TENDONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

ments articulaires , et nous avons beaucoup regretté que le départ du docteur Gaujot ait empêché ce zélé et distingué confrère d’en publier les observations, comme il en avait formé le projet. Nous avons cherché à démontrer, dans nos leçons de clinique consacrées à ce sujet , que le mot réduction doit être préféré à celui de redressement. Dans les arthrites aiguës, les os tendent à se déplacer dans des directions à peu près constantes , selon les jointures , et la distension des parties ; les pressions dont elles souffrent, et les inflammations purulentes et ulcératives qui en sont la conséquence , déterminent des douleurs intolérables et les plus graves accidents. L’indication consiste à replacer les os dans une position régulière , c’est-à-dire normale , et à les y maintenir par des appareils inamovibles. Le soulagement est immédiat et persistant. Les causes de l’affection sont ensuite combattues par les moyens hygiéniques et médicaux habituels , au nombre desquels nous rangeons, parmi les plus importants, l’exercice au grand air et au soleil , et une bonne alimentation. Dans tous les cas où le membre inférieur est lésé, nous conseillons l’usage des béquilles, et nous faisons porter un talon plus élevé du côté sain, pour prévenir les chocs et la rencontre du membre malade contre les inégalités du sol. Quand l’amélioration est complète , on enlève les bandages, on permet quelques mouvements , on remplace successivement les béquilles par une canne , et on a recours à la gymnastique, aux eaux thermales , à la ténotomie et au redresdressement, pour remédier aux fausses ankylosés et rétablir la mobilité.

Membre supérieur. Les détails dans lesquels nous sommes entré sur la section -des tendons du pied et du genou suffisent à l’histoire de la ténotomie du membre supérieur. Des notions anatomiques précises et la saillie des organes affectés de contracture serviront toujoùrkà guider sûrement l’opérateur pour la division des tendons des doigts , du poignet, du pli du bras et même de l’épaule, et ces opérations deviendront surtout faciles à ceux qui les auront répétées un grand nombre de fois sur le cadavre, et qui auront acquis par cet exercice toute l’expérience nécessaire.

Il est convenable d’opérer la section des fléchisseurs digitaux audessus du poignet, pour éditer les gaines séro-fibreuses et les larges ampoules synoviales qui se rencontrent au poignet. A défaut de cette précaution ,■ les bouts des tendons adhèrent isolément à la séreuse , et perdent leur action.

Au-dessus de l’articulation radio -carpienne , les tendons se des-

sinent bien, sont isolés , peuvent être atteints sans danger au milieu des fibres musculaires qui s’y insèrent, et l’on ne peut blesser les artères radiale et cubitale , dont les trajets sont exactement connus et dont on sent les battements ; l’artère interosseuse antérieure rampe sur le ligament interosseux et est trop profonde pour être ouverte.

Tête. Sterno-cléido-mastoïdien. Les succès de la ténotomie dans la cure des déviations du pied eussent été de nature à faire présager les avantages de* la même opération appliquée au tendon du .sterno-mastoïdien , si elle n’eût été déjà pratiquée avec succès dans des cas de contracture permanente de ce muscle avec déviation de la tête. Dupuytren l’avait exécutée commè nous l’avons dit, en 1822 , par le procédé de Delpech ; Stromeyer en 1826 , Syme en 1832, et M. Bouvier en 1836, par une simple ponction latérale ; Roux et Amussat , par le procédé de Sartorius et de Minius. Cependant on doit à M. J. Guérin d’en avoir éclairé l’histoire et d!en avoir généralisé l’emploi. M. J. Guérin professe que la rétraction n’affecte ordinairement que le faisceau interne ou sternal du muscle , et que l’inclinaison de la région cervicale du rachis sur la première vertèbre dorsale cède, après la ténotomie, à un traitement mécanique convenable. On lui doit trois procédés et des ténotomes particuliers à plusieurs lames convexes , séparées par une tige commune , arrondie et fort étroite , et tantôt il conseillait de faire au-devant du tendon un pli transversal , dont on ponctionnait la base , tantôt de passer l’instrument en arrière du tendon , en transperçant la peau de part en part , comme dans le procédé primitif de Stromeyer. Nous croyons ces complications opératoires inutiles et dangereuses et nous recommandons la ponction simple et unique avec le ténotome à pointe aiguë. La prétention de séparer les tissus , et particulièrement les veines avec un ténotome mousse , ne nous paraît pas justifiée par l’expérience, et nous avons dit quelles difficultés on éprouve à retrouver le trajet de la ponction et à le suivre avec ce genre d’instrument. Le point important est de renverser la tête , avec une certaine force , dans la direction opposée à celle de la contraction du muscle , .afin d’imprimer à ce dernier une plus grande tension, et d’en augmenter la saillie ; on écarte ainsi le tendon sternal de l’artère carotide et delà veine jugulaire interne {fig. 360), qui en sont déjà séparés par une aponévrose et les muscles sterno-thyroïdien et hyoïdien, et on se met à l’abri du danger de blesser ces vaisseaux , danger plus effrayant que réel pour tout chirurgien un peu exercé et de sangfroid. On voit sous la peau le trajet de la jugulaire externe et de

TENDONS DU STERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIEN, la jugulaire antérieure quand elle existe, et, en portant ces veines de côté avec les téguments, on pratique l’opération entre elles et le tendon , sans s’exposer à les atteindre. Il est toujours plus sûr comme nous l’avons dit, d’exécuter la ténotomie d’arrière en avant, sur le point où le tendon est le plus étroit, le plus superficiel et le plus saillant. Quelques auteurs ont supposé que la

contracture occupe seulement le faisceau interne ou sternal, parce que l’autre faisceau , externe et claviculaire , semble souple et relâché ; mais on est promptement détrompé. Après la section du premier tendon , le second apparaît immédiatement comme un obstacle insurmontable au redressement de la tête , et impose ainsi la nécessité de le diviser. Alors même qu’on aurait compris de prime abord l’indication d’opérer la section des deux tendons , il faudrait y procéder séparément et faire deux ponctions, règle applicable à toutes les ténotomies , par la raison que les plaies se réunissent d’autant mieux qu’elles sont moins étendues et que trois petites plaies sous-cutanées de O"", 005 restent infiniment mieux à l’abri des accidents qu’une seule plaie de 0“,015.

Ces plaies sont ordinairement guéries du second au troisième jour, et permettent d’achever en quelques semaines le redressement définitif de la tête par un simple bandage propre à la porter dans le sens opposé à la déviation qu’elle a subie. M. Guérin a recommandé « un lit à extension parallèle , dont il a rendu le casque mobile dans des plans différents , de manière à exécuter tour à tour ou simultanément l’extension parallèle ou oblique de la tête et

SÉDittoT. — Méd. opérât. I — iO

myotomie.

de la région cervicale et l’inclinaison latérale et la rotation de la tête dans tous les sens. »

Nous avons très-souvent pratiqué la section du sterno-cléidomastoïdien, et toujours avec un ténotoma ordinaire. Nous fixons ensuite quelques tours de bande autour de la tête , que nous couvrons les premiers jours d’un bonnet à mentonnière pour en empêcher le glissement, et il suffit de la porter en sens opposé à la déviation au moyen d’une bandelette de caoutchouc vulcanisé , fixée au dessus de l’oreille du côté où l’on a pratiqué la ténotomie , et tendue obliquement de la tête à la poitrine du côté opposé , pour obtenir un redressement rapide et complet. Un de nos malades voulait entrer au service militaire , d’où le faisait repousser sa difformité , et il y fut admis sans objection après son opération. Si le torticolis est de naissance ou date de plusieurs années , et a commencé à un âge peu avancé , le côté de la face , incliné et abaissé vers la clavicule , est plus ou moins atrophié , les vertèbres cervicales déviées , et la guérison beaucoup plus lente et plus difficile ; mais , en faisant usage de la bande de caoutchouc pendant la nuit, on finit par ramener la tête à une position droite et régulière.

Muscles de l’æil. — Voy. Strabisme.

MYOTOMIE.

La section des tendons des muscles affectés de contracture appelait la section du corps même de ces derniers pour remplir les mêmes indications , et Stromeyer n’hésita pas à diviser le faisceau externe du muscle mastoïdien , et ensuite la portion claviculaire du trapèze , dans le but de poursuivre une contracture spasmodique qui avait successivement atteint le sterno , puis le cléido-mastoïdien, et enfin quelques faisceaux trapézoïdiens. Dans d’autres cas, ce chirurgien incisa les muscles pectiné et couturier ; Amussat et Roux coupèrent , comme on l’avait fait anciennement , la partie moyenne du corps charnu du sterno-cléido-mastoïdien , et nous devons remarquer que la section du cléido-mastoïdien , exécutée à 0“,016 au-dessus de la clavicule, appartient autant à la myotomie qu’à la ténotomie , si l’on considère la structure des parties que Ton divise.

Avant les recherches et les expériences de M. J. Guérin, la myotomie était restée un fait exceptionnel, dont on appréciait à peine la nature et l’importance, et il a fallu que ce chirurgien l’appliquât au traitement des dé\iations rachidiennes et aux luxations anciennes congénitales, et en proclamât l’efficacité et le peu de

APONÉVROTOMIE.

danger, pour que l’attention fût attirée sur cette opération, qui n’est pas encore définitivement jugée. Cependant Dieffenbach, suivant en cela les préceptes de Kuln , a incisé les muscles grand et petit pectoraux pour la réduction d’une luxation du bras.

La principale règle de la myotomie , celle dont le succès paraît dépendre , est de ne faire qu’une très-petite ouverture aux téguments légèrement déviés des parties subjacentes, afin de détruire tout parallélisme entre la plaie extérieure et celle que l’on produit plus profondément. On porte un bistouri très-étroit sur les muscles à diviser, et on les coupe dans les points où la rétraction en est le plus apparente; on retiré alors l’instrument, et l’on ferme la plaie avec un morceau de diachylon gommé , après avoir chassé l’air qui aurait pu s’y introduire.

M. J. Guérin a répété un grand nombre de fois cette opération , et , dans quelques cas , il a pratiqué des incisions sous-tégumentaires de 0“‘,25 de longueur sur 0“,06 de profondeur, sans déterminer d’accident. L’épanchement de sang qui se forme immédiatement est souvent assez considérable pour soulever la peau et déterminer une tumeur fluctuante ; mais il se résorbe et il ne reste plus, entre les extrémités du faisceau musculaire coupé, qu’une substance molle et organisable, qui acquiert chaque jour une plus grande consistance , revêt rapidement les caractères d’un tissu cellulo-fibreux et rétablit la continuité musculaire par la proligéradon des cellules plasmatiques , se transformant en tissu connectif et fibreux. La présence de l’air empêche ces phénomènes ; aussi faut-il l’éviter avec le plus grand soin , et nous avons dit que c’est une des conditions de la réussite. Il est inutile de faire observer que le chirurgien devrait faire ses incisions tégumentaires dans la direction des plis de la peau , et ménager les vaisseaux et les nerfs , dont la lésion serait redoutable ; ce sont là des préceptes généraux sur lesquels nous n’avons pas à revenir.

L’expérience a renversé quelques-unes des espérances fondées sur la myotomie , dont les avantages dans le traitement des déviations rachidiennes n’ont pas été démontrés. L’innocuité de ces opérations reste néanmoins acquise , et l’on peut les combiner avec la ténotomie.

APONÉVROTOMIE.

La section sous-tégumentaire des ligaments et des aponévroses musculaires , tendineuses ou d’enveloppe , se lie par tant de points à celle des muscles et des tendons , qu’on peut négliger de s’en

■ APONÉVROTOMIE.

occuper d’une manière spéciale , puisque les indications et les procédés opératoires Æn sont les mêmes.

Brides fibreuses sous-cutanées. Nous rappellerons seulement quelques opérations proposées pour y remédier. Ces brides paraissent dues à une transformation du fascia superficiel , dont les filaments cellule -fibreux deviennent durs et épais, sous l’influence de pressions répétées et violentes , et finissent par former des cordons très-résistants , rayonnant et s’étendant en différents sens ■et maintenant les parties, et particulièrement la main et les doigts, qui en sont le siège le plus ordinaire , dans un état de rétraction permanente toujours pénible et incommode, et souvent aussi fort douloureux.

Dupuytren incisait transversalement la peau et les brides subjacentes sur tous les points où l’étendue et le rayonnement des cordons fibreux rendaient le redressement impossible. Il disséquait même les lèvres de la plaie tégumentaire , afin d’atteindre , de chaque côté , les brides rétractées , et les divisait avec la pointe du bistouri.

Goyrand incisait la peau longitudinalement sur chaque bride préalablement tendue ; écartait les lèvres de ces incisions , et les détachait des cordons fibreux qpi’il coupait transversalement après les avoir isolés. Les doigts étaient ensuite fixés dans une extension complète , et les incisions réunies immédiatement.

Sir A.’ Cooper, qui fut le premier à s’occuper de ce genre d’opération, divisait les brides sous-tégumentaires au moyen d’un bistouri à lame étroite introduit par ponction au-dessous de la peau , et il répétait les sections sur les points les plus résistants des cordes fibreuses , faisant obstacle au redressement de la main.

Les procédés que nous venons de décrire ont tous donné des succès, mais il est évident, d’après les avantages reconnus des plaies sous- cutanées , que la conduite d’Astley Cooper est la plus sûre. On cause moins de douleur , la plaie ne .suppure pas et n’expose à aucun accident consécutif, tandis que quand on suit l’exemple de Dupuytren , la plaie est beaucoup plus étendue , et ne prévient pas le retour de la difformité , si le tissu fibreux se lie à la cicatrice ; on pourrait seulement y recourir dans le cas où les brides seraient fort larges et irrégulières , et liées intimement à la peau. Le procède de Goyrand devrait être appliqué aux cordons fibreux isolés, distincts, et trop adhérents aux téguments pour permettre la section sous-cutanée d’A. Cooper.

D’autres indications de l’aponévrotomie peuvent être remplies dans le traitement des déviations des membres. On divise souvent l’aponévrose plantaire , pour le varus ; le fascia lata , pour les

APONÉVROTOMIE.

fausses ankylosés du genou et les flexions permanentes de la cuisse etc., et il est d’autres cas, plus remarquables encore, où la section sous-cutanée des ligaments et des tissus fibreux , normaux ou accidentels, procure de grands avantages. J’ai publié l’observation d’une luxation congénitale du fémur, trouvée sur le cadavre d’une jeune fille de vingt ans , dont la réduction s’opérait par un simple mouvement de flexion et d’abduction de la cuisse sur le bassin (voy. nos Contributions à la chirurgie, t. II , p. 347, et Ohs. dfanat. path. de M. le professeur Ehrmann, p. 7, Strasbourg 1863). Le ligament capsulaire, très-allongé et mobile sur la fosse iliaque, entourait le col du fémur ; la tête de ce dernier, un peu atrophiée , devenue conique , et revêtue de son cartilage articulaire, rentrait assez facilement dans la cotyle , dont le rétrécissement n’était pas complet. Les mouvements d’extension du membre étaient seuls empêchés dans cette situation , par les pointions supérieures et antérieures du ligament capsulaire , rétractées et raccourcies , mais qu’il eût été facile d’atteindre et de diviser.

Nos recherches sur les luxations du fémur, traumafiques , organiques et congénitales (Contributions à la chirurgie , t. I , p. 349), ont montré que dans ce dernier genre de déplacement, la partie moyenne du ligament capsulaire est généralement intacte , allongée , mobile et plus ou moins rétrécie , et qu’en la divisant par une incision sous-cutanée , on peut rétablir assez facilement les mouvements et les usages de l’articulation.