AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ ET DANS LA CONTIGUÏTÉ DES

MEMBPiES,

Les avantages des amputations de continuité sont les suivants :

1“ La section des parties molles et de l’os ne présente jamais de difficultés ni d’obstacles.

2° La plaie est égale et régulière.

3» L’étendue en est relative au volume du membre , et l’on a le choix des procédés opératoires.

4° L’hémostasie est généralement facile.

5° La peau, soutenue par les chairs , n’eSt pas isolée dans une grande étendue , et risque peu d’être enflammée ou ulcérée par le contact et la pression des os.

6° On ampute à toutes les hauteurs du membre.

1° Si les lésions osseuses sont plus élevées qu’on ne l’avait supposé , on peut le plus ordinairement scier l’os plus haut , sans être obligé de recourir à une nouvelle amputation.

8° La possibilité de choisir le point du membre le plus favorable au succès de l’amputation permet de ne laisser dans la plaie aucune lésion capable d’entraîner des accidents exigeant plus tard une seconde amputation.

Voici les inconvénients :

1° La section des os rend l’amputation plus longue ; l’action de la scie peut être une source d’accidents.

2» L’extrémité osseuse , dont les bords sont durs et tranchants , irrite les parties en contact.

3° Le défaut habituel de réunion de la plaie dans le point correspondant à l’os retarde la consolidation ,• et expose à des abcès, à des foyers purulents profonds et à l’inflammation du tissu médullaire.

4° La rétraction des chairs est possible , même à la suite d’une opération bien faite , et la saillie de l’os en exige la résection , ou force à attendre la chute de la partie nécrosée.

5“ La surface divisée de l’os est susceptible d’hémorrhagie.

6° Le tissu osseux âréolaire semble prédisposer aux infections purulentes et putrides.

EXAJMEN COMPARATIF DES 5IÉTHODES D’AMPUTATIOA^'S. 385

7° La phlébite des parties molles et de l’os est assez fréquente.

Les avantages des amputations de contiguité sont :

1° La possibilité d’amputer plus haut qu’on ne pourrait le faire dans la continuité (désarticulation du bras et de la cuisse).

2° La simplicité et le petit nombre des instruments nécessaires à l’opération.

3® La grande rapidité de la manœuvre rend les souffrances moins vives 5 en les abrégeant , et diminue la perte du sang très-redoutable chez les personnes affaiblies.

4° La plaie, formée principalement par les téguments , se réunit avec plus de facilité.

5o Le tissu osseux est ménagé et offre des surfaces moins irritantes .

6° L’hémorrhagie, par l’extrémité de l’os, n’est pas à craindre.

7» On est moins exposé à l’ostéo-myélite.

8° Les téguments , isolés dans une plus grande étendue , ne sont pas aussi souvent entraînés par les muscles , et la saillie de l’os est plus rare.

On compte parmi les inconvénients :

1° L’étendue quelquefois énorme de la surface traumatique. La difficulté de. tailler les lambeaux d’une assez grande longueur, et dans certains procédés , de les renverser sur les extrémités osseuses, èt de les y maintenir .

2° La peau , parfois isolée et appliquée sur les extrémités osseuses, peut s’ulcérer et retarder la guérison.

3° Les téguments , s’ils ne sont pas fixés , reviennent sur euxmêmes , s’épaississent, perdent toute extensibilité et ne peuvent plus recouvrir les surfaces osseuses.

4° Les limites de la lésion ne sont pas toujours faciles à apprécier et l’on est exposé , en ne dépassant pas l’article , à conserver des os malades , qui occasionneront des accidents j des récidives , et exigeront ime nouvelle amputation , si le blessé peut encore la supporter.

5° Les ligaments et les tendons restés dans la plaie peuvent être frappés de mortification et entretenir des fistules et des suppurations interminables.

6” Les cartilages diartbrodiaux , susceptibles de se détacher des surfaces osseuses , empêchent parfois la réunion et jouent le rôle de corps étrangers.,

7° Les surfaces synoviales articulaires forment des culs-de-sac au fond de la plaie , et disposent aux infections.

8° Les gaines synoviales qui entourent les articles et facüitent le jeu des tendons , s’enflamment , déterminent des suppurations profondes et des accidents.

SiBiLioT. — Méd. opirat. 1 — 23

386 ÉCHELLE DE GRAVITÉ DES AjRPUTATIONS.

9° La plaie est inégale , excavée par places et susceptible de devenir le siège d’abcès , de phlébites , de septi-pyohémie et de carie*

Tels sont les principaux avantages et inconvénients des anaputations rlana la continuité et la contiguïté des membres ; nous les étudierons encore dans chaque amputation en particulier, mais nous devons répéter qu’ils ne sont pas de nature à faire préférer l’une ou l’autre de ces deux grandes méthodes , et que toutes deux ont leurs indications et leurs applications spéciales.

S’il fallait néanmoins énoncer un jugement absolu sur le danger comparatif de ces deux sortes d’amputations , nous dirions que , malgré l’opinion généralement adoptée , nous croyons les amputations de contiguïté plus graves. Notre opinion se fonde sur les complications provoquées par la présence des membranes synoviales , dont le rôle, dans les cas de suppuration, n’est pas'encore bien connu. Sila plaie est verticale et largement ouverte à sa partie la plus déclive, comme à l’épaule, la guérison se fait facilement ; mais dans toutes les jointures , où le pus tend à séjourner, soit par les dispositions de la plaie , soit par les anfractuosités de la cavité articulaire , les accidents d’angioleucite , de phlébite et de pyohémie sont fréquents et très-redoutables.

Parallèle des divers procédés et métltodes d’amputation. Nous avons exposé notre opinion sur les indications à remplir pour assurer le succès des amputations. Nous n’avons plus ici qu’à en faire l’application.

L’amputation à lambeau antérieur unique nous paraît mériter la préférence. Si la forme du membre ne permet pas d’y recourir, les procédés à un seul lambeau antéro-latéral donnent de bons résultats. La méthode ovalaire, la méthode mixte à lambeaux verticaux sont très-favorables. En évitant la rétention du pus et -l’étranglement , l’on sera étonné de la facilité et du nombre des guérisons.

Écbelle de gravité des amputations. M. Legouest est arrivé , par la comparaison de tous les cas d’amputation qu’il a réunis, à formuler le tableau suivant :

OPÉEATIOSS.

Amputations et désarticulations des doigts et des métacarpiens. .

Idem des orteils ....

Désarticulations tibio-tarsiennes .

Idem du poignet .

Ablations des métatarsiens et amputations partielles du pied .

Amputations de l’avant-bras .

Idem du bras .

Désarticulations du coude .

Amputations de la jambe .

Désarticulations de l’épaule .

Amputations de la cuisse .

Désarticulations du genou .

Idem coxo-fémorales .

iIOKTALITÉ P. 100.

Ces effrayantes mortalités nous paraissent imputables aux misères de la guerre et au méphitisme des grands établissements hospitaliers , et nous ne les adoptons pas , mais elles expriment assez bien le rapport du danger des ampitations entre elles , et elles imposent aux hommes de l’art le devoir incessant de demander, en faveur de leurs opérés, les conditions hygiéniques les plus simples, mais les plus difficiles à -obtenir : de l’air pur, des aliments sains , des températures modérées.

La plupart des auteurs ont décrit séparément les amputations de continuité et de contiguité. Nous croyons plus rationnel de les réunir, comme s’appliquant à des lésions de même nature , dont le siège, l’étendue et la gravité constituent les indications.

Le précepte de sacrifier le moins possible de parties saines nous montre l’ordre à suivre dans les descriptions.

ICègles générales. Nous rappellerons , en raison de leur extrême importance , les principales règles des amputations :

Avoir sous la main des instruments de choix et en bon état. Faire raser la peau. Placer le malade au grand jour, et donner un point d’appui au membre, si des ligaments doivent être tendus et des os désarticulés. Faire reposer, par exemple, le talon sur le bord libre d’une table pour les amputations tarso -tarsienne et tarso -métatarsienne.

Assigner à chaque aide son rôle pour éviter tout retard et toute confusion. Ramener chaque opération à plusieurs temps distincts, comme nous le faisions dans nos cours de médecine opératoire ; la manœuvre devient ainsi plus régulière et plus rapide; à Fépaule, certaines désarticulations à lambeau s’opèrent en deux temps ; premier temps : former le lambeau en traversant l’article ; deuxième temps : enlever l’os en le contournant avec le couteau et en coupant les chairs du côté opposé ; avec un peu d’habitude le membre est désarticulé pendant qu’on a prononcé ces mots ; une , deux.

Nous ne sommes pas entré dans ces détails en décrivant chaque amputation , mais il est facile d’y suppléer. Si l’on n’est pas trèsfamiliarisé avec les exercices opératoires, il est bon de marquer les points de la peau sur lesquels portera le couteau , afin d’avoir des lambeaux réguliers et d’une étendue convenable ; l’excès de longueur peut être corrigé , tandis que le défaut contraire est irrémédiable. Ne jamais agir aveuglément en se fiant à ses connaissances générales , et ne négliger aucun renseignement pour tomber juste

entre les surfaces articulaires et en suivre exactement les contours. Aborder dès l’abord les difficultés ou cé que l’on nomme la clef de l’articulation; les autres manœuvi’es deviennent immédiatement plus simples. Ne jamais pointer au hasard l’extrémité de l’instrument dans des parties que l’on blesse et que l’on mâche inutilement. Ne pas redouter les grandes incisions, qui donnent du jour et facilitent les manoeuvres. Affronter les surfaces traumatiques dont la réunion immédiate est à peu près certaine. Donner la préférence aux procédés dont les plaies sont simples , restent fermées spontanément par la position et le poids du lambeau , et offrent une libre issue à l’écoulement des liquides.

MEIEBRE SIJPÉBIEIIR. Amputation des plialanges. Anatomie. Les extrémités antérieures des première et deuxième phalanges a {fig. 231) offrent une surface articulaire légèrement concave au centre, et renflée de chaque côté en condyle ; tandis que l’extrémité postérieure de la phalange suivante h présente une saillie sur la ligne médiane, et une dépression latérale. Un véritable ginglyme résulte de l’emboîtement réciproque de ces surfaces , dont la forme générale est celle d’une ligne courbe à convexité postérieure.

Deux ligaments latéraux fort résistants affermissent ces jointures et doivent être divisés avec soin pour permettre au bistouri de traverser l’articulation. La peau de la face palmaire des doigts est épaisse et bien disposée pour la cicatrisation ; celle de la face dorsale est mince et mobile. Les tendons extenseurs et. fléchisseurs constituent, avec leurs gaines, les rapports immédiats de ces articles , dont ils augmentent beaucoup la solidité.

Plusieurs indications donnent au chirurgien la facilité de tomber directement sur les articulations phalangiennes. Les mouvements de flexion et le renflement des extrémités articulaires en révèlent déjà le siège, et les plis cutanés dorsaux et palmaires sont des points de repère encore plus certains; au milieu des premiers, qui sont nombreux et concentriqpies, on en distingue ordinairement un central et transverse, qui correspondàla jonction des phalanges. Les plis palmaires plus profonds et plus marqués sont des guides également sûrs ; celui qui marque l’union de la première phalange

Fig. 231.

AJIPÜTATIOXS DES DOIGTS.

avec la seconde se trouve au niveau même de l’article , tandis que celui de la seconde avec la troisième phalange est à 0®5004 environ plus en arrière, disposition qui dépend du moindre degré de flexion de la phalangette.

Les articulations des os du métacarpe a a (fig. 232) avec les premières phalanges h h sont des enar-

throses assez lâches , soutenues par un ligament capsulaire. La phalange seule est mobile et roule par une surface concave sur la tête arrondie du métacarpien correspondant. Dans la flexion à angle droit, les phalangeg, et particulièrement celles de l’indicateur et du petit doigt, sont portées à plus de 0®,012 au-dessous des têtes métacarpiennes, qui forment seules alors les saillies arrondies que l’on distingue sur le poing : on devra donc chercher la rencontre des surfaces articulaires à des distances

Fig. 232.

differentes , selon que les doigts seront fléchis ou étendus , et cette remarque s’applique également aux articulations des phalanges entre elles.

La commissure interdigitale est de 0"',03 environ en avant du métacarpe , dont la jonction avec les phalanges correspond à la première ligne transversale , située, plus en arrière, à la paume de la main. Il n’est donc pas difficile de préciser le siège de l’article ; mais l’épaisseur delà tête des métacarpiens , qui maintient les doigts correspondants écartés , la disposition de la peau qui doit être conservée à la face dorsale de la main ou sur les côtés , si l’on n’ampute qu’un doigt, rendent les désarticulations partielles assez délicates. Si l’on enlève tous les doigts, la réunion s’obtient aisément au moyen des téguments de la face palmaire , qui sont doublés de tissu cellulaire épais , et se ramènent très-bien au devant des extrémités métacarpiennes. Les artères divisées sont les collatérales , et quelquefois leur tronc , qui se trouve dans les commissures interdigitales ; on l’évite en n’écartant pas l’instrument des surfaces osseuses. La présence des gaines tendineuses favorise l’inflammation et rend toute compression artérielle redoutable.

Procédés opératoires de continuité. L’amputation des phalanges peut être pratiquée par la méthode circulaire ; si l’altération des téguments s’y oppose , on forme un lambeau sur le côté du doigt où la peau est restée saine. Il m’a semblé que l’amputation circulaire ne permettrait pas de relever suffisamment la peau pour

390 DES A3.IPÜTATIONS EN PAIITICULIER.

déeouviir et scier l’os , et j’ai adopté la méthode à double lambeau, (jue je pratique en commençant par une section circulaire sur laquelle je fais tomber deux incisions latérales. On relève les téguments , on scie la phalange , et l’on abandonne la plaie à elle-même , en se bornant à la recouvrir d’un linge cératé. En général, ces petites opérations sont très-simples et guérissent bien. On a tort de mettre en doute l’utüité de conserver une portion de la troisième phalange, que beaucoup d’opérateurs préfèrent désarticuler. Les deux premières doivent être sciées avec encore plus d’avantage, en raison de la mobilité que leur impriment les insertions tendineuses. Je me suis bien trouvé de suivre cette conduite dans des cas où des phalanges avaient été abattues ou brisées, ce qui se présente assez fréquemment dans nos hôpitaux. Un bistouri droit et une petite scie à dents fines sont les seuls instruments nécessaires ; on coupe la peau que l’on fait relever, on incise les tendons, on dénude l’os , et l’on en fait la section.

Désarticulations des deux dernières phalanges. On a proposé un assez grand nombre de procédés pour la désarticulation des deux dernières phalanges.

La méthode circulaire est la plus ancienne. On l’exécute en plaçant le doigt dans l’extension, et en coupant la peau à 0“',006 ou 0“,008 au moins en avant de l’articie ; on fléchit alors fortement la plalange, en même temps qu’un aide relève la peau , qui est très-adhérente , et l’opérateur entre par la face dorsale dans l’articulation, qu’il traverse avec un bistouri étroit, et achève l’opération en divisant le ligament antérieur et les tendons fléchisseurs.

Ce procédé donne une plaie régulière et bien disposée pour la réunion ; mais l’exécution en est difficile.

La méthode à lambeaux compte un très^and nombre de procédés. On forme :

1° Tantôt deux lambeaux carrés d’égale longueur, l’un dorsal, l’autre palmaire, en faisant tomber deux incisions latérales sur une première incision circulaire; procédé de Ravaton, qui, malgré le blâme dont il a été poursuivi , me paraît le plus favorable ; on peut tailler ces deux lambeaux en demi-lune , à la manière de Richerand , Gouraud etc., ou laisser le lambeau palmaire un peu plus long que le lambeau dorsal.

2° Tantôt on conserve deux lambeaux latéraux demi-circulaires , comme le voiilait Ledran et comme Ta conseillé Maingault ; mais 1 inconvénient d’avoir des lambeaux dont le grand diamètre correspond au plus petit diamètre des os doit faire rejeter ce procédé.

3° Enfin on se borne à un seul lambeau, palmaire ou dorsal. Dans ce dernier cas on n’obéit qu’à la nécessité , car il est désa-