AMPUTATION DE LA JAMBE AU LIEU D’ÉLECTION

guérison, jouit d’une mobilité complète,, et s’adapte facilement dans la flexion à une jambe artificielle ou pilon , dont il ne dépasse pas l’épaisseur en arrière, et se trouve ainsi à l’abri des chocs , et dans les conditions les plus favorables pour la station et la marche.

Vacca, Brunninghausen , Soûlera ont reproduit les idées de Sollingen, de Ravaton, deWhite, deBlomfield, qui avaient conseillé d’amputer la jambe le plus bas bas possible. Il est vrai que cette opération guérit vite et bien , mais le défaut d’une machine propre à emboîter et à soutenir convenablement le membre , l’avait fait abandonner. L’appareil de Wilson , la bottine de Ravaton , la jambe artificielle de Mille , n’avaient donné que des succès exceptionnels, et le problème qui empêchait d’introduire dans la pratique une nouvelle opération d’une grande importance pour la vie des malades était posé , mais non résolu. Les bottines de Martin et de M. Mathieu paraissent avoir atteint ce but d’une manière assez satisfaisante , si ce n’est complète. Les membres artificiels, articulés au pied et au genou , et prenant un point d’appui sur l’ischion , sont assez légers , sans aucun contact avec le moignon et propres à la station et à la marche , mais ne permettent pas un exercice soutenu comme la simple jambe de bois ordinaire. C’est un appareil à réserver pour les personnes qui ne sont forcées à aucun travail pénible , et dont le principal but est de dissimuler leur difformité. Sur quarante exemples d’amputation de l’extrémité inférieure de la jambe, Martin disait n’avoir compté que quatre insuccès ; mais l’expérience a démenti ces résultats.

Les lésions s’étendent quelquefois assez haut pour rendre impossible ropération au lieu d’élection; dans ce cas, on peut conper le tibia dans l’épaisseur des condyles, et désarticuler le péroné suivant les préceptes du baron Larrey. Cette méthode , oubliée malgré les efforts de Delamotte et de Blomfield, est aujourd’hui généralement admise , bien qu’elle expose à ouvrir la synoviale du genou , qui communique une fois sur dix (Lenoir) avec celle de l’articulation péronéo -tibiale.

10 Amputation au lieu d'élection. 1° Méthode circulaire. Dans l’amputation de la jambe au lieu d’élection par la méthode circulaire , le malade a {fig. 296) doit être demi-couché sur le bord d’une table ou d’un lit , le membre blessé confié à un aide c ; la jambe saine est également soutenue. Un autre aide d est chargé de relever les chairs. Un troisième e exerce la compression, l’un h se tient prêt à pratiquer les ligatures , et un autre g présente et retire les instruments et les pièces de pansement. La personne f,

chargée de l’anesthésie, en dirige l’action, au moyen d’une compresse roulée sur laquelle le chloroforme est versé. L’opérateur h est placé entre les jamhes du malade , de manière à pouvoir achever la section du péroné avant celle du tibia. Cet os , plus épais et plus solidement articulé , supporte mieux les derniers traits de scie, qui ébranleraient l’articulation péronéo -tibiale , et feraient

Fig. 296.

plus aisément éclater le péroné. Quelques chirurgiens , parmi lesquels nous citerons Græfe et S. Gooper, ont conseillé de se mettre en dehors de la jambe à amputer, lorsqu’on opère le membre droit, a^ d’avoir la main gauche tournée du côté du tronc et de mieux saisir les téguments et les chairs.

La peau, coupée circulairement à cinq travers de doigt au-

AMPUTATION DE LA JAMBE’ AU LIEU D’ÉLECTION. 467 dessous de la tubérosité tibiale , est relevée en manchette dans une étendue de Qn^jOS, et les muscles divisés jusqu’aux os , au niveau de la base du repli tégumentaire. Le chirurgien , armé d’un couteau à double tranchant , décrit une section en 8 de chiffre , pour atteindre les chairs interosseuses ; dans ce but, il conduit d’abord l’instrument du talon vers la pointe , sur la face antérieure du tibia; arrivé sur l’espace interosseux, il y engage le couteau, puis, en le ramenant à lui , contourne le péroné en avant , en dehors et en arrière , et fait de nouveau tomber la pointe de l’instrument sur l’espace interosseux , qu’il traverse cette fois d’arrière en avant , achève la section des chairs profondes, et retire le couteau en suivant la face postérieure interne du tibia pour revenir au point de départ. Les deux os de la jambe se trouvent ainsi successivement contournés , et il ne reste plus qu’à en pratiquer la section. On engage entre eux la bandelette moyenne d’une compresse divisée en trois chefs , et l’on s’en sert pour relever les chairs et les préserver de l’action de la sie. Celle-ci est alors portée perpendiculairement sur le tibia au niveau des chairs , et , après que sa voie est tracée, on l’incline sur le péroné, que l’on divise . complètement avant d’achever la section du tibia.

Lorsque la crête tibiale a été coupée perpendiculairement , elle offre en avant un angle saillant , qui soulève les téguments et en détermine assez souvent la mortification. Pour obvier à cet inconvénient, la scie peut être obliquement dirigée de haut en bas , de dedans en dehors et d’avant en arrière, sur l’angle antérieur du tibia, à 0'“,012 environ au-dessus du point où les os seront ensuite définitiveinent divisés ; on entame quelques millimètres de l’épaisseur du tibia un peu au delà de cet intervalle , et , reportant la scie perpendiculairement sur la base du fragment osseux triangulaire que l’on a formé, on l’abat en sciant ensuite les os d’après les règles signalées.

Lambeau elliptique antérieur. Sabatier l’attribue à Louis.

Les téguments de la moitié antérieure du membre étant divisés, on les relève fortement après avoir coupé les brides celluleuses subjacentes qui les retiennent; puis on fait, au niveau du point où ils sont rétractés , une incision demi-circulaire , qui comprend la peau de la moitié postérieure de la jambe. Les autres temps de l’opération n’offrent plus rien de particulier. Le but de Louis était de conserver plus de téguments en avant , et c’était aussi le résultat que Sabatier s’était proposé.

Ce chirurgien voulait que l’on plaçât la jambe dans la flexion pour couper les tégumeuts de la moitié antérieure du membre , et qu’on la ramenât dans l’extension pour la section de ceux de la

moitié postérieure. Nous établirons plus loin les avantages de cette ' modification.

Lambeau elliptique postérieur. Dorsay rapporte à Physick un procédé qui est l’inverse du précédent, et dont C; Bell s’est cru également l’inventeur : il consiste à inciser d’abord en arrière la peau, puis les muscles du mollet, très-obliquement de bas en haut, et à compléter, sur la moitié antérieure de la jambe, la section des parties molles beaucoup plus près du genou.

Le baron Larrey, après avoir terminé l’amputation au lieu d’élection, à la manière de J. L. Petit, incisait longitudinalement les téguments dans l’étendue de O-" ,04 vers le bord tibial antérieur, et souvent aussi en arrière , de sorte qu’il formait ainsi deux lambeaux latéraux , dont il réséquait quelquefois les angles. Le résultat définitif rentrerait dans les procédés à lambeaux latéraux.

On a encore appliqué à l’amputation circulaire de la jambe les procédés d’Alanson , de Bell etc. , et c’est au chirurgien à en apprécier l’utilité dans le cas où quelque circonstance spéciale en réclame l’emploi.

2“ Méthode ovalaire. Baudens se proposait de conserver assez de muscles pour recouvrir les os , et mettre les nerfs à l’abri de toute compression par la cicatrice ; l’incision ovalaire de la peau n’était pour lui qu’ accessoire, aussi la pratiquait-il en avantou en arrière. Dans les deux cas il disséquait les téguments dans l’étendue • d’environ 0™,06; puis, glissant de chaque coté son couteau entre les os et les muscles, il taillait, au niveau de la rétraction delà peau , deux lambeaux latéraux charnus , qu’un aide soutenait , pendant qu’il divisait les chairs de l’espace interosseux et faisait la section, des os. On obtient ainsi assez de muscles pour les réunir ■ au devant des saillies osseuses, et les recouvrir ensuite par les téguments. Ce procédé n’est pas sans difficulté; la dissection de la peau et la formation des lambeaux charnus exigent un certain temps, et les muscles conservés prédisposent à la suppuration, et déterminent, en se rétractant , la dénudation et la saillie des os. Les téguments , tirés en arrière par le poids -des parties molles , augmenté encore par l’engorgement inflammatoire , peuvent s’ulcérer au devant du tibia. Cependant l’opération sur le cadavre donne un moignon bien garni et d’une réunion facile.

Modifications de l’auteur. J’ai décrit en 1833 (Gazette médicale) plusieurs modifications que la pratique n’avait conduit â faire subir aux procédés ordinaires. L’incision circulaire des téguments, généralement en usage, est sujette à divers reproches. Comme la jambe est dans l’extension pendant l’amputation , la rétraction des téguments est très-cônsidérable en avant au moment de la

AMPUTATION DE LA JAMBE AU LIEU d’ÉLECTION. 469 flexion du genou , tandis qu’en arrière les parties molles deviennent beaucoup trop longues par rapport à la hauteur totale de la plaie ; de là le double défaut de manquer de peau en avant , où les os doivent être largement recouverts , et d’en conserver beaucoup trop en arrière , ainsi qu’une épaisseur inutile de muscles qui exposent à des engorgements considérables et à des abcès de la face postérieure du membre.

J’ai conseillé, pour éviter ces inconvénients, de former une plaie ovalaire à lambeau antérieur, dont on excise transversalement le sommet, et de conserver peu de chairs et de téguments en arrière. Le couteau porté obliquement d’avant en arrière et de bas en haut, sur le côté externe de la jambe (côté gauche), divise la peau, puis contourne la partie postérieure du membre, .et' est ramené sur le côté interne d’arrière en avant et de haut en bas ; une incision transversale complète en avant la section des téguments. La plaie doit représenter une obliquité de 0«,06 environ de hauteur.

L’aide embrasse alors, du plat des doigts, une assez large surface de la peau, et la tire en haut par un double mouvement de pression et d’élévation. On coupe au fur et à mesure, et perpendiculairement , les brides celluleuses qui en établissent l’adhérence , et , dès qu’elle est suffisamment relevée, on porte sur les muscles du mollet le couteau, incliné à la manière d’ Alanson : d’un premier coup j’en incise la moitié, et d’un second, commencé au niveau de leur rétraction, j’intérêsse toutes les fibres profondes,

Les muscles de la face antérieure externe du membre sont alors coupés avec soin et sans mâchures , jusqu’aux os et au ligament interosseux , au niveau de la rétraction des muscles du mollet et sur le point où portera la scie {-fig. 297) ; puis la pointe du couteau est transversalement. engagée dans l’espace interosseux, qu’elle traverse et qu’elle divise verticalement de haut en bas, afin de donner du jour à l’opérateur, et il devient facile de porter le couteau , en arrière, dans l’espace vide qui est produit, et d’achever la section complète des chairs , en tournant successivement le tranchant de l’instniment vers le tibia et le péroné.

Cette manière de couper les parties molles de l’espace interosseux

nous semble préférable au 8 de chiffre ordinaire ; car dans ce dernier cas on (ürige le couteau dans l’intervalle des os, avant d en avoir précisé le point de section ; et, n’agissant que rarement dans un même plan , on taillade les musclas ; on les divise en spirale, et le chirurgien se trouve dans l’alternative ou de scier les os à la limite la plus inférieure de la section des chairs , ce qui donne des extrémités osseuses en partie dénudées et saillantes, ou de. porter la scie plus haut, et de déchirer quelques portions des muscles restés intacts.

Un inconvénient plus grave s’observe encore : l’artère tibiale antérieure paraît introuvable , et j’ai vu souvent des chirurgiens être obligés de recourir à la ligature médiate pour atteindre ce vaisseau. Cette difficulté a été attribuée à la rétraction de l’artère et dépendrait de deux causes ; l’une , signalée par Ribes, serait la double . courbure que décrit le vaisseau pour se placer au devant du ligament interosseux ; l’autre, d’après Gendrin , serait la brièveté des fibres musculaires , qui ne pourraient se rétracter aussi haut que l’artère. Nous repoussons ces explications, car la rétraction n’est pas constante : souvent l’artère remonte à peine ou même dépasse, après l’opération, le niveau de la plaie ; et, en supposant la réalité de sa rétraction, il suffirait d’écarter les fibres musculaires pour la découvrir. Comme il n’en est pas ainsi, les difficultés doivent tenir à d’autres causes ; et la principale , à nos yeux , est que l’artère a été mâchée par le couteau en même temps que les chairs ; et que , ne distinguant plus d’intervalles musculaires apparents , le chirurgien s’égare dans de vaines recherches ; quelquefois même le vaisseau a été ouvert latéralement sur plusieurs points, ce qui explique la persistance des hémorrhagies , malgré l’application réitérée des ligatures sur l’ouverture béante de l’artère.

J’ai vu tous ces accidents arriver un grand nombre de fois dans la pratique d’habiles chirurgiens , comme dans celle d’opérateurs peu exercés , et j’ai dû les attribuer aux vices des procédés employés, parce que , après les avoir modifiés , j’ai fait plus de vingt amputations de jambe sans les éprouver, et j’ai rendu mes collègues plusieurs fois témoins de l’exactitude de ces observations.

C’est sur le point où les os devront être sciés qu’il faut diviser, nettement et sur un même plan , les chairs interosseuses , ce qui n’offre aucune difficulté dans notre procédé.

Si l’on voulait conserver une légère couche musculaire antéroexterne , . on y parviendrait en coupant longitudinalement , dans l’étendue de quelques millimètres , les attaches de l’aponévrose jambière aux bords du tibia et du péroné et celles du ligament interosseux ; cette incision permet de dénuder un peu plus haut les os ,