II. Pharyngite foiliculeu.se

§ I'1'. Symptômes , signes et diagnostic.

Symptômes locaux et caractères anatomiques. Cette forme de pharyngite n’est, en réalité, que la précédente envahissant les follicules eux-mêmes. Aussi présente-t-elle tous les symptômes locaux quenous avons déjà indiqués tout-àl’heure. Voici maintenant les caractères anatomiques qui la distinguent de la forme précédente : on aperçoit sur la membrane muqueuse pharyngée, et spécialement sur celle de la face antérieure et des piliers du voile du palais, de petits points blancs ou grisâtres, disséminés ou confluents, lesquels ne tardent pas à se transformer en de petites ulcérations uphtheuses, si l’on n’arrête pas la maladie par des moyensconvenables. L’éruption de ces aphthes s’opère successivement, et comme elle ne diffère point au fond de celle des aphthes de la membrane muqueuse buccale, nous ne croyons pas devoir la décrire avec déplus grands détails. Nous ajouterons seulement que cette éruption est parfois tellement confluente que tout le voile du palais et l’arrière-gorge offrent une couleur d’un blanc grisâtre. Tl ne faudrait pas confondre cette coloration avec celle qui est due à la présence de plaques diphthéritiques , et pour peu qu’on examine avec attention, on évitera une pareille erreur. Toutefois, il est bon de noter en passant qu’on rencontre en même temps, dans certains cas , et une éruption aphtheuse et une exsudation de très petites plaques pseudo-membraneuses , caséifbrmes , pultacées , ce qui

l'HARVNOlTE.

constitue une sorte de muguet du pharynx. Cette pharyngite complexe est cependant facile à distinguer de la pharyngite simplement diphthéritique ou cvoupale dont nous parlerons bientôt.

§ II. Marche et terminaisons.

La marche de cette phlegmasie est aiguë ou chronique.

Les terminaisons de l’aiguë sont la résolution ou le dégorgement des follicules qui ne sont encore que tuméfiés, et la cicatrisation de ces mêmes follicules, lorsque leur ulcération n’a pu être prévenue. Cette cicatrisation s’opère sans laisser aucune trace notable à sa suite.

La pharyngite folliculeuse chronique peut entraîner après elle des ulcérations profondes, des perforations du voile du palais, la destruction d’une étendue plus considérable encore de ce voile membraneux , l’épaississement et l’induration des parties voisines , etc.

§ III. Causes.

Elles paraissent être les mêmes que celles dont nous avons parlé en traitant de l’amygdalite, en y ajoutant le virus syphilitique, le contagium de la morve , etc. Assez ordinairement, en effet, l’angine qu’on appelle vénérienne ou syphilitique affecte la forme ulcéreuse.

§ IV. Traitement.

Outre les moyens antiphlogistiques communs ou généraux, dont on accommodera l’emploi à l’intensité de la maladie et aux autres circonstances, on doit mettre en usage certains topiques appropriés à la forme qui nous occupe. On peut touche)1 les aphthes avec l’acide chlorhydrique affaibli , la pierre infernale ; les gargarismes chlorurés, alumines sont indiqués. La spécificité de certaines causes réclame un traitement fondé sur cette spécificité.

Quant aux graves altérations que la pharyngite follicu-

(i(H) PHLKGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

leuse chronique peut entraîner à sa suite, elle peut réclamer l’emploi de moyens chirurgicaux sur lesquels il ne nous appartient pas de nous appesantir.

C. Pharyngite psomlo - mcmlu'anciisc , ou diplilhéritique (croup du pharynx , esquinancic ou angine maligne, gangréneuse de quelques auteurs ).

La forme de pharyngite qui va nous occuper est, de nos jours encore, un sujet de controverse. Avant d’examiner, de discuter les points de l’histoire de cette maladie qui sont encore en litige, exposons cette histoire avec exactitude à la fois et concision (i).

§ Ier. Caractères anatomiques et symptômes de la maladie.

a. Le caractère anatomique qui constitue en quelque sorte le trait pathognomonique de cette espèce de pharyngite consiste dans la formation d’une fausse membrane. Entrons donc dans quelques détails à ce sujet.

La fausse membrane ou l’exsudation couenneuse, plastique, dont la membrane muqueuse du pharynx est tapissée, ne forme pas toujours une couche ou un tapis qui occupe toute l’étendue de cette membrane. L’exsudation a lieu souvent par plaques disséminées, séparées par des

(i) On prétend que cette maladie a été connue de temps Immémorial en Égypte et en Syrie, et que c’est elle qui a été décrite sous les noms d'ulcus œgjptiacum , ulcus syriacum . C’est a elle que se rapportent, sinon exclusivement, du moins principalement., les angines décrites dans la plupart des pays de l’Europe sous la dénomination d’angine pestilentielle ou gangréneuse, d’angine suffocante ( elle porte en Espagne le nom de yarotilld)A\ y a plus d’un demi-siècle (i 77 1) qu’un médecin deNew-York, Samuel Bard , entrevit l’analogie ou plutôt l’identité de l’angine dite gangréneuse avec le croup. Toutefois il était réservé à M. Bretonneau de jeter un nouveau jolis sur cette doctrine. Il a décrit celte maladie sous le nom de diphlhérilë , et, dans les belles recherches qu’il lui a consacrées, il s’est efforce d'en établir la spécificité, ainsi que nous le verrons plus loin. M. Guersant a enrichi de précieux documents l’histoire de cette maladie, qu il a désignée sous le nom d’angine couenneuse ou membraneuse.

PHARYNGITE.

intervalles plus ou moins larges. Sa couleur est d’un blanc mat grisâtre , un peu sale ; son épaisseur varie depuis celle d’une feuille de papier, jusqu’à celle d’une ligne; sa consistance est, en général, très légère, surtout dans cette variété de la maladie qu’on a désignée sous le nom d'angine pu/tacée ou caséij-orme ; elle ressemble d’ailleurs à celle des fausses membranes en général, et présente, comme elle, divers degrés; l’adhérence de la fausse membrane avec la membrane muqueuse sous-jacente est ordinairement très faible : elle est plus marquée dans la région du voile du palais que partout ailleurs; les lambeaux de fausse membrane offrent quelquefois une teinte d’un gris ardoisé qui pourrait faire croire à l’existence d’une escarre gangréneuse (t), et il est extrêmement probable que cette erreur a été plusieurs fois commise par les observateurs qui, jusqu’à ces derniers temps, s’étaient occupés de l’angine ou de l’esquinancie gangréneuse.

Lorsque les lambeaux de fausse membrane se détachent avant que le travail inflammatoire soit terminé, ils ne tardent pas à être remplacés par d’autres, et cela plusieurs fois de suite, chez certains sujets, de sorte que l’on est vraiment surpris de la fâcheuse fécondité avec laquelle la

(i) Il y a cinq ans ( 25 juin 1 838) , il entra dans mon service un jeune homme de vingt -deux ans, chez lequel nous constatâmes l’existence d’une plaque diphthéritique de ce genre. Depuis quatre jours, il se plaignait d’un mal de gorge. Nous examinâmes attentivement l’arrièregorge. Les deux amygdales, mais surtout la gauche, étaient rouges, gonflées; de plus, celte dernière présentait à sa face interne une large plaque d'un gris noirâtre sale, gui offrait l’aspect d'un escarre... L’haleine était fétide; étourdissemens, abattement, fièvre modérée. Malgré la présence de la plaque indiquée et de quelques symptômes dits typhoïdes, je fis écrire cas sans gravité sur la feuille d’observation. Trois sa'ignées furent pratiquées dans les vingt-quatre heures (une le soir du jour de l’entrée, et les deux autres le jour suivant ; deux de ces saignées furent générales, de 3 palettes chacune, une locale au moyen de 3o sangsues au cou). Dès le troisième jour, la plaque était détachée et la convalescence commençait.

668 PI1I.EGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, membrane enflammée sécrète et régénère incessamment le produit pseudo-membraneux.

Ce n’est pas seulement dans le pharynx, mais assez fréquemment aussi dans l’œsophage, la bouche, les fosses nasales, le larynx, la trachée et les bronches, que l’on rencontre des finisses membranes (i). Il nous suffit de signaler ici cette circonstance, de plus amples détails ne devant trouver place qu’à l’occasion des phlegmasies pseudomembraneuses des parties ci-dessus désignées.

b. Dans cette forme nous retrouvons les symptômes locaux déjà indiqués dans les autres formes, ainsi qu’à l’article amygdalite. Quelques uns d’entre eux sont seulement plus prononcés : telles la gêne de la déglutition, de la respiration, l’altération de la voix. L’haleine est d’une fétidité très grande, et c’est encore là une nouvelle circonstance qui a pu faire croire à l’existence d’une gangrène dans un certain nombre de cas où il n’en était réellement rien; les fausses membranes expulsées sont quelquefois rougies ou noircies par une certaine quantité de sang.

c. Un mouvement fébrile accompagne constamment la pharyngite diphthéritique, pour peu qu’elle soit intense. Dans les cas où celle-ci est très grave, la fièvre est ellemême très forte, l’anxiété extrême, et il survient souvent des phénomènes ataxiques, typhoïdes ou ataxo-typhoïdes. Au reste, les symptômes fournis par l’exploration des divers organes autres que le pharynx sont très variables , selon l'extension de la maladie et les complications nombreuses qui peuvent se rencontrer. Mais nous ne pouvons, nous ne devons noter ici que les phénomènes réactionnels qui se lientconstamment à la phlegmasie diphthéritiquedu pharynx elle-même.

Sous le rapport des phénomènes réactionnels, M. Guer-

(i) M. Bretonneau dit en avoir observé une fois sur la conque de l’oreille, et M. Gucrsant jusque dans les sinus frontaux. Mais de pareils faits peuvent à bon ilroit être enregistrés parmi les cas rares.

saut a signalé deux grandes différences, d’après lesquelles il a établi deux variétés principales de l’angine couenneuse, qu’il appelle l’une sthénique, l’autre asthénique. Cette distinction, assez juste en apparence, assez heureuse sous certains points de vue , manque cependant d’une base suffisamment solide, ainsi que M. Hoche l’a déjà fait remarquer (i). En effet, le fond de la maladie reste toujours essentiellement le même, quelque différent que soit l’état général, selon les circonstances diverses, soit individuelles, soit extérieures, au milieu desquelles cette maladie peut apparaître. Mais il importe beaucoup, pour la pharyngite diphthéritique, comme pour toute autre maladieen général, de tenir compte des circonstances dont il s’agit. Elles ont une haute portée, une grande valeur sous le point de vue thérapeutique. En effet, les complications diverses, l’état de force ou de faiblesse générale des sujets , les conditions variées d hématose et d innervation peuvent entraîner de graves modifications dans le traitement d’une seule et même maladie, et le médecin se trouve quelquefois placé entre deux indications contradictoires.

§ II. Complications.

De toutes les complications de lu pharyngite pseudomembraneuse, la plus grave, et malheureusement aussi la plus commune, est, sanscontredit, le crouj) proprement dit, ou la laryngite également pseudo-membraneuse. A vrai dire, ces deux maladies n’en constituent réellement qu’une seule occupant deux sièges différents et voisins

(i) Vouloir qu’une seule et même maladie, une seule et même plilegmasiesoit sthénique et asthénique , e’est vouloir qu’une seule et même chose soit à la fois rou{>eet blanche, chaude et froide; c’est vouloir, en un mot, réunir les contraires; c’est vouloir l’impossible. Une maladie qui pourrait ainsi prêter à une distinction fondée sur une différence dénaturé , ne constituerait plus, comme je l’ai déjà dit ailleurs, une seule et même maladie, mais bien deux maladies essentiellement distinctes, et qui ne devraient plus porter un nom commun.

67 0 piileCtMASies et irritations en particulier. l’un de l’autre. Cette coïncidence a est pas cependant constante, et M. Bretonneau, à qui appartient l'honneur de l’avoir bien signalée le premier, en a certainement exagéré la fréquence. Ainsi que l’a Lrès bien noté M. Roche, des faits incontestables démontrent tous les jours que ces deux affections peuvent exister isoiées.

Je ne dirai rien des autres complications, sinon qu’elles impriment quelquefois un cachet particulier à l'angine diph théri tique , mais qu’en cela il en est de cette maladie comme d’une foule d’autres. Ainsi que nous lavons déjà dit plus haut, il importe beaucoup assurément de prendre en considération ces modifications; mais il n’importe pas moins de ne pas prendre ces différences accidentelles et, pour ainsi dire , contingentes, pour des différences essentielles et fondamentales. Car, je ne saurais trop le répéter, une maladie ne peut avoir ainsi des natures différentes : en changeant de nature, elle se changerait en une autre maladie et cesserait, par cela même, d’exister en quelque sorte pour son propre compte. Ce n est pas à dire pour cela qu’il ne puisse exister, chez le même sujet, deux états morbides de nature opposée; mais alors il faut donner un nom particulier à chacun d’eux, les étudier isolément et non les confondre en une seule et même maladie , qui, suivant les cas, serait tantôt d’une nature, et. tantôt d’une autre entièrement opposée à la première

§ IZI. Causes , spécificité.

I. L’étiologie de l’angine diphthéritique ou pseudo-membraneuse est un des points les plus litigieux de son histoire.

Quelques auteurs, en tête desquels il faut placer M. Bretonneau, professent que cette maladie doit son origine à une cause spécifique, et qu’elle se transmet par voie de contagion. M. Roche, qui, sous plusieurs autres rapports, est loin d’adopter la doctrine du célèbre médecin de Tours, dit aussi qu’iV parait démontré qu’elle petit se transmettre par

l' H AK Y Nom;.

contagion , caractère c/ui la différencie de l'angine ordinaire ( i ). Il convient ailleurs gue les causes de l'angine couenneuse ne sont pas connues , qu’il est loin d’être prouvé qu’il en existe réellement de spéciales pour elle . et que l’observation démontre qu'une foule d’agents divers produisent le même effet (cest-àdire une exsudation couenneuse). Tels sont, par exemple , les acides concentrés, le mercure administré en trop grande quantité, etc. M. Roche inet au nombre des arguments de ceux qui nientla spécificitéde l’angine couenneuse, ce fait, savoir, qu’elle est produite par les mêmes causes que la pharyngite ordinaire et 1 amygdalite; que, comme celle-ci, elle se développe le plus communément au printemps e! en automne , sous l’influence des alternatives de chaud et de lroid humides, li est bien difficile de concilier complètement entre elles les propositions ci-dessus énoncées par notre savant confrère. Quant à l’opinion de M. Bretonneau relativement à la contagion de la diphthéi ite, j’avoue que je la regarde comme un peu suspecte, attendu que cet observateur me parait un peu trop enclin à reconnaître un caractère de contagion dans d’autres maladies où elle n’existe réellement pas, 1a dothinentérie ou l’entéromésentérite typhoïde, par exemple. Quiconque étudiera sans prévention toutes les assertions émises sur la spécificité de nature et la contagion de la pharyngite pseudo - membraneuse, ce véritable croup du pharynx , sera forcé de convenir qu elles manquent de preuves claires, directes, incontestables (2).

Il est des observateurs qui nient formellement l exis-

(1) Dans un autre passage de l’article cju’il a consacré à cette maladie, M. Roche lui reconnaît plus positivement le caractère contagieux.

(2) Il importe de ne passe méprendre ici sur le véritable sens du mot spécificité. Je ne prétends pas apparemment que la pharyngite pseudomembraneuse ne se distinguo par aucun caractère spécial puisque j’en ai fait une forme ou une espèce de la pharyngite. La spécificité dont; il s’agit en ce moment n’est pas une question de forme , mais de tialuie, ainsi que je l’ai note. Nous reviendrons plus loin sur ce point important.

()7'i PIILEGMASIES ET 1IUUTATIÜNS EN 1* AK ITCUI.1EH. tence de la spécificité et de la contagion dans la maladie <]iii nous occupe. A l’appui de leur doctrine , ils signalent surtout ce fait puissant, savoir, que cette forme de pharyngite prend naissance au milieu de circonstances qui ne diffèrent pas au fond de celles qui donnent lieu aux autres formes, et que la présence ou la formation de -fausses membranes tient à des conditions d’âge , de disposition générale de certains sujets, ou autres du même genre, mais non à une prétendue spécificité, telle que l’entendent M. Bretonneau et ses adhérents.

Certaines angines vraiment spécifiques , telles que celles de la scarlatine, de la rougeole et de la variole , mais surtout celle de la première de ces maladies, affectent quelquefois la forme diphthéritique ou pseudo-membraneuse. Cependant la pharyngite scarlatineuse ne saurait être attribuée à la même cause spécifique que la pseudo-membraneuse de la pharyngite, forme qu elle ne revêt d’ailleurs pas constamment. Donc, sous le nouveau rapport, la doctrine de M. Bretonneau est encore en défaut. Ajoutons que ce médecin reconnaît une seule et même nature au croup proprement dit et à la forme de pharyngite qui nous occupe. Or, qu’y a-t-il de vraiment spécifique dans la cause déterminante du croup? Enfin, sous une seule et même constitution médicale, et dans les mêmes lieux, on voit exister simultanément toutes les formes de la pharyngite, de même que celles de la laryngite.

II. Lorsqu’il survient une diphthérite pharyngée chez les adultes et chez les vieillards, c’est le plus ordinairement pendant le cours de certaines maladies chroniques, la tuberculisation pulmonaire, par exemple, à la suite desquelles les individus qui en sont atteints sont tombés dans un état de faiblesse, d’anémie et de consomption cachectique. Ces conditions constituent une sorte de prédisposition à la faveur de laquelle les mêmes causes déterminantes qui, chez les sujets bien portants, auraient

PH Alt Y lN GITE.

produit une amygdalite, ou une amygdalo - pharyngite ordinaire, engendrent, au contraire, une pharyngite pultacée ou pseudo-membraneuse.

111. Avant dépasser au traitement de la forme de pharyngite dont nous venons d’exposer les caractères séméiolo» giques et les causes, voyons enfin si cette forme constitue, comme on l’a dit, une tout outre maladie que l'amygdalite et la pharyngite ordinaires. Pour prouver cjue cette maladie est tout autre cpie l’amygdalite et la pharyngite ordinaires , il faudrait réellement démontrer (pie ses caractères anatomiques (à partl exsudation plastique, caractère distinctif de sa forme), ses symptômes locaux et généraux, ses causes sont essentiellement autres que les causes, les caractères anatomiques et les symptômes de la pharyngite et de l’amygdalite ordinaires. Or, ce point étant démontré, il faudrait nécessairement effacer cette maladie de la liste des inflammations. Mais cette radiation est évidemment impossible. De quoi s’agit-il donc? uniquement de déterminer les conditions en vertu desquelles la pharyngite se présente ainsi sous la forme pseudo-membraneuse, au lieu de revêtir la forme simple, érythémateuse ou toute autre dans laquelle il n’y a pas production de fausses membranes. Estce dans le degré plus ou moins élevé, dans une disposition particulière de la membrane muqueuse du pharynx, selon les âges et les constitutions, ou bien dans la spécificité de la cause que se trouve la raison ou l’explication de cette particularité? Sans doute, si la spécificité étiologique et la propriété contagieuse de la pharyngite diphtéritiqne étaient démontrées comme celles de la variole; si, comme l’éruption variolique, la diphtéritedu pharynxn’apparaissaitque deux, trois ou quatre jours après un mouvement fébrile bien caractérisé, on serait pleinement autorisé à dire que cette maladie est tout autre que la pharyngite et l’amygdalite ordinaires. Mais, d’une part. l ieu n’est nio ns démontré que la contagion, ou plutôt rien n’est mieux démontré que u. A3

67 6 PHLEGMASIES KT IRRITATIONS EN PARTICULIER, la noii-ccmlagion de la pharyngite pseudo-membraneuse, et, d’autre part, M. boche, l’un des défenseurs les plus distingués de la spécificité de cette maladie , paraît ne pus lui reconnaître de cause spécifique (1). On voit donc, en définitive, en y réfléchissant sérieusement, que la pharyngite pseudo-membraneuse n’est qu’un véritable croup du pharynx , et que sa nature ést franchement inflammatoire connue celle de la laryngite pseudo-membraneuse ou du croup proprement dit. Il y a plus : c’est que si quelque chose est bien propre à nous faire reconnaître l’existence d’un travail inflammatoire , c’est précisément la production de fausses membranes. Mais il ne faut pas oublier que, comme toutes les autres inflammations, quelles qu’en soient les formes, celle-ci peut offrir une physionomie locale et générale, très variable selon les diverses conditions individuelles ou extérieures, les complications, etc.; toutes conditions qui modifient, sans la dénaturer , la maladie principale.

Pour qu’il ne nous reste plus de doute sur la nature franchement inflammatoire de la pharyngite pseudo-membraneuse, il faut montrer quelle réclame un traitement essentiellement antiphlogistique : c est ce que nous allons faire dans le paragraphe suivant.

(t) Il y a, du reste, une grande différence entre M. Roche et M. Bretonneau relativement à la manière dont chacun d’eux entend la spécificité de la pharyngite eouenneuse. En effet, M. Roche conclut, en dernière analyse, que celte angine est une inflammation hémon'hayique. Or, tel n'est pas assurément le fond de la doctrine de M. Bretonneau sur la spécialité de cette maladie. Je ne sais trop jusqu'à quel point est fondée la nouvelle doctrine de M. Roche ; mais de ce qu’une certaine quantité de sang se trouverait mêlée aux lambeaux de fausse membrane dans la pharyngite eouenneuse exempte de toute complication, il ne s’ensuivrait pas une modification sérieuse dans sa nature. Est-ce que la dysenterie et la pneumonie les plus pures ne sont pas de légitimes et franches inflammations, garce que les selles dans l’une et les crachats dans l’autre sont ensanglantés ?

PHARYNGITE.

§ IV. Traitement , duree , pronostic et mortalité.

I. La diversité d opinions qui a régné sur la nature de la forme diphtéri tique ou pseudo-membraneuse de lu pharyngite devait, conformément à cette loi, que les doctrines pathologiques refluent sur la thérapeutique , donner lieu à de grandes dissidences relativement au traitement de cette maladie, et c’est effectivement ce qui est arrivé, témoin le passage suivant d’un article déjà cité de M. Roche : « Le » traitement de l’angine couennense a été, dans ces deru niers temps, l’objet de vives controverses; des opinions » entièrement opposées sur les indications et les moyens » de les remplir ont compté des défenseurs également ha- » biles; et tandis (pie les uns soutenaientquel’indicaiion la » plus pressante était de combattre l’inflammation, préco- « nisaient le traitement antiphlogistique et le regardaient » comme la seule ancre de salut, d’autres considéraient » l’expulsion ou la destruction des fausses membranes » comme 1 indication principale, déclaraient la médi- » cation asthénique dangereuse, et mettaient en prati- » que un traitement tout-à-fait contraire. Une opinion » mixte est née de ce conflit et semble aujourd’hui pré- » valoir. »

Il y a dans la forme de pharyngite qui nous occupe deux grands points à considérer sous le point de vue thérapeutique; je veux dire, i° l’inflainmation considérée en ellemême, et 2° le produit de cette inflammation.

1° Moyens propres à remplir la première indication. "Y)' après tout ce que nous avons dit et, je crois, démontré, en parlant des symptômes et de la nature de la maladie, il est évident que ces moyens sont essentiellement ceux qui conviennent aux inflammations les plus légitimes, sauf les modifications et les contre-indicatiojns dont certaines circonstances accidentelles pourraient être la source. En

57 (J PIILKUMASIüS HT llütlTATlOfliti fcN PAllTlCLLlEf».

conséquence, les émissions sanguines convenablement dosées, tant générales que locales, doivent être mises au premier rang de celte première série de moyens. Depuis environ treize ans, j’ai eu à traiter une trentaine de cas de pharyngite pseudo-membraneuse , chez des sujets jeunes ou adultes; dans tous ces cas, j’ai eu recours aux saignées selon la nouvelle formule, et une prompte guérison a eu lieu chez tous les malades. Dans aucun de ces cas , la maladie n’avait envahi ni le larynx ni les bronches. Dans le nombre, il y en avait de fort graves, deux entre autres. ÎN’ayant point eu à traiter la maladie chez les enfants, je ne puis conseiller de les soumettre au même moyen qu’en raisonnant par analogie ( mais ici l’analogie est tellement pressante qu elle équivaut , en quelque sorte , à l’expérience directe) , en ayant bien soin de l’accommoder à la condition de l'âge et à toutes les autres particularités dont un sage praticien ne manque jamais de tenir le compte le plus sérieux (i).

(i) Tout en admettant que l’angine couenneuse est une tout autre maladie que l’amygdalite et la pharyngite ordinaires, M. Roche a bien mérité de la science en insistant sur l’emploi des saignées à une époque où ce moyen était, de la part d’hommes influents, l’objet d’une réaction funeste. « C’est à tort, ce me semble, dit M. Roche, que i on a voulu proscrire » d’une manière absolue les Antiphlogistiques du traitement de l’angine » couenneuse... Toutefois il parait que leur utilité est moins grande et n surtout moins générale dans celte affection que dans les inflammations « ordinaires de la gorge. Il y aurait peut-être cependant une réserve à » faire en faveur des sa gnées générales, qui n’ont pas été convenable- » ment expérimentées... Je les ai employées plusieurs fois avec le plus » grand succès. » ( Ici M. Roche rapporte un des 3 ou 4 cas où il les a employées, et il note en passant qu’à son grand étonnement il trouva une couenne très épaisse sur le caillot de la première saignée.')

« I)e ce que les saignées locales ont une efficacité moins marquée dans » l’angine couenneuse que dans les inflammations ordinaires delà gorge, n quelques auteuis en ont conclu qu’elles y sont i utiles. Gardons-nous » de ces exagérations... C’est au début de la maladie qu’il faut y avoir re- » cours, car c’est principalement alors que leur efficacité est évidente.

Pli AH Y MG 1T K. 07 7

Il va sans dire que, pour seconder les émissions sanguines, on devra recourir aux divers autres moyens antiphlogistiques, dont nous avons si souvent parlé sous le dire d 'adjuvants ou d 'auxiliaires.

2° Moyens propres à remplir la seconde indication ou spéciaux. Là viennent se placer naturellement les nombreux topiques préconisés parles divers praticiens qui ont eu occasion d’observer en grand la pharyngite pseudomembraneuse. Le but essentiel de ces topiques, leur desti-

» Par leur emploi, MM. Gendron, Guimier, etc., paraissent avoir obtenu » des guérisons nombreuses sur le même théâtre et dans la même épidémie » cjue M. Bretonneau, lequel les proscrit cependant d’une manière géné- » raie et presque absolue.

» L’autorité de ce médecin, ajoute M. ltoche, ne peut être, nous re- » grettons de le dire, que d’un faible poids dans la question. Quand on u a, comme lui, vanté d’abord les frictions mercurielles, et reconnu plus » tard qu elles sont dangereuses; préconisé ensuite l’acide hydrociilorique, » et fini par renoncer à son emploi ; célébré 1 insufflation du calomélas » en poudre, et depuis accordé la préférence à celle de l’alun , on ne pa- » ruit pas assez pénétré soi-même de la certitude des conséquences pra- » tiques que l’on déduit de sa propre observation, pour commander la » confiance nécessaire à l’adoption d’une médication quelconque; on n’a » peut-être pas fait preuve d’une assez grande habileté dans l’art d’expé- » rimenter les agents thérapeutiques pour en faire adopter ni rejeter » aucun. » ( Dict. de méd. et de chir. pratiq ., t. II , pa g. 557.)

«Les saignées locales sont dangereuses, et doivent être sévèrement « proscrites ehezles enfants très affaiblis soit pardes maladies antérieures, » soit par un mauvais régime; chez les adultes, lorsque l’angine couen- » neuse survient à la fin d’une phthisie; enfin, chez tous les individus, » lorsque la chaleurdela peau est à peine accrue et le pouls presque dans » l’état normal, à plus forte raison quand la peau est froide et le pouls « lent, et dans les cas où ii existe à peine un peu de douleur à la gorge,

» où la voix est éteinte, et la prostration des plus considérables dès le début » de la maladie. »

On ne saurait trop applaudir aux conseils deM. Roche. Malheureusement, il a laissé à chacun le soin de doser, de formuler exactement les émissions sanguines, et c’était là précisément le point le plus important à la fois et le plus difficile. M. Roche paraît 11’avoir saigné qu une ou deux fois les trois ou quatre malades qu’il a traites par ce moyen (il a oublié d’indiquer la-dose de la saignée). Or, je ne crains pas daffirmer que, dans les cas graves, on n’obtiendrait aucun succès de cette formule.

()7 8 PHLEGMASJES HT IRRITATIONS EN PARTICULIER, nation principale, est de balayer en quelque sorte les parties recouvertes de pseudo-membranes, dont l'accumulation dans l’arrière-gorge concourt au développement des accidents produits par l’obstruction de cette cavité. On pense aussi, mais cela n’est pas bien rigoureusement démontré, que ces topiques ont pour effet de prévenir la formation de nouvelles pseudo-membranes. Quoi qu i 1 en soit, voici parmi ces topiques ceux qui ont été le plus utilement mis en usage.

Acicle chlorhydrique affaibli (i). MM. Bretonneau et Guersant l’appliquent de la manière suivante : ils le mêlent par tiers ou par cinquième environ avec le miel rosat, en imbibent une petite éponge ou un pinceau de charpie fixé à l’extrémité d un morceau de baleine convenablement disposé, et vont, au moyen de ce petit appareil, toucher et comme ratisser légèrement les parties enduites de plaques. On renouvelle cette opération uné, deux ou plusieurs fois encore, et s il produit une trop vive irritation , on la calme par des gargarismes émollients; que si, au contraire, les parties sont peu irritées, on peut recourir aux gargarismes émollients avec la décoction acidulée de quinquina.

Alun ; calomel. On emploie l’alun par insufflation , après l’avoir réduit en poudre très fine. Il a surtout été vanté par M. Miquel, d’Amboise et Bourgeois (2) , médecin de la maison rovale de Saint-Denis. — Le calomel a été mis en

usage par M. Bretonneau. L’insufflation s’opère au moyen du soujfloir imaginé par le médecin de Tours, et perfec-

(1) Sous le nom à' esprit de sel, cet agent était employé, il y a deux siècles, parles médecins italiens et espagnols, dans la maladie qui nous occupe; il fut recommandé par Van-Swieten contre la gangrène scorbutique delà bouclie, maladie que M. Bretonneau a cru devoir rallier à la diphlhérite, et mis en usage, en 1771, par Samuel Bard , qui, comme nous l’avons déjà noté, avait rapproché du croup l’angine dite gangréneuse.

(2) Méni. de l’Académie royale de médecine. Paris, 1 835 , t.IV, pag. T et suiv

PII ARYNUITIi.

lionne par M. Gnillon. (Cet instrument consiste en un tube de bois, à 1 une des extrémités duquel est adapté un tambour contenant la poudre à insuffler. En soufflant par l’extrémité libre du tube, la poudre traverse une gaze très fine qui forme la paroi du tambour, et, ainsi tamisée, elle est projetée sur les parties malades. )

Pierre infernale. La cautérisation par la pierre infernale ( nitrate ou azotate d’argent fondu) jouit aussi d’une assez grande célébrité. C’est M. Gendron qui s’en est servi le premier. Après lui, MM. Girouard et Guimier, en France; M. Mackensie , à Edimbourg; MM. Stéphen Brown et Lewis Belden , aux Etats-Unis, disent en avoir retiré d’excellents résultats.

Chlorures alcalins. On les administre dans les gargarismes émollients ou autres (pourvu qu’ils ne soient pas acides). M, Roche est le premier, je crois, qui ait eu recours à ces chlorures, Voici ce qu’il en dit : « Dans le » petit nombre d’occasions que j’ai eues d’observer l’an- » gine couenneuse, j’ai eu recours à des gargarismes » contenant un gros de chlorure d’oxide de sodium de » Labarraque dans quatre à cinq onces de liquide, avec » un succès si rapide que je penche à croire ce médica- » ment destiné à prendre place en tête des agents les plus » efficaces contre la maladie qui nous occupe. »

Je ne sache pas que jusqu’ici les espérances de M. Roche se soient réalisées. Pour moi, j’ai prescrit les gargarismes chlorurés à la plupart des malades que j’ai soignés pour une diphthéri te pharyngée, et ils ne s’en sont pas mal trouvés. Mais ils n’ont jamais agi qu’à titre de moyens adjuvants, et je doute fort qu’employés comme moyen principal, ils puissent être d’une grande utilité.

J’ajouterai, eu terminant ce paragraphe, que chez la plupart des malades que j’ai traités on a pu se dispenser de l’emploi des autres topiques indiqués plus haut, les plaques s’étant détachées comme d’el les-mêmes ou sous

Ü8Û ÎMII.KCJMASIES F.T IRRITATIONS EN PARTICULIER.

1 influence cle simples gargarismes chlorurés ou acidulés, après 1 emploi convenable des émissions sanguines.

Je me rappelle que, pour le cas observé dans ma propre famille, tout avait été disposé pour toucher les nombreuses plaques avec l’acide chlorhydrique affaibli, lorsque , très rapidement , après la troisième application de sangsues, ces plaques se détachèrent, et l’arrière-gorge en fut bientôt complètement nettoyée sans l’emploi du topique tout préparé (i).

II. Les observateurs ne nous ont encore laissé rien de précis sur la durée de l’angine pseudo-membraneuse , non plus que sur sa mortalité , dans les conditions des divers traitements employés. Une pareille statistique bien faite est un travail trop difficile pour qu’on puisse espérer que nous la posséderons prochainement.

Tous les observateurs s’accordent, d’ailleurs, à considérer la pharyngite pseudo-membraneuse comme une maladie grave par elle-même, et surtout par la coïncidence fréquente d’une laryngite ou d’un laryngo-bronchite également pseudo-membraneuse.

« L’angine couenneuse, dit M. Pioche, est, en général, » une maladie dangereuse. Elle fait toujoursde nombreuses » victimes lorsqu’elle règne d’une manière épidémique; il «suffit pour s’en couvaincre de lire les histoires nom- » breuses d’épidémies qui nous ont été transmises; peu » d’individus en réchappent lorsqu’elle se propage au la-

(i) Je n'ai rien dit ici des vomitifs, ni du calomel administré à l’intérieur, non plus que des frictions mercurielles. Ces moyens sont à peu près généralement abandonnés aujourd’hui. Je pense néanmoins que , bien dirigées, les préparations mercurielles, et spécialement le calomel, pourraient être employées avec quelque avantage si la maladie résistait au traitement antiphlogistique pur. La salivation qui en résulte favoriserait la séparation et la chute des plaques. Mais, en employant ces préparations à haute dose, comme l’a faitM. Bretonneau, on produirait une stomatite mercurielle, c’est-à-dire des apluheseldcs couennes d’une nouvelle origine, ee qui serait une très fâcheuse complication.

CJKSUHIACITK.

» rynx. Enfin, elle est presque constamment mortelle en- » core, quand elle atteint des enfants faibles, mal nourris, » affaiblis par des maladies antérieures, etc., ou des adultes » placés dans les mêmes conditions, ou affectés d'une » maladie chronique. Hors ces cas, elle offre moins degra- » vite, c’est même souvent une maladie légère lorsqu'elle » est bornée au pharynx. Sa marche est parfois d’une ra- » pidité effrayante; on l’a vue donner la mort en vingt- » quatre heures. Quand elle se complique du croup, les » malades succombent le plus ordinairement du troisième » au septième jour (i). »

J’ai l’espoir que la nouvelle formule des émissions sanguines, convenablement adaptée à toutesles circonstances, abrégera de beaucoup la durée de la forme de pharyngite dont nous venons de faire l'histoire, et qu elle est appelée à diminuer sa mortalité dans la même proportion qu’elle l’a déjà fait pour tant d’autres maladies inflammatoires.

ARTICLE IV

OESOPHAGITE OU INFLAMMATION DE ^OESOPHAGE (a).

Considérations préliminaires .

De tous les tissus qui entrent dans la structure de l’œsophage, la membrane muqueuse est la seule dont l’in-

(1) La pharyngite pseudo-membraneuse n’affecte presque jamais la marche chronique : cependant M. Roche dit l’avoir vue se prolonger pendant huit mois chez une femme. M. Girouard a publié un exemple d’inflammation coueuneuse de la langue et de l’arrière-bouche qui durait depuis deux ans. Dans lés deux cas ci-dessus, la fausse membrane se détachait de temps en temps , et était aussitôt remplacée par d’autres.

C’est spécialement chez les individus atteints d’une maladie de langueur, telle que la phthisie pulmonaire, qu’une pharyngite pseudo-membraneuse intercurrente serait disposée à suivre une marche chronique.

(2) Angine œsophagienne de quelques nosologistes. Certains cas de dysphagie décrits dans les auteurs paraissent pouvoir être rapportés a l’œsophagite.

68 '2 PHLEGMAS1ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, flammation ait été étudiée jusqu’ici. On ne connaît pas d’exemple bien authentique d inflammation isolée de la membrane musculeuse; celle-ci peut participer seulement, dans quelques cas graves, à l’inflammation de la membrane interne. Le tissu cellulaire sous-muqueux lie paraît pas non plus s’enflammer indépendamment de la membrane muqueuse, il n’en est pas de même du tissu cellulaire lâche et abondant qui forme une sorte d’atmosphère autour de l’œsophage; mais cette espèce de phlegmon, dont j’ai moi-même observé un remarquable exemple, ne doit pas nous occuper ici. Il ne nous reste donc qu’à traiter de l’œsophagite interne ou de l’inflammation de la membrane interne de l’œsophage, en y rattachant celle du tissu cellulaire sous-muqueux. Nous la désignerons sous le nom simple d oesophagite.

L’œsophagite est une des phlegmasies sur lesquelles nous possédons le moins d’observations ; et parmi les observations peu nombreuses relatives à cette maladie, il n’en est guère qui aient été recueillies avec toute l’exactitude convenable. Des recherches ultérieures montreront peut-être que cette maladie n’est pas aussi rare qu’on le croit généralement aujourd’hui ; mais il est probable qu elles confirmeront l'opinion de ceux qui pensent que l’œsophagite ordinaire est rarement indépendante de toute autre inflammation de l’appareil digestif, entre autres la stomatite, la pharyngite et la gastrite (i). Certaines formes d’œsophagite se rencontrent dans des maladies spécifiques, telles que, par exemple, la variole, le choléramorbus, etc.

M. le docteur Mondière, dont nous avons à déplorer la

(i) Dans son article oesophagite du Dict. cleméd. et de cliir. pratiques , M. Roche dit que cette maladie n'est pas très commune. M. Andral, dans son cours de patlwloqie interne , publié en 1 836 , dit aussi que l'œsophagite est assez rare , et quelle accompagne le plus souvent la gastrite ou la pharyngite .

OESOI’H AGITE.

mort récente et prématurée, avait, dans ces derniers temps, appelé l attention des observateurs sur la maladie qui va nous occuper.

§ I'r. Caractères anatomiques.

A. État aigu.

i° Forme érythémateuse. Dans le premier degré de cette forme, la rougeur et l’injection de la membrane muqueuse, avec ou sans augmentation notable de sécrétion, constituent les seules lésions appréciables. J'ai cru en trouver un exemple dans l’observ. ute de La médecine éclairée par l'ouverture des corps, intitulée par Prost : pléaro-péri pneumonie ; symptômes gastriques. A l’ouverture du cadavre du sujet de cette observation , on trouva \' œsophage un peu injecté, enduit cfun mucus épais , abondant. Ou conçoit que les occasions de constater par l’autopsie cadavérique le premier degré de l’œsophagite, doivent être bien rares : car, d'une part, les affections dont l’œsopbagite peut être la compagne n'enlèvent guère les malades avec une rapidité telle quelle en soit encore à son plus léger degré, et, d’autre part, la rougeur et l’injection, qui caractérisent surtout ce degré , disparaissent souvent complètement ou à peu près sur le cadavre : aussi ne doit-on accepter qu’avec toute la réserve convenable le cas qui vient d’être cité.

Serait-ce ici le lieu de rappeler cette rougeur lilas ou hortensia que l’on rencontrait dans l’œsophage de plusieurs des individus emportés par le choléra-morbus asiatique? Je ne sais trop.

Dans un degré plus élevé de phlegmasie , la membrane muqueuse de l’œsophage s’épaissit, se ramollit, et peut ensuite s amincir et s’ulcérer, s'excorier. M. Louis dit avoir « observé , dans trois cas , une altération » profonde de l’oesophage, dans laquelle sa membrane » muqueuse était détruite dans une certaine largeur; le

68/| PNLKGMASIKS l.T IRRITATIONS l.N PARTICt.T.IKR.

» tissu cellulaire sous-jacent ramolli, aminci, presque » entièrement détruit; l’altération s’étendant à -la mem- » brune muqueuse de l’estomac, sans interruption. » ( Rich. sur l'affect, typh. , t. I, p. 170; inédit.)

M. Louis ajoute que cette lésion n’est pas la même que celle décrite par lui sous le nom d’ulcérations de l'oesophage, etdontnous parlerons plus bas. Malheureusement, il ne dit rien de la maladie, simple ou compliquée, à laquelle succombèrent les trois sujets chez lesquels il trouva la lésion dont il vient d’être donné la description : aussi n'est-ce qu’à titre de chose probable que je me permets de rapporter à une œsophagite les altérations indiquées.

A l’ouverture du cadavre du sujet de sa lxxxv0 observation, intitulée : Manie, Prost trouva dans l’œsopbage une altération qui me parait se rapporter au point que nous étudions. « L’œsophage était légèrement excorié dans » une partie de son étendue ; on détachait , dans sa partie » moyenne , avec beaucoup de facilité , sa membrane interne , » qui se réduisait en lames minces et semblables à l épiderme. » — A la surface de la langue, deux ulcérations assez sem- » blables à des aphthes, mais plus rougeâtres. — A la » partie supérieure du pharynx, ulcérations ayant trois » lignes de haut en bas, une transversalement, et à peu » près autant en profondeur. »

20 Forme pseudo- membraneuse , suppurative. Nos auteurs classiques les plus modernes ne contiennent point d’exemples de cette forme, bien que la plupart d'entre eux en admettent l’existence. J’ai trouvé dans l’ouvrage déjà cité de Prost deux cas de ce mode de terminaison. Les voici :

A l’ouverture du sujet de l’observation xxxvin®, intitulée : Diarrhée chronique , péripneumonie au premier degré , symptômes d’ adynamie , « l’œsophage était, dans toute son étendue , recouvert par une fausse membrane blanchâtre et mince , qui paraissait composée de filaments fibrineux ; on

OKSOiMi.YGI I f..

pouvait l'enlever d'une seule pièce : son extrémité inférieure se terminait par beaucoup de languettes au cardia. La membrane muqueuse était blanchâtre, et semblait un peu rouqie en quelques endroits. »

A l’ouverture du sujet de l’observation xxxix®, intitulée: Phthisie pulmonaire , diarrhée chronique, etc., « V œsophage , excorié dans une partie de son étendue, était recouvert par une espèce de fausse membrane , ressemblant à l'épiderme : une sérosité purulente coulait dans leur intervalle ( i ). — Ulcérations dans le gros intestin, etc. »

3° Forme pustuleuse , aphtheuse , ulcéra live ( œsophagite folliculeuse). Celte forme tient essentiellement au siège spécial de l'inflammation dans les follicules de la membrane muqueuse de 1 œsophage; elle peut se rencontrer en même temps que les précédentes. Dans le premier degré de cette espèce d’œsophagite , les follicules simplement tuméfiés forment une sorte d’éruption, tantôt discrète, tantôt confluente, laquelle, dans certains cas, chez les cholériques , par exemple, consiste en des granulations arrondies, miliaires, qui sont pour l’œsophage ce qu’est la psorentérie pour les intestins (psoroœsophagie) , et. dans d’autres cas représentent des boulons de variole, comme chez certains individus saturés d’émétique à haute dose (2); enfin, chez certains individus atteints de petite-vérole, des exemples de véritables pustules varioliques de l’œsophage ont été observés par plusieurs médecins.

Dans un second degré ou une seconde période, les fol-

(1) La rédaction manque ici de clarté. Prost a sans doute voulu dire qu’une sérosité purulente existait dans les points intermédiaires aux plaques pseudo-membraneuses.

(2) En feuilletant l'ouvrage de Prost, l’un des observateurs qui, dans les ouvertures de corps, aient le moins souvent néglige l’examen de 1 œsophage, je n'ai trouvé que l’observation ut' dans laquelle cet organe ait paru présenter le genre de lésion qui nous occupe. Dam ce cas, intitule : Apoplexie ; convulsions ; fièvre ataxii/ue au premier cletjvr, une petite éruption se remarquait clans l’œsophaye.

686 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, licules développés, gonflés, s’ulcèrent et suppurent, et les ulcérations peuvent , comme celles des intestins et de l’estomac, se terminer quelquefois par perforation. Jusqu’ici, les ulcérations de l’œsophage ont été particulièrement rencontrées chez les sujets atteints de cette forme d’entérite qui porte les noms divers de fièvre entéro-méseniérique , fièvre ou affection typhoïde, etc., et que nous désignons sous la dénomination iïentéro-mésente'rite typhoïde. M. Louis a été un peu trop exclusif en semblant prétendre que ces ulcérations ne se rencontraient que chez les sujets qui meurent d'affection typhoïde (i). Voici, d’ailleurs, le résultat de ses observations sur la coïncidence des ulcérations de l’œsophage avec l 'affection typhoïde. « Sur quarante-six » cas d’affection typhoïde terminée parla mort, cet auteur » a observé sept fois les ulcérations dont il s’agit. Peu nom- » breuses, elles étaient limitées au cardia, ou à la partie » moyenne de l’organe ; en grand nombre, elles existaient » dans toute sa longueur, ou du moins ne s’arrêtaient qu’à » un pouce ou deux de la base du pharynx; et alors elles » étaient à la fois plus multipliées et plus larges près du » cardia que partout ailleurs; ovalaires et disposées verti- » calement, leur grand diamètre variait de deux à douze «lignes; superficielles pour la plupart, quelques unes » étaient profondes, et reposaient sur la tunique muscu- » laire, qui n’en était pas sensiblement altérée.

» Dans la plupart des cas où elles avaient lieu , la » membrane muqueuse de l’estomac était profondément » altérée.

» On ne les observait pas chez les sujets qui avaient » succombé du huitième au quinzième jour de l’affection » typhoïde, mais seulement chez ceux qui étaient morts » seize jours au moins après le début. »

(i) «Les ulcérations de l'oesophage, dit-il, semblent exclusivement pro- .> près aux sujets qui meurent de l’affection typhoïde; au moins n’en ai-je „ pas rencontré d’exemple à la suite des autres maladies aiguës. » (fiec/t. sur l'affect, lyph., t. Ier, pag. 171).

OF.SOPHAGITE.

Les ulcéraiions de 1 œsophage, soit qu elles coïncident avec l affection typhoïde, soit qu’elles se développent en l’absence de celle-ci, comme, par exemple, à la suite de l’administration de l’émétique à haute dose, de l’action d’une substance caustique, scarifiante, introduite dans l’œsophage, etc., peuvent se terminer par cicatrisation. Voici un exemple de ce genre de cicatrices.

Chez un individu de trente-quatre ans, qui succomba trois mois après s’être empoisonne avec l’acide nitrique, et avoir présenté les symptômes d’une violente inflammation de la bouche, de l’œsophage et de l’estomac, le tiers inférieur de l’œsophage offrait plusieurs dépressions arrondies, entourées d’un rebord peu saillant, à fond lisse et poli, ayant un diamètre de trois à quatre lignes d étendue; dépressions qui nous parurent être des ulcérations cicatrisées (la membrane muqueuse œsophagienne était, d’ailleurs, d’un blanc pâle ou grisâtre).

4° Forme gangréneuse. La terminaison de l’œsophagitepar gangrène n’a été, que je sache, encore observée qu’à la suite des empoisonnements par les substances caustiques (i). On la reconnaît aux caractères anatomiques dont nous ferons l’exposition en traitant de la gangrène en général.

B. État chronique.

Les altérations que l’œsophagite chronique peut entraîner à sa suite sont, outre les ulcérations déjà indiquées, et qui , avec des caractères différents, appartiennent à l’état chronique comme à l’état aigu, ces altérations, dis-je, sont l’épaississement, l’hypertrophie, l’induration, les végétations fongueuses, la sécrétion d’une matière tu-

(i) Jl se peut néanmoins cjue les autres causes délétères propres à déterminer les inflammations gangréneuses exercent quelquefois leur action sur l’œsophage. Mais, je le répète, les exemples, sil en existe, me sont inconnus.

<)8K PIILEGMASIES EL Ht LUTATIONS EN PARTICüUEJl.

berculeuse dans le tissu cellulaire sous-muqueux (i) , altérations qui peuvent se combiner entre elles, connue ou le voit dans cette maladie complexe qu’on a désignée sous le nom de cancer de l'œsophage , l’une des plus funestes terminaisons de l’œsophagite. Dans le mode de terminaison qui nous occupe, une des suites les plus graves consiste dans le rétrécissement plus ou moins considérable d’une portion de l’œsophage, accompagnement qui, comme on sait, manque si rarement dans toutes les inflammations des oi'gaues creux passées à l’état chronique. Pour l’œsophage, de même que pour les autres organes creux, la partie située derrière le point rétréci éprouve une dilatation plus ou moins considérable. Le rétrécissement peut aller jusqu’à Y oblitération , et la dilatation peut amener un amincissement tel des parois, qu’une rupture devient imminente , surtout pendant les efforts de vomissement qui se manifestent dans quelques cas (2).

§ II. Symptômes , signes et diagnostic.

A. État aigu.

I. Symptômes locaux. 1° Douleur plus ou moins vive dans une étendue plus ou moins considérable de la région de l’œsophage, douleur qui augmente pendant la déglutition, surtout au moment où les boissons et les aliments se trouvent en contact avec le foyer de 1 inflammation. Cette douleur est quelquefois accompagnée d’un sentiment de sé-

(1) Les cas de ce dernier genre sont encore bien peu nombreux, ou du moins bien peu connus. Je ne puis citer cpie le suivant , et j’avoue <[u il laisse cjuebpie chose à désirer. Chez le sujet de 1 obs. x , intitulée : Affections scorbutiques , délire peu violent , Prost observa ce qui suit : couleur violette de l'œsophage , en dehors de sa membrane muqueuse , grains nombreux, ressemblant à de très petits tubercules , du volume d’une grosse télé d’épingle.

(2) Boerhnave a recueilli une observation de la rupture dont il s’agit. J’en ai moi-même publié un cas, il y a une vingtaine d’années. Il existait en même temps des perloralious de 1 estomac.

OESOP1IACITE.

cheresse et île chaleur, t;t d’une sensation de constriction spasmodique qui, d'après l’observation de troussais, semblerait, comme une boule, remonter de la région épigastrique au pharynx. Cette douleur a été bien analysée par le docteur Mondière, qui l’a étudiée sur lui-même. Elle survécut auxautres symptômes de l’œsophagite dont il fut affecté, et fut remplacée par une sensibilité telle, que longtemps après sa guérison, l’ingestion des liquides et des solides était douloureuse, et qu’il fut obligé de prendre ses aliments presque froids.

2° La déglutition œsophagienne est difficile, d’abord en raison de l’accroissement de la douleur, et sans doute aussi en raison du rétrécissement de l’œsophage, par suite de la turgescence inflammatoire de la membrane muqueuse, et peut-être aussi de l’état spasmodique de la membrane musculaire.

3° Lorsque l’irritation se propageaux parties voisines, telles que les nerfs pneumogastriques, le diaphragme, l’estomac, des phénomènes particuliers et sur-ajoutés apparaissent, comme le hoquet, les nausées, les vomissements, etc. Les vomissements donnent quelquefois lieu à l’expulsion de matières filantes, glaireuses, qui semblent provenir de l’œsophage (je dis qui semblent, car ces matières pourraient quelquefois provenir de l’estomac luimême). Les pseudo-membranes pourraient être expulsées aussi dans ce cas; mais les observations que nous possédons n’en font pas mention. Les efforts de vomissement sont parfois tellement brusques et convulsifs au moment où des liquides sont introduits dans l’œsophage, que ceux ci refluent avec impétuosité, non seulement par la bouche, mais par les fosses nasales; d’autres fois, ce rejet a lieu plutôt par simple régurgitation que par vomissement réel.

Les phénomènes que nous venons d’exposer offrent quelques modifications suivant les âges, 1 intensité de la

690 PHLEGMASIES ET 1H1UTATIONS EN PAUTIGULIEII. maladie, les complications, etc. Billard avait donné pour signe de l’œsophagite chez les enfants très jeunes, le vomissement du lait qu’on leur fait boire, avant que la digestion ait eu le temps de lui faire subir son influence. Mais on conviendra qu’un te! signe est des plus infidèles, etquil pourrait se rencontrer tout aussi bien dans la gastrite. On peut en dire presque autant de l’ensemble des signes suivants, proposés par le docteur Mondière : « État » de malaise et de souffrance qui ne peut s’expliquer parla » lésion d’aucun organe important ; l’enfant refuse de » boire, ou boit peu, et crie aussitôt après; le hoquet » existe presque constamment; il y a des régurgitations » fréquentes et des vomissements plus répétés que chez » l’adulte (i). »

II. Symptômes généraux ou réactionnels. Onne trouvedans les auteurs rien de satisfaisant sur les phénomènes, dont il s’agit. Il ne faut pas s’en étonner, en réfléchissant au petit nombre de cas dans lesquels l’œsopbagite a été diagnostiquée. Il est probable que par elle-même, à moins qu elle ne fût sur-aiguë, elle ne donnerait lieu qu’à un mouvement fébrile très léger ou même nul. Les autres phénomènes dits généraux que pourrait provoquer l’œsophagite doivent, à moins de complications , se réduire à fort peu de chose.

Lorsque l’œsophagite ne consiste qu’en un petit nombre de granulations, de pustules ou d’ulcérations, elle ne donne véritablement lieu à aucuns symptômes assez caractéristiques pour qu’on puisse la diagnostiquer avec sûreté : aussi n’avait-elle point été reconnue dans l immense

(i) Le docteur Mondière ajoute qu’il conviendrait de comprimer les parties latérales du cou , pour voir si on ne provoquerait pas les cris des petits malades. Mais M. Roche a dit, avec raison, qu’il ne faudrait pas compter sur un pareil moyen de diagnostic; que, bien plus, le cri dont il s’agit pourrait faire croire à une œsophagite qui n’existerait pas , attendu qu’il aurait lieu presque inévitablement chez tous les enfants dont on comprimerait le cou.

OESOPIIAG1TE.

majorité des cas où les lésions dont il s’agit ont été rencontrées après la mort des sujets.

B. Etat chronique.

Les symptômes locaux de l’œsophagite chronique , de celle qui a entraîné les graves lésions organiques indiquées plus haut , sont les suivants : t° une douleur, tantôt sourde , obscure, tantôt vive, brûlante, lancinante, dans la région malade; 2° la difficulté et quelquefois même l’impossibilité de la déglutition œsophagienne; 3° par le moyen du cathétérisme œsophagien on pourrait reconnaître la présence du rétrécissement et en déterminer le siège; 4° enfin, l’expulsion par régurgitation ou vomissement de matières sanguinolentes, fétides, l’estomac étant reconnu n’être le siège d’aucune lésion organique.

Les symptômes généraux ou réactionnels sont l’amaigrissement, l’état cachectique avec ou sans fièvre bien notable, suivant que les dégénérescences dont l’œsophage est le siège appartiennent à telle ou telle des espèces dont nous avons traité ailleurs.

§ III. Causes prédisposantes et déterminantes.

I. Nous ne savons encore rien de positif sur la prédisposition à l’œsophagite. Les causes prédisposantes de cette maladie sont également ignorées. MM. Roche et Andral disent, mais sans s’appuyer sur des recherches exactes de statistique, qu’elle est plus fréquente dans l’enfance et l’âge adulte que dans l’âge mûr et la vieillesse.

IL Nous ne nous occuperons ici que des causes déterminantes de l’œsophagite primitive, idiopathique, ou qui nese lie pas, comme eifetou accompagnement, à d’autres maladies, telles que la variole, l’entéro-mésentérite typhoïde, etc. Ces causes sont principalement les substances irritantes appliquées directement sur l’œsophage , telles que les poisons caustiques, des boissons d'une température très éle-

Ü92 l’HLEGMASIKS ET IKIUTATIONS EN PAltTlGULIElt. vce, certains médicaments, le tartre stibié à haute dose, par exemple, l’abus du mercure et de l’iode, les corps étrangers proprement dits introduits dans l’œsophage. Je ne sais pas au juste si l’œsophagite peut, comme le dit M. Andral, se développer, à l’instar de tant d’autres phlegmasies, sous l’influence d’un refroidissement (i).

§ IV. Pronostic et mortalité.

Nous manquons de documents précis sur ce point. Assurément, uneœsophagite aiguë, simple, même intense, ne constitue pas une maladie grave, et je ne connais aucun exemple de mort produite par cette maladie. Toutefois , il 11e faut pas oublier que les ulcérations peuvent, à la rigueur, déterminer une perforation, et (pie des accidents mortels seraient la suite à peu près inévitable d’un pareil accident. Il ne faut pas perdre de vue non plus que le passage de la maladie à létal chronique entraîne, à la longue, des lésions organiques , d’autant plus nécessairement mortelles qu’il peut en résulter un obstacle invincible à l’une des fonctions essentiellement vitales, savoir, la digestion.

§ V. Traitement.

A. Etat aigu.

Nous ne trouvons, ni dans l’expérience des autres, ni dans la nôtre, aucune particularité notable en ce qui concerne l’application du traitement antiphlogistique général à l’œsophagite aiguë. Nous nous en référons donc à ce que nous avons dit en nous occupant du traitement antiphlogistique en général , et du traitement de la pharyngite en

(1) M. Andral, et M. Roche avant lui, placent encore au nombre des causes de l’œsophagite : l’abus de l’opium , la disparition du rhumatisme , ou d’une éruption cutanée; ils disent que l 'œsopliagite accompagne queltjuefois la rage ou le tétanos. Mais j’avoue que, dans l’état actuel de la science, ces assertions ne me paraissent fondées sur aucune preuve solide, c’est-à-dire sur aucun fait exact, bien observé.

OESOPH AU ITE.

particulier. Ce dernier, à bien peu de différences près , nous paraît convenir à I œsophagite, et nous y renvoyons le lecteur. On aura soin de ne pas négliger la considération des âges, de la force des sujets, de l’intensité et de l’étendue de la maladie, des complications , etc.

B. Etat chronique.

Lorsque la maladie n’a pas encore amené à sa suite des désordres organiques irrémédiables à la médecine proprement dite, le traitement, à l’énergie près, ne diffère pas essentiellement de celui qui convient à l’état aigu. Dans les cas où ii est survenu des lésions organiques rebelles aux moyens dits internes ou médicaux, il ne reste plus que les secours chirurgicaux. Ils sont eux-mêmes bien précaires en pareille occurrence, du moins dans l’état actuel de la science. Toutefois, certains rétrécissements organiques de l’œsophage ne pourraient-ils pas être heureusement attaqués par les moyens, convenablement modifiés, dont les chirurgiens se servent avec tant de succès dans le traitement d’autres rétrécissements, ceux de l’urètre par exemple?