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4» Plaies.

Ici la peau est divisée à une profondeur plus ou moins grande, les tissus sous-jacents sont mis en rapport avec l'extérieur. D'ordinaire, l'agent vulnérant divise la peau en premier lieu; l'inverse a lieu lorsque, à la suite d'une fracture, un fragment d'os plus ou moins aigu perce les chairs et va faire saiUie au-dehors. On . observe deux plaies dont chacune est faite par l'un de ces mécanismes, lorsque le corps ou un membre sont traversés de part

■ en part.

h\blcère est comme la plaie une solution de continuité de la peau . ' Mais l'ulcère est le produit d'un processus essentiellement vital. On fait des plaies à un cadavre ; il est impossible d'y faire un ulcère. Une plaie peut devenir ulcéreuse, mais ne l'est jamais au moment de sa formation.

Toutes les plaies n'ont pas lieu par le mécanisme de la pres- : sion. n en est qui sont le produit d'un excès de distension; j'en

■ parlerai tout d'abord.

A. Plaies par distension. — J'appelle ainsi celles qui se font ; par excès d'élongation des fibres. La peau, tout extensible qu'elle • est, peut arriver à un point où son élasticité est épuisée, et alors, si la force continue d'agir, elle se rompt. Lorsque le tégument altéré I par la maladie n'a pas son élasticité normale, il cède à un tiraillement qui dans les circonstances ordinaires n'aurait pas ce résultat. J'ai vu un cas de ce genre chez une femme âgée atteinte d'une cachexie hydropique. Pendant une chute qu'elle fit en ar- ! rière, lapeau et les muscles delà couche superficielle furent coupés ' en travers à la région antérieure de chaque cuisse. La malade vécut trois jours, et il est digne de remarque que les plaies ne donnèrent pendant ce temps aucun signe de réaction vitale.

Les cas de ce genre sont exceptionnels ; les plaies dont il s'agit sont généralement des plaies par arrachement.

Un agent saisit fortement une partie, la tire à lui; si le corps ne peut suivre le mouvement, la force étant assez grande pour surmonter la résistance, la partie saisie sera arrachée.

La science possède un grand nombre de faits de cette nature. C'est un doigt, une partie d'un membre, un membre entier, qui ont été enlevés par ce mécanisme. Dans l'observation si connue du meunier Wood, le bras fut enlevé emportant l'omoplate avec lui.

L'ancien supplice de l'écartelleinent ôlait la plaie par arrachement ' sur une grande échelle, et devenant ainsi mortelle.

La séparation, cela se conçoit sans peine, a toujours lieu dans» une articulation, quand il s'agit d'un membre.

Il faut distinguer les cas danslesquelsl'arrachements'opère dans « un point éloigné de celui où la force mécanique a été appliquée. . En ce qui concerne ces cas, on a été frappé de l'immunité relative » qu'ils présentaient. Le meunier Wood, après une période de stu- ■ peur à laquelle succéda bientôt une réaction modérée, n'éprouva i aucun accident sérieux, et au bout de deux mois son horrible plaie t était cicatrisée.

Le mécanisme de l'espèce d'arrachement dont je parle rend 1 compte de cette singularité.

Avant qu'ils soient divisés, les nerfs, les vaisseaux, subissent une grande et rapide élongation; delà, les conséquences suivan- • tes : Peu ou point de douleur, parce que les nerfs ont perdu les propriétés de tissu nécessaires à l'exercice de leurs facultés sensitives. Peu ou point d'hémorrhagie, parce que les tuniques artérielles sont rompues à des moments et à des niveaux différents. Les deux internes cèdent les premières, l'externe plus extensible continue à s'allonger, et n'est divisée que plus tard et à un niveau inférieur. Cette partie excédante de la tunique ceUuleuse revient sur elle-même. Il en résulte que le vaisseau offre à son extrémité un prolongement conique terminé par un canal étroit et froncé, et dont la base est profondément enfoncée par suite de la rétraction des tuniques artérielles. Gela constitue un bouchon sufasantpour embarrasser la sortie du sang et favoriser la formation d'un caillot protecteur. Il arrive que l'artère trop allongée ne se rétracte pas; elle est alors inerte, pendante, mais ne donne point de sang.

Sans doute la plaie est irrégulière. On diminue cet inconvénient en excisant ce qui gênerait trop le travail de cicatrisation et toutes les parties dont la conservation ne paraît pas possible.

D'autres plaies par arrachement sont notablement différentes. Ce sont celles dans lesquelles l'agent mécanique agit à l'endroit même de la division, ainsi que cela aurait heu si, saisissant la peau avec des tenailles, on l'attirait à soi avec une force suffisante pour l'arracher. Les mâchoires d'un animal robuste font des plaies de ce genre. Ces plaies participent de la plaie contuse pour les parties sectionnées par les dents, et de la plaie par arrachement

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r pour le reste. La contusion de la plaie est une complication qui, i ainsi que nous allons le voir, place les tissus dans des conditions . défectueuses pour le travail de la cicatrisation, en sorte que, tout i étant égal d'ailleurs, les plaies de cette nature sont plus dangepreuses que les solutions de continuité, qui sont exclusivement le l produit de la distension.

Les solutions de continuité opérées par le mécanisme de la ; pression, sont celles que l'on rencontre le plus souvent dans lapra- [ tique : on les distingue en plaies contuses, plaies par instrument [ tranchant, plaies par instrument piquant.

[i B. Plaies contuses. — L'agent vulnérant est obtus, lisse ou pré- 1 sente des saillies émoussées. Sa force de pénétration vient de la vitesse dont il est animé par rapport au corps ou dont le corps est animé par rapport à lui. Il agit sur une surface relativement large; et s'il est assez puissant pour diviser la peau et les tissus sous-ja- ; :cents, il arrive à ce résultat en froissant fortement les parties, selon irle mécanisme exposé à propos de la contusion. Les tissus mis à nu sont altérés dans leur structure, dans leur vitalité, plus ou i moins stupéfiés selon la violence de la contusion, et se montrent par • conséquent peu aptes à l'adhésion par réunion immédiate. Delà des réactions phlegmasiques, et la gangrène même, quand la conitusion est portée à un haut degré, (plaies par arme à feu). La couche escharifîée doit s'éliminer, et la phlegmasie réparatrice ne trouve pas toujours dans les tissus sous-jacents les qualités qui rendent ce travail facile. Tels sont les caractères les plus généraux [:de la solution de continuité par contusion. Ils sont en rapport, l'on le voit, avec les effets mécaniques de ce genre de traumatisme.

G. Plaies par instrument tranchant. — L'instrument tranchant présente, au point de vue de la densité et de la forme, des conditions favorables à sa pénétration. Il est formé par deux plans inclinés se réunissant sur un angle très-aigu. C'est un coin à arête très-vive et longitudinale, qui ne demande qu'un faible effort pour diviser les tissus, surtout quand on le manie obliquement à s ta manière des scies. L'instrument tranchant est, en somme, une 3cie à dents excessivement nombreuses, petites et aiguës. Plus la ' ^^ction est nette et facile, moins les surfaces des parties atteintes sont contuses ; par conséquent plus elles conservent les facultés ' ^^tales qui disposent à la réunion par première intention.

Ces plaies sont à la portée du regard et de la main, circonstances «; dont le diagnostic et la thérapeutique font leur profit. Mais elles ^ ont le défaut de cette qualité ; car, comme toutes les plaies exposées, elles sont sujettes à l'irritation, à la phlegmasie. En outre, f les ouvertures des vaisseaux sectionnés restent béantes, d'où l'hémorrhagie qu'il faut empêcher, et la possibiUté des phlébites,

des résorptions, etc.

L'instrument tranchant produit des solutions de continuité de formes très-diverses, réductibles néanmoins à trois principales Dans un premier cas, l'instrument divise les tissus perpendiculairement, et le résultat est une fente plus ou moins profonde dont les bords se rétractent comme dans toute plaie, mais sont faciles à rapprocher; dans un second cas, l'instrument dirigé obliquement comme pour enlever une portion des chairs, n'a pas une impulsion suffisante pour opérer entièrement cette section : c'est la plaie à lambeau. Enfin, si l'instrument suit cette direction jusqu'au bout, la section est complète: c'est la plaie avec perte de substance, la plus difficile à soustraire aux périls de l'exposition à l'extérieur. Toutefois, dans ce dernier cas, la vie peut persister dans la partie détachée avec assez d'intensité pour se prêter à la réunion. Cet essai a été tenté, et plus d'une fois il a réussi.

D. Plaies par instrument piquant. —Plusieurs plans inchnés se réunissant à angle très-aigu en un point unique, constituent l'instrument piquant. S'il forme une tige aUongée et fort mince, U passe à travers les interstices des tissus et les sépare sans les di- • viser; des parties même importantes peuvent être ainsi traversées é impunément. L'emploi des aiguilles à acupuncture prouve lai vérité de cette assertion.

L'instrument et sa pointe ayant un volume trop considérable pour se frayer un semblable chemin, les tissus sont entamés. Ces plaies représentent un canal qui reproduit à peu près le volume ei la longueur de la portion de l'instrument qui a pénétré. Les tissus divisés peuvent l'être complètement ou incomplètement.

Les avantages des solutions de continuité dont je parle sont les suivants : point de perte de substance; facilité de mettre en rapport exact les surfaces de la plaie, d'arrêter les hémorrhaguprovenant de petits vaisseaux. De là, une réunion prompte par première intention, lorsque ces avantages ne sont pas détruits pai les inconvénients que voici :