AMPUTATION DE LA JAMBE AU LIEU D’ÉLECTION

qui sont alors légèrement dépassés par les chairs , ce qui ne nous paraît pas utile ; mais c’est un moyen de dénuder les os et de les scier un peu i)lus haut , ce qui n’est pas sans avantage dans le cas où l’indication en est reconnue.

L’artère tibiale postérieure est parfois fort difficile à lier, lorsque l’amputation a été pratiquée pour des lésions chroniques. On trouve la gaîne des vaisseaux épaissie , indurée , adhérente aux parties voisines ; l’artère se déchire sous la traction de la pince, et il faut recourir au ténaculum.

Méthode à lambeaux. La méthode à lambeaux , appliquée pour la première fois par Lowd’ham aux amputations de la jambe, a été l’objet d’une foule de procédés opératoires , et compte en France , en Angleterre , en Allemagne , et surtout dans le nord de l’Europe, un assez grand nombre de partisans.

Lambeau postérieur unique. Verduin taillait par ponction , à la partie postérieure du membre , un large lambeau de 0m,12 de longueur , à extrémité arrondie ; il incisait circulairement les téguments de la partie antérieure de la jambe , les muscles interosseux , et terminait par la section des os

Hey, pour mieux assurer la forme du moignon , marquait avec de l’encre trois points superposés , qui devaient correspondre à la section des téguments , à celle des muscles et à celle des os : ces précautions sans valeur ont été complètement oubliées.

Les résultats des amputations de la jambe à un seul lambeau postérieur sont détestables ; il est presque impossible de maintenir le lambeau appliqué sur les os; l’exfoliation et la nécrose ne sont pas prévenues ; on n’obtient jamais de réunion immédiate complète , et , après la guérison , la plaie représente deux moignons , l’un en avant, produit par les os, et le second en arrière, formé par les chairs.

Procédé à double lambeau antéro-postérieur. On a cru remédier à ces graves inconvénients en pratiquant deux lambeaux. Sur une première incision circulaire, Ravaton en faisait descendre deux autres à angle droit , la première en dehors et l’autre en dedans, n formait ainsi deux lambeaux antéro-postérieurs , qu’il faisait relever pour achever l’amputation. Ledran pratiquait ces lambeaux

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par ponction , en commençant par l’antérieur externe, et Dupuytren conseilla de former d’abord le lambeau postérieur, 'ce qui est beaucoup plus facile. — Roux , dans le but de lever les obstacles que la tension des téguments présente au moment où le couteau doit contourner les os, faisait d’abord, sur la face interne du tibia, une, incision de 0m,06 de longueur, dirigée d’arrière en avant et de haut en bas. Cette incision était le point de départ des lambeaux, qui étaient taillés, surtout l’antéro-externe , plus aisément, et se terminaient en dehors vers le péroné. C’est le procédé de Vermale modifié, puisque ce chirurgien taillait d’abord par ponction le lambeau antérieur externe , et terminait par le postérieur .

Procédé de V auteur, à un seul lambeau externe. J’ai décrit en 1841 , dans les Annales de la chirurgie française et étrangère , un procédé à unique lambeau externe , que j’ai souvent mis en pratique depuis 1840 avec de beaux résultats.

Jambe gauche. Le chirurgien , placé en dedans du membre convenablement soutenu par les aides, saisit de la main gauche les téguments qui recouvrent le péroné et les soulève en haut, en avant et en dehors. De la main droite il porte la pointe d’un couteau droit , à un seul tranchant , dirigé en bas sur la face antérieure de la jambe , à deux travers de doigt environ au-dessous de la tubérosité tibiale et à un grand travers de doigt en dehors de la crête du tibia , pour empêcher l’angle antérieur du lambeau de correspondre à ce dernier os et pour avoir plus de facilité à contourner le péroné.

Le couteau enfoncé obliquement d’avant en arrière et de bas en haut vers le péroné , le touche et s’en écarte le moins possible en dehors , puis sort à la face postérieure du membre , deux travers de doigt plus haut qu’au point d’entrée ; on taille alors directement en bas , en l’arrondissant-, un lambeau de quatre travers de doigt de hauteur, dont la base est plus élevée en arrière qu’en avant , et qui est formée d’une partie des muscles interosseux et gastrocnémien {{flg. 299). .

Un aide relève le lambeau, et l’opérateur divise circulairement la peau de la face interne de la jambe d’un côté du lambeau â l’autre, avec la précaution d’abaisser légèrement l’incision par une courbe à convexité-inférieure, pour conserver plus de téguments. On peut aussi pratiquer cette section demi-circulaire un peu au-dessous de l’origine du lambeau, pour conserver encore plus de peau.

L opérateur facilite la rétraction des parties molles par la section de quelques brides celluleuséç, et détache obliquement de bas en haut et de dehors en dedans les portions encore intactes des muscles interosseux , pour leur donner la forme et la direction du lambeau

AMPUTATION DE LA JAMBE AU LIEU d’ÉLECTION.

dont elles contribuent à augmenter l’épaisseur. Il est ordinairement nécessaire de séparer aussi quelques adhérences musculaires du péroné , pour rendre le lambeau plus bbre et permettre de couper les os sur -un point plus élevé.

- Le chirurgien , arrivé à ce temps de l’opération , incise circulairement les chairs internes et postérieures perpendiculairement

base du lambeau , tranche nettement les interosseuses, mâcher l’artère tibiale antérieure ; en fait autant rière , pour ménager la tibiale postérieure , en s’astreignant précautions que nous avons signalées , pour avoir du jour ; détache, s’il le trouve convenable , les insertions tibiale et péronière du ligament interosseux, et, lorsqu’il s’est assuré du point où doit la scie, abat l’angle antéro-interne du tibia, et divise les os.

Les artères doivent être recherchées et liées avec le plus soin. Un hnge étroit plié en double, et enduit de styrax, est placé dans la plaie , qu’il dépasse en arrière b ,, tandis qu’il est soutenu en avant par un fil a, maintenu par un morceau de diachylon {fig. 300). Trois ou quatre points de suture c réunissent les deux tiers antérieurs du lambeau, et la plaie est laissée béante en arrière et en bas pour l’écoulement' des liquides.

Fig. 299.

Les deux principales conditions du succès sont la laxité du moignon après la réunion et le bon état des ligatures. Si l’on n’avait pas conservé assez de téguments , leur étranglement amènerait la tuméfaction des parties et la mortification plus ou moins étendue du lambeau. Quant aux ligatures, - Fenwich a émisl’opinion, si opposée aux idées généralement professées en France, que l’amputation de la cuisse est peut-être moins dangereuse que celle de la jambe en raison de la plus grande fréquence des hémorrhagies dans cette dernière opération, opinion que confirment jusqu’à ce jour les résultats de notre propre expérience. Nous avons publié des exemples de guérison complète , par le procédé que nous venons de décrire , en dix^huit jours , et quoique la cicatrisation soit habituellement plus longue à obtenir, elle s’accomplit avec régularité et donne des moignons très-réguliers et bien garnis. Nous avons revu un assez grand nombre de nos amputés plusieurs années après leur opération , et ils n’avaient éprouvé aucun accident. M. Trélat a dernièrement fait part à la Société de chirurgie, de trois succès obtenus rapidement par ce procédé, et M. le professeur Meunier, médecin en chef du camp de Châlons en 1867, m’a. montré un de ses malades opéré de la même manière et dont le moignon était d’une remarquable régularité.

Pansement. Lorsque l’amputation de la jambe a été pratiquée par la méthode circulaire, les artères tibiale antérieure, postérieure et péronière liées,, et l’artère nourricière du tibia comprimée, si nlle donne trop de sang , ce qui est fort rare , on réunit la plaie obliquement d’avant en arrière et de dedans en dehors , dans le sens du grand diamètre des os , ou simplement de dehors en dedans, afin que l’angle supérieur réponde à la saillie tibiale , et que les téguments soient moins exposés , dans ce point , à une compression fâcheuse. — Beaucoup de chirurgiens n’emploient pas la réunion immédiate , mais placent dans la plaie et au devant des os une grosse mèche de charpie enduite de cérat ou de digestif, sur laquelle ils ramènent les téguments : telle était la conduite de^ Larrey. L’on se tromperait si l’on croyait obtenir ainsi une réunion immédiate secondaire ; les parties se rétractent presque toujours , et la surface granuleuse qu’elles présentent , forme , avec les os , une plaie plane et circulaire , dont la peau occupe la périphérie et