INFLAMMATIONS DE LA BOUCHE, DU PHARYNX ET DE L’OESOPHAGE

ARTICLE PREMIER

STOMATITE OD INFLAMMATION DE LA MEMBRANE MUQUEUSE DE LA BOUCHE (l).

Considérations préliminaires sur les diverses espèces de

stomatite.

Les divers éléments de la membrane muqueusebuccale peuvent s’enflammer isolément ou simultanément, à des degrés divers d’intensité , dans des conditions individuelles très variables, sous l’influence de causes très différentes, etc. : de là par conséquent un grand nombre de formes pour la stomatite. Sans doute, il faut tenir un compte sérieux de toutes ces circonstances dans une description générale de la stomatite; mais il faudrait bien se garder d’imiter ces auteurs qui , donnant à des différences

(i) Cette inflammation a, selon sa forme, ses accidents, ses complications, etc., reçu différents noms, tels que ceux-ci : aplithes , éruption , maladie aplilheusc , muguet , millet, blancliet, typhus aphthoïde, gangrène de la bouche , etc.

Les principaux auteurs qui, dans ces derniers temps, se sont occupés de l’affection dont il s’agit sont : Billard, Duges, Gardien, MM. Guersanl, Lélut, Valleix et les auteurs du Compendium de médecine pratique.

608 l’HLEGMASlES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, de '.forme la mémo importance qu’à des différences de fond ou de nature, ont décrit comme maladies essentiellement distinctes des affections de la bouche qui toutes aboutissent à un élément commun, l’inflammation , mais dans chacune desquelles peuvent se présenter quelques circonstances accidentelles, quelques particularités plus ou moins importantes à signaler. Nous aurons soin d’appeler l’attention du lecteur sur les principales particularités dont il s’agit, à l’occasion de chacun des points de vue sous lesquels nous allons étudier la stomatite.

§ Ier. Caractères anatomiques.

Sous le point de vue de ses caractères anatomiques, la stomatite présente de notables différences, et de là des especes ou formes que nous réduirons aux suivantes :

i° Forme érythémateuse. Elle est caractérisée par la rougeur, l’injection de la membrane muqueuse, soit avec sécheresse de cette même membrane, soit, au contraire, avec simple augmentation de la sécrétion normale de celle-ci (stomatite sécrétoire ou hypercr inique).

Elle est générale ou partielle. Quand elle est idiopathique, elle constitue moins une véritable espèce ou forme de stomatite que le premier degré d’une autre espèce de stomatite. Ea rougeur, la sécheresse, l’état croûteux, fendillé, l’aspect comme écorché de la langue , phénomènes que l’on rencontre dans diverses maladies fébriles, et plus spécialement encore dans les grandes phlegmasies gastrointestinales, sont bien réellement quelquefois les caractères d’une sorte de stomatite linguale partielle qui peut être rapportée à la forme érythémateuse. Mais nous devons nous contenter ici de signaler en passant cette variété, dont l’étude plus approfondie sera mieux placée à l’artic'e consacré spécialement à l’inflammation superficielle ou profonde de la langue.

?.u Forme i>seudo-membraneuse {stomatite couenneuse ,

•STOMATITE.

caséifovme , pelliculaire, diphthéritique, muguet , stomatitemciligue et gangréneuse, etc.). Cette espece peut être précédée de la forme purement érythémateuse. Le produit de lésion de sécrétion qui en constitue le caractère essentiel et fondamental présente des différences relatives à la plus ou moins grandeétendue des parties qu’il recouvre, à sa quantité, à sa consistance, à sa couleur, etc. On pourrait appeler la stomatite pseudo-membraneuse, confluente ou discrète, selon que le produit pseudo-membraneux est général, étendu sur toute la surface de la membrane muqueuse buccale, ou partiel, disséminé sur quelques points seulement de cette membrane (l'éruption diphthéritique de la membrane muqueuse est quelquefois accompagnée d’une pareille éruption dans d’autres membranes muqueuses plus ou moins voisines, et liées avec celle de la bouche par des rapports fonctionnels plus ou moins directs).

Voici comment M. Lélut a décrit, chez les enfants atteints de muguet, le développement du secrelum pseudomembraneux : « Ce produit commence par des points » isolés qui se rapprochent peu a peu en augmentant » d’étendue, et, dans certains cas, forment une membrane » tout-cà-fait continue. Cela advient, par exemple, lorsque » l’ inflammation est très intense, et que l’on a soin de ne pas » détruire les résultats du travail de formation. Dans ce » cas même, la face libre de la fausse membrane offre une » multitude d’inégalités, de saillies qui représentent en- » core à l’œil la manière dont elle a commencé, il n’y a » guère qu àia partie antérieure de la voûte palatine que » le produit pseudo-membraneux soit parfaitement con- » tinu , et offre une surface lisse comme celle de la conci é- » tion croupale.Le plus ordinairement, soit effet de lana- » ture même des choses, soit effet d une disposition acci- » dentelle, produite par la contraction des tissus sous-ja- » cents, par 1 ingestion artificielle des aliments, ou même » par le frottement des parties, au moyen d un pinceau

610 PHLEGMASIES ET JRHITATIONS EN PARTICULIER.

» chargé d’une dissolution acide , la fausse membrane est » disposée par plaques totalement ou partiellement iso- » lées. Au bord libre de la face postérieure des lèvres, elles » sont en général plus épaisses et fort nombreuses; à la » face interne des joues, ce sont de véritables caillots, u qu’on pourrait quelquefois confondre avec de véritables » caillots de lait. Sur les deux faces et au bord libre des » gencives, elles sont en général rares, peu épaisses, et v la plupart du temps n’ont pas été sécrétées sur la partie » même. Aux deux faces de la langue, le produit pseudo- » membraneux est disposé sous forme de points rappro- » chés les uns des autres , tantôt d’une petitesse extrême , » d’autres fois ayant une ligne au moins de diamètre à » leur base, tantôt assez irrégulièrement coniques, d’autres » fois extrêmement irréguliers (i).

» La couleur de la fausse membrane n’est pas toujours « la même, et elle peut être blanche , plus ou moins jaune, » d’un brun tirant plus ou moins sur le noir. Elle com- » mence toujours par être blanche, le plus souvent reste » telle jusqu’à la guérison ou à la mort, et sur le cadavre » on lui trouve encore le même caractère. D’autres fois , » après avoir été blanche, elle passe au jaune plus ou

(i) M. Lélut fait remarquer que la fausse membrane peut tapisser le voile du palais, le pharynx , l’œsophage , l’estomac , mais qu’elle n’occupe jamais ni la voûte du pharynx, ni les fosses nasales, ni les trompes d’Eustache. Il a observé le muguet sur cinq enfants atteints de bec-de-lièvre, avec division ou absence de la voûte palatine : ils sont morts tous les cinq. Pendant la vie, et après la mort , il n’a pas vu dans leurs fosses nasales la moindre trace de muguet. Il en a vu trois ou quatre fois de très petits points au bord libre de l’e'piglotte, etau pourtour de la glotte, aux ouvertures des ventricules latéraux, seuls endroits de la membrane muqueuse pulmonaire où l’on trouve l’épithélium. Ils étaient situés sous celte meinbranule et très adhérents à la membrane sous-jacente.

Quelques unes des assertions de M. Lélut ne devront être encore admises comme des vérités définitivement démontrées qu’autant qu’elles auront été confirmées par de nouveaux faits , assez nombreux pour servir de texte ou de base à des lois générales.

stomatite. 6 1 1

» moins foncé dans les derniers jouis ou dans les dernières » heures delà maladie; c'est que l'enfant, dans cette ma- » ladie, a vomi des matières fécales «(cette cause de la coloration en jaune a presque toujours paru exclusive à M. Lélut). « La fausse membrane peut prendre et prend » quelquefois, dans les derniers jours de la vie du malade, « une teinte brune très foncée. Cette teinte, qu’on observe » pendant la vie et qu’on retrouve après la mort, n’est » point une coloration due à des vomissements... La fausse » membrane, à l'état noir, a l’air d’une bouillie gangré- » neuse; mais au-dessous d’elle, des dissections atten- » tives ont toujours montré la muqueuse parfaitement « intacte. » (M. Lélut aurait pu ajouter que la coloration noire paraît quelquefois pouvoir être attribuée à la présence d'une certaine quantité de sang altéré.)

La matière pseudo-membraneuse ne paraît être réellement autre chose qu’une altération du liquide séro-muqueux normalement sécrété pour lubrifier les parois buccales. M. Lélut ayant soumis ce produit à l’action de divers réactifs, dit qu'il s’est comporté à peu près comme le mucus, la couenne du sang, les fausses membranes des séreuses, soumis aux mêmes réactifs par Fourcroy, Schwilgué, Vauquelin, Berzélius, MM. Guersant, Desruelles , Bretonneau , etc.

Jusqu'ici, les auteurs ont plus fixé leur attention sur le produit anormal sécrété que sur l’organe sécréteur luimême. La membrane muqueuse éprouve-t-elle un ramollissement plus ou moins prononcé , un épaississement plus ou moins notable, etc., etc. ? La science ne possède encore rien de satisfaisant sur ce point.

Cette même membrane peut-elle subir un travail d’ulcération et devenir le siège d’ulcères différents de ceux qui succèdent aux aphthes proprement dits? Cette question est résolue d’une manière affirmative par Dugès et Billard, à l’opinion desquels nous croyons devoir nous

ranger. Ces ulcérations non folliculeuses ne se rencontrent pas seulement chez les individus atteints du muguet; elles peuvent exister sans lui, isolées. On peut en dire autant de leur rapport de coïncidence avec la stomatite folliculeuse. Les ulcérations non folliculeuses sont peu nombreuses, quelquefois solitaires, et ne sont pas précédées de l’éruption vésiculeuse ou pustuleuse qui préexiste aux ulcérations folliculeuses ou aphtheuses proprement dites. Les ulcères de la bouche, tels que les étudient les chirurgiens, produits et entretenus par une cause traumatique, sont en dehors de notre sujet.

3° Formes vésiculeuse et pustuleuse ( aphthes proprement dits , aphthes ulcéreux de Dugès , aphthes vésiculeux de MM. Delaberge etMonneret, stomatite folliculeuse de Billard). Cette forme de la stomatite paraît tenir essentiellement au siège de la maladie dans les follicules, et répond à l’entérite dite folliculeuse, à l’éruption chancreuse de la membrane muqueuse des voies génitales, à certaines éruptions pustuleuses et vésiculeuses de la peau. Cette opinion, bien développée par Billard, mais déjà émise avant lui par d’autres auteurs, Bosquillon, par exemple, me semble tout-à-fait conforme à la saine observation. L’éruption aphtheuse n’affecte la disposition proprement vésiculeuse que dans les points où la membrane muqueuse offre un épithélium bien prononcé, comme sur les lèvVes,

par exemple. La transformation de l’éruption pustuleuse s’opère ici comme dans toutes les autres éruptions analogues que nous venons de citer plus haut, en commençant par l’orifice central des follicules enflammés. Alors, au lieu d’un point arrondi, proéminent, on observe un ulcère superficiel, à bords saillants, plus ou moins tuméfiés, ordinairement coupés à pic ou perpendiculairement, environnés d’un cercle rouge d’un rouge vif. Le fond de l’ulcère présente une teinte grisâtre ou blanchâtre qui s’étend à sa circonférence, et qui paraît due à la pré-

STOMATITE.

fi 1 3

sence d’une matière pultacée, tenace, pseudo-membraneuse, sécrétée par la surface ulcérée. Suivant Billard, la membrane muqueuse est plus ou moins ramollie autour des ulcérations aphtheuses. Au bout d’un certain temps , les bords de l’aphthe se dégonflent, s’affaissent, se nettoient, ainsi que le fond, et le travail de la cicatrisation s’accomplit.

Les pustules varioliques qui se développent sur la membrane muqueuse buccale constituent une forme particulière de stomatite pustuleuse qu’il nous suffira de mentionner ici (Voy. Variole).

4° Forme gangréneuse [stomatite gangréneuse proprement dite, gangrène, charbon de la bouche, gangrène spéciale des enfants (Isnard), aphthes gangréneux). Il ne faut pas confondre cette forme de stomatite, où la gangrène est bien réelle, avec cette variété du muguet à laquelle on a également donné le nom de gangréneux , bien- qu’il n’existe aucune véritable trace de gangrène. Au reste, la gangrène est un accident qui peut survenir dans la stomatite , quelle qu’ait été sa forme primitive, soit en raison de la violence de l’intensité de l’inflammation qui se complique alors de celle du tissu cellulaire sous-jacent et probablement aussi de celle des artères et des veines voisines , soit en raison du caractère délétère, septique , de la cause qui a produit la sto matité. En considérant donc ici la gangrène comme constituant une forme particulière de stomatite, nous devons ajouter qu’il ne faut pas prendre cette expression trop à la lettre, puisqu’encore une fois c’est bien moins là une forme particulière de stomatite qu’un accident, un des modes de terminaison possible de certaines des formes réelles décrites plus haut. Il ne faut pas confondre non plus cette gangrène consécutive à une stomatite avec cette autre affection gangréneuse de la bouche qui a pour siège primitif les parties molles des parois buccales placées en dehors de la membrane muqueuse du même nom, laquelle n’est.

fil/) P H LEO M AS I lis ET UIIUTATIONS EN l'AUTICULIEK.

envahie que secondairement dans l’espèce de (jaucjrène ou de charbon dont il s’agit, et dont l’étude rentre dans le domaine de la chirurgie.

Les caractères anatomiques qui annoncent l’existence de la gangrène de la bouche étant essentiellement les mêmes que ceux dont nous parlerons en traitant de la gangrène en général , nous n’y insisterons point ici. La gangrène buccale peut être plus ou moins étendue , plus ou moins profonde, et l'élimination de l'escarre, quand elle peut s’accomplir, laisse à sa suite une solution de continuité ulcéreuse dont la cicatrisation se fait plus ou moins longtemps attendre (i ).

§ II. Symptômes , signes et diagnostic.

1. Symptômes locaux. Les caractères anatomiques que nous venons de décrire sont au nombre des symptômes de cette catégorie et servent à faire distinguer entre elles les différentes espèces de stomatite. Ajoutons-y les suivants: sentiment de chaleur, de sécheresse et de tension dans la bouche, douleur plus ou moins vive , selon qu’il existe ou qu’il n’existe pas des ulcérations, soit apluhenses, soit non aphlheuses; une salive visqueuse est sécrétée en plus ou moins grande abondance, selon le degré et le siège principal de l'inflammation , et suivant aussi que l’irritation buccale est plus ou moins accompagnée de celle des glandes salivaires voisines; dans quelques cas, comme, par exemple, quand il s’agit d’une stomatite mercurielle, la salivation est très considérable, intarissable, et la salive, filante et albumineuse, exhale une fétidité

(i) Un des cas les plus remarquables de stomatite gangréneuse qui aient , té publiés jusqu’ici, se trouve rapporte' dans le Journal hebdomadaire de médecine, pour l’aune'e 1 835, t. I, pag. L [7 . Il a été recueilli par M. le docteur Brouilliaud, de Viç-sur-ALne. Le sujet de ce cas était une jeune tille de vingt-deux ans. La gangrène s’étendit des gencives et autres parties molles à une portion considérable de l’os maxillaire supérieur, qui Huit par se détacher du reste de l’os.

STOMATITE.

très grande, caractéristique de cette espèce de stomatite.

Chez les enfants à la mamelle, lesquels, comme nous le verrons, sont les sujets pour lesquels la stomatite en général affecte une fâcheuse prédilection, l’acte de téter est très difficile ou même impossible; à un âge plus avancé, la mastication, la déglutition, l’articulation des sons, en un mot tous les actes ou mouvements auxquels participent la langue et les parois buccales sont plus ou moins gênés ou même impossibles: i°en raison de l'état physique ou anatomique des parties , tel que le gonflement de ces parties, de la langue en particulier, les plaques ou masses couenneuses, les ulcérations ; i° en raison de l’augmentation de la douleur qui accompagne les actes ou mouvements dont il s’agit.

La perte de l’appétit , une soif plus ou moins vive, des nausées, sont des symptômes qui peuvent, jusqu’à un certain point, être considérés ici comme locaux. Il s’y joint quelquefois sympathiquement des vomissements.

line faut pas confondre la lésion de secrétion de la salive avec celle de la sécrétion muqueuse elle-même. La seconde peut être supprimée, et de là cette sécheresse de la bouche qui souvent a lieu dans la première période de la stomatite érythémateuse ; elle peut être altérée au point de passer en quelque sorte de 1 état liquide à l’état solide, et de là même cette production pseudo-membraneuse dont nous avons parlé, sorte de réaction qui rappelle, jusqu’à un certain point, celle qui s’opère quand on soumet un liquide albumineux à l’action d’une certaine chaleur ou de certains réactifs. Quant à la salivation proprement dite, cest une augmentation de sécrétion survenue sympathiquement sous l'influence de l’irritation de la membrane muqueuse buccale.

Lorsque la stomatite se termine par la gangrène, les caractères physiques et anatomiques propres à faire reconnaître cette fatale terminaison sont la teinte ardoisée,

616 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, noirâtre, le ramollissement pulpeux, en bouillie, la fétidité gangréneuse caractéristique de l’intérieur de la bouche, fétidité qui se communique à l’air expiré par les malades.

II. Symptômes généraux , réactionnels. Dans la stomatite érythémateuse simple, la réaction est nulle ou presque nulle; mais il n'en est pas de même lorsque la stomatite affecte la forme pseudo-membraneuse ou la forme aphtheuse, ou bien encore ces deux formes à la fois, et que la maladie règne avec intensité sur toute l’étendue de la membrane muqueuse buccale. Alors, il peut exister un mouvement fébrile proportionné à cette intensité de la maladie (il va sans dire que ce mouvent fébrile peut être renforcé par diverses complications inflammatoires) ; la chaleur fébrile est en général accompagnée de sécheresse de la peau.

D’après les recherches de Billard, la fièvre est ordinairement assez modérée, nulle même quelquefois , chez les enfants à la mamelle atteints d’aphthes confluents ou de muguet , sans graves complications. Il a compté avec soin les battements du cœur et du pouls sur quarante enfants de i à 2 jours , atteints du muguet de la bouche à des degrés variables. Il a compté 5o, 60, 65, 8o et une fois ioo battements dans une minute. Chez douze enfants affectés d’aphthes bien caractérisés , il n’a trouvé que 6o à 8o pulsations (i). Suivant Billard , chez les enfants plus avancés en âge, le mouvement fébrile est plus commun, bien que tous ne l’éprouvent pas. Chez les adultes, il n’est pas rare de rencontrer des stomatites pseudo-membraneuses ou aphtheuses qui ne déterminent aucune réaction fébrile bien notable: telles sont, entre autres, celles que

(i) Personne plus que moi n’attaclie de prix à des résultats signalés par un observateur aussi habile et aussi digne de foi que l’était Billard. Toutefois il me semble que les résultats dont il s’agit ici méritent confirmation, d’autant plus qu’un pouls à 5o , 60 pulsations par minute chez des enfants très jeunes n’est rien moins que normal : un tel pouls est évidemment beaucoup plus lent que ne le comporte l’âge des sujets.

STOMATITE.

fil 7

l’on voit survenir à la suite de l’administration des préparations mercurielles, de l’émétique à haute dose, etc.

La coïncidence de la stomatite avec différentes autres phlegmasies, ou bien encore avec des maladies de nature non inflammatoire, est annoncée par les signes propres à ces affections compliquantes, et pour le diagnostic desquelles nous devons renvoyer aux articles de cet ouvrage où il en a été question.

Nous ajouterons seulement ici que la terminaison par gangrène, lorsque l’escarre est fort étendue, donne naissance à ces phénomènes de prostration, de stupeur, de septicité générale dont l’ensemble est connu sous le nom générique d’état typhoïde , adynamique , putride.

§ III. Marche , durée de la stomatite.

I. La durée delà stomatite érythémateuse simple est généralement très courte : elle n’est guère cjue de deux à trois jours, et quelquefois même moindre. Ainsi que nous l’avons dit, cette forme peut être le précurseur de la forme pseudo-membraneuse.

II. On a divisé la marche de cette dernièreespècede stomatite en trois périodes: la première, caractérisée par l’érythème ci-dessus indiqué, la seconde, par l’éruption de la fausse membrane, et la troisième, par la chuteet la cessation du développement de cette pseudo-membrane.

On ne sait encore rien de positif sur la durée totale de la stomatite couenneuse et sur celle de chacune de ses périodes, suivant que la maladie est traitée de telle ou telle manière, suivant lage, les degrés de gravité des cas, les complications, etc. MM. Delaberge et Monneret disent qu elle peut se prolonger pendant quatre à cinq jours, et même persister au-delà du neuvième. Ils ajoutent que dans les cas où cette maladie frappe des sujets atteints d’affection tuberculeuse des poumons, elle dépasse généralement en durée.

61 H PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER. le temps quelle met à parcourir toutes ses périodes chez les enfants nouveau-nés (Compendium, art. Aphthes).

III. La marche de la stomatite aphtheuse a été également divisée en trois ou quatre périodes : i° celle d’éruption; 2° celle d’ulcération et de suppuration; 3° celle de résolution et de cicatrisation (Gardien admet une période de plus, savoir : 4° celle d' incubation). Cet auteur assimile, en effet, la stomatite aphtheuse aux. fièvres dites éruptives. Je ne connais pas de faits qui démontrent clairement l’existence de la période d’incubation. Cependant MM. Delaberge et Monneret semblent se ranger à l’opinion de Gardien. « Il parait démontré, disent-ils, au sujet des aphthes comme touchant les fièvres éruptives, que bien souvent la pyrexie , surtout dans les cas graves , précède de quelques jours l’invasion des vésicules de la membrane muqueuse buccale. » En supposant que cette assertion fût applicable à une certaine espèce de stomatite aphtheuse, ce qui, je le répète, n’est rien moins que démontré, on aurait grand tort de la généraliser. Par exemple, est-elle précédée d’une fièvre d’incubation, cette éruption aphtheuse que provoque l’administration des préparations mercurielles , de l'émétique à haute dose, etc.? Je suis d’autant plus étonné, d’ailleurs, de voir MM. Delaberge et Monneret adopter sans restrictions suffisantes l’opinion de Gardien, qu’à l’occasion des symptômes généraux de la maladie, ils insistent avec Billard sur ce point, savoir, que ces symptômes généraux sont souvent nuis, que dans beaucoup de cas le pouls n’est pas fébrile. La discussion du problème qui nous occupe n’est point oiseuse. En effet, suivant la solution qu’on lui donne , la stomatite aphtheuse est ou n est pas une maladie primitivement locale et idiopathique. Ainsi, Kételaer et Gardien , reconnaissant l’existence d’une période cl incubation, pensent que les aphthes sont vraiment critiques , et qu an ne peut pas les consi -

STOMATITE.

dérer comme un simple symptôme. Mais outre que, en médecine exacte , un pareil langage n’a pas de signification précise, le fait qu’il exprime, on supposant qu’il fût réel pour une certaine espèce de stomatite upluheuse, ne le serait plus pour d’autres espèces.

Quoi qu’il en soit de ce point, nous ne savons rien de positif sur la durée de la stomatite aplitheuse, selon le traitement, les degrés de gravité de la maladie, l'âge des sujets, etc. Voici comment Gardien formule les résultats de sa propre observation: « On a vu tomber les opluhes en douze ou vingt-quatre heures; d’autres fois ils ne tombent qu’au bout de deux ou trois jours, ou même plus tard; on les a vus persister dans quelques cas au-delà du neuvième jour. » De son côté, M. Guersant professe que la stomatite aplitheuse discrète parcourtordinairement toutes ses périodes dans l espace d’un septénaire au plus, tandis que la guérison de la stomatite aplitheuse confluente se fait toujours attendre au moins douze ou quinze jours, la période d’ulcération durant souvent plus d’un septénaire. MM. Delaberge et Monneret disent que souvent le mal se prolonge au-delà du terme qui vient d être indiqué, surtout dans les cas où 1 éruption aplitheuse s’effectue successivement et avec une certaine irrégularité,

IV. Les auteurs se taisent sur la durée des accidents locaux et généraux qu entraîne la terminaison par gangrène.

§ IV. Causes prédisposantes et déterminantes.

1. Les faits ne permettent pas de révoquer en doute que, toutes choses d ailleurs égales, certains individus ne soient, en raison de leur spécialité d’organisation, plus sujets que d’autres àla stomatite en général, ou à quelqu’une de ses espèces. Voilà ce qui constitue essenti elloment la prédisposition. Tous les caractères, et, si j’ose le dire, tous les détails de cette prédisposition ne nous sont pas connus. Toutefois il est certain qu elle se rencontre particulièrement chez les individus d’une constitution molle, lympha-

020 PIILEG.VIASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, tique, chétive, dont le sang est, comme on le dit vulgairement, naturellement pauvre , ou appauvri par certaines maladies de longue durée.

L’âge tient le premier rang parmi les causes dites prédisposantes. Tout le monde sait que les enfants, et surtout ceux qui sont encore à la mamelle, sont les sujets sur lesquels la stomatite en général sévit le plus fréquemment. Une des formes de cette maladie, le muguet , est en quelque sorte la maladie de cet âge; elle est très rare chez les adultes , du moins au même degré où on l’observe chez les enfants, et il faut ajouter qu’elle ne survient guère que chez les adultes déjà atteints d’une maladie de langueur, cachectique , lellequ’uneinflammatiou prolongée chronique de l’estomac et des intestins, latuberculisation jjulmonaire, par exemple, ainsi que M. Blache l’a très bien observé. N’est-ce joas aussi une chose bonne à noter, que, chez les enfants et chez les adultes ci-dessus désignés, on rencontre précisément les jarincipaux caractères de cette organisation particulière qui constitue pour nous la prédisposition à la maladie qui nous occupe? On peut faire la même remarque à l’occasion des autres causes vraiment prédisposantes signalées par les auteurs , entre autres, l’accumulation d’enfants dans les hôpitaux. Voici les termes dans lesquels Gardien s’exprime à cet égard : « Les enfants nourris dans les hôpitaux sont, le plus souvent, faibles, infirmes et délicats , nés de mères atteintes d’affections morbifiques de diverses natures, ou dont la constitution , d’ailleurs robuste, a été affaiblie par la fatigue ou la misère. L’étiologie admise par ceux qui ont attribué les aphthes au défaut de salubrité de l’air des hôpitaux paraît fondée sur des observations solides. » Dugès enseigne aussi que c’est dans de semblables établissements qu’on voit régner le muguet le plus souvent et avec le plus de violence. Si, par anticipation , nous ajoutons ici que les causes déterminantes se rencontrent à leur maximum dans les mêmes établissements, on ne sera point surpris de

stom .vri ie.

ce que la stomatite, soit aphtheuse, soit pseuclo-membraneuse, y sévisse d’une manière endémique.

Nous ne possédons encore aucunes données bien satisfaisantes sur les saisons et les climats, en tant que causes ou circonstances prédisposantes de la stomatite. Voici, néanmoins , quelques résultats fournis par les enfants placés à l’hospice des Enfants trouvés. Dans le trimestre de janvier de 1826, sur 290 malades, Billard (1) observa 34 cas de muguet; dans le trimestre d’avril, sur 235 , 35 cas; dans le trimestre de juillet, sur 21 3, 101 cas; et enfin, dans le trimestre d'octobre, sur 189, 48 cas. M. Baron dit avoir vu la stomatite régner sur un nombre variable d’individus, sans pouvoir -en attribuer la cause à la saison. D’après Van-Swiéten , la température semblerait exercer une influence très grande sur le développement du muguet. Il va jusqu’à dire que cette affection ne sévit jamais, ou qu elle paraît fort rarement dans les régions chaudes , prétendantqueles médecins les plus savants qui ont pratiqué dans des régions à température élevée, et qui parcourent les pays du Nord, s’étonnent toujours d’y rencontrer une maladie qui, pour eux, paraît nouvelle. Van-Swiéten ajoute qu il n’en apoint rencontré lui-même d’exemple, depuis qu’il a fait de la médecine à Vienne. Cette opinion de Van-Swiéten ne repose que sur une de ces assertions légères, hasardées, dont le verbeux commentateur de Boerhaave n’est assurément pas avare : elle est complètement erronée. L’Espagne, ainsi que l’Italie, nesont point préservéesde la maladie qui nous occupe, et elle y a été décrite sous les noms de a fie, aftas,ubreras,e te. (2). Mais encore une lois, la

(1) Traité des maladies des enfants nouveau-nés. Paris, 1837.

(2) Boerhaave a , d’ailleurs, formulé l'aphorisme suivant sur 1 etiologie des aphthes : Genlibus boreulibus , paludosa loca inliabitantibus , tempestaie calidà, ptuviosâ, infantibus senibusque aplitl, œ Jrequenies. Il faut avouer que celte généalogie des aphthes, bien que Boerhaave en soit l’auteur, laisse beaucoup à désirer.

622 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, question rie savoir si la constitution atmosphérique exerce une influence réelle et des plus notables sur la fréquence de la stomatite en général, et de telle ou telle de ses espèces en particulier, n’est pas, dans l’état actuel de nos connaissances, susceptible d'une solution rigoureuse.

II. Passons maintenant aux causes déterminantes. Dugès assigne, pour cause de ce genre, à la stomatite érythémateuse, « l’application de substances âcres ou rances, telles que le fromage, les saumures, les noix vieilles, les ragoûts très épicés ou les liqueurs fortes, quand on a peu l’habitude d'en faire usage, quelquefois même la température trop élevée des aliments. Certains corps étrangers, la présence de dents gâtées et par suite hérissées d’aspérités, d’arêtes piquantes ou tranchantes, donnent quelquefois lieu à des ulcères traumatiques, solitaires, qu’il ne faut pas confondre avec les ulcérations d’origine interne ou non traumatique. »

La cause déterminante principale de la stomatite couenneuse et de la stomatite aphtheuse, chez les enfants à la mamelle, consiste dans un mauvais allaitement, soit naturel, soit artificiel , ou dans la mauvaise alimentation par laquelle on le remplace quelquefois. Voilà certainement une des grandes raisons pour lesquelles le muguet est si fréquent et comme endémique dans les hôpitaux consacrés aux enfants nouveau-nés; si rare, au contraire, dans les maisons particulières , où les enfants peuvent sucer le lait d’exi ellentes nourrices (1).

Chez les adultes qui , pour y être moins exposés que les enfants, ne sont pas néanmoins exempts de la maladie qui

(i) En traitant des aphthes de i’appareil digestif en général, Bosquillon atténue peut-être, mais sans ta nier, l'influence des aliments de mauvaise qualité sur le développement des aphthes : « Les aliments de mauvaise » qualité, dit-il , décident la maladie , mais ne la produisent pas, car il h y a beaucoup de pays où on ne la voit jamais, quoique les enfants « soient mal nourris. » ( Bosquim-ON , trad. de la Méd. de Cullen.) Nous savons désormais à quoi nous en tenir sur cette dernière assertion.

STOMATITE.

nous occupe (i), c’est encore clans une mauvaise alimentation cjuil faut en chercher la principale cause déterminante, et c’est bien à tort que Bosquillon ( traduct . cit.) refuse aux aliments âcres la faculté de les produire, tandis qu’il insiste beaucoup sur tout ce qui peut diminuer la transpiration cutanée, prétendant faussement, avec d’autres auteurs, qu’on ne les observe pas dans les pays chauds, où les pores de la peau sont plus ouverts.

Quelques auteurs, et Dugès est de ce nombre, pensent que la stomatite pseudo-membraneuse peut se communiquer par voie de contagion. Billard et M. Baron professent une opinion contraire; Doublet et quelques autres avaient bien admis la contagion comme possible , mais seulement dans les cas où la maladie provenait d’une origine syphilitique.

En admettant, ce que les faits n’ont pas encore démontré, que certaine espèce de muguet ou d'aphthes fût contagieuse, il importerait beaucoupde faire connaître les caractères distinctifs de cette espèce, afin de ne pas la confondre avec celles pour le développement desquelles on ne peut, en aucune façon, faire intervenir la contagion.

De même que de mauvais aliments, quelques médicaments peuvent être considérés comme des causes déterminantes de la stomatite couenneuse ou aphtbeuse, et tels sont, entre autres, les préparations mercurielles et le tartre sLibié administré à haute dose. Certains empoisonnements avec les substances corrosives, telles que les acides minéraux et les alcalis . déterminent une stomatite des plus violentes et gangréneuse; j’en ai rapporté un exemple remarquable dans le Journal universel liebdomaire de médecine, pour l’année 1 833, t. X, p. 363.

Enfin, les aphthes et les pseudo-membranes de la bouche apparaissent dans le cours de certaines maladies, telles

(i) De KH sans doute celte division de Bateman : Aphthœ lactctntium , aphthoe adultorum.

62^1 PHLEGMASIES et irritations en particulier. cjiie la maladie muqueuse de Rœd.erer et de Wagler ( forme muqueuse de la fièvre typhoïde de quelques auteurs modernes), la tuberculisation pulmonaire, etc. On pourrait, j usqu’à un certain point, considérer ces dernières maladies comme jouant le rôle de causes déterminantes par rapport à celle qui nous occupe. Toutefois il nous paraît préférable de les considérer comme des conditions prédisposantes, dont la présence favorise l’effet des causes vraiment déterminantes, soit que nous puissions toujours les constater, soit quelles échappent quelquefois à notre investigation (i).

Ces conditions et d’autres encore influent certainement sur la forme que revêt la stomatite, sous l’influence des mêmes causes déterminantes. C’est ainsi, par exemple, que Billard et TNI. Denis de Commercy ont noté que la forme couenneuse estbien plus fréquente que la forme aphtheuse chez les enfants nouvellement nés, tandis que le contraire a lieu pour les enfants qui arrivent à la première dentition. Le premier de ces observateurs a cru pouvoir rendre compte de cette particularité remarquable, par le développement rapide que les follicules muqueux de l’appareil digestif, à peine ébauchés sur le nouveau-né, acquièrent pendant les quatre à cinq premiers mois de la vie, et par le surcroît d’énergie qui en résulte pour ces follicules, lesquels deviennent ainsi plus sensibles à l’impression des causes extérieures.

Les causes qui peuvent déterminer la terminaison par gangrène sont essentiellement les mêmes ici que dans les autres phlegmasies. Au nombre de ces causes , il faut placer, d’une part, cerlains poisons caustiques, tels que

(i) Il ne faut pas oublier ici cette loi en vertu de laquelle les maladies de certains organes se propagent par des moyens dont la nature nous dérobe souvent le secret, à des organes similaires et en quelque sorte congénères. La dissémination de l’état phlegrnasique est un des faits qui méritent le plus d’exercer l’esprit observateur des médecins.

STOMATITE.

les acides minéraux, les alcalis, et d’autre part, ces miasmes septiques dont le propre est de mortifier les tissus presque en même temps qu’ils les enflamment. Mais dans les cas mêmes où la stomatite s’est développée sous l’influence des causes ordinaires, elle tendra, toutes choses égales d’ailleurs , d’autant plus facilement à se terminer par gangrène, (pie les sujets auront été placés dans des conditions plus propres à faire naître un foyer d’infection putride autour d’eux, comme il arrive lorsque des enfants sont entassés en grand nombre dans des salles où l’air n’est pas suffisamment renouvelé, où les soins de propreté en tout genre sont plus ou moins négligés, etc.

Telle n’estpas cependant, selon A. Dugès, l’unique circonstance qui peut influer sur le développement de la gangrène dans la stomatite couenneuse ou aphtheuse. « Peut-être, dit cet auteur, le mal n’est-il passé à cette ter- » minaison fatale qu'à raison des toniques, des irritants, » des caustiques prématurément appliqués sur les aph- » thés ulcérés. J’ai vu un de ces ulcères, chez un nouveau- » né très débile, offrir et l'aspect sordide, et l’entamure •> profonde, et le gonflement énorme et livide qui carac- » térise un sphacèle imminent , perdre cet aspect et se » réduire à celui d’une plaie peu étendue sous l’emploi » soutenu des émollients. »

§ V. Pronostic et mortalité.

La stomatite érythémateuse simple avec ou sans salivation, est une affection des plus bénignes , et qui , à moins de complication, ne se termine jamais par la mort.

La stomatite pseudo-membraneuse et la stomatite aphtheuse, d’une intensité modérée , qui ne se développent pas chez les enfants placés dans des conditions atmosphériques délétères, ne sont pas des maladies très graves, même quand elles affectent la disposition confluente. Mais quand elles sont confluentes et qu’en même temps elles sévissent n. 40

6'2G PHLEGMAS1ES ET UUIl'tATlÔNS EN PARTICULIER.

chez des enfants entassés dans dos lieux où l’air est altéré par la présence de miasmes putrides, elles se terminent assez souvent par la mort. Alors, il faut l'avouer, cette fatale terminaison n’est point, à la rigueur, l’effet de la maladie locale, mais de l’état général, de l’infection septique du sang. D’autres fois, il se joint à la stomatite des phlegmasies d’organes importants qui peuvent par ellesmêmes, ou du moins de concert avec l’état général, déterminer la mort. Cette terminaison est infiniment plus rare chez les adultes que chez les enfants.

La terminaison par gangrène est une circonstance des plus aggravantes.

Au reste , nous manquons de recherches statistiques exactes sur la mortalité étudiée sous les rapports de 1 âge, de l’intensité de la maladie , des principales complications, etc., dans des conditions de traitement exactement déterminées.

§ VI. Traitement.

I. La stomatite érythémateuse la plus simple ne réclame, à proprement parler, aucun traitement. Elle disparaît ordinairement d’elle-ménie, au bout de quelques jours ou même de quelques heures. Quelques gargarismes émollients seconderont la tendance naturelle cà la résolution.

II. La stomatite couenneuse et la stomatite aphtheuse réclament les moyens antiphlogistiques généraux et les moyens topiques appropriés au siège et à la forme du mal.

Malgré les assertions contraires de quelques praticiens, il est certain que la stomatite couenneuse n’est point, en général, réfractaire à la méthode antiphlogistique proprement dite. C’est ainsi que naguère, chez une femme, atteinte à un liant degré, une stomatite et une angine de cette forme ont cédé, dans l’espace de trois à quatre jours, à des émissions sanguines répétées, secondées par les gargarismes chlorurés, les cataplasmes émollients, les

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boissons acidulées et lu diète. Je m’étais abstenu, à dessein, chez cette malade, des applications caustiques ou astringentes (acide chlorhydrique , alun), pour montrer aux élèves que les plaques disparaîtraient au moyen de simples gargarismes, lorsque leur cause productrice , savoir l'inflammation, aurait cédé aux émissions sanguines.

Il y a quelques années , dans ma propre famille, j’ai eu à traiter un cas très grave d’angine et de stomatite pultacées ou diphthériliques. Hé bien! après la troisième émission sanguine locale, les accidents se sont dissipés avec une rapidité peu commune, et les plaques qui couvraient la face interne des joues, le vode du palais, les amygdales , se sont détachées au moyen de simples gargarismes, en sorte que nous avons pu nous abstenir de l’emploi de l’acide chlorhydrique, etc.

Qu'on n’aille pas, néanmoins, nous accuser de proscrire du traitement de la diphthérite buccale ou pharyngée les divers moyens préconisés par M. Bretonneau : ce n’est pas là notre intention. Nous disons seulement qu’on peut s’en dispenser quelquefois, et (fue leur emploi peut très bien s’allier avec celui des émissions sanguines.

Mais il est des circonstances qui ne permettent pas l emploi des émissions sanguines à dose suffisante pour guérir la stomatite couenneuse ou pultacée, soit seule, soit réunie à une pharyngite de même espèce, etc. Parmi ces circonstances, la plus importante, c’est l’état de faiblesse et de consomption hectique , où se trouvent un bon nombre des individus chez lesquels on voit survenir ces phlegmasies, ainsi que nous l’avons exposé plus haut.

Or, dans ces cas eux-mêmes, ce n’est pas la forme de la phlegmasîe , c’est l’état général ou constitutionnel qui contre-indique les émissions sanguines.

Au reste, je vais maintenant consigner ici le traitement proposé par Dugès, qui, longtemps interne à l’hôpital des enfants , avait eu de nombreuses occasions d’obser*

628 PHLEGMAS1ES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, ver la stomatite particulière aux sujets que l’on y reçoit :

« i° Lorsqu’il u’existe encore que de la routeur, et dans les premiers jours mêmes qui suivent l’apparition des couennes blanches, on doit s’en tenir aux adoucissants et aux antiphlogistiques, en proportionnant l’énergie de ces derniers à l’intensité du mal. On ne doit point, dans cette période, insister sur les lotions, les fomentations des parois de la bouche : des boissons aqueuses, gommées, émulsionnées ou mucilagineuses (graines de lin ou de coing, guimauve, mauve, lait d’amandes, etc. ), le lait, le petit-lait, suffisamment coupés, agiront à la fois comme médicaments topiques et médicaments généraux. Ces boissons seront peu sucrées; le sucre, et plus encore le miel , stimulent plus qu’on ne le croirait au premier a' ord la muqueuse buccale etgutturale; chezdes adultesmêmes, il n’est pas rare de voir l’abus du sucre pur produire des aphthes sur les joues ou les gencives. Les médicaments simples dont il vient d'étre question seront aussi administrés à une température modérée, égale à celle de l’air en été, tiède en hiver. S’il existe des symptômes fébriles bien marqués, si l’inflammation paraît vive, les bains tièdes, les fomentations émollientes universelles conviendront alors : on enveloppera l’enfant dans un lange de laine imbibé d’eau à 270 centigrades environ, et l’on y joindra les soins convenables pour prévenir le refroidissement. On a conseillé aussi de priver aloi's l’enfant du sein de sa nourrice; mieux vaudrait sans doute astreindrecelleci à un régime propre à rendre son lait plus aqueux et moins nutritif, sans toutefois recourir à cette série indigeste de formules compliquées , dont l’antique polypharmacie se montrait si prodigue. (Zuinger , Rosen, etc.)

» 20 Un traitement tel que celui que nous venons d indiquer ne supprimera pas toujours la maladie, mais il la rendra moins grave et de moins longue durée. Dès que l’irritation locale et générale sera moindre, que les exsu-

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dations seront plus épaisses, plus abondantes, aux topiques adoucissants on pourra joindre quelques astringents légers,et notammentles acides dont l'expérience a démontré l’efficacité. Ces acides ne doivent point être avalés en quantité notable. En conséquence, on doit les porter sur les points de la bouche affectés de muguet et les y déposer doucement à l’aide d’un petit pinceau fait d'une bande de linge effilée et roulée au tour de l’extrémité d'une petite tige de bois : cette petite opération sera recommencée de cinq à dix fois par jour. Tous les acides ne conviennent pas également ici; les acides minéraux , quelque étendus qu’on les suppose, sont généralement trop actifs, trop réfractaires à l’action des organes digestifs; ils pourraient, étant avalés, causer des coliques et enflammer les intestins ou l’estomac. Le vinaigre, le suc de citrons, de groseilles, convenablement étendus d’eau qu'on édulcore avec le miel rosat, le sirop de mûres, et de manière à ne leur laisser qu’une saveur acidulé; le suc d’oranges et de grenades douces presque pur, voilà des préparations bien plus convenables et dont nous avons vu résulter les effets les plus avantageux. Peu à peu on augmente la force du médicament, sans pourtant dépasser certaines bornes.

» 3° C’est aussi par degrés et à mesure que l’enfant paraît s’affaiblir, qu’on rend ses boissons plus nutritives, si surtout il ne peut plus prendre le sein : c’est alors que conviennent et la tisane d’orge, de riz ou de mie de pain mêlée au lait, et peut-être même le mélange de lait et de bouillon, recommandé trop généralement sans doute par Jaeger. La nourrice doit alors faire couler son lait dans la bouche du nourrisson, et l’on ajoute encore à l’utilité de ces moyens par l’emploi des lavements, dans lesquels on a délayé un jaune d’œuf ou de l’amidon.

» Quand un degré profond d’adynamie s’annonce et menace d’enlever promptement le petit malade , faut- il recourir à des toniques plus puissants? fies sirops de quinquina ,

d?œjllet, d’ésorce d’orange , dissous dans une assez grande quantité de boissops adoucissantes, n’auront sans doute (jue des effets aussi avantageux que possible dans un élut de choses qui laisse ordinairement peu d’espoir ; les lotions et fomentations avec des infusions amères, aromatiques, spiritueuses, pourront les seconder avec quelque avantage; mais il faut être plus réservé sur l’application des sinapismes et des vésicatoires, qui, outre l’inconvénient d’épuiser promptementles forces qu’ils sont destinés à soutenir, ont encore Gelui de causer des tourments trop souvent inutiles.

» Dans des circonstances plus heureuses, pour bâter la convalescence et prévenir les récidives, on recommande pie chasser des voies digestives les fausses membranes avalées, en administrant un léger purgatif. L’huile d’apnandes douces en mixture avec le sirop de roses pâles, donnée par cuillerées à café, de demi en demi-heure, jusqu'à production de quelques évacuations alvines, constitue celui qqj nous paraît le plus convenable.

» Le sous-borate de soude en gargarisme ne nous a paru rien amener d’avantageux. Le chlorure de chaux, employé de même par M. Guersant , est-il préférable aux acides végétaux? L’expérience ne nous a fourni de données qu’en faveur de ceux-ci ; et nous n’en pouvons pas dire davantage du sulfate de zinc ou de l’alun, qui nous paraissent au moins inutiles. Quant aux lavements avec de l’eau de chaux, le chlorure de chaux, nous ne pensons pas qu’on puisse espérer de bons effets de ces moyens dangereux : tout au plus pourrait-on se permettre d’ajouter aux véhir Gules ordinaires quelques gouttes d’extrait de saturne pour produire l’astriction qu’op cherche à obtenir ainsi.

» Les apluhes idiopathiques se dissipent fort souvent en peu de jours sansaucun traitement; plus opiniâtres, ils exigent, i?- des soins de propreté; a0 (les antiphlogistiques, tels que lotions, gargarismes, fomentations cubains de nature émolliente. 3P S’ils durent depuis quelque temps . que