II. En quoi consiste essentiellement le diagnostic? A

(i) Certains désordres sensitifs, intellectuels et moraux impriment il est vrai, divers changements à la physionomie , et déterminent des mouvements et des altitudes au moyen desquels ils se traduisent, comme on dit, au dehors.

XXXVI PROLÉGOMÈNFS.

reconnaître quels sont le siège et la nature d une maladie donnée; en d’autres tenues , quelle est la partie lésée, et comment cette partie est lésée.

La solution du premier problème, c’est-à-dire la détermination du siège de la maladie, est d’une importance qui ue saurait échapper à personne; car, comme l’a dit Bichat, qu est l' observation , si l’on ignore là où siège le mal?

Lorsque les maladies affectent des organes extérieurs, la détermination du siège est, pour ainsi dire, toute faite : ces maladies, selon une expression vulgaire, sautent aux yeux, ou frappent directement nos sens. Mais dans les cas où les organes malades ne sont pas situés à la portée de nos sens externes, c’est par une opération de l’esprit, c’est par voie de raisonnement que l’on parvient à déterminer le siège du mal.

Au l’este , il ne faut pas s’imaginer que par cela seul qu’ils ne sont point, à rigoureusement parler, extérieurs, qu’ils ne sont ni visibles ni tangibles , certains organes sont inaccessibles à tous nos sens. L’ouïe, par exemple, nous met, en quelque sorte, en rapport avec des organes qui se dérobent à la vue et au toucher, et l’oreille remplaçant les yeux nous fait, pour ainsi dire, voir ces organes. C’est pour cela qu’en signalant ailleurs l’importance de la découverte de l’auscultation , j’ai cru pouvoir dire que l’auteur de cette précieuse et féconde méthode d’exploration nous avait, jusqu’à un certain point, dotés d’un nouveau sens médical.

La détermination du siège des maladies, soit dans les solides, soit dans les fluides , au moyen des signes physiques et des symptômes, étant un simple corollaire des connaissances anatomiques et physiologiques , il n’est pas nécessaire d’insister longtemps sur cette première partie de la question du diagnostic. Je ferai seulement remarquer ici, qu en ce qui concerne le siège des maladies dans les organes proprement dits, il ne s’agit pas seulement de sa-

DIAGNOSTIC

voir quel est l'organe malade , mais aussi quelle est la partie précise de cet organe qui est affectée. Or, plus la structure d’un organe est compliquée, plus il est difficile et plus il est important néanmoins de bien préciser le siège du mal.

Ce n’est pas assez, tant s’en faut, que d’avoir déterminé le siège du mal, il reste à reconnaître quelle est la nature de ce mal, c’est-à-dire le mode de lésion subi par les parties, soit solides, soit fluides, soit par les solides et les fluides réunis.

Quelques médecins ont reproché à l’école dite organique de ne faire consister le diagnostic que dans la détermination des lésions anatomiques; de ne faire, en un mot, que du diagnostic anatomique et non du diagnostic médical. Ce reproche serait effectivement fondé, si l’on se contentait toujours de reconnaître et de déterminer les lésions matérielles ou anatomiques, sans remonter jamais à la lésion vitale ou physiologique , à la maladie enfin dont certaines lésions matérielles constituent les caractères anatomiques. Mais il n’en est pas ainsi dans l’école à laquelle nous appartenons. Dans cette école, en effet , toutes les fois que les altérations matérielles ne sont pas le résultat de causes purement physiques et mécaniques, et qu’elles sont, au contraire, des conséquences d’un état vital anormal, c est la détermination de cet état vital anormal que le diagnostic se propose pour objet essentiel, et les lésions anatomiques figurent uniquement alors au nombre des caractères ou des éléments qui servent de données au diagnostic médical. C’est ainsi, par exemple, que, dans la maladie connue sous le nom de pneumonie , le diagnostic ne consiste pas assurément à reconnaître uniquement l’état anatomique du poumon, aux diverses périodes de la maladie [engouement , hépatisation), mais à reconnaître la nature inflammatoire de la maladie. Mille exemples pa-

PROLÉGOMÈNES

reils au précédent pourraient être cités à l’appui de la proposition que nous avons émise tout-à-l’heure.

Les signes physiques proprement dits ne suffiraient pas toujours pour nous faire reconnaître X état vital sous l’influence duquel les organes ont éprouvé des altérations plus ou moins graves. Il faut en appeler alors aux signes vitaux. C’est ainsi que la douleur de côté, la toux, l’expectoration, la dyspnée, la fièvre, etc., sont les véritables signes à l’aide desquels on reconnaît Yétal vital anormal auquel on donne le nom de pneumonie, tandis que le râle crépitant, l’absence de la respiration vésiculaire, etc., la matité, le souffle bronchique, la bronchophonie , etc. , nous apprennent seulement l’état anatomique ou physique des parties enflammées.

Les signes au moyen desquels se révèlent à nous certaines altérations matérielles produites par diverses actions vitales anormales , sont très souvent, d’ailleurs, les principaux éléments du diagnostic de ces actions anormales. En effet , lorsque les organes sont profondément situés, si l’on faisait abstraction complète des signes physiques , il serait absolument impossible de diagnostiquer avec quelque certitude les actions vitales anormales dont ils peuvent être le siège.

III Pour parvenir à bien distinguer entre elles les affections purement dynamiques et les affections à la fois dynamiques et matérielles, qui peuvent donner naissance à certaines lésions fonctionnelles communes aux unes et aux autres, il est réellement indispensable d’être profondément initié aux méthodes d’exploration au moyen desquelles on recueille les signes physiques. Ces signes, en effet, se rencontrent dans les affections organico - vitales , tandis quils manquent dans les affections purement vitales ou dynamiques, telles que les véritables névroses. Que d erreurs journalières de diagnostic se commettent

DIAGNOSTIC

par des médecins auxquels leur éducation médicale n’a pas permis de s'exercer suffisamment aux méthodes exactes usitées aujourd’hui !

IV. Pour remonter de la connaissance des symptômes physiques et vitaux, à la connaissance du siège et à la nature des maladies, il faut nécessairement admettre un rapport rigoureux et, pour ainsi dire, mathématique entre ces dernières et les premiers, rapport qui n’est autre chose que celui de la cause à l'effet et de l 'effet à la cause. Cependant quelques auteurs enseignent que souvent il existe une parfaite identité de symptômes , bien que les lésions découvertes par l'anatomie soient très différentes , ou que même on n'en découvre aucune. Si cette philosophie était réellement bonne, c’en serait fait du diagnostic : il serait, en quelque sorte, sapé par sa base même. Mais la doctrine dont il s’agit est heureusement aussi peu conforme à la saine pratique, à la saine observation , qu’à la saine théorie, à la saine logique. Il ne saurait exister de contradiction réelle entre la nature des maladies et les symptômes physiques et vitaux qui sont la base du diagnostic soit anatomique, soitvital. Quand une telle contradiction se rencontre, on peut donc affirmer qu’elle n’est qu 'apparente et non réelle. C’est ce dont il sera bien facile de donner la démonstration, quand on examinera sérieusement les faits sur lesquels se fonde l’espèce de paralogisme ou de paradoxe médical (pie nous venons de signaler. Il est vrai, par exemple, que certains symptômes sont communs à des maladies différentes, à la fois, et par leur siège et par leur nature ; qu’ainsi une douleur de poitrine, unegéne dans la respiration, etc., peuvent exister, soit par l’effet d’une simple névralgie des nerfs intercostaux, soit par l’effet d’une pleurésie, d’une pleuro-pneumonie : mais la douleur et la dyspnée ne sont pas les seuls symptômes de la pleurésie ou de la pleuro-pneumonie. Elles présentent l ime et l’autre des symptômes , des signes physiques qui

PHOLÉGOMÈNLîj.

n’existent point dans la névralgie intercostale , signes particuliers, spéciaux , au moyen desquels rien n’est plus facile aujourd’hui que de distinguer les premières de la dernière. Mille exemples pareils se trouvent dans le cours de cette Nosographie. Qu’il nous suffise d’ajouter ici que privés, pour ainsi dire, du lumineux flambeau des signes fournis par les méthodes physiques ou exactes, les médecins antérieurs à la découverte et à l’application de ces méthodes, sont forcément restés bien loin des médecins de notre nouvelle ère, en matière de diagnostic (i). Grâce aux nouveaux signes fournis par l’auscultation, la percussion , les réactifs chimiques, etc. , les lésions organiques internes , comme l’a dit Laënnec, ont été mises , sous le rapport du diagnostic , sur la même ligne que les maladies chirurgicales les mieux connues.

On peut voir dans mon Essai sur la philosophie médicale (page 288) quels sont aussi les étroits rapports qui existent entre le diagnostic et la thérapeutique, rapports déjà bien signalés, d’ailleurs, par d’illustres praticiens (2), à une époque où fart du diagnostic était beaucoup moins avancé qu’il ne l’est aujourd’hui.

ARTICLE II

PRONOSTIC

I. Le pronostic n’est, en quelque sorte, qu’un mode de diagnostic : c’est le diagnostic de l’avenir dans un cas donné de maladie.

(0 II ne faut pas oublier d’ailleurs que les médecins de la haute antiquité ne pouvaient ouvrir les cadavres, et. que par conséquent ils ignoinient la plupart des altérations anatomicjues dont le diagnostic repose essentiellement sur la connaissance des signes physiques.

Les médecins modernes auxquels leur éducation médicale n’a pas pet mis de se familiariser suffisamment avec la pratique des méthodes exactes d exploiation, se trouvent , jusqu’à un certain point, dans le meme cas que les anciens.

fa) Hippoeiate, Baglivi, Sydenham, entre autres (consultez à ce sujet la note de la page 288 de I Essai sur la philosophie médicale ),

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