ARTICLE PREMIER. — DU DIAGNOSTIC EN GÉNÉRAL

^idymalq avait chez les Grecs une autre signification que yvôkrtç, L'addition de la préposition à travers, implique un effort t| pour connaître une chose cachée. Les Latins ont employé exclusi- vement le mot diagnosis pour exprimer la connaissance des mala- dies, et nous les avons imités. Diagnostic est une expression d online' médicale et appartenant en propre aux médecins. ^ ° Le mot diagnostic supposant toujours une interprétation, une difficulté vaincue, n'est pas de mise quand il s'agit d'mie constatation aisée. On ne diagnostique pas la couleur rouge ou jaune dee la peau, la fréquence du pouls, etc., toutes choses qui tomhent . sous les sens du premier venu. Ce sont là des domiées que le médecin élabore avec sa science particulière, afin d'arriver al appréciation de leur raison d'être. Bien plus, le diagnostic ne se borne pas simplement à la constatation de ce qui est. Gela suffit parfois e m d cine légale; mais le diagnostic vraiment médical est celui q. est étabh de manière à ce qu'on puisse thérapeutique. Or, quand on pense aux variations que la therapeu fauTaLouvées et éprouve encore selonles doctrines médicales.. . est bon de s'entendre d'abord sur ce que doit être le diagnostic • Dans l'impossibilité où je suis de promener le lecteur par eut. où le diagnostic s'est égaré, je me contente de signaler les principales causes de ces déviations.

\n premier lieu, nous rencontrons le diagnostic de ceux ^ • sont pLôt de purs savants que des praticiens. Ces -dec- ^^^^^^ sidèrLtrétudedel'hommemoinscommeunesourcedn»

professionnelle que comme un moyen de pénétrer les^mys^re qui le concernent. Ils veulent avant tout trouver e mot d 'énigme de la vie. Ce mot est caché dans les acte moilnd comme dans les actes hygides. Toute découverte es precieus parce qu'elle fait disparaître une obscm:ité. Qu apporte-t-eUe

la thérapeutique ? rien encore; mais qu'importe, sûrement on l'utilisera plus tard. L'important n'est-il pas de savoir la vraie cause de la vie, de la maladie ? et quand ce problème, le premier de tous, sera complètement résolu, n'aura-t-on pas la révélation de toute lumière pratique ? La génération actuelle ne profitera pas peut-être du travail qui s'accomplit aujourd'hui, mais on prépare à nos descendants un avenir magnifique. En tout cas, quand il s'agit de perfectionner une science, d'en écarter toutes les notions contestables et parasites, de l'asseoir sur des bases solides, la raison veut qu'on attaque la grosse difficulté; celle-ci vaincue, le reste ne sera qu'un jeu. Ainsi, les médecins dont je parle comptent bien faire un diagnostic médical plus médical que les autres, en ce sens qu'il prépare l'avènement d'une thérapeutique positive.

Cette manière de considérer et d'étudier la science n'a pas de succès auprès des praticiens. Ceux-ci, plus soucieux des intérêts des malades présents que de ceux des malades futurs, accueillent avec satisfaction tous les faits nouveaux, mais ils réservent leurs préférences pour ceux qui ont une conclusion pratique actuelle. Il est naturel qu'ils suivent les errements traditionnels éprouvés par l'expérience, avant de s'abandonner à une médecine qui renverse l'ancien édifice, tout en convenant que, pour le moment, elle ne peut offrir que les rudiments d'un autre. ^ Les praticiens remarquent que l'École dont je parle est composée d'habiles anatomistes, de vivisecteurs ingénieux, généralement peu adonnés aux travaux cliniques. Ils s'assurent que les quelques règles thérapeutiques qu'on leur propose sont, ou bien la répétition, la confirmation des règles connues, ou bien des nouveautés qu'en i. l'état et faute d'une expérience suffisante ils ne sauraient encore acj! capter. Beaucoup à ioriori, et ces scrupules sont respectables, se ^ méfient d'une science qui au lieu d'avoir pour but immédiat le trai- 1- tement des maladies, poursuit une idée bien ambitieuse, l'explication de la vie. Ils voient les partisans de cette science soutenir que le corps vivant n'est qu'une machine à ressorts plus subtils et plus compliqués que ceux des machines mortes; dans leur cabinet, et plus encore au litdumalade, ils découvrent de graves objections à cette doctrine. En conséquence, et tout en reconnaissant pour la '■science en général l'utilité des travaux de ceux qui se vouent ' exclusivement à la recherche du mécanisme intime des actions - vitales, ils ne les acceptent pas comme des guides en chnique.

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Jepartage ces sentiments et je trouve insuffisants les diagnostics exclusivement fondés sur un détail révélé par le microscope ou par le réactif chimique, diagnostics qu'on a la prétention de substituer aux anciens.

Il est, d'après moi, prudent d'attendre avant de décider que l'anatomie moderne, quifouille si avant dans les parties les plus ténues des solides et des liquides, tient au bout de son scalpel la cause des lésions morbides. D'ailleurs, tant qu'on ne fourmra pas les moyens d'agir sur cette cause, la difficulté pratique restera la même Je doute qu'on parvienne, en suivant cette voie, à satisfaire complètement les thérapeutistes , car on continue une vieiUe erreur mille fois combattue et toujours renaissante: c'estl erreur du diagnostic anatomique. Apprécions la portée de ce diagnostic.

Gomme son nom l'indique, le diagnostic anatomique fait connaître la lésion matérielle qui, dansl'ordre de causalité, estla première Quand on dit qu'une maladie est une phlegmasie, un rétrécissement valvulaire du cœur, un ramollissement, etc., on entend . narlà que le point de départ des faits morbides est cette phleg- • masie, ce rétrécissement, etc., et que là, par conséquent, réside la principale indication thérapeutique.

De tout temps il y a eu des médecins qui, considérant la maladie comme un pur mécanisme, ne voyaient dans le problème pathologiaue que la recherche de la dégradation initiale, de celle qui entraîne toutes les autres. Jusqu'à ces dernières années cette opinion appartenait à la minorité; depuis, eUe a pris plus de consistance, et en ce moment elle est fortement établie. Une paredle diversité de fortune s'explique sans peine.

On sait combien l'anatomie des anciens était défectueuse. 11= avaient le sentiment de leur pauvreté en ce genre, et la pensée d'édifier la médecine sur une science aussi imparfaite ne pouvai être accueillie que par quelques esprits hardis. Il faUait donc e tourner d'un autre côté, et à défaut deslésions, pour la conna ssance desquelles le nécessaire leur manquait, ds s attachaient aux symptômes, dont ils ont compris la signification semeio - u^ avec une admirable sagacité. Ce qu'ils recherchaient dans ! elud des symptômes, c'étaient des signes annonçant ou révélant e actes médicateursque la thérapeutique a tant d'intérêt a connaître- Leurs acquisitions en ce sens suppléaient les lacunes de leur an^^ tomie. Ils sont arrivés à des progrès chniques en rapport avec

moyens de recherche qui étaient en leur pouvoir, et ces progrès témoignent hautement en faveur de l'utiRté de ces moyens.

Quand les temps devinrent favorables, la véritable anatomie prit naissance. Entre les mains despathologistes, elle ne fut d'abord u qu'un moyen de constater les causes de la mort, recherche utile sans doute à la thérapeutique, mais qui l'était bien moins que la recherche antique qui avait pour but spécial de connaître les causes de la guérison. Depuis, le champ de l'anatomie s'est ; agrandi. Il s'étend maintenant à toutes les parties de la maladie i; accessibles au scalpel. Le mécanisme organique des maladies, jusque-là à peu près inconnu, s'est éclairé et s'éclaire tous les jours davantage. Les anatomistes, témoins des perfectionnements ra- , pides accomplis par les sciences physico-chimiques, ont pensé : que le même procédé d'observation devait suffire à la médecine, et ils n'ont admis en biologie que les faits visibles et tangibles. Le but de la pathologie n'a plus été le même. Jadis on disait : Une maladie étant donnée, en trouver le remède. On dit aujourd'hui : Une maladie étant donnée, en trouver le mécanisme matériel et lui assigner la place qu'elle doit occuper parmi les autres mécanismes du même ordre. La thérapeutique, ainsi reléguée sur le second plan, n'a plus été l'objet principal de l'étude. La partie . graphique des maladies a grandi aux dépens de la partie con-

■ sacrée au traitement. A partir deBichat et de Pinel, fondateurs de la médecine anatomique moderne, la déviation a été sans cesse en croissant. Dans tous les traités de pathologie publiés depuis quelques années, le chapitre de la thérapeutique a perdu de son importance ; son exiguïté contraste avec l'exubérance de ceux qui sont employés à la description des phénomènes; parfois il constitue un appendice qu'on s'est cru obligé d'ajouter avant de finir, et trop souvent sans liaison logique avec ce qui précède. On a été amené naturellement à penser que le suprême talent du praticien consistait à porter des diagnostics confirmés par l'autopsie cadavérique. La conséquence de ces idées poussées à l'extrême était, ou

' bien l'expectation quand même, ou bienlenumérisme, c'est-à-dire la proscription systématique de toute intervention active de l'art, ou la négation de la thérapeutique rationnelle. Il s'est trouvé des

■ esprits assez logiciens pour adopter ces conclusions, assez intrépides pour les proclamer hautement.

Pourquoi tant de sagacité, tant d'efî'orts dépensés? pourquoi tant

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de découvertes et de si pauvres résultats en médecine professionnelle ? C'est qu'on a surfait la valeur du diagnostic anatomique. Il s'en faut de beaucoup que ce diagnostic suggère toujours le traitement qui convient. Ainsi que je l'ai dit à plusieurs reprises, la lésion de l'organe n'est qu'un effet subordonné à une cause, l'état morbide, lequel est une conclusion raisonnée, logique, une idée t qui ne tombe pas sous les sens. Or la même lésion, autant qu'on peut s'y connaître, peut être le produit d'états morbides différents et même opposés. Donc, régler la thérapeutique uniquement selon la forme de la lésion, c'est se vouer à l'erreur. Sans contredit, le diagnostic de la lésion est indispensable quand cette lésion con- • stitue le fait principal ; il est d'un grand secours pour le diagnostic de l'état morbide. Mais dans ce dernier cas, le diagnostic de la lésion d'organe sert à monter plus haut. Sans aucun doute, nous devons de la reconnaissance à ceux qui ont perfectionné ce diagnostic ; ce n'est pas pourtant une raison pour les suivre dans les exagérations qui ont amené l'amoindrissement thérapeutique dont je parlais tout à l'heure. Si véritablement le progrès anatomique ne pouvait se faire qu'au préjudice de la thérapeutique, on se prendrait à regretter le temps où l'on était obligé de diagnosUquer les maladies sans le secours de l'anatomie. Exploité par des adversaires systématiques, le fait suivant, pris au hasard parmi tant d'autres, donnerait une apparence de raison à ces regrets.

Jusqu'à Bichat etPinel, le moi pleurésie a signifié une collection de symptômes spéciaux pouvant se rattacher à des états morbides fort différents. Quant à la lésion intermédiaire entre les états morbides et les symptômes, et cause immédiate de ces derniers, on s'en faisait une idée complètement inexacte. Il fallait donc se passer, pour le diagnostic de la maladie, de tout secours venant du diagnostic anatomique; et cependant on utdisait si bien les autres signes que, tout en se trompant sur la lésion pleurésie, on parvenait a uii diagnostic qui suggérait le meilleur traitement. Sarcone errait étrangement comme anatomo-pathologiste lorsqu'd disait de certains cas qu'il avait sous les yeux, que \^ pleurésie était la lésion des parties sensibles du poumon (nerfs, bronches), tandis que la pneumonie était la lésion delà substance de cet organe. Il était dan le vrai comme praticien, en attribuant à ces pleurésies unenatur^ nerveuse, d'après la prédominance de la douleur, d'après autres signes et surtout d'après les succès de l'opium. Lorbq

plus tard on reconnut que la pleurésie était la phlegmasie d'une membrane inconnue jusque-là et qu'on a appelée plèvre, on fut en avance de Sarcone au point de vue du mécanisme de la maladie, au point de vue graphique ; mais ceux qui tirèrent de la découverte anatomo-pathologique la conclusion que la pleurésie, étant une phlegmasie, devait toujours être traitée par les évacuations sanguines, rétrogradèrent pratiquement bien plus qu'ils n'avaient progressé. Sarcone avait raison au lit du malade; les autres prenaient leur revanche à l'amphithéâtre. A chacun son avantage; mais, pour mon compte, si j'étais forcé de choisir, je préférerais, sans hésiter, celui de Sarcone.

Incontestablement la supériorité sur tous les deux appartient au médecin qui, possédant la vraie notion du mécanisme de la pleurésie et l'art nouveau d'en diagnostiquer toutes les formes, saura, aussi habilement que Sarcone, apprécier les autres signes et arriver, grâce à tous ces secours, à la connaissance de l'état morbide qui, dans tel cas donné, gouverne la maladie.

Non-seulement la pleurésie peut être nerveuse, mais elle peut également être bilieuse, inflammatoire, catarrhale, intermittente, typhoïde, etc. C'est là que se trouve, au début surtout, le fait majeur initial qui, réuni au fait pleurésie, fournit le vrai diagnostic, le diagnostic thérapeutique.

Il ne sufht donc pas de connaître l'organe lésé et le mode de la lésion; cela n'est souvent qu'un commencement de travail diagnostique, une première étape d'où l'on arrive, en s'élevant plus haut, à l'état morbide. Alors le praticien est en mesure de traiter la maladie, sinon de la guérir, et la justesse de la sentence hippocratique est vérifiée : Quid sufficit ad cognoscendum sufficit etiam ad curandum.

Le diagnostic de la lésion n'en fait qu'un avec celui de l'état morbide, lorsque la lésion est l'acte morbide d'où les autres dépendent. Le diagnostic d'une plaie, celui d'une fracture, celui d'une luxation, simples, sont complets lorsqu'on est parvenu à découvrir toutes les circonstances anatomiques afférentes à ces lésions.

L'état morbide est-il distinct de la lésion et le sujet d'indications différentes, lalésion, toutesubordonnée qu'elle est, indique toujours. Si, ce qui n'est pas rare, c'est d'elle que vient le péril le plus grand, les indications qu'elle fournit sont, tant que ce péril dure, les plus

importantes. Il eu est de môme quand, l'état morbide étant incurable, il n'y a point de chances thérapeutiques de ce côté. Enfin, la lésion étant le produit de l'état morbide, en porte plus ou moins i la marque, et sa connaissance est une donnée précieuse pour arriver r à l'autre diagnostic. La lésion est donc une partie considérable de :■, la maladie. Tout progrès en ce genre est un bienfait pratique, et ce )j sera, aux yeux de la postérité, l'honneur de notre époque d'avoir r' si fort avancé l'anatomie des maladies et d'avoir trouvé d'excellents w procédés pour constater les lésions d'organe et en suivre les phases >; diverses.

Les anciens étaient obligés de sauter des symptômes à l'état morbide, ou bien de se servir, comme trait d'union, d'une anatomie pathologique trop souvent imaginée et toujours très-imparfaite. Grâce aux travaux modernes, l'intermédiaire est infiniment mieux connu, et l'on peut suivre avec plus d'assurance et de fruit que jamais la fihère logique commandée par l'ordre naturel des choses: : symptômes, lésions d'organe, état morbide. Je dois par conséquent * insister sur ce genre de diagnostic et parler du siège et de la forme des maladies.