QUATRIÈME ÉDITION
Avec figures intercalées dans le texte.
Tous droits
PRÉFACE
L’ouvrage dont nous publions aujourd’hui la quatrième édition embrasse et représente les progrès de la chirurgie et de la médecine opératoire , notamment ceux qui ont été réalisés depuis trente ans. Une impartialité absolue ; la poursuite incessante de la vérité , de la précision et de la clarté ; de nombreuses améliorations apportées au texte, à la composition typographique, aux figures expliquent le succès d’une œuvre que nous avons toujours cherché à rendre plus complète et plus digne de l’enseignement et de la pratique de l’art.
Arrivé au terme d’une longue carrière, nous avons cru utile de nous adjoindre un collaborateur plus jeune, actif, et également capable d’apprécier avec autorité les progrès de la chirurgie , et d’y concourir. M. Legouest, membre de l’Académie impériale de médecine et de la Société de chirurgie, professeur au Val-de-Grâce , auteur d’ouvrages qui lui ont mérité une grande et légitime considération, a bien voulu s’associer à notre œuvre , et nous espérons qu’il pourra la continuer et la perfectionner après nous.
Les idées générales et le fond de l’ouvrage n’ont pas changé. Nous avons conservé dans la description des opérations chiruro'icales , l’ordre anatomique permettant de les classer en trois grandes divisions parfaitement méthodiques : i» Celles nui se pratiquent sur tous les tissus; ce sont les opérations simples telles que la division, la réunion etc. ; 2o celles qui ne s'appliquent qu’à Un seul tissu: le’ tissu vasculaire , le tissu osseux etc • 3” celles enfin qui sont restreintes à une région, a un appareil d’organes, comme l’appareil digestif, l’appareil génito-urinaire etc.
Sédillot. — Méd. opérai.
PRÉFACÉ.
Le chirurgien n’a pas terminé son rôle au moment où ses instruments cessent d’agir ; le pansement et les soins consécutifs d’une opération ont une telle influence sur la guérison qu’il nous a paru indispensable d’en tracer les règles, et de rappeler les modifications constitulionnelles' qui s’ob^ servent à la suite d’un grand nombre d’opérations ainsi que les précautions thérapeutiques et les moyens de prothèse que sbuvent elles réclament. C’est dans cet ordre d’idées que nous avons ajduté à l’édition actuelle un chapitre relatif aux appareils prothétiques employés a la suite des amputations.
Notre PREMIER VOLUME comprend l’étude des opérations en général ■ les bandages, appareils et pansements , lesi fractm’es elles luxations, les plaies par armes à feu, les opérations simples , celles que l’on désigne- sous le nom de pétite èliipuis toutes celles qu^s’appliquent au tissu vasculaire, et quient pour but de suspendre momentanément ou définitivement la circulation dans les vaisseaux artériels, veineux et capillaires. L’histoire des anévrysmes , des plaies des artères' et dès veines, des varices, des tumeurs érectiles, S'^ trouvé exposée, avec la description de tous les procédés dpératqipes quijs’y rapportent. Viennent ensuite les maladies (lu système locomoteur et les opérations qu’elles nécessitent, telles que les amputations, les résections , la trépanationi, la ténort’aphie , lu ténotomie, la myotomie, l’apônévrotomié.
Dans, notre DEUXIÈME volume sont traitées les opérations applicables aux appareils des sens, aux tumeurs ; les opérations autoplastiques; enfin les opérations pratiquées sur les appareils gastro-pulmonaire et génito-urinaire. - ’ ?
Nous n’insîstërons pas sur l’intercalalion clés articles nôùveàux, non plus que sur lee'remaniements, dés articles Anciens ; une note placée à la fin de cette préface donne lè i^eleyé sommaire des principales additions et modifications introduites dans le texte et les figures de eette- nouvelle édition. Nons signalerons cependant celles qui ont trait aux malaÜiés des, yeux, pour lesquelles MM* les,, professeurs Stodlar et Monoyer; nouednt prêté, un concours, précieux dont* nous, jés rëmèrcions^ ■ - — ^ ; -i.u-d-.og
■ ' Néüs devons aussi des' rernercîments a M." Silbérmann pouf leS 'sbins apportés à l’impressrén. Ses.’fpfoéédée'/pjllV-
PRÉFACE
chromiques nous ont permis de, représenterrîaveeiipne couleur distincte, les artères -et-les veines, dont Jês rapports sont d’une importance capitale pour: l’application desrljgatures. Nous avons eu la eatisfaclion de voiri<eejperfectionuement imité par M; Sappey, dans la> seconde; éditioir deuson ana-; toraie descriptive. in ' .ni; * ;
La recherche des méthodes et des procédés ^opératoires s.era facilitée par les soins que nous avons mis à étahliivles tables analytiques , placées à la fin de chaque volume,; et une table alphabétique générale qui termine !rouvrage.;iJo'iq ?
IVote. Les principales additions et ;modif[cations''faités dans cettB "quatrième édition, portent sur les points suivants : , ;u' /.ni j • Tome 1er. Introduction;, p. 4.;— Anesthésie chirurgicale, p.,|3|,— Infection purulente, p. 34. Charpie ,'p. 45. — Pansements,, p. -^3. Appareils à fracture : inamovibles,, p. 73; — hyponarthéçiqueSjp-. 77;,— à extension côntinue, 'p. 79.— Moyens directs de réunion des fragihents, p. 83. — Appareils à plans mclinés, p. 85. Lits mécaniques ,np. 86. 44-; Appareils a; réduction des luxations, p. .4 00 .-.i-rr. Injections hypodermiques, p. 147. - — Artériotomie, p. 162.;— 3^entouses.j; p./167i -r- Mouches de qautère , p. 474. — IVaçcination , p. 4.80. — Blq.ssjires par arînes à feu, ’p‘. 186. — Anévrysmes, p. 203! — dompressèûrs , p.!’24i.
' — Ligatures d’artères , p. 214. — • Acnpressure l 'p. '-23^.^- -U- "Mô&ifibatidnd 'imprimées à la jcireulation par 1 oblitération- d?un trône artériel , p. 251. — J Anévrysme etiligature de l’artère fps$ière„ip. 297,,-^ Ligaturée, de l’artère crurale dans la* gaine , aponév^rotiq-ue .des adâimteurq , p. 306. — Cautérisation des tumeurs érectiles, p. 323. r Indications des amputations: gangrène, p. 331. ~ Division des* anip'utatidhs’suivanttle temps frti elles sont' praliquées'; pV 341. ( Position du chiï’iif--
gpenet des aides-, p. 346.'— Méthodes opératoires, applicables au» am-putations pratiquées -dajis la continuité ides; membres, ii^î347.|^^eçtjpn - des muscles des tendon^,;, des , vaisseajix ; de^-ne^fs^^^" 1ns arç^itatipns j p, 352. — Appréciation des pansements à la' suite des amputations, p. 365. — Amputation scapulo-humérale*; anatènhé ’de l’aTtibu- , latîoU , p. 424^ — Ampüiatîén-tarsotmétatarsienne anatomie dêdatrégion.; p. 437->&â Amputation ipartielie. dn^pied avec résection, tftftQ-îeaicanéenue, paxvtPirpgoff;^'P".[461.i .-T^ Amputation 4e la j^bp -.a^,jieu , d’élection ,,p..4^6,,— IjésajÇticulatipn .du,^enou; an^pmie^ de la région , p. 478. — Désarticulation coxo^:fétporalé : ^ anatomie de’ rarticdfàfion , p. 485. — MemÊres àftificiels 'oü prothétiques, ‘p^’'497.''‘th/£Exâmèn cOiÊpat’fatif dès -di'verses méthodes de -résection; des'osj'p; SlS.^OittMésection de l’articulation radio-carpienne , p. 560. — Résefÿdo.n «de ,ljqrtieulation'tibio-j-tarsiennfi,,pi., 574, .rpr Procédés opé.ratoû’^ âpphpables afix jpseiidai’%^esj.;Pi — |‘^ro|cédés :pçér^|pires -applicables aux
PRÉFACE
Tome II. Déviations de la colonne vertébrale, p, 6. — Suture des nerfs, p. 18. — Béc-de-lièvre , p. 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 32. — Odontômes, p. 37. — Fistules salivaires, p. 38. — Exostoses libres des fosses nasales, p. 97. — Polypes muqueux des fosses nasales, p. 102. — Polypes fibreux naissant de la base du crâne, p. 109, 111 , 112,115,116. — Kystes des paupières, p. 121, 122. — Tricliiasis, p. 124, 125. — Entropion, p. 129, 132, 133. — Tumeurs de l’orbite, p. 137. — Tumeur ^et fistule lacrymales, p. 149 , 152. — Strabisme , p. 158, 159, 160, 161, 167, 168. — Myopie, p. 173.: — Kopiopie, p. 174. — Excision de la cornée, p. 184. — Iridectomie, p. 185, 186, 187,188, 189. — Section du muscle ciliaire, p. 191. — Cataracte, p. 205 , 206 , 207, 208 , 209, 214 , 226 , 227. — Décollement de la rétine, p. 229. — Maladies de l’oreille, p. 241 , 242. — Tumeurs ganglionnaires, p. 257. — Kystes, p. 261, 265. — Loupes, p, 267. — Molluscum, p. 268. — Tumeurs cancéreuses, p. 273. — Tumeurs épithéliales , p. 275. — Rhinoplastie , p. 309. — Blépharoplastie, p. 313, 314. — Chéiloplastie , p. 320 , 321. — Stomatoplastie , p. 325. — Cathétérisme de l’œsophage, p. 332, *333, 335. — CEsophagotomie, p. 339.
— Fistule à l’anus , p. 377. — Hémorrhoïdes , p. 383 , 384. — Rétrécissement du rectum, p. 390. — Anus anormal, p. 400. — Contention des hernies ,'p. 428. Kélotomie, p. 445. ^ Étranglement interne, p. 466, 467. -^iExtirpation: de la rate, p. 468 , 469. — Laryngoscopie , p. 474, 476. — Fractures du larynx, p. 481. — Canules respiratoires, p. 487^ 488, —Polypes du larynx, p. 490 , 491 , 493. — Empyème, p'. 503. p Hydrotherax, p. 504. — Paracentèse du péricarde, p. 505. — Hématocèle Vkginale , p. 516, 517. — Phimosis, p. 52^. — Circonciéion , p. 528.
— Paraj)himdsis , 'p. 532. — Amputation de la vergé , p. 534. :^ Clitb-i
ridectpmie, p. 536. — Vaginisme, p. 536. — Périnéoraphie, p. 540, ; 541, 542. — Fistules vésico-^vaginales, p. 545 , 548 , 550 , 555. — Pessaires, p. 566. — Polypes de Fùtérus, p. 577, 578. — Opération césa-' riénhè j p. 594. — Kystes de l’ovàiré , p. 597, 600 , 601 , 605 , 606,' '607l — Tumeurs fibreuses utérines intra-abdominales, p. 607. — Rétréeiscissements de Furèthre,. p. 624,, 631, 635. — Uréthrotpmie périnéale-, p. 650, 651. — Cystotomie hypogastrique, p. 656. — Ponction sousnpubienne de la vessie, p. 667. — Calculs vésicaux , 682 } — Taille
périnéale, p. 70^, 703. — Taille médio-bilatérale j p.; 710. — - Taillé prérectale , p. 710. -r- TaiUe en déux temps, p>,711.; — Corps étrangers venus du dehors dans la vessie, p, 728. — Percuteur courbe de H,eurr teloup, modifié par Charrière , p. 740. — Percuteur à pignon, p. 741.
— Percuteur et lithotriteur à écrou brisé, p. 743. — Mdrs des litliotri-tèüi’s, p. 744 , 745, 746. Manuel opératoire de la lithotritie , pi;74B,'
— Lithotritie Uréthro-périnéàle , p. 752. — Brise-pierre pour la lithotriticuréthro-périnéale,p. 754 , 755.
INTRODUCTION
Les opérations chirurgicales constituent dans leur ensemble une science distincte , nommée par Sahatier Médecine opératoire , et liée, par des rapports intimes et nombreux, aux autres branches de l’art de guérir. Une opération n’est pas un acte isolé et purement mécanique ; celui qui la pratique doit connaître les causes qui la rendent nécessaire, les méthodes et les procédés qui en permettent et en règlent l’exécution, et les moyens thérapeutiques qui en assurent le succès. ’
La réunion de la médecine et de la chirurgie, philosophiquement juste et vraie, n’existepas encore, en réalité, de nos, jours, et l’histoire de l’art montre qu’elle n’a jamais été complète. L’école hippocratique comprend , sans doute, la médècine et la chirurgie; mais aux temps mêmes où cette ecolé florissait, üiie partie delà chirqrgie était, entre les mains d’hommes spéciaux.,...souvent étrangers à la médecine : témoin, la réduction des fractures et; des luxations exèrcée par les gymnastes, l’opération dé la taille interdit^ par Hippocrate à ses élèves sous la foi du serniéiitj les qualités enfin que Gelse , dans la préface de son VII* livre, exige du chirurgien', et qui doivent s’entendre : de l’opérateur. Les Arabes , qui avaient heçü de l’école d’Alexandrie les traditions hippocratiques, et qui s’occupèrent surtout de médecine et dé philosophie, eurent cependant en Albucasis leur chirurgien et leur opérateur: les Arabistes,' traducteurs des œuvres des premiers, comptèrent dans leurs rangs des chirurgiens et des opérateurs plüs nombreux, tels que Guillaume de Salicet , Lanfranc, un des créateurs de la chirurgie, et Guy de Chaubiac, le plus illustre d’entre eux.
VI INTRÔDUCTIOIs^
Lorsqu’au quinzième 'sièclela découverte dés manuè'crits originaux de Ha littérature grecque et latihb inaugura en Occident la ' renaissance des Sciences médicales , la éhirurgiè,' bien que toujours ■ Unie à la'médecmé , uvait encore ses représentants distincts , opé - ' raWrs k' spécialistes/ te^ eii Italie, les Branca et les Korsini.;
' ' ■ En Frahce, té's iustitutî^ consacraient la sépàration de la
' inMecine'et dé la clnrür^îe/ ut les trop fameuses querelles de la confrérie dé âaint-Côme'ét/dé la Bârberie, fomeiifées plutôt qu’apmsées ' pal- rautorité jâféuse 3é là Faculté de médecine, i’existéhce' officielle ' des rbabîlléùrs ,' dés iiïciseurs , qui seuls pratiquaient les opérations de la taille, de la hernie et de la cataracte, démontrent surabondâiiimént' là division îegnard' ndû-séulement enfr^ la médecine et la ’ cbifùr^eV'iiiàis ènèôrë eiitre là çliirUr^e didactique et la chirurgie opératoire. Les ^professeurs de l’Université enseignaient la chirurgie et né la- pratiquaient pas ; àUssi lui firent-ils faire peu de progrès : tandis que les chirurgiens , réunis en sorps'de métier enseignant et pratiquant ,‘les mciseurs, au nombre desquels fut Franco, seuls faisant'/ de la pratique*, préparèrent ou réalisèrent les perfectionnements dont ta science et l’art profitent encore aujourd’hui. Au seizième siècle,, un maître barbier- devenu plus tard chirurgien du Collège de Saint-fcôme, Ambroise Paré, restaurait la chirurgie nonseulement en France , mais encore en "Angleterre, èri Allemagne ' et même' én‘ ït'alié où" it suscitait "Ft^ricè ' d’Aqüapénâèhte , donnait a' son /art une impulsion continuée par Guillemeaü , Pigray, Habicol, et pféparàif léi' progfés 'du' dix-hüitiêihé siè'Clév L’Âcàâérà^^
' royale de’ chirtirgie'/ fondée éii 1 TSL ,uhâf quait éricoré là' séparation de la rhedécine ét/3è^ïà"ChiMFgié/''dbht ' la" rèÙ^^ %mbla devoir " '.s^'opérer au cqmmenceménf%u"éiecfë"preS^ iohJ^u’èïi lèôS lés ’ ' F açqii'és de r^deéihé ^ /supprMéeb ’ étf fiiféiib rétablies. liés
Mculïés aujourd’hui dîspéhsènt 'égâïèhaéht i’ehseigriëment ' de' ^ la " médecmé èt ‘dé^La chirüi-giè/ mâis lèiirs' 'ùrdfeSseürs' 'd’en ébht ’ 'ÿias .moins- médecins où'chnurgiéns/ét là sépàrâlion'dés'déüx bràndÉes ’prmciçâlésHdéd’ar|de"güénr'stÉisistém '
/ ' '/bette l6ksiom’'jüStifl‘êé/dahé'¥eiiséignemént"pàTd’à^
' toujours crôîssUnle des màt'eriaùx skedVifîqués ,'''ésf-‘àbc^ptàble Hans la prati(Bié* dès hôpitaux et dès gCandsddntfés-’dé'pdpulatiôn la ^concbtion que^ médecins 'et " cbirur^iêns/' dpeCialist'és ' mémé/' ' 'sÙièh t péniuTis de connaissances * communes ; mais elle ' ne ’ saurai/ être
INTRODUCTION
admise dans b. pratique générale. Sans méconn^tre les aptitudes individuelles, auxquelles l’exercice ne supplée jamsds entièrement, pn ne comprendrait pas qu’un homme dont la mission consiste à soulager la souffrance ou à conjurer un danger fût réduit à l’impuissance par son ignorance. Il importe donc à tous les praticiens d’être initiés à l’étude de la chirurgie , et d’être exercés à la pratique des opérations comme à l’emploi des médicaments. Dans les petites viUes , dans les campagnes , a l’armée , l’urgence des secours exige qu’un médecin^ dont le titre et le caractère inspirent toujours la confiance, se montre à la hauteur de ses devoirs et de.sa respon-sabilité'. , . ' . .
; Sabatier, mieux inspiré que Dionis, dont le livre, est intitulé Cours d'opérations , publia une Médecine opératoire , rappelant ainsi par son titre sa double origine. !
Le Cours, d’opérations de Dionis qui parut en 1707, représentait , a^sez exactemènt la chirurgie de Saint-Côme. Médecine opéra~ tpire de Sabatier parut ehl796 ; elle porte l’empreinte des immortels travaux de l’Académie, royale de chirurgie, de J. L. Petit , de Chopart et Desault, et prélude à l’ère éclatante ouverte, par Percy, Poyer, Dupuytren, Larrey, Delpecli, au commencement de ce siècle, et continuée par Ronx,^ Lisfranc, Baudens^ Blàndin,, Velpeau, Jobert et par tant d’a.utres contemporains. . . r
De nos jours, un, grand norphre d’auteurs ont, compris dans la pathologie externe la ;médecine opératoire, comme les anciens; d’a.utres ldnti enseignée dans des leçons cliniques ou dans des mémoires. Ces derniers exposaient , une pratique prigjnale ; les pre- , :miers générahsaient les, connaissances, çhirurgicdes ,.en retraçaient lenjphases ? et en conservaient l’ensernble. Le Cours d’opéràtions dp Dionis avait été, continpé, par les notes qÿy ajouta Laf^yé ; la opératoirp de Saha.tier fut complétée par Sanson et Bégin, sous les yeux de leur, maître Dupuytrenr .En 183^ parurent les , ^pu^eau^ plénpents- médeçipe o'jpérdtpirfi , de Velpeau , réédités en 1839. Tels sont, avec les- mâgnifîques planches de, l’Atlas de Bpu^geçy et Jacob,, , çe|les de l’Atlas remargu, aile de MM. ^." ^erpard, et Huette J et \p^rp^(téde piédecj.rie opprc^toire^ bandages et a^areit^p ipTaipons dpnnons.la quatrième édition, les prjncîpanx . pnyrages. cdnsaçréSjà l^ médecine ppératoire. ■ ^ ^ ' PL .
4;ppté,de peS| Jraite^ complets,^ plusieurs manWlS hnt été pu-
INTRODUCTION
bliés, dont les principaux sont ceux de Malgaigne, de Coste, consacré aux procédés de Lisfranc, et de M. Alpin Guérin , qui s’e-st borné aux descriptions uniquement pratiques des opérations.
L’enseignement doit commencer par être dogmatique, car jugement et ignorance sont des conditions incompatibles. Lorsqu’on en réfère à la- raison de ses lecteurs ou de ses auditeurs, on les suppose nécessairement instruits ; aussi est- il à peu près impossible de s’adresser avec le même succès au savant, au praticien et à l’étudiant : le premier n’apprécie que les découvertes nouvelles et les travaux qui y otit trait ; le second demande qu’on lui montre les meilleurs exemples à suivre, les procédés sûrs et applicables, et n’accorde qu’une attention distraite à ceux dont la valeur est contestable , si ingénieux qu’ils soient; le troisième, enfin, réclame des doctrines toutes faites, des préceptes clairs, précis et faciles à adopter et à retenir; Les manuels et les traités atteignent ce triple but et se complètent les uns par les autres.
Les noiiis de Percival Pott, William et John Hunter, B. Bell, Gheseldéri, A. Monro, Astley Gooper, en Angleterre ; . de Heister, SiebdldV Eichtèr; de Græfe, Dieffenbach, en Allemagne ; de Valentine îilott , en Amérique , pour ne citer que ceux dont la chirurgie regrette’ la perte, rappellent des chirurgiens de premier ordre et de génièS, dont les travaux concoururent puissamment au développement et au perfectibrinement de l’art. G’est en France, cependant , que les doctrines philosophiques du dix-septième et du dix-huitième siècle affranchirent la science des entraves qui la retenaient, et assurèrent à notre pays, pendant la première moitié du dix-neuvième siècré-.;dé’scëptré‘de là chirurgie; qu’il s’efforce , hoh sâns gloire, de'retéiiir. ’’
’ L’Obyervatibri clinique , étendue et généralisée par la fondation dés 'hôpitaux , 'lès' éüseighéments puisés dans la pratique de longu'és guéiréé', lés êtûdés d’anatô'mié et de physiologie normales et pathologiques' pôuràüivies aVeé ardeur, lès exercices Opératoires sûr le cad'âvrë répêtésdans'toüs'les amphithéâtres , les' expériences tefitéès sûr ‘ ïè's 'anirhatix j' si iiijüstéméiîf' attaquées' ’eommé îûhümainès 'ét éônfiiittèés'nêàh’nicdns âvèc’persévéraïice dans' l’mtérêtdes malades, ôiit’égaiémeilt'séfvi‘'â faire âiahcer'la médëcihé op'étàtoire:-ir fa1it y ajouter ‘ï’àhësthésiè,' përmeffânï'dé''prâtiqûer dès' ôpératiÔtiS -ipiî, par leur duréePiilé'é'dbûréûi^ qWeïtés prBVôqûéhf^'n^itaiéhï autre-
INTRODUCTION
fois entreprises qu’ exceptionnellement ; la facilité des communications entre tous les pays civilisés , disséminant rapidement toutes les découvertes ; les progrès de l’hygiène publique et privée j l’établissement de statistiques de plus en plus nombreuses et utiles; les emprunts faits auxisciences physico -chimiques, soit pour le diagnostic, soit pour le traitement des maladies; enfin l’activité laborieuse que l’émulation et l’amour-propre national entretiennent si puissamment parmi tes représentants de lajcbirurgie. , ,
, La plupart de ces éléments de . progrès sont .liautemeiït reconnus ; mais , quelques-uns , ,raj eunis :dans la forme; plutôt que nouveaux, ont fait concevoir , des espérances; ou des prétentions qu’il importe d’apprécier. : / J :
Les ressources empruntées par la chirurgie aux sciençeq phy^ sieo-cbimiques-, déjà nombreuses , se multiplieront sans;dqute encore. La physique et la chimie président à l’incessante apparition des appareils solidifiables appliqués aux fractures nt à tous tes cas où l’immobilisation des parties est/néçessaire: appareils amidonnés, dêxtrinés, plâtrés,; siücatés etc. - . appareils en gutt^L'Percha:, aussi facilement et promptement ramollis que , solidifiés ,• eh appliqués ayep avantage; à la . contention directe , des firagments des friactures.
^ ; La chimie découvre ; chaque Jour de nouyeiles substances ânes thésiquesi;. elle moéiflê la composition nu l’état fies caustiques pour les rendre pluS; actifs nu plus pianiahles , pulyéme les liquides médicamenteux et les. réduit à. un état.ji’eNtrênie; fijyisjpn qui, doit favoriser leur action etipermettre de fies .eniployer! en ^ douche aussi hienquelesigaz, • H ? ;;i jiîib C .jU;,.; ;■
..Laiipécanique perfectionne, chaquejourne? appareils .et t nos instruments ; c’est d’elle que relève l’application du dynamomètre, ati^ appsaïeilsderéduction4eslu^Uii®ï?§!pdçmitespu,anpiennes^,fi,eimant an sçlnrurgienfia ,me^rej exacte ; fies tractions qu’il . exerce, ùî plieque
instant deljopérationjoeJifilnyetfissant fin i’oppnrtunité.fie les.augipenter,. ,fiefies,fntiéPB^epn;,de lesyiiîniter. t remploi, ;,fies,.iaçs en çaqutchouç , yfqlcaniséa jouissant , (f’nn élasticité, . .permanente, pour obtenir.deafractinna çontinnesdansla réfiuetinn.des.dépiacements ; rin^nfiuctiqnj.fie,,tissns, fd®i®M^eS' dans les appareils, destinés, ,au redf éf sement.pn. ,à fia rnupture, .fie, fi’ankylçse , substituant une force constante à;nnçi^'arce,jteinp9na%eMfl^.^adnée;:,. et fi’utihsatipn ^d cessni.ênies j;issus,élastique.S aUiS..R?nalysies,,mnsculaireSv , ,,,1 ,,
INTRODUCTION
L’optique, en projetant la lumière à l’aide de miroirs réflecteurs aaTis diverses cavités et dans certains organes de l’économie , a précisé le diagnostic des maladies de l’œil, du pharynx, des fosses nasales j dularynx , de l’oreille , de l’utérus j de l’urèthre , de l’anus ; elle a permis d’en formuler et d’en mieux remplir les indications ; elle a donné les moyens de constater et de mesurer les défauts de réfraction de l’appareil oculaire en même temps que d’y remédier.
L’acoustique a produit l’auscultation et la percussion médiate ,' dont il n’est pas besoin de faire ressortir l’importance générale , et, dans un chanlp plus restreint, fait apprécier avec le diapason les divers; jdegrés de la surdité.
L’électricité dynamique, cette branche nouvelle de la physique , si remarquable par les nombreuses applications qu’elle a reçues depuis un demi-siècle, a fourni à la thérapeutique des effets physiologiques, phy.siques et chimiques. La contractilité musculaire restituée par les courants interrompus, le spasme calmé par les courants continus , les tumeurs cautérisées par le calorique ou attaquées; par l’action chimique, les tentatives d’éclairage des parties les plus profondes de l’économie par la lumière la plus intense que l’on connaisse après celle du soleil , sont autant de conquêtes médico- chirurgicales dues à l’électro-dynamie. — Et cette énumération des précieux emprunts faits aux sciences physicochimiques par la chirurgie et la médecine opératoire s’étendra certainement encore.
- Les lois: de la physique et delà chimie, qu’elles soient appliquées à la matière inerte ;ou vivante, n’en restent pas moins les mêmes. Si leur mode d’adaptation aux organismes n’est, pas complètement révélé, par la physiologie normale ou pathologique;, leur résultat sera toujours identique. Comme l’expérimentateur , le chirurgien ou l’opérateur doit être pénétré de ce. principe que l’invariabilité des phénomènes , dans des conditions étiologiques semblables ^ : est une loi sans laquelle aucune science , aucun ordre , aucune observation ne, seraient possibles, et que l’homme, malgré l’extrême complexité idèSi causes de ses manifestations physiologiques et pathologiques, n’y fait pas exception ;;,Ge qui a en beu une fois flans des ciileonstanees données, se représentera constamment dans les mêm^ dreonstances , et le. changement des conditions étiologiques est la seule raison du changement des manifestations fonctionnelles.
INTRODUCTIO>'
Ce point de départ est indispensable au médecin, dont l’esprit tésite et le jugement se trouble s’il n’est pas assuré de- la cons-^ tance des faits soumis à ses investigations. Sans doute jr l’analyse à laquelle il se livre est difficile ,, mais quelle qu’èn soit la complexité ,: le plus perspicace et le plus persévérant y fera chaque jour des découvertes avec l’espoir de les multipber encore etd’amener la clarté et l’évidence là où tout était ténèbres et confusion. C’est:. dans, ce sens que nous, avons écrit : le succès des opérations .éépend de V habileté du chirurgien; nos revers accusent notredgnorance ou nos fouies, et la perfection est le hut de ZfarC,Si nousjconnaisrsions sûrement toutes les données d’un problème chirurgical, nos jugements, seraient infaillibles; mais en admettant l’impossibilité d’atteindre à la certitude, nous pouvons sans cesse nousien rapr procher ; l’histoire des sciences en est la preuve. ü :
La poursuite de cette perfection de l’art a produit, depuis unquart de siècle, en médecine opératoire, des innovations dhine grande valeur, a provoqué des recherches statistiques du plus haut intérêt , et remis à l’ordre du jour la discussion des règles de l’hygiène applicables aux opérés. L’expérience a démontré d’importance de nos doctrines sur l’étranglement, la rétention des liquides, l’état diathésique et ses complications infectieuses ; disons quelques mots des innovations vantées comme les découvertes les iplus re^ marquables de notre époque. , ; ?
L’idée de diviser la peau et les tissus subjacents par une compression et une élongation excessives j capables d’empêcher d’écoulement du sang et de produire une plaie sèche, étroite, exactement fermée, exempte d’inflammation et de suppuration, consécutives'; esticertainement des plus ingénieuses. L’écrasement linéaire , qui en est le moyen d’exécution; a pas donné cependant tous les avantages qu’on en. .attendait. Mais si. beaucoup d’illusions -sur eette-méthode -opératoire se sont dissipées, il n’en est pas. moins resté ^ des moyens plus : rapides et plus, énergiques i dé division -par de puissants. serreruceud; et . par des ligatures métalliques «assez résistantes pour qu’on-ait eu la hardiesse dn lesi appliquer/à-ülamputation des membres. iLe diâclastéj,« instrument inventé ipour. la rupture des os, pourra survivre à ces, tentatives «niversellèment réproü’''ees , et seri in' à d’àutre& dns^cations , -telle i que' celle idé la ru.][Âure de l’ankvloséî-’ ü- ni: n^.-Aryt ni •
. introduction.
Ces innovations avaient pour but de mettre Jes plaies à l’abri des
compiicafeoiisinfectieusek: elles affichaient la P
très-notablement' sinon de supprimer, l’usage des instruments tranchanl!s • Déjà on avait attribué à la cautérisation une immunité analogue contre les infections j et les partisans de Cjette opinion avaient substitué à la division par le bistouri Ja division par les caustiques'dans touslés éas où,/elle était possible.; déjà aussi l’ex-périenc’e avait prouvé l’exagération de qes assertions : la. cautérisa-, tion en flèche et d’autres modes d’emploi des caustiques n’ont pas modifié ce dernier jugement. ,, , ,
L’action caidriqùe iïeë^ plus maniable le platine in-,
candescent à des températures constantes , avantage .précieux pour ia division des tissus;^ elle a permis de porter dans des cavités, profondes sans crainte d’en léser les parois., un captère dontjOii; éleve sur place là température au plus haut degré. Vélectrolyse ou !la galvano-caustie chimique a été appliquée à la destruction, des tumeurs, notammeut des polype^ naso-pharyngiens , des,, tumeurs érectiles, des rétrécissements de l’urèthre : si .les résultats obtenus ifout d’abord par les hommes les plus exercés à l’emploi ,de l’éleciricité , en^patholp^e ont infirme les ||remieï;s faits d’électrolyse, lés. conditions mi^ux connues de. son application ,. des expériences répétées seinblent diminuer peu à peu l’obscurité qui l-’cnviroiine.epçqregVâutbrisér à fondqr ,sur eil^ guelgues espérances>,.
Sous.le nom pittoresque de drainage chirurgicpil , on a désigné le.papage.et le màihtien à teà^ foyers purulents les plaiea suppu|antés’'et àniractuéiwes. ,/àc^tuBes'bn 'cad^ percés iatéralëmènt,i’|iuyer&res''pouh^d^ liquides,
.^ssuj^erlq libre éhqulemerit ûu. pijs |sru|:ie gratique^.|r^^-ancienpe qqé qqus awn^ pa^^^^ remise^en': hppneu£ : ^ les^ ,tub^s eri
c apqtehp|uc vuica^^^ ^aqx .mèches^^aux^ tent^^^ ppx
so^pdes etc.^jn’o^t ces moyens^ s’ils spptjp^
Ponptiqps f£ütps^ayç|e prpdqisent la rp-,
ÇOfopbç,a-f
tions; mais en restant dans les limites r^itionnpllps applic^r
Pyo%nt dpjia ii\|^ytions rép^fp^^u
nn| qn ,plitientj^d’,J^qureuxj ré Choj!p^,sipgqhèrp , fos t].}|:}e^, g
INTRODUCTION
xni
drainage destinés au libre écoulement du pus ont été proposés en même temps que les pansements par occlusion, dont les avantages ne sont autres que ceux des pansements retardés , et dont les inconvénients résultent de la rétention des liquides entraînant les accidents les plus redoutables.
Les sutures métalliques , de tout temps mises en usage , ont été récemment dotées d’une foule d’avantages imaginaires , parmi lesquels l’innocuité tient le premier rang. Sans doute, un fil métallique très-fin peut rester au milieu des chairs sans y développer d’inflammation; il a, sous ce rapport , un incontestable avantage sur les fils de lin , de chanvre , de soie ou de touté autre substance; mais le succès des sutures ne dépend pas seulement du plus ou moins d’irritation produite par le corps étranger. Le véritable danger de ce mode de réunion est l’étranglement ; les tissus rapprochés avec force et plus ou moins tendus réagissent contre les sutures, s’enflamment, s’ulcèrent et se coupent sous la ligature, quelle qu’en soit la nature. Les fils métalliques, loin de prévenir ces accidents, les déterminent peut-être plus facilement que les autres fils, dans les cas surtout où la traction qu’ils exercent est augmentée par le poids des tubes de Galli ou des lamellès de plomb dont on se sert pour les fixer. Si les bords de la solution de continuité sont réunis sans tension et sans efforts, si lès sutures ne font qu’en assurer l’immobilité, toute espèce de fil donne des succès ; mais s’il est nécessaire de multiplier les points de réunion, les fils métalliques, en raison de leur ténuité, méritent là préférence. Leur application avec des aiguilles creuses, employées côiiàme conducteurs, a été heureusement utilisée.
Les tentatives de coagulation du sang dans les anévrysmes par les injections de sels de fer ou par l’électro-puncture n’ont pas tenu toutes leurs promesses. Les études sur la formation des caillots dans les tumeurs anévrysmales ont fait reprendre la compression sous toutes les formes dans le traitement de ces affections, et les nombreux succès obtenus par cette méthode abandonnée depuis loh^èmps comme inefficace démontrent une fois de plus l’inépùisàble fécondité de l’observation. : .<1
‘Des pôints de science et dé pratique, plus importants én‘ cé qui toüebë' ïâ naédéciné opératoire , ont vivement préoccupé la ébirtif'gîe et ri’okt pas cessé dé' la tenir en éveil. Tels sont t’osteogénié et' lès
xrv INTAODUGTipîS;.
applicatioi^s thérapeutiques qui s’y rattachent ;, 1 extirpation des k^ystes de, l’ovaire,: celle de la matrice et de la rate, la lithotritie périnéale cessant d’être accidentelle ou obligatoire et érigée en méthode, de trmtement. ' : , ^ ■
Les découvertes ,de Duhamel, résumées par cestte phrase si souyept r^étée Le périoste fait les . os, les travaux, couronnés par l’Institut, du professeur, (de Wurzbourg) , sur les résections
spus-périostées et. sous-capsulo-périostées , avaient fait concevoir Vespér^pce qu’uris nouvelle chirurgie était née pour employer la qélèhre^formuTe de Floprens, les os enlevés avec conservation du périûste.4^vaht être reproduits par qefte membrane. L’expérience n’a pas confirmé cette, prétentipn: l’ingénieuse conception d’isolèr et de transplanter des lambeaux de périoste pour donner naissance à un ps jnouv'eap ,est , restée, dans Ip , domaine de rexpérimentation, nt. n’a ^fourni à la clinique que.de pures illusions. De tous tempe? Ips •séquesfcç’es ont, été extrai*-® ? ®êit directement , soit à l’aide d’opérafions, préalables;, .et.la carie a été traitée par, la gouge nt le niaille.t: cette , dernière ,inéthode , so.us .le npm .d’éyidement. des os , a seiile ^agné.àja reprise^des expériences sur d’ostéogénie spumiee à ^des préceptes ipt à,dee ipéthodes qui ep ont étendu les applications,
. elle- représenté l’évpl.ntipn, régulière et rationnelle des progrès de , l’art ^ ■ , • ' ^ ■
L’opération de la gastrotomie . pour extirper les tumeurs. abclp- . minales , a pris, ,depnis quelques années une extension relativement considérable., Lal'lation de la rate.n a ete. jusqu ici... qu une ope- ..fationaocidentelle ,: entreprise généralement a la suite d.erreurs de , diagnostic : que , le , succès / ne justifie, pas . L' ablation des, tumeurs . fibreuses .de;l.uterns developpees dans: la .cavrte peritoneale ne parait pas devoir prendre .rang dans la.pratique:reguliere. Il nen est .pas de , meme de lextirpation des .kystes dedovaire avivement discntp^ dprs de sa . réapparition et: repoussee par, le , plus grand nombre dos, obiriirgiens j . cetfe . operation devqit . a .quelques années de, di^- -tan.ce> eteOi réprouvée | et .encouragée par P A-cadenne. . de. medeeme . L ovgriotomie a etp pratiquée apjourd bui up assez grand nombre de, fors pour qu,d soit possible d en apppecier la jYatpur J des indi- , eabons bien ■ aai?ies , ,des. précédés perfectionnes :enj ont i grad,ueUe- 'Wpnt, augmente leaisucceç„-qui ipeuvenit-ntre ipis en .paratle|e.avec cenx dejque^es)jgrandes.,opér?tiop§.,de la. qhifrnr^ieî’
INTRODUCTION^, XV
ont fait süj)pbsér qiie les léâons tràùmàtî^es du péritoine pi'éseïifent moins de gravité (pi’on le croyait: iié sef ait-il pas plus juste lïê dire que l’ablàtion d’un tyste ovarique, cause incéssânté d’irrii tation et d’inflammation partielles du péritoine, met cettémémbrane flans des'èdnditibns inoins défavorablesyfle nïême; qutr'lèfe'ainputatidus nécessitées par des àïféctions cbrdmqùes' i^ùssissént miéux qüécélleb'^itèd pour une cause tfàümaflqüe?^' -
' Xa cliïrur^e dés organes génitd-uf inairës's^èsXeurieliié flé nouveaux procédés’ pour' lés flsfülës vésîco-vàginales j là périfiédH^aphiei t’é^isiorràpiiie, lés’ iirêtlifdfdnîies'intefnë ët éxtérnë; et ily àqueli qués Jdûrs à peiné’ qiieTexlràcfiou des 'calculs' vésicaux par là fltflotritié'’ïbinl)méé''àvec'ià' taille^’ était ’éiigéë étt métho'dé devant la Société de cHirürgié flè 'Paris . Llà' Kth'dtf itie-périnéalé , jus- • qjiflci àcciflëntéllemént flràtiquêé' lorsque j ‘ (fans ' l’ôpéràticïn dé la flaillé le ’ câïéul- s’écVase ’ sous' la pf éssidii’ dès téfléttés' ôïi fltté son voflumé né’ïüi permet pas’fle fràncflirle'éof lié la' véssié'làfg:éïttént in’cîsé , ést flaité ' àuj Ourd’hui par ' flüél cpiès' cliirürgiéné' édmüae' une Opération régulière j ia tràvèrs ‘ une "siniple fidtttdnliiërë du ‘périnée étlé ëordélâ vëssié' grâduéfremént diiàtès : dés succès assez -nom» Xféux ' et' 'flénârés^mëcdmptès ' ont ' suiVi ’céttë" opération ^ dont tous lés tèmpSjT'eglés 'à l’avancé ët üistincts de'cëüx de la'tâilleànédiane suivie de la lithotritie accidentelle ou obligatoire, justifient la prétention a la nouveauté: ^ ’i . l , .
Cette rapide reviie des progrès les plus importants et de date plus ou moins' recente, dus V>àr'la medecine'Uperatoire' â la cbirdr^ie contemporamey 'Serait uneomplete' si elle flW comprenait pas des elementsd'un wdfe^plus général : les statistïqüës' dreéseeS en "Vue de rechercher lés Tesultate' donnes par les opérations j et rexaineh des- conditions -hygieniquès applieables'aux’opereS.J'^ ^^'1 ' Xès -statistiques ' ont ’fltë - diversement gagées , et' souvent fra]i ’vdritées ’ou-fetqi- depréoieesiXefe' statistiques! ^eneàalêS', 'eomp^dëees dé faits non 'ccrmmentësV sont nëcessa’irement^ -entachées ‘d’erreur; màiS -ces -erreurs ^sont 4 autant plus’ faibles quedes ‘statistiques embi^aéseiit plus dè faitd-; lies -statistiques 'parfeellës' ouJpartieUîiëres , lie comprenàtit que deë'dbëefvatîofesVecueilUësrdâHëdeseoHâitiohs ■■é(î)mpkrables et bien- detërmîuâes soHt'âuo'ins 'Sujeltes'a' fertteur ; mais ^ar cela^méiOe qu^eHes'Soïlt 'bornéesJ‘elfé^ né'peUvffiitv pas ^ïui^''que leà-pëécn!ieres , ''impoSêrileUrs rêsülfetS.’'iLieS"Uiies et'îes
INTROnüCTiON.
autres expriment cependant des probabilités qui représentent des résultats moyens , et ces résultats se rapprochent évidemmént plus de la vérité que les appréciations fondées sur les simples souvenirs auxquels on s’en est rapporté si longtemps. Ç’èst la tendance actuelle dés esprits dé restreindre , en médecine et en chirurgie comme ailleurs, le vague èt l’indéterminé pour y substituer des appréciations plus positives ; et ceux-là mêmes qui semblent y céder le: moins y sacrifient en dépit d’eux^mêmes en invoquant l’autorité des Statistiques. Dé nombreux travaux , qu’il serait trop long d’énumérer et dont quelques-uns ont une importance considérable , ont été entrepris pour déterminer les résultats des opérations, prises dans leur enseriible ou étudiées isolément, et doivent être distingués suivant qu’ils ont 'trait à la pratique privée , à la pratique des hôpitaüx'ôu à éelle'dès armées én campagne.
Un prèinier fait, déjà cdnnü depuis longtemps, a reçu de ces documents 'üneéélatântécbnfirmàtion";è’est que les Opérations ont des suites fort 'différentes selon lés conditions du on les pratique. La chirurgie ést plus ‘ 'héureuse dans' la pratique privée que dans celie^dés hôpitaux, âla campagne etfiàhs les petites villes que dans^ les grands centres' dé ' pdpülatidnt ’c’’ést dans les armées en campagne^ qü’ellécôinptë lé mdihs de suécés, succès diminuant encore àmesurë'quê lès 'guéfr es sé' prolongent et èiitraînênt plus de fatiguési ‘ de misèrés et' dé privations. " ‘ ' ' ■ - . .
Uh'afitrë fait, nôtiWoins rëmârqüâblé mais rnoins généralement connn,^e’ëst là f’èctîfîc'âtion' du jugement porté sur la valeur rela- . tivë'dëS’lopéfatiôn’S’ën’ ^ênéMi'êt'dè'*qiiélqüëS opéràtidns en particulieri'Il éstrincônténtâbié'q;üë la éhiÿùrgië'èst üne.'et que ses indicatièns'-'sdnt ’fôujo’’eirs''’lès’‘mêinès;‘' mais' iï 'est aussi .vrai que l’intértrentidn de la inédeciiie 'opératoire, soit dans son application abSôliiét* soit nMny ‘Sés nandé^ *d’'appiibatiôn ,' a’ 'traverse 'dés périodes pins' dû înoinsi aètrVeS ipni'pë'réprésënteront probablement encore! Dans1îès''das'détël‘minésq'‘dertkinës 'ôpëràtidns hé sont plus faites qu’ékèëptiQhnèilemênt ' ët ' sdnt rèii^lâcées ppr ^ la ^pj^otiiêse , , remédiant éfficàcp^ment et sans da'nger*à des affections jadis, justiciables de' i’mstfumennfenéhan^ et certaines 'opérations moins graves; sdiit ’sulb'stïtùées à tf autfes présènlpnt plus^de gr^viljé. C’est à queïqués-unes^ de cés môdificatipm^ amenées par les réyélatiop^ mal interprétées' des statistiques ,’que l’on^a donné le nom de ch irurgie
INÏJ^ODUÇTIÜN./ XVII
conservatrice, sous lequel s’atritent trop, souvent l’irrésolution ou l’incapacité. Certes, le chirurgien qui saurait restreindre avec succès les limites de k médecine opératoire mériterait rnieux de la science et de l’humanité que celui qm en a le plus reculé les homes ; malheureusement on s’abstient la plupart, du temps , sous.prétexte de , conserver, et l’on compromet également et l’art et la vie de ^es sem- ; blables. Il importe donc de distinguer les modifications et les perfec-: tionnements incontestables qu’ont apportés les statistique^; et qu’on ne saurait trop louer, de cette pratique de parti prie?. déçorée. d’un : titre tronapeur, et pour laquelle on n^aura jauiais dssez dei blâme. ■ L’observaüon clinique et ses éventualités oui toujours guidé jk pratique des véritables cbirurgiens , ut elles coutinue.rpnttQ.ujours,à lui; servir de guides dans les indications , à remplir,, ,1; ,
C’est â ioccasion des statikiques chirurgicales et de kur, inter -:; i prétation que se ranimèrent, iïjf.a quelque? années, j; les études afférentes à l’hygiène des hôpitaux, et uu uégip[ie:;alip.ei^l^^é des opérés, ètudeé auxquelles des publications réceuteSjPur les, ïiésul-: tats comparatife de k chirui;gie ^pendaid k^^deritière? gueîyeseur.L ropéennes etdu 99t., dpnné,, .sinon .pue imp.ulsion;
plus vive, au moins un plus grand reteutissement. ,. ,,, , <
le régime alimentaire des opérés a ¥9 . tout terups-été -gopsidéréM comme un dès pointsqes plusimportants de vkyif ■ tçaitemenktjmais lés 'opirdons' des chirurgiens ont beaupPJJP|Yqfié. §91i§3-i99îdposi:^.: tion: kudis que les uns ? partisans, de, la.dqçtripe hipppçi’atique, prescrivaient à leurs^ maiades, unej , dj¥9i -^9 KF9 Wer jpug , .
de l’opération et k continuaient jusqu’à la ees^qtippi, de?, pbeup-,; mènes fébriles ?, pour y recpuriade.pojjveanji’lïs Ju,geaiedt[péçes saire de modifier les pkies ou de^ diminuer .la quantité de JavÇdp,-.
puràtion, d’autres n’hésitaient pap.à, ^WSqtatifilVî légère et même substantielle, I^e^ rechef cbes„skti,sti, qups, ont, dé-, montre qhe lèa ppérés^mis^à qn xpl^irneya^yRfqa 1
criptipiis dès' chirurgiens,, soit par i’^nSuffîs^ipg^|iqSyye|apufqes^]i^ } mènkiresygiknssent en moin^^granq nj)^r^^^qpg|leg^pjjp^^^ à un ' f égime ‘ sufeétântiei^, . ^àns lequel les excitants^ le vin . ^t ^us 7;
qUkux àicooli^^,"'dntfénf pour^ une âss‘e| iaf^e p^arl^^I^^^
être' pàs''al)spiumènf juè^^ dè%m|)arer ,^^c6mmd oa j’a f^t^ jUn^
opèrè'aundujét^MîiitHie'maïa^^^^
lkneitautie!^x'^^|r^i^jC^^
XVIIl INTRODUCTIO])’.
lentit eaeffçt. sur l êcoRanne tout enüepe.i
ne compiomet pa^ une fonction indispensable a 1 entipticn de 1^ vie comme le fait dans le plu grand nombre des cas une müadiç interne- .souvent elle apporte, un soulagempnt,i,mmed^at.,a ),piga,r. nrtme souffrant; quelquefois elle ne determine qu uneireartioiifp-, 1 mfiante toujours elle ne provoque la fievre qu,\ui ccrtaifi nombre d heures ou de jours apr s qu elle p ete pratiquée ^t celle-ci i^’a qu'une duree .afeneralement, restreinte. JE^le,. expose,. p.J est ^ral, aux absorptions funestes elle doit être sui\j,€ d une sup.puration plus ouMuoms longue; mais. 1 alimentation, topiqtie etpé/f paratriee a' est-elle pas le medleur , moyen ai opposep a , ces redou,.tables accidents et le plus propre a fa\oriser une prompte conyps lescence'^ La pratique chirur icale s est modibee a çp point de vpe, et sans infliger aux opérés des les premier jours dutiaumatisme’, une abmeptation que leur organisme ébranlé ne supporterait pa^^ on ne les débilité plus pai la diete et on leur accorde rapidement fies aliments et des bois ons propres a les ramener le plus piomprr tement possible ap reo-ime des oonvalescents ef des gens en santé-.
U est une autre branche de 1 hygiene pjus importante encore t[U6 le regimq alimentaire et sans laquelle en medecine comme en chirurgie ni n est pas de sucpeg ppsgibles çesont les conditions d habitation des maJades jVijseg en lumi re par Ips traiaux dé .1 imgle 1 1 par Ju Commis ion de 1 Apadenue (ips sciences nommée en 1/86 pour examiner le projet d%un,: nouvel HotelrBieu^ ebe!?, put lecu la demonstratipp, |a plus péremptoire par les stati tiques médico-çlprnro-icajle des^rmees ans-lp française en Ojnent franîÇOf sarde en Itahe et des arnaeea amenéainea pendant Ig .^.uerre dp la sécession Assurer aux malades et aux blesses un^ ample quantité d air dent ip renouvellement et If iqnalite flP laissent riet A ■deçjrpp; les soustraire aux maléfices de 1 asrarlomeration. telles sont les con-
uluoiuiio gciiciaico quj. i cocuitciii. u.c i c.\.aW.cii uc i.co OLctusLiqueS et
de toutes les statistiques quelles qu’elles soient.
Ces conclusions sont plus faciles à formuler qu’à mettre en pratique 5 les problèmes qu’elles posent étant fort complexes. Les conditions d’aération et de chauffage sont connexes , et moins ■simples qu’on ne serait tenté de le supposer, et la dissémination des malades et blessés soulève aussi des difficultés de plus d’un geni’e. Tout d’abord se présentent des questions communes à l’assistance
INTRODUCTION
civile et à l’assistance militaire, à savoir : réparpillement des moyens administratifs, l’augmentation proportionnelle des dépenses; puis viennent les questions spécialement afférentes au service de santé en campagne, parmi lesquelles sont les moyens d’abriter et dé transporter les blessés. Ce serait aller tropdoin que d’itisister ici sur les tentatives faites dans le double but d’aérer les locaux destinés aux malades et d’en prévenir l’encombrement; il suffira d-en signaler quelques-unes pour faire ressortir' lès récents efforts en-^ trepris pour l’application d’idées fort anciennes, del's' sont r la contenance des' hôpitaux réduite officiellement à un chiffre de malades né dépassant pas quatre ou cinq cents , la s'uppression progressive des maternités et l’assistance à domicile deé; femmes en couches,' là ventilation artificielle établie en permanence et prêtant son concours à' 1- aération naturelle, Je chauffage appliqué àu renoîivellement dé l’air, l’adoption, dans les hôpitaux , "d’appareils prévenant' le dégagement des mauvaises odeurs, Foecupation et le chômage alternatifs des salles ; la création des hôpitaux-baraques , des 'hôpitaux sdus tentes, des 'wagons et 'des navires-hôpitaux etc;"' >•< ■■
• " II' ' est ’ impossible" ' de méconnaître ■ les heureux - résultats' "que la science et les' administrations hospitalières ont fournis à la' pratique chirurgicale; ihais il est p'ermis dé' 'dire 'que' "les exagérations de FenthousiasÉoe ne leur ont pas plus' rtiancfaé qu’ellG's’ n’ont m'ahqué à bon nombre 'des innovations;’ des ’ méthodes ët des rnbyen's* thérapeutiques prêcédemmént signalés, 'l’-v! t.'.njohi! U .
"Dans cèt'éxp'os'é sommaire' ide là médébine’ opératoire ' bOntëMporaihe , le ie'étéur a pu reconnaître ûne 'fois de plù's comBîén 'Sont rarè's les'véritkblés acquisitions scientificfües", 'conibiéfi graduélé’el lents 'sont les- progrès "dè Fart,' ’et'àvéb quelle Tê'ëè'rre il'faut àc"ceptê'r les faits 'qdi' excitént le'plû'é Fétfiiltiëüiëht'ëf Fadmitàtiori. '■
■ r'-ii a‘)IÏC)î ,1. >;ij i [ oh ''.‘ijirOciit Zijr, ^■'<i
i‘i '")v ob ifOinh/--'J oh JuyjTua';‘ii iup fcoh/iùnôg moiPuL'
.jnoioa eefls'np eelionp e.enpû'<iJcJR aeî asîrjoJ sh -mq no oThoin hup Tshmrifii û>.'jÜ-«ô snlq hioa anoxaidouoô aoO aoJ .aOÂolqmoo iTo'i Jimîè iuoeoq asüo'np aoraékfoaq aol .onpiJ >;iiiorfi îo .aozormoa Ixioa o'gfififjEriD oh io ifoijmèc’h anoitibnoa -oh noitenifflèaaib cl îo ,'î98oqqi.r8 ol oh àJuoî tisao?. on no’np eolqmia .‘iifioy nu n 8idq oh aàtlnoiftih >,oh iÿsms ovôlnua aôaaold ,1o aohnlfiin 'jjiHiJ8i88E'l  8011011111100 siioiJaoJJp 8oij htoJiioaÔTq os h'rodo'h JnuT
Le succès des opérations dépend de l’hahileté du chirurgien. Les revers accusent notre ignorance ou nos fautes , et la perfection est le but de l’art.
On a soutenu , d’après des faits mal observés et mal compris , que le choix des méthodes et des procédés , l’intelligence des indications , la dextérité manuelle, la sagacité médièaie etc. exercent peu d’influence sur la mortalité des opérés. On a cité cette répartie d’un professeur à un confrère qui lui vantait une série de sept guérisons : « Je ne voudrais pas être votre huitième malade. » Nous ne connaissons pas de plus décourageant aveu d’impuissance, ni de négation plus flagrante de l’art. La conscience publique , l’histoiré et l’expérience protestent contre ces tristes doctrines. Aussi sommesnous heureux , après plus de trente années d’étude , d’enseignement et de pratique professionnels , de pouvoir proclamer une opinion toute contraire : chaque jour nous constatons l’influence immense et décisive de l’art sur le résultat des opérations , et nous sommes convaincu que toute conquête chirurgicale calme une souffrance , remédie à un danger et soulage ou fait disparaître une infirmité.
La croyance à l’efficacité souveraine de l’art et le sentiment de sa propre responsabilité ne manquent jamais au vrai chirurgien, dont la première règle de conduite est la foi dans la réussite des opérations qu’il conseille et entreprend. Engagé par ses jugements, il les prononce avec réflexion, maturité et prudence. Aussi quelle attention accordée à l’examen du malade; antécédents, hérédité, causes et évolutions morbides, nature de l’affection, complications, influences hygiéniques , état actuel , dangers , chances d’erreur, appréciation des ressources dont il dispose, résultats probables, pos-
Sbdillot, — Mid. opérât. I — 1
2 DES opIrations en général.
sibilité de récidive, rien n’est négligé pour se mettre à l’abri de l’imprévu. Plus tard, toutes les précautions sont prises pour la rapidité et la sûreté' de l’acte opératoire qui va s’accomplir ; et les soins assidus , l’babileté qui prévient et combat les accidents , devine les indications et les remplit , contribuent à dê glorieu^t succès.
Si l’événement trompe son espoir, le chirurgien en éprouve un regret profond, et, inspiré par l’humanité et par la science, il recherche les écueüs inconnus contre lesquels il a échoué.
L’art sans doute a ses limites , ses problèmes à résoudre , ses fatalités, et l’on peut compter des défaites honorables ; mais chaque revers doit être un enseignement et une occasion de nouveaux pro-. grès. Lorsqu’un de nos opérés succombe, ou que des accidents sont survenus, nous nous demandons quelle faute a été commise, et il est rare que nous ne la découvrions pas. Les personnes qui ont suivi nos chniques , et nous en appelons au témoignage de nombreux confrères, savent avec quelle précision et quelle rigueur nous sommes constamment ramené à l’application de quelques principes généraux auxquels l’observation nous a conduit. La moindre infraction aux règles que nous exposerons plus loin est immédiatement suivie de résultats défavorables ; nous avons souvent insisté dans nos leçons sur cette remarquable démonstration de la toute-puissance de l’art. ’
Dans cette voie , le culte et la recherche de la vérité se lient à l’amour de nos semblables , et la conscience d’un noble but poursuivi avec ardeur nous remplit de satisfaction et nous élève au-dessus des misères et des froissements de la profession.
Nous ne saurions trop insister sur la convenance de ne jamais hasarder d’affirmations téméraires et compromettantes. Expe~ rientia fallax , judicium difficile , seront des sentences éternellement vraies , malgré l’agrandissement continu du cercle de nos connaissances. Beaucoup de résultats ne sont que probables, et s’il est utile quelquefois de se montrer absolu dans ses promesses , pour relever le courage des malades , on doit cependant être plus circonspect auprès des familles et les mettre dans la confidence des chances du danger.
Le conseil dormé par quelques auteurs, de laisser les blessés et leurs proches juger de l’opportunité des opérations , nous paraît une déception. C’est demander une décision à des juges incompétents , ou la leur dicter à leur insu. Le chirurgien ne doit pas recourir à de pareils subterfuges , pour se sauvegarder d’una responsabihté inévitable. H faut qu’inspiré de l’intérêt de ses malades, il use de son influence pour se faire écouter et obéir.
L’autorité du savoir et du caractère est un grand élément de
DE l’Étranglement et de la rétention des liquides. 3
réussite; elle évite les infractions aux prescriptions, prévient- les écarts de conduite et de régime , Igs essais imprudents , les périlleuses émotions du doute ; elle fait supporter sans impatience et sans regrets des traitements longs et pénibles , et place les malades dans des conditions de calme et de confiance favorables à la guérison.
Les erreurs dans lesquelles on est tombé indiquent presque toujours de la légèreté, ou un défaut de savoir ou de prudence. L’bomme instruit et expérimenté reste dans le doute, si ses éléments de certitude ne sont pas eomplets , et il n’affronte pas , sans les avoir prévues, de dangereuses éventualités. La science est assez avancée pour rendre les erreurs de plus en plus rares. La modestie qui avoue une faute en indiquant les nioyens de l’éviter est méritoire et digne d’éloges ; mais la présomption qui en tire vanité , sans profit pour la seience , discrédite l’art et le chirurgien.
Sous ce titre : Le bonheur en chirurgie , a paru un intéressant opuscule du docteur Moulinié, de Bordeaux , dont les conclusions ont été : que les plus habiles sont en même temps les plus heureux. Nous nous rangeons à cette opinion ; mais vanter et recommander l’habileté , ne serait- ce pas nous borner à élever un autel un peu stérile à la perfection ?
Les soins qui réclament l’attention du chirurgien , avant, pendant et apres les opérations, représentent un enseinble immense, où le moindre oubli peut entraîner de graves et funestes compliea-r fions. Nous y consacrerons quelques mots , dans l’impossibilité de développer convenablement un si vaste sujet, qui constitue l’art lui-même. Chacun de ces détails n’a pas la même importance. Nous nous attacherons en premier lieu à 'mettre en relief certains faits qui dominent tous les autres, les expliquent et les commandent, et servent pour ainsi dire de boussole et de phare dans les voies diffi^ ciles de l’expérience.
li’étranglement et !a rétention des liquides sont d’une importance capitale , et c’est en nous en occupant sans cesse, pour les éviter ou les combattre , que nous avons adopté des méthodes de traitement dont nous croyons le succès plus assuré.
Nous appelons étranglement tout obstacle mécanique à la circulation capillaire , qu’il soit causé par la compression de dehors en dedans , ou de dedans en dehors , par la tension exagérée , la déclivité ou l’attrition des tissus etc. L’inflammation, l’ulcération, la suppuration , la gangrène , et tous les accidents qui en dépendent , sont les suites menaçantes de l’étranglement et s’observent dans le cas où un lien circulaire appliqué sur une partie du corps la com-
prime sans y anéantir brusquement la vie. La peau rougit, perd sa souplesse et son élasticité, s’épaissit en s’enflammant, et ses éléments n’étant plus renouvelés aux points comprimés , s’altèrent et se dissocient. L’ulcération paraît. En même temps et par un travail parallèle , la suppuration commence , et si l’étranglement s’accroît encore, la gangrène en est la terminaison.
La rétention des liquides amène la putridité , la fièvre hectique, les infections de mauvaise nature , les suppurations diffuses ; l’amincissement de la peau; les vastes pertes de -substance par ulcération et gangrène ; tous les accidents enfin de l’étranglement, dont elle est une des causes les plus fréquentes.
La considération des dangers de l’étranglement nous a conduit à nos méthodes d’amputations , de staphyloraphie, d’autoplastie, de traitèment des fractures ; à l’abandon, dans un grand nombre de cas, de toute tentative de réunion immédiate ; à la suppression de certains pansements par occlusion ; au rejet de la plupart des procédés de compression etc.
- L’amputation circulaire imposait ordinairement aux chirurgiens la nécessité de bandages contentifs pour soutenir les chairs et empêcher la conicité du moignon; on déterminait des compressions fâcheuses et de véritables étranglements ; nous y avons renoncé. Gn appliquait et l’on applique encore tous les jours la réunion immédiate à des plaies où ce mode de pansement échoue presque invariablement. Le sang, la sérosité, le pus, retenus derrière des téguments immédiatement affrontés , distendent et compriment les tissus , gênent la circulation et provoquent d’énormes tuméfactions, de l’œdème , des érysipèles , des lymphites , des phlébites , des infiltrations purulentes d’une grande gravité. Si la réunion immédiate donne les plus magnifiques résultats partout où, elle réussit, les dangers en sont très-redoutables là où elle échoue ; aussi en avonsr nous étudié avec soin les indications pour n’y recourir qu’avec une presque certitude de succès.
C’est eh voyant l’étranglement compromettre si souvent là ' staphyloraphie, que nous avons pratiqué la section des muscles tenseurs du voüe du palais. Le précepte d’éviter l’étranglement des parties dont on poürsuit l’affrontement est d’une application trèscommune et inspire de très-heureuses hardiesses. Peu importe l’étendue du décollement des lambeaux tégumentaires dans la cheiloplastie et dans d’autres opérations autoplastiques. Le point capital est d’éviter l’étranglement, et les plaies se cicatrisent en-, suite avec la plus grande facihté.
Les exemples de membres fracturés, atteints de gangrène parexcès de constriction des appareils , sont innombrables. Ahcès pror
fonds, lilcérations , mortifications partielles , fausses ankylosés consécutives , n’ont pas souvent d’autres causes. Évitez l’étranglement en laissant les membres à nu pendant la période inflammatoire , et vous serez à l’afiri de cès déplorables accidents.
Tous les jours nous obtenons la résolution et l’accollement des parois de vastes tumeurs enkystées et d’anciens foyers purulents, par la simple précaution d’y introduire et d’y laisser à demeure une canule creuse ; nous prévenons ainsi l’étranglement de dedans en dehors par l’accumulation des liquides , et la marche de la guérison n’est plus arrêtée. L’emploi des tubes en caoutchouc, percés longitudinalement d’un grand nombre d’ouvertures faites à l’emporte-pièce et désignés sous le nom de tubes de drainage, a été fort préconisé par M. Chassaignac pendant ces dernières années , mais ne nous parait pas toujours avantageux. Les ouvertures se ferment par le gonflement dès parois du tube et par l’accumulation de grumeaux fibrineux et purulents ; la plaie , si elle a été pratiquée par ponction, dans le but de traverser de part en part l’abcès avec une sorte de trois-quarts entraînant le tube , est ou devient trop étroite, et malgré des injections répétées on voit survenir des accidents de rétention manifestés par une odeur putride , l’inflammation du foyer, des frissons , la fièvre , et l’on est obligé de recourir aux grandes incisions , dont l’efficacité est parfois compromise par de trop longs rétards. Les drains engagés au travers d’abcès , de kystes , de vastes foyers de suppuration , par des ouvertures très-larges , rendent d’excellents services comme moyen de lavage et, d’injection , et nous les réservons à cet usage.
La cautérisation ponctuée, pratiquée avec un stylet ou un trèspetit cautère conique , rougis à la flamme d’une lampe à alcool , nous rend de merveilleux services, et nous n’hésitons pas à affirmer qu’aucun procédé n’est plus propre à prévenir et à combattre les' lymphites , les phlébites , les érysipèles , les inflammations diffuses, et à rendre aux tissus la vitalité nécessaire pour accomplir les phases d’une suppuration régulière et d’une prompte cicatrisation.
Nous avons expliqué ces effets , dans une de nos communications à l’Académie des sciences, par l’énergie de Tappel du sang artériel. Il suffit de jeter les yeux sur la peau , aux points touchés par le stylet, pour la voir rougir dans un rayon assez étendu, conformément à l’aphorisme : TJhi stimulus , ibi fluxus. Dans des tissus indurés, blanchâtres, lardacés, comme ceux des articulations, siège de tumeurs blanches, ces influx répétés, ces irritations congestives modifient heureusement l’état pathologique. Nous nous en servons également comme moyen de diagnostic. L’intensité de la rougeur décèle les parties devenues le plus vasculaires.
La prompte disparition des accidents locaux et généraux produits par dès inflammations infectieuses, telles que les lymphites, les phlébites , les érysipèles , nous paraît dépendre des raptus artériels déterminés par la cautérisation. La source dé l’infection , plaie avec ulcération, ou rétention de ihatièrês putrides, est complètement modifiée , et l’épanchement sanguin oU purement fibrineux , survenu dans la trame des parties ènflammées , arrête le transport des matières infectieuses, lès circonscrit, les isole et favorise la résolution.
Les malades soumis à ce genre de traitement accusent presque tous un soulagement immédiat, et les résultats consécutifs sont des plus heureux. J’ai ouvert des abcès froids très-vastes , autour de l’omoplate, à la région dorso-lombaire, aux parois thoraciques, sur dès Vieillards à un degré de débilitation des plus graves ; une large incision faite au point le plus déclive et des cautérisations ponctuées, répétées tous les jours sur les parois de l’abcès , amenaient la guérison avec une facilité vraiment surprenante.
J’ai soigné , il y a quelques années , à l’hôpital militaire, un jeune soldat qui , à la suite d’une contusion de la main , avait été atteint de lymphite et d’inflammation diffuse de l’avant-bras et du bras. La peau s’était presque partout décollée , et la sérosité purulente qui la soulevait s’accumulait au-dessus de la main ou autour de l’épaule, selon que le membre était abaissé ou élevé. Je me demandai si des incisions n’exposeraient pas à la mortification des téguments aussi dénudés , et j’eus recours à dès cautérisations ponctuées, qui réussirent-, à mon grand étonnement, je l’avoué, â amener la disparition des liquides épanchés et le recollement complet de la peau. J’avais espéré ces effets partiels et je me Serais tenu heureux de les obtenir. Mon attente fut , on le voit , dépassée ; je cite cette observation exceptionnelle comme la preuve la plus remarquable de tout ce qu’on peut attendre du procédé de cautérisation que je recommandé et dont jè fais un emploi presque journalier.
L’infection 'purulente , dont nous nous occuperons plus loin en parlant des complications dès opérations , vient après l’étranglement et la rétention des liquides réclamer l’attention des chirurgiens. Cette terrible affection , considérée à tort comme incurable, forme encore la plus large part de la mortalité des opérés , et on ne saurait apporter trop dè soins à en prévenir l’invasion.
Nous ne négligeons rien pour éviter l’inflammation des veines , la fonte ulcéreuse dés tissus , la stase des -liquides altérés , l’absOrption d’éléments putrides ; les avantagés de cette conduite ont complètement modifié les résultats de notre pratique. « Sur un total de
569 blessés , traités à l’hôpital müitaire pendant l’année 1845 , j’en perdis 11 , qui tous succombèrent aux suites de l’infection purulente , et sur un nombre à peu près égal de malades reçus à la clinique de la Facidté de médecine pendant les deux semestres de 1845-1846, 10 morts sur 30 furent dues à la même affection » Aujourd’hui nous comptons à peinequelques cas de pyohémie chaque année , et plusieurs de nos cliniques n’en ont pas offert un seul exemple.
L’infection putride et certaines altérations encore peu connues du sang offrent de nombreux points de rapport avec la pyohémie. Nous reviendrons sur chacune de ces questions , en examinant les règles à suivre avant , pendant et après les opérations.
La distinction des opérations en élémentaires ou de petite chi rurgie , et en grandes opérations ou de haute chirurgie , pourrait être néghgée sans inconvénients. Les premières sont ordinairement confiées à des aides , à de jeunes confrères ou à des officiers de santé , et exigent beaucoup plus d’adresse , de sagacité et d’expérience qu’on ne l’imagine communément. On peut s’abstenir de les pratiquer pour ménager un temps précieux ; mais il ne faudrait pas en abandonner la surveillance. De très-graves dangers peuvent suivre une saignée , une application de cautère , un pansement mal fait. Tout ce qui touche à l’homme malade , a dit J. L. Petit, offre une véritable importance.
ües opérations sont simples ou complexes ; réglées ou soumises à d&s indications imprévues ; de nécessité ou de complaisance.
Les opérations simples s’exécutent en général en un seul temps ; ce sont : la division, la réunion, l’.extraction , la dilatation, la réduction , l’injection etc.
Les opérations complexes ou composées résultent de la combinaison de plusieurs opérations simples ; ce sont les plus fréquentes. Dans la taille on voit réunies : l’incision, la dilatation, l’extraction, l’injection etc.
Les opérations réglées sont celles dont les temps se succèdent dans un ordre connu et régulier : telles sont les amputations , les ligatures d’artères , la trépanation etc.
Les opérations où l’imprévu joue un grand rôle sont la kélotomie, rablation de certaines tumeurs, quelques cas insolites de cystotomie etc. Le chirurgien ne sait pas toujours quelles difficultés il va rencontrer. L’intestin est sain ou gangréné , entouré ou dépourvu de sac herniaire etc. Une tumeur est limitée , accessible ou
1 Voy. mon Traité de Vinfection purulente , Paris, 1849.
engagée dans une cavité infranchissable ; un calcul est adhérent , enkysté etc. Il faut reconnaître néanmoins que les progrès de la science laissent aujourd’hui peu de place à l’imprévu. Toutes les possibilités pathologiques ont été à peu près signalées , et un homme instruit reste dans l’attente des complications et se montre en mesure de les reconnaître et d’y remédier.
Les opérations de nécessité sont commandées par le salut des malades. Une tumeur blanche suppurée avec carie et destruction des Hgaments compromet la vie et rend une résection ou une amputation indispensables. Un polype de l’arrière-bouche menace d’asphyxie et doit être-enlevé. Le salut du malade mérite d’être compris cependant dans une acception plus large , et ne se rapporte pas seulement à la vie. Une double cataracte , un abcès douloureux , un pied-bot , une fistule sont opérés dans un autre but que celui de conserver l’existence. Le mot nécessité ne saurait donc être pris .dans sa signification absolue ; nous en résumerons le sens en disant que toute opération dont le résultat concourt à la conservation de la vie , au libre exercice d’un sens ou d’une fonction , et au rétablissement de la santé , peut être très-rationnellement placée au nombre des opérations nécessaires. .
Les opérations de complaisance ne sont pas mieux définies. On a rangé dans cette classe l’ablation d’un doigt surnuméraire , d’un membre ankylosé et difforme , la rupture d’un cal mal consolidé etc. Je ne partage pas cet avis. Les hydrocèles, les lipomes, les kystes sébacés, les difformités de la face, le bec-de-lièvre, la destruction du nez , la division du voüe du palais etc. n’altèrent èn rien la santé , et cependant aucun chirurgien ne considère les opérations réclamées pour la cure de ces lésions comme des opérations de complaisance et ne se refuse à les pratiquer. J’ai vu Velpeau amputer les deux cuisses à un malheureux dont les jambes ankylosées à angle aigu et fléchies en arrière le rendaient incapable de se mouvoir. Le malade guérit, et je n’oserais certainement pas blâmer l’heureuse hardiesse de son chirurgien. Une difformité, même légère , rend quelquefois la vie insupportable -, et il y aurait cruauté et péril à repousser la prière de ceux qui en sont atteints et qui demandent à en être débarrassés à tout prix. La raison et rhumanité veulent sans doute qu’on ne fasse courir aux hommes de véritables dangers que dans le cas où il s’agit de les soustraire à des dangers plus grands. Telle est la règle ; mais comme les opérations les plus simples sont des portes ouvertes à la mort, le précepte est d’une appbcation difficile. On a répété que les opérations de complaisance sont rarement suivies de succès. Je me rends compte de cette opinion par la différence des situations morbides.
