AMPUTATIONS DES DOIGTS

vantageux de placer la cicatrice à la face palmaire de la main , et surtout de recouvrir l’extrémité osseuse avec les minces téguments de la face postérieure des doigts?

Les procédés le plus employés sont ceux de Lisfranc, qui obtenait un résultat identique par deux manœuvres opératoires différentes. Ce chirurgien attaquait l’articulation tantôt par la face postérieure, tantôt par l’antérieure , pour former un unique lambeau palmaire.

Dans le premier procédé, la main mise en pronation, et les doigts voisins de celui que l’on ampute écartés par un aide , l’opérateur saisit la phalange entre le pouce et l’indicateur de la main gauche placé transversalement au-dessous d’elle, et la fléchit. L’articulation étant reconnue au moyen des indications que nous avons exposées , l’opérateur , armé d’un bistouri droit tenu en archet , en applique perpendiculairement le talon à 0“,002 en avant de la saillie produite par la flexion de la phalange , et le dirige de gauche à droite pour atteindre et couper la peau et le tendon extenseur ; le bistouri, porté sur les côtés de l’articulation , en divise ensuite les ligaments latéraux.

L’articulation ouverte, on luxe en arrière la phalange. Le bistouri en contourne la tête , et taille au-dessous d’elle, aux dépens de la face palmaire , un lambeau arrondi assez grand pour recouvrir toute la plaie {fig. 233, a).

Avec un peu d’habitude , ces -trois temps sont réunis en un seul; mais il est assez difficile de glisser le bistouri sous la phalange sans festonner les bords de la plaie. Je remédie à cet inconvénient en incisant longitudinalement un des côtés du lambeau palmaire ; la phalange peut être alors légèrement écartée , et le histouri engagé au-dessous d’elle termine l’opération.

Dans le second procédé de Lisfranc , l’opération commence par la face palmaire ou antérieure du doigt.

La main placée dans une forte supination, l’aide chargé de la maintenir en fléchit les doigts , à l’exception de celui que l’on opère. Le chirurgien apphque son pouce gauche sur l’extrémité antérieure de ce doigt, et engage la seconde phalange du médius derrière l’articulation qu’il va ouvrir. Prenant alors un bistouri comme une plume à écrire , il en pose le plat sur la pulpe de son doigt médius gauche, qui sert de point d’appui, et plonge la pointe de l’instrument au niveau du pli du doigt, s’il désarticule la seconde pha-

Fig. 233.

lange, et de 0“‘,002 plus bas si c’est la troisième. — Au moment où l’on fait pénétrer le bistouri , le mancbe doit en être moins élevé que la pointe ; puis on le rend horizontal , et enfin on lé dirige en haut au moment où l’on fait sortir la lame du côté diamétralement opposé. — Il suffit de pousser directement le bistouri pour tailler la plus grande partie du lambeau, que l’on achève en retirant à soi l’instrument du talon vers la pointe.

Reportant ensuite le bistouri perpendiculairement à la base du lambeau , on divise les ligaments latéraux , et l’on abat la phalange sans tailler de lambeau postérieur.

Appréciation. Ce procédé est facile et donne un résultat trèsrégulier, mais laisse trop à nu la face dorsale de la phalange. On remédie à cet inconvénient en faisant partir de la base du lambeau une incision demi- circulaire , que l’on prolonge en arrière de manière à conserver plus de peau , et l’on traverse ensuite l’articulation.

Nous préférons néanmoins , comme nous l’avons dit, l’amputation à double lambeau , faite par deux incisions longitudinales tombant sur une première incision circulaire , et nous réservons les procédés plus brillants de Lisfranc pour les exercices d’amphithéâtre.

En général, on n’a pas à craindre d’hémorrhagies, bien qu’il soit indiqué de lier les artères collatérales , si elles versaient trop de sang ; on doit éviter toutes les causes d’inflammation , et quand on abandonne la plaie à elle-même sans l’étrangler par des bandages , les suites en sont presque toujours favorables.

Amputation des doigts dans leur artieulation métacarpo-plialangienne. . Anatomie. Cette opération ne doit être faite que dans le cas où il n’est pas possible de conserver une partie ou la totalité de la première phalange. Lassus avait soutenu que cette phalange est plus gênante qu’utile , en raison de l’immobilité à laquelle il la supposait condamnée. Velpeau et M. Scoutetten ont prouvé que les tendons fléchisseurs y sont .fixés par une bride fibreuse constante , et Lisfranc , qui avait d’abord conseillé d’inciser préalablement le trajet des tendons, afin d’en provoquer l’adhérence , a abandonné cette pratique , en faisant remarquer qu’on les trouve toujours fixés à une très-petite distance des cicatrices lorsqu’ils n’y sont pas accolés. Toutefois la conservation de la première phalange de l’indicateur est plus nuisible qu’utile lorsque les autres doigts sont intacts, en raison de la saillie et delà gêne qu’elle occasionne.

Après l’ablation des premières. phalanges, la tête dès métacarpiens est difficilement recouverte par les téguments , et maintient

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les deux doigts voisins dans un écartemènt disgracieux. Dupuytren avait proposé de la scier obliquement , et quoique cette modification ait été blâmée comme allongeant l’opération , et que la tête de l’os , s’atrophiant à la longue , permette le rapprochement des doigts voisins , il n’est pas douteux que cet avantage ne se fasse longtemps attendre et qu’on ne puisse l’obtenir immédiatement.

La désarticulation métacarpo-phalangienne compte de nombreux moyens d’exécution , et peut-être a-t-on trop sacrifié au brillant des manœuvTes sur le cadavre, car plusieurs des procédés anciens nous paraissent au moins aussi bons que les procédés nouveaux.

Sharp faisait tomber deux incisions latérales sur une incision circulaire , faite au niveau de la commissure ; il obtenait ainsi deux lambeaux, l’un dorsal, l’autre palmaire. Ce procédé est d’une exécution un peu longue , mais il donne sur le vivant une plaie très -régulière et bien garnie.

J. L. Petit formait deux lambeaux latéraux , dont les extrémités se rencontraient en arrière sur la tête du métacarpien, et en avant à quelques millimètres au delà de la commissure ; les lambeaux écartés , la désarticulation devenait facile.

Rossi arrivait au même résultat en taillant les lambeaux de dedans en dehors, par ponction; on est ainsi exposé à couper la peau d’une manière irrégulière , et la manœuvre opératoire est plus difficile.

Lisfranc commençait comme J. L. Petit; mais après avoir taillé de dehors, en dedans le premier lambeau, il désarticulait la phalange, et terminait l’opération en formant le second lambeau de dedans en dehors. Ce procédé est rapide; mais ib n’est pas aisé de contourner l’extrémité de la phalange sans intéresser une partie des téguments, et le second lambeau est rarement aussi régulier que le premier. Voici la manière de le pratiquer :

L’opérateur saisit le doigt malade entre le pouce gauche et l’indicateur , et fait exécuter à l’articulation métacarpo-phalangienne quelques mouvements pour en constater la position, Il fléchit alors légèrement la première phalange , et portant le tranchant d’un bistouri droit sur le milieu de la tête du métacarpien , il incise la peau presque parallèlement à la phalange, jusqu’au niveau de la commissure ; en ce moment ü abaisse le manche de l’instrument pour arrondir tranversalement l’extrémité du lambeau, et continuant l’incision sur .la face palmaire de la main , il la termine vers le point opposé à celui où il l’a commencée. ’

Le bistouri , appliqué à plein tranchant au sommet de la plaie, rase l’os dont il contourne le renflement articulaire et entr’ouvTe

l’article , pendànt qu’on facilite ce mouvement en tirant sur le doigt et en l’inclinant de côté. Après avoir traversé l’articulation, le chirurgien écarte de la main gauche les tégu- A ments restés intacts , dirige son instrument entre '' ' eux et le bord correspondant de la phalange , et taille en terminant un lambeau semblable au premier 234, h).

Si l’opération était exécutée sur le pouce ou sur les doigts indicateur ou auriculaire, il fau- I drait conserver un lambeau plus long au côté radial pour les deux premiers , et au côté cubital pour le troisième. Il y aurait aussi de l’avantage à garder plus de peau à la face palmaire, afin de rejeter la cicatrice vers le dos de la main.

M. Scoutetten décrit de la manière suivante le procédé ovalaire (membre gauche) (fig. 235). L’opérateur, tenant le doigt malade comme précédemment, porte la pointe d’un bistouri droit au-dessus de la face dorsale de l’article a, pique la peau , et , abaissant aussitôt la lame de l’instrument , fait une incision oblique c , qui , du milieu de l’articulation , se porte sur le côté interne du doigt, et vient se terminer au pli articulaire de la face palmaire; reportant alors son bistouri de l’autre côté du doigt , il en engage le talon au point de terminaison de la première incision , qu’il continue sur le côté externe du doigt h pour en rejoindre le point de départ. On coupe les tendons extenseurs et fléchisseurs , et la phalange s’enlève avec la plus grande facilité.

On pourrait tailler en V les deux incisions latérales , sans toucher à la face palmaire , et ne l’inciser qu’ après avoir désarticulé le doigt. -

La plaie laisse apercevoir (fig. 236) le tendon de l’extenseur des doigts J , la tête du métarcarpien l , les débris de la capsule fe, le tendon et la gaine des muscles fléchisseurs m , et enfin le tissu cellulaire et sous-cutané palmaire i.

Le procédé ovalaire a , comme le précédent , l’inconvénient d’enlever une petite languette triangulaire des téguments sur le dos de la phalange ; et comme l’ablation de cet os ne diminue en rien la

Fig. 235.

Fig. 23i.

AlVIPUTATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES .

largeur de la plaie , nécessairement proportionnelle au diamètre de la tête du métacarpien , il vaut mieux faire répondre le sommet de la seconde incision , non plus au point de départ de la première , mais au niveau de la commissure ; les lambeaux sont ainsi beaucoup plus larges , et se rejoignent plus aisément. Je commence mon incision comme M. Scoutetten , et je la continue en ligne droite , le long du tendon extenseur jusqu’au niveau de la commissure ; je change alors la direction du bistouri , et je contourne complètement la phalange , en suivant le pli palmaire , par une incision circulaire ; je renverse les lambeaux et je désarticule l’os à la manière ordinaire. C’est le procédé appelé en Y ou en raquette.

Velpeau pense qu’il faut commencer la première incision à au-des¬

sus de l’articulation. On coupe du premier coup le tendon extenseur , et l’on a plus de facilité pour la désarticulation. On obtient sans doute ces résultats, mais la tête du métacarpien est plus exposée à rester à nu entre les lèvres de la plaie.

Un de mes anciens collègues , Cornuau, coupait circulairement les téguments au niveau du pli de la face palmaire , divisait les tendons fléchisseurs, leur gâîne et le ligament antérieur , luxait la phalange , et terminait par la section du tendon extenseur. Ce procédé n’est pas aussi difficile sur le cadavre qu’on pourrait le supposer , et il donne un fort beau résultat.

Appréciation. La nature de la lésion entraîne ordinairement l’adoption du procédé opératoire. Dans le cas où le chirurgien peut choisir , nous préférons celui en Y que nous avons exposé , ou nous faisons usage du procédé de Sharp.

On ne doit pas craindre de laisser trop de peau. Les téguments se contractent , s’épaississent , cèdent doucement à l’engorgement inflammatoire , et doiment lieu à une belle et rapide cicatrisation linéaire {fig. 237 ,6 6).

Fig. 236.

DES AMPUTATIONS EN PARTICULIEPi.

On fait le pansement en rapprochant légèrement les doigts voisins et les maintenant dans l’immobilité ; on est rarement obligé de lier les artères collatérales.

Amputation simultanée des c|uatre premières phalanges. Lisfranc a , le premier , décrit un procédé d’amputation pour les articulations métacarpo-phalangiennes réunies. En voici les règles :

Main droite (fig. 238). La main du malade mise en pronation et assujettie par un aide, l’opérateur applique le pouce de sa main gauche tenue en supination sur le côté interne, et le doigt indicateur sur le côté externe de l’articulation , de manière à embrasser les quatre phalanges à enlever , que l’on peut également saisir à pleine main. De la main droite , armée d’un couteau étroit , il pratique une incision demi- circulaire à convexité inférieure , qui , partant du côté interne de la tête du cinquième métacarpien, longe les points oùles doigts se détachent de la main et finit au côté externe de la tête du second métacarpien ; on obtient ainsi un petit lambeau dorsal que l’on renverse en arrière. L’opérateur ouvre alors chacun des articles , qu’il traverse , et , glissant l’instrument sous les extrémités des phalanges , en divise tous les ligaments. Pour tailler le lambeau palmaire , il tient les doigts malades relevés entre les siens, et, faisant agir son couteau de la pointe vers le talon, resté à peu près immobile, il détache successivement les doigts , en suivant exactement la rainure qui les sépare de la paume de la main. Ce procédé s’applique à l’amputation de deux ou de trois phalanges.

Cette amputation pourrait être faite , jusqpie vers quinze ans , un peu au-dessus des têtes des métacarpiens qui restent assez tard épiphysaires.

Cornuau a publié un procédé circulaire qui peut remplacer le précédent , sur lequel il l’emporte par la facilité de l’exécution et la beauté des résultats.

Dans un premier temps , on incise jusqu’aux phalanges la rainure digito-palmaire de la face antérieure de la main , et on coupe toutes les parties molles et les tendons fléchisseurs.

Fig. 238.