx et Paillard. On n’a qu’une aiguille comme pour la suture du pelletier.

Procédé de Moreau-Boutaxd. On enlève le bourrelet muqueux , renversé en dehors par la pression des fibres musculaires , et on maintient en contact, par une suture à points séparés , les surfaces avivées.

n. Lsr\LAGiNATiON SIMPLE. Si l’intestin est divisé dans toute sa cir-conférence , il présente deux bouts séparés : Vinvagination consiste à engager le bout supérieur dans l’inférieur.

Une des difficultés de cette méthode est de reconnaître le bout supérieur. Une injection rectale peut lever la difficulté, si le gros intestin est le siège de la blessure. On a conseillé d’administrer un minoratif , si c’est l’intestin grêle qui est atteint. L’écoulement des

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matières alimentaires, se faisant par le bout supérieur, lève ordinairement les doutes.

L’invagination se fait simplement par l’introduction de l’un des bouts dans l’autre , ou bien après que l’un des deux bouts a été renversé en dedans de manière que les séreuses soient adossées ; de là deux subdivisions.

lo Introduction simple d’un bout de V intestin dans l’autre. Procédé de Rhamdhor. Ce procédé fut appliqué par son auteur dans un cas de hernie étranglée avec gangrène de l’intestin , dont une portion fut enlevée. Rhamdhor commença par disséquer le mé- , sentère dans une petite étendue parallèlement à la concavité de l’intestin , puis il introduisit le bout supérieur dans l’inférieur, et maintint les deux bouts réunis par un point de suture médiocrement serré. Le succès fut complet. Malheureusement ce procédé , essayé depuis, n’a plus réussi.

Procédé de Durer ger ou des quatre maîtres. On éprouve une grande difficulté à introduire l’un des bouts de l’intestin dans l’autre, en raison du renversement et du gonflement de la muqueuse. Pour y obvier, il a été proposé de mettre dans le bout supérieur une portion de trachée-artère de veau (Duverger) , un cylindre de suif (Smith, B. Bell). Le cylindre était introduit dans le bout supérieur, qu’on portait ensuite dans l’inférieur, puis les deux bouts de l’intestin et le cylindre étaient traversés par une anse de fil. Quelques jours plus tard on retirait le fil ; l’expulsion du corps étranger était abandonnée à la nature par les voies naturelles.

Procédé de Chopart et de Desault. Pour ne pas laisser dans l’intestin des corps étrangers volumineux capables de gêner le cours des matières , ces chirurgiens se servaient d’un cylindre de carte huilé sur lequel ils fixaient l’anse des fils avec lesquels ils réunissaient les deux bouts de l’intestin.

III. Adossement des séreuses. Procédé de Jobert. B se compose de trois temps :

Premier temps. Dissection du mésentère. On dissèque le mésentère sur l’un et l’autre bout. B suffit généralement de faire tenir la portion divisée entre deux doigts pour arrêter le sang ; s’il en est autrement, il faut opérer la torsion ou la ligature des vaisseaux.

Deuxième temps. Introduction des aiguilles. Avec un fil muni à ses deux extréipités d’une aignlUe droite, on traverse d’abord la paroi antérieure du bout supérieur de dedans en dehors , à 0^,007 ou 0“,008 de la plaie, de manière à former une anse dont la convexité est dirigée en haut ; cette anse est confiée à un aide. On passe

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2>hl

de la même manière un fil dans la paroi postérieure ou opposée de l’intestin. On renverse ensuite sur lui-même , avec les doigts ou avec une pince , le bord libre de l’autre anse intestinale, de telle sorte que sa séreuse soit tournée en dedans (fig. 485).

Troisième temps. Invagination. L’opérateur introduit l’indicateur gaucbe dans le bout inférieur ainsi renversé , pour en empêcher le redressement et servir de guide aux aiguilles déjà passées dans le bout supérieur. Les deux aiguilles du fil antérieur, mises de niveau , traversent de dedans en dehors le doublement du bout inférieur de l’intestin à la distance de 0“,003 environ l’une de l’autre. Les aiguilles de l’anse postérieure sont conduites de la même manière sur le point opposé du bout inférieur de l’intestin. Le chirurgien retire alors son doigt, et, saisissant les extrémités de chaque fil, attire et introduit peu à peu le bout supérieur dans l’inférieur. Les fils sont réunis et fixés à l’appareil, après la réduction de l’intestin. On les enlève le quatrième ou le cinquième jour (/ig. 486).

Modification de ce procédé par Bérard. On introduit, de dehors en dedans , à 0“>,006 de la section du bout inférieur, deux ou trois aiguilles armées d’un fil terminé par un nœud , et on les fait ensuite ressortir de dedans en dehors à un peu plus de 0i“,01 au-dessus du point par lequel elles ont pénétré. En tirant sur l’extrémité de ces fils , on obtient plus facilement le renversement du bout inférieur en dedans , lorsque les tissus ne se déchirent pas.

Procédé de M. Lemhert. On le pratique avec une aiguille ordinaire armée d’un fil simple. On traverse successivement de la séreuse à la muqueuse, et de celle-ci à la séreuse, une portion peu étendue de l’intestin , à la distance de 0“,004 environ du bord de la plaie. On répète la même opération sur l’anse opposée, et il suffît de serrer le fil pour rapprocher l’une de l’autre les surfaces séreuses et repousser en dedans, sous forme d’un léger bourrelet, la sailbe exubérante de la membrane muqueuse. On noue chaque point séparé de cette suture, que l’on peut aussi pratiquer en forme de surjet, mais avec moins de sûreté. Ce procédé est aussi simple que facile, et présente des résultats excellents. On peut rapprocher ou écarter les points de suture selon les indications, et les apphquer avec un égal avantage dans les plaies -longitudinales et transversales.

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Procédé de Denans. Trois petits cylindres creux ou viroles de métal sont nécessaires (fig. 487, 488, 489) pour l’exécuter. On place un de ces cylindres dans chaque bout de l’intestin, que l’on renverse en dedans {fig. 491 , 492) ; le troisième cylindre , plus long et moins gros que les deux autres (fig. 488) , est introduit d’abord flans le bout supérieur garni de sa virole , ensuite dans le bout inférieur à l’aide d’une pince ifig. 490). Deux anses de fil embrassent le tout (fig. 493) ; on coupe les fils près du péritoine. Le fil et les pièces métalliques sont rendus par les selles. Il en est de même des portions d’intestin renversées sur les viroles et que la pression a gangrenées. L’auteur a simplifié plus tard son procédé en rendant les fils inutiles au moyen d’un ressort qui fixe les trois viroles.

Procédé de Travers et d’Amussat.

L’expérience suivante fut faite sur des chiens par Travers . Un intestin ayant été entouré d’un fil fortement serré, les surfaces séreuses en contact par-dessus ce fil adhérèrent entre elles au moyen d’une exsudation plastique ; le fil coupa les parties qu’il entourait et tomba dans l’intestin, dont la' continuité fut rétablie. Le procédé d’Amussat est fondé sur cette expérience. Il consiste à étrangler avec un fil les deux bouts de l’intestin sur un bouchon rétréci à son milieu, renflé à ses extrémités et percé dans sa longueur. Le procédé de Travers , mis plusieurs fois en usage sur des animaux par M. Sédillot, et toujours sans succès, n’a jamais été essayé sur l’homme.

Procédé de M. Gely. Particulièrement proposé pour les plaies longitudinales et destiné à l’adossement des séreuses , il est exécuté à l’aide d’un fil d’une certaine longueur, armé d’une aiguille à chacune de ses extrémités. On commence par engager la pointe d’une des aiguilles au-dessus et à 0”“,005 en dehors de la plaie. L’aiguille est ensuite ramenée longitudinalement, c’est-à-dire parallèlement à la longueur de l’intestin , de l’intérieur à l’extérieur, et ressort à 0“,(K)5 ou 0™,006 plus bas. On agit de même du côté opposé , et les deux aiguilles sont alors croisées et réengagées, celle de droite dans le point de sortie de celle de gauche, et vice versa. En continuant de la même manièrejusqu’à l’extrémité de la plaie, on a une série de fils doubles transversalement placés en dehors de l’intestin, et une autre série de fils simples situés en dedans de l’organe et parallèles à la plaie. Dès que Ton tire sur les fils , ceux-ci renversent

Fig.490. iSI. 491. 488. 492.489.

APPRÉCIATION. 359

les deux séreuses en dedans et les adossent. Malgaigne avait insisté sur la nécessité de fixer chaque point de suture par un nœud, pour éviter les entrebâillements de la plaie et la possibilité d’un épanchement.

ly . Procédé autoplastique. On interpose un repli de l’épiploon dans la plaie et l’on réunit avec la suture. Nous ne voyons pas en quoi ce procédé pourrait l’emporter sur la suture simple.

Appréciation. La variété des procédés que nous venons d’indi- . quer et de décrire montre combien les chirurgiens se sont préoccupés du danger des plaies intestinales et des moyens d’y remédier. Lorsque la plaie est simple, incomplète et peu étendue, on peut la saisir entre des pinces et l’étreindre circulairement dans une anse de ligature dont on coupe un des fils près du nœud et dont on maintient l’autre sur un des points de la plaie abdominale. On pourrait également couper les deux fils près du nœud et réduire l’intestin , mais cette hardiesse ne nous paraît pas prudente. Sans doute les ligatures intestinales , bientôt recouvertes d’un néoplasme et emprisonnées par des adhérences péritonéales , tombent par ulcération dans l’intérieur de l’intestin et sont rendues par les selles ; mais le danger des moindres épanchements est si redoutable, et la plasticité est généralement si faible chez l’homme qu’il est beaucoup plus sage de retenir les fils au dehors. Si, dans ce dernier cas, des adhérences ne se produisent pas , l’épanchement trouve une issue • facile , et le malade est affecté d’une simple fistule stercorale , qui se ferme presque toujours très-vite , lorsqu’elle n’est pas compliquée de perte de substance. A l’exemple de Ledran et de Larrey, on peut encore passer un ou plusieurs fils simples dans la plaie et maintenir l’intestin contre les parois abdominales , afin d’éviter un épanchement. Si la plaie est plus étendue, la suture de M. Lembert nous paraît la plus avantageuse. Dans le cas de division complète de l’intestin, ce même procédé nous semble encore supérieur. . La suture de Jobert est très-difficile à pratiquer. L’invagination facilite le passage des matières alimentaires du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin, et met à l’abri du suintement des liquides dans l’intervalle des sutures et d’un épanchement mortel consécutif. Les viroles si ingénieuses de M. Denans offriraient toute sûreté à l’égard de l’épanchement; mais on aurait certainement à redouter un engorgement du bout intestinal supérieur et la rupture des membranes au niveau de la virole supérieure , soit par ulcéra^ tion, soit par gangrène. Disons toutefois que les expériences répétées sur les animaux n’ont pas révélé les dangers dont nous parlons. Le mode de suture de M. Gely, quoique très-ingénieux, est d’une

ANUS ACCIDENTEL

application plus longue et plus difficile que celui de M. Lembert, et doit être réservé pour les plaies longitudinales de l’intestin. L’anse simple de Ledran est la ressource la plus simple, la plus sûre et la plus employée dans les petites plaies. La plupart des autres procédés, que nous n’avons pas rappelés, sont abandonnés et voués à l’oubU. En résumé , malgré tous les perfectionnements apportés aux sutures intestinales, les succès et les revers partagés des unes et dès autres laissent encore en présence trois grandes méthodes de traitement des plaies de l’intestin. La première en date , et la plus facile à mettre en usage, consiste à retenir ou à laisser la portion, de l’intestin blessé au dehors , et à favoriser la formation d’un anus anormal, que les efforts de la nature ou les ressources de l’art pourront souvent guérir; la seconde, à réunir immédiatement la plaie de l’intestin "par une suture simple ou invaginée et à le réduire dans l’abdomen en le maintenant au voisinage de l’ouverture extérieure , afin de prévenir l’épanchement des matières dans le péritoine ; la troisième, enfin, admettant l’exacte réunion de la plaie intestinale parle mode de' suture employé, coupe les fils au plus près des nœuds , réduit l’intestin dans le ventre et l’y abandonne. La seconde méthode nous paraît préférable aux deux autres.

Nous terminerons ces considérations par une remarque pratique : lorsqu’on emploie une suture fixe pour réunir les plaies intestinales , la plaie des parois abdominales ne peut et ne doit être qu’incomplétement fermée: quand on a recours à une suture perdue, il a été conseillé de fermer la plaie ; mais il arrive souvent que le ballonnement du ventre oblige à la rouvrir ; c’est pourquoi la suture enchevillée , dont on se sert habituellement, ne doit pas être arrêtée par des nœuds, mais par des rosettes ^simples, faciles à desserrer sans ôter les fils, si des accidents surviennent , et également faciles à resserrer, lorsque les accidents s’amendent.

ANUS ACCIDENTEL

L’anws accidentel est une ouverture organisée de l’intestin à la surface de 1 abdomen. Il doit être distingué de Vanus anormal , qui corniste dans l’ouverture du rectum ailleurs que dans le siège ordinaire , et de Vanus artificiel , ouverture faite par Ta-t pour suppléer à Tanus naturel.

Lapeyronie et Louis, puis Sabatier, Desault, Scarpa, Dupuytren etc. ont successivement étudié et éclairci ce sujet, dont l’histoire est une de celles qui honore le plus la chirurgie moderne.