I. De la méningite cérébrale

§ I". Étendue , degrés , fréquence.

Elle peut être générale ou partielle. On appelle méningite par étale celle qui est limitée à la portion de l’arachnoïde dont les parois du crâne sont tapissées; méningite visc&ale celle qn i occupe la portion de la même membrane et de la pie-mère dont la masse cérébrale est enveloppée (cette méningite partielle se subdivise en méningite de la convexité et en méningite de la base); méningite ventriculaire , celle de la portion de l'arachnoïde qui revêt la surface des ventricules cérébraux et à laquelle on peut ajouter l’inflammation des plexus et de la toile choroïdes, véritables dépendances de la pie-mère. La méningite peut être plus partielle encore et n occuper, par exemple, que les portions de méninges correspondantes à l’un des lobes ou des lobules cérébraux, au cervelet, au mésocéphale, etc.

On se tromperait singulièrement si l’on considérait comme oiseuses les distinctions que nous venons de poser relativement au siège et à l’étendue de la méningite. En effet, ces distinctions sont importantes sous plusieurs rapports, et particulièrement sous ledouble pointdevuedu diagnostic et du pronostic. Présentons quelques développements àcet égard. L’inflammation de la portion de l’arachnoïde qui tapisse la dure-mère (portion dépourvue de piemère) diffère beaucoup de 1 inflammation combinée de la portion viscérale ou cérébrale de l’arachnoïde et de la piemèresous-jacente. Lorsque la première est tout-à-fait isolée de 1 autre, on n’observe point les graves phénomènes qui accompagnent la seconde, attendu que ces phénomènes tiennent, non pas à la méningite elle-même, mais bien à la pblogose superficielle ou à la simple irritation concomitante des couches superficielles, et quelquefois même de toutes les couches de la substance cérébrale, irritation inséparable de la phlegmasie tant soit peu intense de la portion des méninges qui enveloppe immédiatement le

2 k P11I.EGMASIËS ET llUUTATlONS EN PAilTICLLIËIt. cerveau, tandis qu’elle n’a aucun rapport nécessaire avec l’inflammation de l'arachnoïde qui se déploie sur la duremère.

En second lieu, comme les divers centres nerveux sur lesquels l’arachnoïde et la pie mère sont appliquées remplissent des fonctions spéciales et dont l’importance n’est pas la même partout, ceux-ci étant affectés aux fonctions morales et intellectuelles, ceux-là aux fonctions sensitives, les autres aux fonctions locomotrices, etc.; en raison de cette circonstance, dis-je, il est évident que chaque méningite viscérale partielle a des symptômes qui lui appartiennent en propre, et que les dangers dont l’une peut être accompagnée n’existent plus quand il s’agit d une autre. C’est ainsi, par exemple, que la méningite de la base, celle du mésocéphale et de la moelle allongée particulièrement, est infiniment plus grave, plus prochainement mortelle que la méningite de la convexité du cerveau, etc.

Je ne saurais consacrer ici un article spécial à chacune de ces méningites partielles, mais j’indiquerai leurs principales particularités en traitant de la méningite générale.

La méningite peut offrir les divers degrés d’intensité que nous avons indiqués en traitant de l’inflammation en général: de là la méningite purement sécrétoire, la méningite pseudo-membraneuse, la méningite suppurative, etc.

La méningite est au nombre des phlegmasies les plus communes, surtout chez les enfants; elle se développe tantôt ■primitivement , tantôt consécutivement à d’autres phlegmasies, soit extérieures, soit intérieures.

§ II. Caractères anatomiques.

I. Lésions des méninges. Rougeur, injection, épaississement, teinte opaline, plus ou moins considérables selon diverses circonstances. Ces lésions , pour la plupart, appartiennent plus spécialement à la pie-mère , laquelle est parfois d’un rouge foncé et comme imbibée de sang. La

1)K I.A MÛNINC1TF. CKKKIili Al. K.

couche de substance corticale cjui est en rapport immédiat avec la pie-mère offre, en général, une teinte lilas ou rosée, une couleur plus vermeille qu’à l’état normal, et participe à la congestion sanguine dont cette membrane a été le siège. Quelquefois même on y remarque des espèces d’érosions provenant peut-être de la rupture de quelques adhérences opérées par l’ablation des méninges.

Dans certains cas, les méninges ont sensiblement perdu de leur force de cohésion, sont devenues plus friables, plus faciles à déchirer qu’à l’état normal.

II. Lésions des liquides sécrétés. Lorsque la méningite a été peu intense, la sérosité normalement sécrétée par les méninges est plus ou moins augmentée de quantité, et un peu plus épaisse qu’à l’état naturel. Il est des cas où l’on peut évaluer la masse de cette sérosité à un demi-verre , un verre et même plus. Alors les méninges et la surface du cerveau sont comme plongés dans un bain de sérosité, et les ventricules sont distendus par ce liquide. En détachant la pie-mère des circonvolutions et en la pressant entre les doigts , la sérosité en ruisselle avec plus ou moins d’abondance.

Si l’on ne rencontre pas un épanchement plus considérable à la suite de la méningite cérébrale, c’est que les parois osseuses du crâne, en raison de leur inextensibilité, s’y opposent. En vertu de celte résistance des parois du crâne, il suffit d’un médiocre épanchement pour qu’une compression notable soit exercée sur les centres nerveux encéphaliques (il en est de même pour l’épanchement qui s’opère dans la cavité de l’arachnoïde spinale et dans la pie-mère sous-jacente ). Pour peu que l’épanchement augmente, il arrive un moment où la compression paralyse I influence nerveuse qui préside à la respiration, et la mort est 1 inévitable effet de cette paralysie. Les malades succombent donc avant qu’une très abondante quantité de sérosité plus ou moins altérée ait eu le temps d’être

26 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, sécrétée, ce qui n’aurait pas lieu si les parois du crâne cédaient facilement à la pression exercée contre elles par le fait de l'épanchement. Cela est si vrai que dans les cas d’hydrocéphale congénitale, l'épanchement s’opérant avant l’ossification des parois du crâne, il dilatequelquefois d’une manière monstrueuse les parois indiquées , et sa quantité peut s’élever jusqu’à un litre et même plus. Par la même raison, dans l’hydrorachis congénitale, l’épanchement peut aussi être extrêmement abondant, et l’on sait qu’il en résulte une sorte d’écartement, de séparation de la colonne vertébrale en deux moitiés distinctes, d’où le nom de spina bificla. Mais revenons à noire sujet.

Si la méningite a été plus intense que dans le cas supposé plus haut, on trouve des pseudo-membranes mêlées à la sérosité, ou même de véritable pus. Les pseudo-membranes peuvent se rencontrer sur les deux faces de l’arachnoïde. Toutefois, dans l’arachnoïde viscérale , elles se développent plus souvent peut-être à sa face externe qu’à sa face interne. Elles se déposent aussi dans le réseau de la pie-mère. Dans ces cas, au lieu d’être humide, abreuvée de sérosité , la surface du cerveau , enveloppée de ses membranes, est luisante, sèche, comme poisseuse. La consistance des pseudo-membranes est, en général, celle de l’albumine concrète; leur couleur n’est pas toujours d’un blanc pur, mais d’un blanc mêlé d’une teinte fauve, jaunâtre , etc.

Quand la méningite se prolonge, passe à l’état chronique, comme les autres phlegmasies des tissus séreux et cellulo-séreux , elle laisse à sa suite des productions accidentelles diverses, telles que des adhérences, des plaques de nature séreuse, séro-fibreuse, susceptibles des transformations (jue nous avons déjà si souvent signalées, des dépôts de matière tuberculeuse, etc., des granulations, tantôt molles et faciles à écraser, tantôt dures et comme verru que uses.

UE La MÉNINGITE CÉRÉBRALE.

Je sais que, de nos jours, par un esprit de réaction auquel il faut donner le temps de s’épuiser, on regarde la méningite comme étrangère à la production des tubercules des méninges. Les faits les plus éclatants démentent chaque jour une pareille doctrine , et l’on cherche vainement quelques arguments sérieux en sa faveur dans les ouvrages de ses partisans. Que si l’on nous demande maintenant pourquoi certaines méningites seulement donnent naissance à de la matière tuberculeuse, je répondrai que l’explication de cette importante particularité pourrait être impossible dans l'état actuel de la science, sans qu’on eût le droit d’en conclure que notre opinion est inadmissible. Assurément, on serait aussi parfois assez embarrassé d’expliquerpourquoi certaines méningitesseulementdonnent naissance à de véritable pus. Serait-ce à dire pour cela que le pus n’est pas un produit qu’on doive rattacher à la méningite ? Revenant à la forme tuberculeuse de la méningite, j’ajouterai que, conformément à ce que nous avons établi en traitantde l’inflammation de l’appareil lymphatique en général, cette forme, quand elleest bien réelle, tient probablement à la phlegmasie du système lymphatique des méninges. Sous ce rapport, nous ne saurions trop approuver les efforts des observateurs qui s’appliquent à nous faire connaître, par des observations cliniques bien recueillies, toutes les particularités de cette espèce de méningite, toutes les différences qui peuvent exister entre elle et la méningite non tuberculeuse. Que l’esprit d’exactitude, de justice et d impartialité préside à leurs recherches , et ils ne tarderont pas à se convaincre (pie vouloir considérer la production de la matière tuberculeuse comme un phénomène auquel 1 inflammation est complètement étrangère , c est réellement vouloir nierque la lumière du jour nous vienne du soleil.

Les deux observations suivantes, qüe je choisis, en les abrégeant, parmi un grand nombre d’autres que j'espère

28 phlecmasies et irritations en particulier. publier plus tard dans ma Clinique médicale , offriront aux lecteurs une idée suffisante des principales altérations auxquelles-, selon les circonstances , la méningite peut donner lieu.

La première observation est une sorte de type ou de modèle de la méningite suppurative ; la seconde est un exemple de méningite granuleuse, et cette méningite est une des espèces de celles qu’on a décrites dans ces derniers temps sous le nom de méningite tuberculeuse.

Première observation. Pinson, âgé de dix-neuf ans, fut admis dans notre service le 6 avril 1 843. Il n’était malade que depuis deux jours, et offrait tous les symptômes d’une méningite intense. Il succomba huit jours après son entrée.

Examen des méninges. Le cerveau, entouré de ses membranes, offre partout une injection et une rougeur très prononcées : véritable suffusion sanguine à la partie antérieure. A la base du cerveau, autour de la protubérance annulaire, on aperçoit un épanchement de sérosité lactescente, et une couche d’un véritable pus grisâtre , épais , mêlé de quelques flocons de pseudo-membranes. Les ventricules latéraux contiennent aussi une assez grande quantité d’un pus parfaitement caractérisé, épais, d’un jaune verdâtre (i)

Seconde observation. Une jeune fille de quatorze ans, d’une constitution lymphatique et délicate, fut admise

(i) Dans le cours de la même année 18/P, au mois de novembre, j’ai recueilli un autre cas de méningite suppurative; mais, dans ce cas, le pus était infiltré dans le réseau de la pie-mère, et au lieu d’être tout-àlait liquide comme dans le cas <jue nous venons de rapporter, il était à demi concret. Cette forme anatomique de méningite tient en quelque sorte le milieu entre la véritable méningite suppurative et la méningite pseudo-membraneuse. Au reste, ces deux espèces de méningite coïncident souvent chez le même sujet, c’est-à-dire que dans une région des membranes enflammées on trouve de vrai pus , et dans une antre des pseudo-membranes. Dans le cas même que l’on vient de lire, il se mêlait an pus quelques flocons pseudo-membraneux.

UE LA MÉNINGITE CÉRÉBRALE, dans notre service le i3 octobre i83g. Elle était malade depuis un mois. Je diagnostiquai une méningite, affectant particulièrement la base du cerveau et les ventricules. La malade succomba dix jours après son entrée.

Examen des méninges. L’arachnoïde et la pie-mère sont rouges, injectées, épaissies, infiltrées, surtout à la base et dans la région du mésocéphale. A la pression, une sérosité abondante s’écoule des méninges. Une sérosité gélatiniforme est infiltrée dans la portion de ces membranes qui répond à l’entrecroisement des nerfs optiques. Les plexus choroïdes étaient rouges, injectés; les ventricules ne contenaient pas une quanlité de sérosité plus que normale. Dans la portion de la pie mère correspondante à la région externe de 1 hémisphère gauche, l’un des endroits où l’injection était le .plus prononcée, on trouvait un grand nombre de petites granulations analogues à celles cpte l'on rencontre souvent a la suite de certaines péritonites , pleurésies ou péricardites chroniques dites tuberculeuses (i).

§ III. Signes , symptômes et diagnostic.

A. Symptômes locaux.

I. La rougeur, l’injection, les sécréta morbides, etc., ne peuvent être constatés, puisque les parties malades ne sont pas à la portée de nos sens ; mais par l’effet de l’extension de X irritation d’un tissu ou d’un organe aux parties voisines, loi sur laquelle nous avons tant insisté ailleurs, nous pouvons dans le cas actuel, jusqu’à un certain point, nous

(i) Les poumons, la rate, la membrane externe de celle-ci et le péritoine voisin offraient une innombrable quantité de granulations, dites tuberculeuses. Les ganglions bronchiques étaient tuberculisés , etc, etc.

Le cas dont il s’agit est réellement bien propre à nous confirmer dans 1 opinion que nous avons émise sur les rapports qui existent entre la production des granulations dites tuberculeuses et. l'inflammation chronique de l’appareil lymphatique. Le sujet chez lequel nous avons observé les granulations dont il s’agit était, en effet, une jeune fille lymphatique, et partant prédisposée aux phlegmasies de l’appareil de ce nom.

faire une idée de quelques uns des symptômes de cet ordre par l’inspection du visage, dont les relations de circulation avec l’appareil encéphalique sont si étroites. En effet , cette partie est alors rouge, animée; les yeux offrent surtout cette disposition; ils sont en même temps plus ou moins larmoyants , pourvu que l’excitation sympathique n’aille pas jusqu’au degré qui constitue une légère mais véritable inflammation ; car alors ils sont secs , et les bords des paupières sont enduits d’une couche plus ou moins abondante de ce secretum connu sous le nom de chassie , qui les agglutine entre eux , ainsique les cils dont ils sont garnis. Les artères de la face, les temporales en particulier, battent avec plus de force qu’à l’état normal, et une céphalalgie plus ou moins violente tourmente les malades. En général, les phénomènes que nous nous bornons à signaler en passant sont d’autant plus prononcés que la méningite est plus intense.

II. Les lésions fonctionnelles varient selon les diverses périodes de la phlegmasie. Elles se présentent sous deux grandes formes. En effet, elles consistent tantôt en une exaltation avec désordre, tantôt en une diminution ou un collapsus, ou même une extinction complète des phénomènes qui s’accomplissent au sein de l’appareil encéphalique. Les symptômes de la première forme appartiennent à la première période de la méningite, période dans laquelle il ne s’est pas encore opéré de très notable épanchement dans les cavités de l’arachnoïde, et peuvent être désignés sous le titre de symptômes d'irritation. Les symptômes de la seconde forme se produisent, au contraire, dans la seconde période de la maladie, période pendant laquelle s'opère, entre autres altérations, un épanchement séreux, séropseudo-membraneux ou purulent, plus ou moins abondant, dans les cavités de l’arachnoïde, en même temps qu’une infiltration plus ou moins considérable de la pie-mère par les mêmes produits, et peuvent être désignés sous le titre