ARTICLE PREMIER. ÉLÉMENTS OU INDICATIONS ÉTIOLOGIQUES

L'élément étiologique est placé en dehors de la maladie; il concourt plus ou moins à la former, mais il n'est pas dans la maladie. L'élément ou indication étiologique peut se trouver dans l'individu; de ce nombre sont les causes provocatrices morales, les prédispositions héréditaires ou acquises. Une cause morale est, dans certains cas, le fait important qu'il faut faire disparaître avant tout. La prédisposition, quoique parfois bien difîîcile à distinguer, au lit du malade, delà maladie à laquelle elle aboutit, n'est pas encore la maladie tant qu'eUe n'est que prédisposition. Au point de vue où nous sommes, ces éléments thérapeutiques veulent être placés à côté de ceux que fournit le miheu. Les influences du milieu même les plus énergiques, virus, poison, traumatisme, sont, par rapport à la maladie, des incitations, des provocations, dont l'importance eu égard au traitement est évidente. Nous avons là tout autant d'mdications qu'il importe de distinguer de celles que présentent les faits constitutifs delà maladie. Il est inutile de revenir sur ces objets, déjà longuement étudiés, et d'en recommencer la longue enumération. Je me contente de quelques considérations relatives à la valeur des éléments étiologiques, selon les cas. Ces considérations ne seront certes pas nouvelles pour le lecteur qui se souvient de ce que j'ai dit dans la partie de ce hvre consacrée à Vétiologie; toutefois je crois convenable d'en résumer ici le sens thérapeutique.

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L'indication étiologique est majeure quand le fait qui la , constitue prime tous les autres : teUe est, dans les maladies chroniques une prédisposition héréditaire; telle est aussi une cause déterminante assez influente, assez énergique pour tenir la maladie sous sa dépendance. En conséquence, dans toutes les maladies que j'ai appelées dépendantes, l'indication première est dans la provocation. Ainsi, pour un cas d'empoisonnement, il fau d'abord éliminer, détruire le poison ; tout traumatisme qui peut être immédiatement réparé (luxation, hémorrhagie, corps etran- 1 etc.) doit l'ètreau plus tôt, et quand ce traumatisme exige fong travail organique, l'indication est, dès le commencemen de favoriser par tous les moyens possibles la formation reguhere rp travail (plaie, fracture, etc.).

::-unLaMie contagieuse, infectieuse, n'e^ P« l'indication capitale est la destruction du virus, d« \ ^6^°' " ant introduit dans Vorganisme. Celui-ci étant, en temps ulde ' soustrait àl'actiondeces causes, iln'y a plus de raison pour<iud l

'traL^ttlleuneviciationsurvenuespontanémentouémanj cipéed sa provocation, alors l'indication étiologique ne tient,. Sa remie place, elle cède en importance à -Uo J - U.. de la viciation idiopathique, générale ou locale, ^ ^^^^^^^^^ fait Initial, le fait causateur. L'indication etiologique n e t a ces soïre que relativement, et ne doit jamais être négligée. Il y oTorindication de modifier le sujet, le milieu, de man.re a . réunir les conditions les plus favorables à l'e«™ce de a taculte médicatrice.Il faut toujours écarter les -û-^-^^^" f^;^''"" : au'elles viemient, et leur substituer autant que possible des m Tuences bienfaisantes. Beaucoup de —ents écbouentj^^^ qu'on a laissé agir une action morbiflque. Fréquemment ,^ le est persistante et sa présence tend à aggraver la ' la nécessité constante d'une bonne bygiene Enle^^ le tsphiqu le scorbutique, le scrofuleux, le fébricitant, ^^^s lome i contracté leur maladie , est une indication toujours bonne

TeLisé de comprendre que les indications étiologiques so^^^

le point de départ des traitements P''»P V'""'"'""': j'/' r ai- 1 marquer à ce sujet que l'indication propliïlacUque '^^^J^^^, temeat dans ma définition générale de l'indication. Effectiveinc

toute prophylaxie est la satisfaction d'un besoin de la faculté conservatrice, la même au fond que la faculté médicatrice, ainsi que je l'ai expliqué.

Il suffit de rappeler que l'appréciation des antécédents et des circonstances au sein desquelles la maladie a pris naissance, est un précieux secours pour le diagnostic et pour le pronostic, qui sont, on s'en souvient, les données sur lesquelles repose l'indication. Dans certains cas, les phénomènes de la maladie suggéreraient un diagnostic erroné, et c'est l'étiologie qui révèle la vérité. Tout le monde sait la lumière qu'apporte dans les cas douteux la connaissance des agents morbifiques auxquels le sujet a été exposé; on n'ignore pas, non plus, que dans une maladie épidémique la valeur diagnostique des lésions et des symptômes ne mérite qu'une confiance limitée. C'est la notion empirique de l'élément épidémique qui fait le principal du diagnostic et qui commande le traitement.

Disons, en finissant, qu'un grand nombre d'indications tirées des faits intrinsèques de la maladie sont en réahté des indications étiologiques. Que fait-on, en effet, lorsqu'on traite la cause morbide d'une maladie symptomatique, sympathique, sinon obéir à une indication étiologique ? Ne fait-on pas une espèce de traitement prophylactique lorsqu'on modère, lorsqu'on combat une lésion dont le développement doit provoquer des scènes morbides nouveUes, des complications.

J'ai été bref au sujet des éléments étiologiques. Les praticiens s'entendent généralement sur cette question, du reste facile, et pour laquelle le lecteur se renseignera au chapitre deVÉtiologie. La question des éléments morbides est autrement embarrassante; peu de médecins l'ont abordée, l'accord entre eux est loin d'exister; elle est neuve à beaucoup d'égards, et je dois la traiter en entier.

L'analyse des phénomènes intrinsèques de la maladie a été de tout temps recommandée. Galien, Fernel, Stoll en particulier, se sont expliqués très-nettement là-dessus, et en bons termes. Ce travail s'impose à tous les praticiens. Chacun l'exécute, bon ou mauvais, à sa façon. Nos traitements varient selon l'idée que nous nous formons sur les parties qui se rattachent à la maladie. Par

ggg LIVRE QUATRIKME,

une première analyse, nous mettons à part les éléments étiologiques, puis nous cherchons les éléments morbides. Une fois ces éléments connus et leurs rapports réciproques déterminés, nous sommes en mesure d'établir les indications.

L'intelligence de l'élément étiologique est aisée. On peut rencontrer sans doute, pour le trouver, pour l'apprécier, de grandes difficultés pratiques; mais on sait en quoi il consiste. Très-souvent c'est un agent matériel, circonstance favorable à son acceptation. On est donc placé, en ce qui concerne l'élément étiologique, sur un terrain largement accessible à tous les esprits. Nous nous entendons tous sur l'idée première, sur la voie qu'il faut suivre pour

le progrès. . , , tm -

Les mêmes facilités, le même accord n'existent pas pour élément morbide. Que doit-être mi élément morbide ? On a fait a cette question des réponses bien différentes. Pendan longtemps elle n'a pas été scientifiquement posée. Ghacmi se contentait de la résoudre pour son compte, pour les besoinsMe lapratique. L analyse clinique du fait morbide, envisagée au pomt de vue de la thérapeutique générale, n'a été sérieusement étudiée qu a ime époque voisine de la nôtre . L'historique de ce qm a ete tente antérieurement sous forme de vœux plus ou moins exphcites, d ess^s limités à telle maladie, se trouve exposé dans un ouvrage de F. Tlérard auffuel ie renvoie le lecteur ' .

Z&TL xvirf siècle étaitun temps opportun pour les travaux de ce senre. La philosophie régnante avait mis plus que jamais nZyt enhonnenr. Les progrès rapides des soences phys.qu , sous r ufluence de cet instrument logique, inspirèrent natur Uement la pensée d'eu réglementer l'usage en médecme chmque^ Barthe. se mit à l'ceuvre. Quelque 3 Y'"^''* P° '^^^

les résultats qu'il obtint, personne ne Im ^^'^''^"^^ ^ l'initiative. L'École de HoutpeUier tout '^^'^^l^^''^^^; ^ les traces de ce maître. Pratique, ^.^^^ P ^'^ -Sb ici dirigés vers le pertectiomiement de la doctuue des e cme mo2es. Pinel et Bichat conimencèrent le mouvement p aU , q^se continue à Paris. Chacune de ces Eco es comp--^^ ment morbide à sa manière, conformément a 1 idée différent

publiée par 1'. Bérard et Rou»t, fl. te S*''™'' (

de Dumas, tom. U, pag. 421 et suiv.

j ÉLÉMENTS MORBIDES. 899

qu'elle se fait de la maladie : de là, une grande cause d'embarras pour les commençants.

11 me paraît utile d'exposer les principales opinions émises, et d'abord celles qui sont étrangères à notre École.

g I. Éléments morbides tels qu'ils ont été considérés hors

de Montpellier.

Aux yeux de Brown, de Rasori, deBroussais, les maladies étaient réductibles à deux modes, lesthénique, Vasthénique. Ces deux éléments leur suffisaient pour tout expliquer. Cette analyse écourtée comptait naguère des défenseurs nombreux et intrépides. Je doute qu'il en existe un seul aujourd'hui. La démonstration de son insuffisance serait superflue.

L'organicisme, inauguré par Pinel etBichat, voit l'élément mor-

' bide dans les changements anatomiques constatés dans les organes. Grâce aux progrès de l'anatomie, l'organicisme primitif est devenu histologique. M. Piorry est le représentant le plus convaincu, le plus complet, de la première manière. Dans la seconde, les lésions d'organes sont un effet dû à l'altération des parties constitutives des tissus et des liquides, altération que le microscope dévoile. Quand on part du principe que toute maladie est primitivement une mo-

j dification de ces tissus, de ces liquides, il est logique, en effet, de

i chercher l'élément morbide dans l'élément anatomique. On poursuit maintenant avec ardeur les investigations de ce genre.

Mais, à leur tour, les lésions des éléments anatomiques ont une cause. Pour certains, il n'est pas nécessaire d'invoquer une force particulière. Les phénomènes du monde vivant sont, au fond, les mêmes que ceux du monde inanimé. Notre corps n'est qu'un laboratoire de chimie et de physique, à procédés plus compliqués. A. ce compte, les éléments morbides ne diffèrent pas des éléments

ides machines inanimées. Il y a bien peu de praticiens qui aient

décourage d'adopter une thérapeutique entièrement en rapport

'.avec cette pensée.

La plupart reconnaissent la nécessité d'attendre un temps plus

■favorable, et ils ont provisoirement recours à une force inconnue; il faut bien alors que pour les maladies qui se refusent, de leur aveu, à l'explication favorite, ils admettent des éléments dont la physique et la chimie ne peuvent donner une idée.

Il suit de là que beaucoup de médecins prennent le parti de rester éclectiques à propos des éléments. Ceux-ci déclarent que toutes les opinions touchant la cause génératrice des phénomènes hv-ides et pathologiques méritent d'être conservées, et ils admettent à côté les uns des autres des éléments conçus d'après chacune des doctrines qui ont cours aujourd'hui.

M Gintrac' doit être rangé parmi les éclectiques. Effectivement il adopte trois catégories d'éléments. Les uns sont des lésions des solides ; les autres sont des lésions des Uquides. La troisième division comprend les dispositions générales , constitutionnelles (diathèses). Ceci est la part faite au vitahsme.^

M. Monneret \ encore un éclectique, arrive a des résultats différents Yoici la classification qu'il propose :

l» Éléments consistant dans un trouble des propriétés vitales ;

T Éléments consistant dans une altération du sang ;

3° Éléments consistant dans une altération simultanée des h-

quides et des solides ; ^

4° Éléments consistant dans une altération commune a tous

les solides. , , ,

De l'éclectisme au scepticisme médical, il n y a qu un pas. J appelle sceptiques ceux qui professent n'avoir aucun avis sur la cause de là vie. Les phénomènes (lésions fonctionnelles, lesiom anatomiques) méritent seuls confiance; le reste est hypothèse, et ils ne veulent pas asseoir leur thérapeutique sur mie hypothèse.

M Debreyne' est de cet avis. Pour lui, les éléments sont des groupes de symptômes que l'observation nous montre ums d une certJne manière, et constituant des sources d'indications quil fint remnUr par tels ou tels agents thérapeutiques.

InsT derniers temps de sa vie, M. Forget s'est occupe des éléments'll trouve vagues' embrouillées, —lète^^^^^^^^ émises avant lui , et en veut une large, précise, simple et par dessus tout positive. Il croit l'avoir rencontrée .

Dès que Barthez eut posé la question des élément, comme ! problll capital delà thérapeutique, les ^^^^ d'instinct toute l'importance. Beaucoup, peu soucieux de théorie

t Gialrac-. Cours théorique et clinique de pathologie "^«'^r^J' J^^^^

2 Moimerel ; Traité de pathologie générale, tom. I pag. ^8 ' ^^

3 Debreyuo; Essai anah,lique et synthétique sur la doctruie des Mvxem bides considérés dans leur application thérapeutique, 184y.

et évitant de s'embarrasser l'esprit dans des distinctions qu'ils I jugeaient subtiles, trouvèrent naturel de dire que tout ce qui

indique était un élément. Cette définition nette est au niveau du i vulgaire des intelligences. Elle a partout des partisans, mais

elle n'avait pas encore rencontré une plume pour la soutenir,

une chaire pour l'enseigner : M. Forget lui a donné cette bonne

fortune* .

D'après ce professeur, Montpellier n'admet comme élément que des groupes symptomatiques ou quelques symptômes capitaux La définition de M. Gintrac ouvre la porte à cette phalange d'entités problématiques, dont lui, M. Forget, veut purger la science en n'admettant que des éléments positifs, c'est-à-dire visibles, tangibles. Les éléments de l'Ecole de Montpellier, par leur prétention systématique; les états organiques de TÉcole de Paris, en faisant abstraction des éléments fonctionnels, ne satis- 1 font qu'incomplètement ; tandis que la doctrine des éléments réels, I embrassant les états organiques et les états fonctionnels, ne répu- I die que l'hypothèse et le mysticisme, se concilie les esprits droits j par sa généralité même.

Jusque-là, M. Forget fait de l'éclectisme et ne se distingue pas, I du moins quant au principe, de MM. Gintrac et Monneret ; mais, d'après lui encore, tout ce qui implique une indication thérapeutique particulière est un élément : ainsi, la chaleur, le froid, la dyspnée, la toux, la fréquence du pouls, le vomissement, la constipation, la diarrhée, le météorisme, l'infiltration, la céphalalgie, le délire, etc.; toutes les circonstances étiologiques, toutes les particularités de siège, de pronostic, de traitement, sont des éléments; âge, sexe, constitution, habitude, circi(mfusa,applicata, ingesta, etc.; lésions de tissus, d'organes, symptômes fonctionnels, marche, type, terminaisons, complications, choix de la médication, puis du médicament, composition, forme, dose, mode, lieu d'application, efi'ets physiologiques et curatifs. Il fait remarquer que tous ces éléments sont empruntés à l'observation positive, que ce ne sont plus des éléments fictifs, comme ceux de l'antiquité, ou hypothétiques, comme le sont parfois ceux de l'École de Montpellier.

' Forget ; De la doctrine des éléments morbides appliqués à la thérapeutique , in Bulletin général de thérapeutique, 1 5 janvier 1 850. — Lettre du professeur Forget au professeur Gintrac; Ibid., 30 novembre 1854.

gQ2 LIVRE QUATRIÈME.

Ces diverses manières d'entendre l'élément, réunissent des adhérents et se rattachent à une doctrine reconnue. Je ne puis en dire autant de ceUe de M. Pidoux. M. Pidoux est l'adversaire de tout le monde. Il combat avec la même énergie toutes les espèces de vitalisme, l'animisme, l'organicisme, le physicisme, le chimisme, etc. Il a indiqué sa pensée sur les éléments morbides dans les écrits suivants : Introduction, par M. Huet, à l'ouvrage de M. Bordas-Demoulin sur le Cartésianisme , pag. 91 et suiv. M. Huet expose les idées de M. Pidoux d'après un manuscrit qui lui a été confié par ce dernier . — Coup d 'œil critique sur la scolastigue médicale, à l'occasion du premier volume des Éléments de pathologie, par M. Requin, in Journal des connaissances médico-chirurgicales, février 1845. — De la nécessité du spiritualisme pour régénérer les sciences médicales. M. Pidoux a promis des développements qu'il n'a pas donnés, à ma connaissance du moins.

Voici son opinion, autant que j'ai pu la saisir :

Par suite du péché originel, le corps de l'homme, voué au mal, possède l'aptitude innée à produire spontanément la douleur, le spasme, la convulsion, la fièvre, la fluxion, l'irritation, l'hémorrhagie, l'hydropisie, etc. Ces choses ont toujours existé et existeront dans tous les temps et partout ; on les retrouve dans les animaux voisins de l'homme. EUes se distinguent en cela des maladies spécifiques, qui, moins intimement attachées à la nature humaine, ne sont venues que plus tard, paraissent et disparaissent. Nous pouvons espérer de nous débarrasser de ces dernières et non des autres, lesquelles, étant les plus naturelles, sont les éléments morbides.

L'École animiste, qui cherche maintenant à se constituer, n'a pas, que je sache, abordé encore le problème des éléments.

Je viens de faire connaître les idées émises hors de Montpellier depuis la fin du xviif siècle. Maintenant, arrêtons nos regards autour de nous.

2 II. Éléments morbides tels qu'on les a compris à, Montpellier.

Les livres de 13arthez ne traitent nulle part ex professa la question de l'analyse clinique. On y trouve des spécimens de sa manière d'apphquer l'analyse à certains ordres do maladies, à des

cas individuels. Mais la pensée du maître est partout, notamment dans la préface du Traité des maladies goutteuses. Il se plaisait à la développer dans ses leçons. Pour la bien connaître, je la demanderai à M. Lordat, son disciple préféré, son continuateur.

« Les éléments sont les affections que la cause de la vie éprouve dans les maladies et les actes simples qu'elle y produit ensemble ou successivement On sait que toutes les fonctions naturelles se composent de combinaisons et de suites de phénomènes simples que l'unité vitale exécute au moyen des facultés sensitive, motrice, altérante, plastique, etc., dont eUe est douée.... Cette analyse doit aider à concevoir que les maladies, quelque longue qu'en soit l'énumération, se résolvent de même en un nombre circonscrit de phénomènes élémentaires que présente la puissance vitale vicieusement modifiée : ce sont des altérations delà sensibilité, un exercice insolite des mouvements, une aberration des actes, qui règlent la constitution chimique des humeurs, etc. C'est là ce que Barthez nomme les éléments des maladies ' . »

Selon son habitude, M. Lordat fait observer que la méthode pour trouver les éléments est la même que celle des psychologues et des moralistes, quand ils recherchent les états premiers de l'âme, pour arriver à la théorie des opérations mentales, des caractères, des passions.

En résumé, l'élément pathologique est un mode anormal, une lésion de la force vitale.

Golfln adopte cette pensée. Il l'a développée^ d'une manière fructueuse, en étudiant séparément lès éléments dont la nature est appréciable, et ceux que l'on constate empiriquement et qui sont les éléments "Spécifiques.

Après quelques oscillations, Caizergues^ finit par se ranger définitivement du côté de Barthez.

Dumas était au fond barthézien. Toutefois il tendait à échapper à cette influence. Voici sa définition :

« Nous entendons par éléments d'une maladie, toutes les affections simples que la différence de ses phénomènes comparés

• Lordat; Exposition de la doctrine de Barthez, pag. 289 à 292.

Golfm; De l'existence des affections spécifiques de l'agrégat humain, 1847. 3 Gaizergues ; Des systèmes en médecine et de leur influence sur le traitement des maladies, 1827.

904 LIVRE QUATIUÈME.

y démontre, et qui sont assez dominants pour y produire divers ordres de symptômes constants et déterminés ' . »

Ceci est une condition dont les barthéziens purs ne parlent pas. Dumas semble croire que c'est uniquement par les symptômes qu'on arrive aux éléments. En tout cas, il accorde une importance exagérée à l'expression symptomatique.

Jusque-là pourtant on était d'accord sur la pensée mère : l'élément est la force vitale morbidement modifiée d'une manière simple et distincte. La première déviation doctrinale est venue de F. Bérard. F. Bérard ne veut pas qu'on fasse intervenir la force vitale, notion abstraite, pleine d'obscurités et de mystères, et qui ne peut être le point de départ d'une science grave comme la thérapeutique. La maladie, au contraire, est expérimentalement connue et positive. En dehors de la maladie, il n'y a que des possibles. La maladie simple, idiopathique, voilà l'élément. L'analyse de F. Bérard ne porte que sur les maladies composées, compUquées. Prétendre l'appliquer ailleurs, c'est décomposer par plaisir, c'est plier la nature des faits à des opinions systématiques^.

Pour M, Quissac, l'élément est un état morbide simple, ayant des caractères propres, fournissant une indication spéciale, et se présentant dans la plupart des maladies'.

Sauf quelques changements de peu d'importance, cette définition est celle de M. Farrat

Remarquons le point où F. Bérard, M. Quissac et M. Farrat s'écartent de la ligne barthézienne. Barthez tient à établir que l'élément est une modification de la force vitale; F. Berard, MM. Quissac et Farrat, ne s'en préoccupent en aucune façon. Soit tiédeur de conviction, soit désir instinctif de ne pas effaroucher les incrédules, et de mettre la doctrine des éléments à la portée de tous, de la rendre acceptable pour toutes les Ecoles, ils se placent en dehors de la sphère où s'agitent les problèmes les plus élevés de la physiologie. C'est au fait directement appréciable

< Dumas; Doctrine générale des maladies chroniques, 2" v^^rlle. clmp. 1. p. 231.

2 F. Bérard; Application de l'analyse à la médecine pratique- Vo.r aussi les notes nombreuses ajoutées par F. Bérard au texte de Dumas.

s Quissac ; De la doctrine des éléments et de son application à la médrc. praitq c^

4 Farrat: De l'analyse en médecine et des éléments m.orbides au pouil ds vm historique et clinique. (Thèse do concours pour l'agrégation: Montpellier, I8o<.;

ÉLÉMENTS MORBIDES. ytJo

qu'ils s'adressent, c'est là qu'ils restent cantonnés. Ils croient ainsi servir les intérêts de la médecine pratique, en débarrassant la question des éléments des parties sur lesquelles les Ecoles diverses sont en litige. Pour eux, l'élément est nécessairement une indication. Voilà un mot que tout praticien comprend, et qui doit entraîner son adhésion; trop peut-être, car alors il sera tenté d'éviter la difficulté en confondant l'élément avec l'indication. On n'ira pas aussi loin que l'a été plus tard M. Forget, lequel, on s'en souvient, voit des éléments partout où il y a des indications ; mais en restant dans les limites du fait morbide, on s'inspirera de la même pensée.

Quant à la condition exigée par M. Quissac : l'élément doit se trouver dans la plupart des maladies, elle rappelle la formule de M. Pidoux, d'après laquelle les états morbides élémentaires sont ceux qui, plus naturels à l'homme, naissent spontanément et se rencontrent dans tous les temps et dans tous les lieux.

En résumé , la filiation des idées, à Montpellier, a été la suivante :

Pour Barthez, l'élément est une modification extra-hygide de la force vitale. Les médecins convaincus que les propriétés de la matière ne peuvent expUquer la vie, se rangent à l'opinion de Barthez.

Dumas veut que l'élément soit toujours exprimé pair des phénomènes semblables, et s'efforce ainsi de donner la main à ceux qui considèrent l'élément comme une collection de symptômes, comme un fait d'histoire naturelle.

F. Bérard tient compte seulement du fait morbide sensible, et le déclare élément lorsqu'il est idiopathique etsource d'indication.

M. Quissac se sépare de F. Bérard, en exigeant que l'élément se trouve dans la plupart des maladies.

; D'autres enfin, exagéranttoutà fait la pensée de F. Bérard, concluent nettement à ceci : l'élément n'est pas autre chose que l'indication. Mais, mieux avisés que M. Forget, ils ne font pas de l'analyse à outrance et s'arrêtent aux indications sérieuses.

g III. Appréciation.

Telles sont les opinions qui m'ont paru dignes d'être mentionnées. Le moment de les examiner est venu.

t)06 LIVRE QUATRIÈME.

Commençons par la plus large : élément et indication sont une même chose.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur ceci , que M. Forget, en confondant les indications étiologiques et les indications morbides, mêle des choses hétérogènes. Ce qu'il propose sous le nom de système n'en est pas un ; tout passe par la porte qu'il a si largement ouverte. Il n'y arien en effet qui, à son heure et selon les circonstances, ne soit susceptible de devenir un sujet d'indication.

L'élément morbide doit évidemment être cherché dans la maladie même, et ce qui est en dehors de la maladie (causes préparatrices, actions qui la modifient pendant son évolution) exige une étude à part.

Étabhssons cette séparation commandée par le simple bon sens, et demandons-nous s'il est conforme aux besoins de la thérapeutique que l'élément morbide soit exclusivement considéré comme un sujet d'indication. Je ne suis pas de cet avis.

Nous sommes tous unanimes sur ce point, que nous voulons arriver aux sources des indications. C'est uniquement pour attendre ce but que la question des éléments a été posée.

Il est bon de faire remarquer, en premier lieu, que si l'élément morbide n'est qu'une indication, on s'exphque difficilement le bruit qui se fait autour de lui. Si indication et élément sont synonymes, à quoi bon le mot élément? Pourquoi l'introduire dans la science lorsqu'il traîne après lui tant d'obscurités, de difficultés, de divergences ? Il faut donc que les praticiens qui, tous, s'obstment à le conserver, soient convaincus que ce mot répond à une pensée qui n'est pas tout à fait celle de l'indication. Les deux questions ont, sans contredit, de nombreux rapports entre elles. L'élément sert puissamment à découvrir l'indication, il la rend rationnelle, il en est la raison, et cela seul rendrait la distinction obligatoire. D autres considérations justifient ma manière de voir. Avant de poser l'indication, il est bon d'avoir faitpréalablemeut l'analyse do la maladie. Cette analyse est très-diversement considérée. L'mdication, et cela est heureux, est plus aisée à trouver que l'élément. Deux praticiens en désaccord complet sur la nature des éléments morbides, s'entendront sans peine, au ht du malade, sur l'opportunité de l'emploi du mercure, du quinquina, de la saignée, etc. Convenons que. dans ces cas, il est impossible de soutenir qu mdication et élément représentent exactement la même idée.

L'élément, quel qu'il soit, existe dès que la maladie est formée, et cependant l'indication qu'il apporte avec lui peut ne pas exister encore. Bien plus, il ne suffit pas qu'un élément soit reconnu pour qu'il indiquée; c'est de l'appréciation comparative des parties constitutives de la maladie que sort l'indication. Celle de ces parties qui sera jugée, pour le moment, d'une valeur thérapeutique inférieure, n'en sera pas moins un élément, bien que l'indication à laquelle on satisfait se tire d'ailleurs. Qu'il indique, qu'il n'indique pas, l'élément est toujours élément.

L'identification de l'élément avec l'indication est donc inadmissible, et, comme tout ce qui est contraire à la vérité, cette identification risque de devenir dangereuse. La valeur thérapeutique d'un élément varie, selon les cas, depuis zéro jusqu'au plus haut degré d'une échelle fort étendue. Telle partie de la maladie est aujourd'hui le sujet d'une indication majeure, demain elle ne le sera plus, et pourra le redevenir ensuite. La même chose serait donc un élément quand elle indique, et ne le serait plus quand elle n'indique pas.

Si indication et élément étaient tout un, il s'ensuivrait que, dans le même cas morbide, les éléments varieraient selon que le praticien se décide à agir, à ne pas agir, à prescrire telle médication plutôt que telle autre. Le problème de l'élément ne dépend pas ainsi de nos jugements individuels sur la conduite à tenir. La maladie traitée différemment par deux médecins n'en a pas moins les mêmes éléments.

On peut être d'accord sur les éléments et ne pas l'être sur les indications; et réciproquement, s'entendre très-bien sur les indications et ne pas s'entendre du tout sur les éléments. Bien plus, un biologiste simplement curieux peut se contenter d'étudier les éléments sans se préoccuper le moins du monde des indications.

En ce qui les concerne, les chimistes se gardent bien de confondre les deux problèmes. Quand on leur donne à analyser un produit mixte, une eau minérale, par exemple, ils commencent par noter tout ce qui s'y trouve, et ils se réservent ou laissent à d'autres le soin d'examiner plus tard la valeur utilitaire de chacune des substances composantes. Telle substance jugée d'abord indifférente ou d'une faible importance, peut grandir sous ce rapport, comme telle autre est exposée à déchoir du rang supérieur qui lui avait été attribué. Faisons de même en médecine. Gonsta-

tons d'uboi'd de notre mieux tous les éléments, et, une fois ce dénombrement opéré, nous en apprécierons la valeur indicative.

On conçoit aisément comment les idées d'élément et d'indication se sont mêlées dans l'esprit de quelques médecins ; car les éléments morbides sontla source d'excellentes indications, et, en définitive la recherche des éléments doit être poursuivie en vue de la thérapeutique. Gela n'autorise pas cependant à affirmer que l'indication tirée de l'élément morbide est toujours en première ligne, que l'élément indique toujours actuellement. On serait plutôt dans le vrai en disant que l'élément indique ou est susceptible d'indiquer. Le lecteur s'assurera bientôt qu'effectivement l'élément suggère une indication présente, passée ou possible.

Yoilà, selon moi, tout ce qui peut rester de l'opinion que je viens d'examiner; passons à une autre.

L'élément est un groupe de symptômes. Les symptômes font, sans doute, partie de la maladie. Mais nous avons vu, au chapitre du Diagnostic, qu'il ne convientpas de leur accorder une confiance absolue, et que nous possédons d'autres moyens d'arriver à la connaissance de la nature morbide. La raison dit d'ailleurs que les symptômes, étant des phénomènes mobiles, variables, ne doivent pas être confondus avec cette chose fixe, fondamentale, qui seule répond au nom d'élément. Les symptômes sont des effets, et conséquemment ils sont primés par la cause intérieure qui les produit. Cette cause est l'élément et se distingue des symptômes. Tout d'abord on l'a compris ainsi à Montpelher. Dumas a écrit tout un chapitre, le second de la deuxième partie de Bon Traité des maladies chroniques, pour enseigner à distinguer les éléments des symptômes. F. Bérard s'attache aussi à prouver la nécessité de cette séparation. M. Monneret s'est rangé à cet avis. Evidemment le symptôme, dernier produit de l'efllorescence morbide, ne peut pas être un élément.

La même argumentation sert à démontrer que la lésion de 1 organe ne constitue pas davantage l'élément. Cette lésion est, sans doute, au-dessus du symptôme et mérite la préférence, mais eUe a, à son tour, une raison d'être antérieure, dont elle est l'effet. Entre un effet et sa cause productrice, celle-ci, quand elle est accessible, est le sujet d'indication le plus important.

§ IV. L'élément se trouve dans la cause productrice des maladies.

Demandons à toutes les sciences comment elles s'y sont prises pour arriver aux éléments qui les intéressent ; elles nous répondront unanimement qu'elles ont considéré comme telles les choses qui servent à former les autres.

Les éléments géométriques sont les parties premières auxquelles on ramène toutes les figures.

Les éléments grammaticaux sont les noms, les verbes, les. adjectifs, etc., qui composent le discours.

Tout le monde sait que les éléments chimiques remplissent la condition dont je parle.

En médecine, les éléments sont-ils matériels , le matérialiste, l'organicien, répondent par l'afiBrmative. Le vitaliste pense le contraire. L'éclectique dit, tout à la fois, oui et non. Le praticien n'a qu'un médiocre intérêt à se prononcer sur ce qu'est l'élément considéré en soi, par-delà l'observation directe possible. Il lui suffit de savoir qu'il ne doit pas chercher l'élément avec un réactif comme en chimie, avec un scalpel et un microscope comme en histologie. Son moyen est un instrument logique, c'est l'intelligence opérant sur des faits de l'ordre sensible. Le clinicien part de l'observation, et à l'aide du raisonnement il atteint par la pensée des choses qui ne tombent pas sous les sens.

Toute analyse d'un fait de vie aboutit nécessairement à la force vitale, à la cause invisible qui produit toutes les fonctions hygides, toutes les opérations pathologiques. Les divers états de l'âme n'interviennent dans les maladies qu'à titre de provocation, de complication. On rencontre, parmi les faits observés, des phénomènes qui dépendent essentiellement, exclusivement, de la force physico-chimique. Mais ces phénomènes, qu'il faut bien distinguer de ceux qui appartiennent à la chimie vivante, sont, comme les psychiques et au même titre , à côté de la maladie et non dans la maladie; il n'est question ici que des faits morbides irréductibles à ceux de l'âme, à ceux de la matière inanimée, et que, pour ce motif, on nomme faits biologiques. Pour eux, je le répète, la force vitale se trouve au terme de toute analyse. Pour les autres, c'est l'âme, ou bien la force physico-chimique.

Se contenter de nommer la force vitale serait ridicule. On signa-

lerait, sans doute, le véritable principe des maladies , l'élément propre de la vie. Toutefois cet élément, par cela seul qu'il se trouve partout, ne différencie, ne spécifie rien. Nous cherchons plus que cela, nous cherchons les éléments d'un ordre particulier d'actions, à savoir: les modalités premières du corps vivant passé à l'état pathologique.

Gomment saisir et connaître ces modalités ? Les modalités d'une force invisible sont elles-mêmes invisibles. Le médecin est habitué à cette difficulté. J'ai dit, au chapitre du /)ia5rno.y^ic, comment on la surmonte. C'est à l'aide des faits sensibles se rattachant en propre à chaque modalité, qui en sont l'enseigne, qu'on parvient à l'inconnu cherché. La notion que nous en avons est indirecte ; elle n'en est pas moins certaine quand les faits sensibles sont suffisamment significatifs. Ce genre de diagnostic n'est ni nouveau, ni particulier à la médecine. Il est employé partout où la cause des phénomènes qui nous intéressent se dérobe à l'investigation directe, et ces cas sont très-communs.

Ce procédé a été employé avec avantage et accepté pour l'analyse des actions hygides. Autant de phénomènes semblables, at-on dit avec raison, autant de modahtés causes. Que sont les facultés sensitive, motrice, plastique, etc., sinon les capacUés premières de la vie, les éléments des fonctions de la santé? Ces facultés, ces capacités, les mêmes au fond, mais s'exerçant autrement qu'à l'état normal, sont les éléments des opérations pathologiques. Combien y a-t-il de capacités hygides ? combien de capacités morbides? Quel est le rôle, queUe est la part qu'il faut leur attribuer, d'un côté dans la vision, par exemple, dans la respiration, dans la digestion, etc.; de l'autre dans la névralgie, dans l'asthme, dans une pyrexie, etc.? La raison éclairée, dirigée par les phénomènes sensibles, en décidera. La recherche des éléments hygides, des éléments morbides, a lieu d'après la même méthode. M. Lordat a fait le premier cette réflexion, dont M. Monneret a reconnu la justesse.

Une intelligence inapte à comprendre les vérités qui sont audelà de la matière, refusera d'admettre comme éléments les conceptions que je propose, et même les traitera de chimères, faut une certaine éducfition, une certaine maturité de l'esprit pour que celui-ci s'élève jusque-là. Ne soyons donc pas étonnes si le problème des éléments morbides est au-dessus de la portée des

commençants et des médecins qui veulent que tout élément soit démontrable de visu. De là, des difficultés qui se rencontrent partout oîi l'élément, pour étre^ compris, exige un effort de la raison.

Si nous essayons de donner l'idée de l'élément géométrique, algébrique, arithmétique, à l'enfant qui s'essaie aux mathématiques, nous perdrons notre temps et notre peine. Croit-on que les personnes étrangères à la philosophie des langues comprennent bien ce que sont le substantif, le pronom, le verbe, etc., et puissent faire, en s'en rendant un compte exact, l'analyse d'une proposition ?

Combien, au contraire, il est aisé de s'assurer de nombreuses adhésions lorsqu'on affirme que l'élément est une substance matérielle que l'on décrit, que l'on montre! Suit-il de là que nos éléments invisibles n'existent pas? Laissons dire les adversaires; il y a tels de nos éléments qu'ils adoptent sans hésiter, parce que les faits apportés en preuve sont irrésistibles. Qui se chargera de dire, par exemple, les dimensions, la forme, la couleur des modalités causes de la syphiUs, de la fièvre intermittente ? et cependant tout le monde prescrit alors le mercure, le quinquina. Tout le monde est convaincu que ces médicaments n'agissent pas sur une création arbitraire de l'esprit, mais bien sur une cause réelle. Si d'autres éléments sont d'un accès moins aisé, ce n'est pas un motif pour les nier, mais plutôt un motif de les soumettre à une étude plus approfondie. L'élément syphihtique, l'élément périodique, ont été trouvés à l'aide de la méthode employée pour les autres. Pourquoi, jugée bonne ici, serait-elle condamnée ailleurs ?

Nos éléments sont invisibles ; prenons-en notre parti et faisons comme feraient les chimistes si les leurs étaient toujours en quantité tellement minime que la preuve par démonstration directe fût impossible : la chimie resterait la même, quoique plus difficile.

Une fois admis que les causes premières auxquelles les faits de la pathologie sont réductibles proviennent d'une force spéciale, Barthez et son École ont raison : l'élément se trouve dans les modahtés de la force vitale. Toutes les modalités simples sont des éléments. Les affections simples sont des éléments. Affection simple dit tout ce qu'il faut dire. Gela signifie modahté morbide de l'ensemble, indécomposée, cause invisible de la manifestation

LlVKiS QUATRIÈME. ;

morbide, fait pathogénique initial. Ce que l'on peut ajouter à , ces mots : affection simple, sera pléonasme ou erreur: pléonasme, si on éprouve le besoin de définir la simplicité, si l'on dit par exemple que c'est un état morbide distinct et non réductible en un autre; pléonasme, si, introduisant la définition de l'affection dans celle de l'élément, on dit qu'elle est reconnaissable a des provocations, à des conditions, à des formes, à des symptômes, a un traitement lui appartenant en propre ; pléonasme encore, si l'on stipule que c'est un sujet d'indication, car ce qm a un traitement propre est certainement un sujet d'indication. Erreur, cette fois si l'on exige que l'élément soit exclusivement une source d'indication majeure ; erreur et confusion, si l'élément est confondu avec l'indication.

Je ne l'ai pas oublié, dans la définition de Barthez on trouve les mots actes simples, dont je n'ai rien dit. Je m'expliquerai plus tard là-dessus, et le lecteur pourra se convaincre qu en tant ç^n' éléments, affection simple, acte simple, sont des idées du même

Une première précaution à prendre, lorsqu'on clierche et qu on veut nommer les éléments d'une maladie, est de s'assurer que celle sur laquelle on opère existe réellement comme espèce distincte. Il faut qu'au préalable des observations suffisantes aient permis de se prononcer sur ce point. Les pathologistes s ccupaient naguère d'une maladie nommée maladie bronzée d -Wdison. La coloration bronzée appartient-elle à une se,de mdad.e , ou bien est-eUe un symptôme qui, à l'exemple de plnsieurs aulres » r rouve dans des maladies différentes! Tant que cette d fficdte ne sera pas résolue, le travaU analytique ne pourra P^s abou ' ; Ce travail est entrepris avec espoir de succès pour les malad^dont la qualité e»p*ca est démontrée. L'œuvre de 1 analys c.m mence lorsque l'observation a complète la sienne. I es don entendu que ce qui va suivre s'appl.que seulement aux ma ladies généralement admises dans le cadre nof »S'Î"^-

De tout temps on a reconnu, dans une maladie, son ^0»' sa rorme. Le fond est l'état morbide, cause cachée m.tiale, del. manifestation, laquelle est la forme, l'acte ■^o*'*'^',, , Les états morbides sont incontestablement des éléments u

maladie. . ^.

Certains états morbides, cela est d'expérience, ne sont pas atta

ÉLÉMENTS MORBIDES. -^l^*

chés à une seule manifestation nécessairement la même : tels sont les états morbides premiers des maladies affectives. L'affection', en effet, conserve sa nature propre derrière les formes variables qu'elle peut revêtir. Les états morbides de ce genre sont les éléments affection.

D'une autre part, chaque manifestation distincte est commandée par un état morbide spécial qui en est inséparable. C'est là Y èlém&ûX acte mo7-bide .

Tels sont les éléments morbides. Hors de là, rien, à mes yeux, ne mérite d'être appelé ainsi.

Il convient de commencer par les éléments affection.

g V. Éléments affection.

Ceux que je signale en premier lieu sont les affections s^pécifigues. Chacune de ces maladies doit être rapportée à un état morbide distinct, cause commune de toutes les manifestations dont elle est susceptible, qui relie entre eUes ces manifestations et leur imprime un cachet propre. Autant d'affections spécifiques, autant d'éléments.

Toutes les qualités de l'élément sont présentes. A quoi ont abouti les efforts tentés pour analyser les affections syphilitique , varioleuse, rubéoleuse, goutteuse, etc.?Quand, arrivé par la pensée à ces affections, on veut s'élever plus haut, on rencontre immédiatement la force vitale, avec laquelle elles se confondent , dont elles sont de véritables capacités morbides premières qu'il faut admettre empiriquement, sans exphcation actuellement possible. Ces affections sont donc indécomposées et doivent être réputées simples.

J'ai dit qu'elles étaient distinctes. La constatation de ce caractère est ici plus facile que jamais. Les maladies spécifiques offrent, d'un aveu unanime, le plus haut degré de la personnahté morbide. Toutes les tentatives entreprises pour les résoudre en une autre, ont été sans succès. C'est par là qu'ont péri les systèmes dont la conséquence était la radiation de ces maladies comme espèce à part; ils heurtaient alors trop fortement le bon sens pratique, et montraient au grand jour le côté vulnérable.

1 Voir Affection.

^ Voir Spécificilé.

91 i LIVRE QUATRIÈME.

Certes, voilà des éléments sur lesquels il ne devrait rester aucun doute. L'immense majorité les admet. Il s'est pourtant rencontré deux opposants : M. Pidoux à Paris, M. Qmssac a Mont-

^^La condition exigée par M. Pidoux est que l'élément soit teUement naturel, tellement inhérent à l'humanité, que celle-ci 1 ait tout d'abord présenté, et ne puisse jamais se débarrasser de celte aptitude. A ce compte, les affections spécifiques, qm sont comparativement d'origine récente, ne peuvent figurer sur la liste des éléments; cela est logique. Ce qui ne l'est pas, c'est de donner au mot élément un sens qui n'est pas le vrai, un sens qm s éloigne tantdesidéesreçuesquepersonnenel'a accepté. Aussi M. Pidoux a-t-il été laissé dans l'isolement. Évidemment, M. Pidoux a substitué à la question des éléments une question différente, ceUe des maladies, dont les causes et les conditions sont partout, en nous et hors de nous. Un pareil problème a de l'importance, on ne saurait le contester, mais celui de l'analyse clinique a la sienne. Qu'importe à cette analyse que les maladies soient plus ou moins étroitement attachées à notre nature, à celle du miheu dans lequd . nous devons tous vivre. Son but est de discerner les parties con- « stitutives de chacune sans exception. Cela est autant nécessaire au lit d'un malade atteint de choléra épidémique, de syphilis, de • variole, etc., qu'auprès d'un sujet atteint de phlegmasie d'hydro- \ lie, etc.; toutes les maladies, queUe que soit la date de leur première apparition, quels que soient leurs quartiers de noblesse sont égales devant l'analyse, si cette analyse doit servir a eu perfectionner le traitement.

On comprend moins bien l'opposition de M. Quissac. Cet honorable médecin recomiaît que les maladies spécifiques se resolvem chacune en une affection simple, sujet importan Mais, aioute-t-il, il faut que l'élément se rencontre dans la plupar . des maîadies. sous ce rapport, les maladies spécifiques c.d o^ le pas aux maladies dites communes : donc ce ne sont pas de^.

'^'Quek motifs ont décidé M. Quissac à imposer cette condition, delà fréquence? Son livre n'en fournit aucun. Avant la puDUcationde la première édition de cet ouvrage et dans une thèse Q concours intitulée : Apprécier la valeur respective des divasj^ sources d'indication, M. Quissac a déclaré que la condition exioee

parlui était nécessaire, parce que, sans elle, on serait obligé de multiplier les éléments à l'infini. Je fais observer que le chilïre des maladies notoirement spécifiques n'est pas grand; et puis, d'ailleurs, la considération du grand nombre des éléments me touche peu. Il faut accepter tous ceux que la raison éclairée par l'observation nous impose. Y en a-t-il beaucoup, c'est fâcheux, mais inévitable. M. Quissacacru pouvoir s'alléger d'une partie de son fardeau. Je ne suis pas de son avis ; sa simplification arbitraire est de celles qui exposent à de graves difficultés.

Pour M. Quissac, l'élément doit se trouver dans la plupart des maladies. Remarquons l'élasticité du mot la plupart. Quel chiffre faut-il pour cela? C'est laisser à chacun l'embarras de la conclusion. Acceptons pourtant la signification vulgaire de ce mot. L'élément doit donc se trouver dans un très-grand nombre de maladies. Voyons si ceux de M. Quissac satisfont à cette condition.

Je remarque, dans sa liste, les éléments ataxique, mahn, lesquels certes, heureusement pour les malades, n'apparaissent qu'exceptionnellement.

D'autres éléments admis par le même auteur sont communs ou rares selon les localités, selon les saisons, etc. Ainsi, l'élément bilieux, fréquent dans les régions chaudes, se montre infiniment moins dans les pays froids. C'est l'inverse pour l'élément inflammatoire. D'après cela, l'affection inflammatoire serait un élément vers le pôle, et cesserait progressivement de l'être à mesure qu'on se rapprocherait de l'équateur. Ici, au contraire, l'affection qui ne l'est pas dans les latitudes froides, deviendrait un élément.

D'un autre côté, les affections spécifiques se rencontrent dans la plupart des maladies d'une certaine zone. La pathologie des pays marécageux est presque entièrement dominée par l'affection intermittente. Ailleurs, elle est rare.

Les maladies vraiment épidémiques sont spécifiques. Tout le monde sait l'énorme place qu'elles se font pendant leur durée.

La condition exigée par M. Quissac est donc fort embarrassante à appliquer. Elle n'est, après tout, qu'une circonstance étrangère à la nature de l'élément , et l'on a lieu d'être surpris de la voir figurer dans la définition de ce dernier. La fréquence , comme la rareté, n'ajoute rien, n'enlève rien à la quahté qui fait qu'une chose est ce qu'elle est. Une affection morbide très-commune

n'est pas plus élément qu'une autre, que celle-la même qu onn a ;i ifobservée. Pourvu que sen existence et sa -P~^^ ^ rnnstatées on doit l'admettre comme élément. Un clumiste se I

S ;:ffacer de sa liste les substances s W seulement dans un petit nombre de corps. Il blâmerait avec raison le médecin qui nierait un élément, par cela seul que le. mladies qui contiennent cet élément ne sont pas dans son

'"udoSe M. Quisaac a son utilité dans la localité où il a obLrvé et écrit; mais elle manque du caractère d'umversaUte exiaible dans une œuvre de thérapeutique générale.

L s raisons alléguées pour écarter les affections spec,^^^^^^^^ n'étant pas valables, il y a lieu de mamtemr ces affections sur

la liste des éléments. ,^0 „,™i«-

D'autres états morbides affectifs, non speciBques, me para s sent ::!si L même titre que les précédents, devo. être consi rés comme des capacités morbides premières. Tels «ont 'es etete inflammatoire, bilieux, catarrbal, muqueux, ;^erveux A chacun d'eux se rattachent des manifestations morbides variables de fnrme et leur nature ne cesse pas d'être la même.

Ces affèrons sont distinctes : leur histoire étiologique. noso- «raphique, thérapeutique, l'atteste suffisamment. ,

Sont-elles simples , les tentatives faites pour les dédouble, n'ont rien produi? qu mérite la confiance du praticien. Lorsque cduL a diagnostiqué une affection inflammatoire, bilieuse, a rhate irpossède lefait initial, essentiel, qui domine la malade L oh ervation ne l'autorise pas encore à monter plus haut^ Dans mat présent delà science, les affections que 3e ^^^^^^^^ nommer sont des unités pathologiques simples que j mscris api es =:péciaques. sous le ^^^^^^ZST:^

morront=::^ri'àetir^^^^^^^^

le veulent MM. Pidoux et Quissac, sont '-^"^^ " "^/^^^f et se rencontrent dans un grand nombre <^\^'^f22 an^c^fi rentes d'ailleurs. Pour ce moUf, je les appelle clcncUs affan,

'in^ sont, ai-ie dit, caractérisées Par une situai.^

forces considérées an point de vue de ce q"- ~ f^^^gie, susceptible de mesure. De tout temps, pour simphher la nosolo.

on a voulu ramener à ces affections toutes les maladies possibles. Les tentatives récentes faites à cette intention sont connues. Elles n'avaient pas la moindre chance de succès, en ce qui concerne les affections spécifiques. Pour les affections spéciales, on a pu mettre en avant des arguments spécieux, et de ce côté la dichotomie a séduit un moment la foule avide de changements dont le but est de rendre la science facile. Par exemple, quoi de plus naturel, au premier abord, que d'identifier l'affection inflammatoire avec l'affection sthénique , l'affection muqueuse avec l'affection asthénique ! Toutefois, après examen, on est revenu à l'ancienne idée que l'affection inflammatoire, que l'affection muqueuse, ont des qualités propres qu'un degré plus ou moins prononcé d'activité vitale n'exphque pas. Les praticiens ont maintenu ces maladies comme espèces morbides distinctes ; à plus forte raison ont-ils dû prendre ce parti pour les affections bilieuse, catarrhale.

En conséquence, mettons à part les affections essentieUement marquées par des modifications quantitatives dans l'action vitale de l'ensemble, modifications qui se réduisent forcément à deux : l'élévation, l'abaissement.

Ces maladies sont des affections. Comme les précédentes, elles se forment spontanément ou survivent à leur cause provocatrice, et chacune raUie autour d'elle des manifestations diverses.

Ce sont des affections distinctes, car elles ont leur étiologie, leur nosûgraphie, leur thérapeutique propres.

Ce sont des affections simples. De quoi pom^ait-on dire qu'elles se composent lorsqu'ehes sont seules, ou que, par abstraction, on les isole des autres maladies avec lesquehes eUes s'associent à titre de cause, de complication, de conséquence? Ne sont-elles pas alors des modalités, des capacités morbides premières, et par conséquent des éléments ? J'appefie ces affections élémentaires , l'une affection sthénique, l'autre affection asthénique.

Tels &onlme& éléments affectifs, formant trois groupes : éléments spécifiques, éléments spéciaux, éléments communs. Si l'on veut, les deux premiers groupes comprendront les éléments de qualité, et le troisième contiendra les éléments de quantité.

Un mot maintenant sur les objections que je prévois. On me reprochera, sans doute, de ne pas avoir donné le chiffre exact de chaque série. Je laisse en effet le lecteur incertain sur .celui des éléments spécifiques, et cette incertitude n'est pas, il

s'en faut, la seule dont je ferai l'aveu. Le problème des éléments est le plus élevé en pathologie ; sa solution complète éclairerait tous les autres. Il exige des connaissances préalables dont plusieurs nous manquent, en sorte qu'il est et restera probablement toujours environné de difficultés. Tant que nous ne saurons pas au juste quelles sont les maladies spécifiques, nous ignorerons le chiffre des éléments de ce nom. Tout ce que nous pouvons dire actuellement, c'est qu'il y a autant d'éléments spécifiques que d'affections de ce nom. La liste de ces éléments est donc simplement ouverte; l'avenir nous renseignera sur les additions ou les retranchements nécessaires.

J'en dis autant à l'égard des affections élémentaires spéciales. Je ne les ai certes pas nommées toutes. Il en est sur lesquelles je ne sais que penser, d'autres que je ne connais pas du tout. Gela sera ainsi, tant que l'histoire des maladies restera imparfaite.

On verra bientôt que la cause productrice des actes morbides prend parfois le caractère d'une affection , et ce sera par là que je rattacherai la première catégorie d'éléments à la seconde.

L'objection tirée de l'incertitude du chiffre est donc plus que mal fondée, elle est injuste. La recherche des éléments n'est que commencée. On ne peut lui demander ce qui est aujourd'hui impossible.

Un autre reproche a plus de valeur. Le lecteur trouvera probablement, dans mon essai de classification , des éléments que pour son compte il n'admet pas, et il en désignera d'autres qu'il voudrait y rencontrer. Ceci est affaire d'appréciation personneUe. Distinguons, dans un travail de la nature de celui-ci , ce qui csl de principe de ce qui est d'application. Mon but actuel est de poser les bases de la doctrine des éléments, d'indiquer la méthode qui convient. Je désire surtout obtenir l'adhésion de ce côte. Tant mieux, certes, qu'on approuve l'appUcation que je fais de mes préceptes; toutefois je tiens moins à contenter sur ce dernier point, et je reconnais la possibilité d'une erreur. On va comprendre que, dans quelques parties, l'opposition ne tirera pas à grande conséquence. Les principes étant saufs, je puis abandonner le reste.

J'établis en règle générale que, pour admettre une affection comme élément, il faut qu'elle soit distincte de toute autre. Cette

proposition n'est pas contestable ; mais quand, dans l'application, je sépare, par exemple, l'affection goutteuse de l'affection rhumatismale, il se peut que tel lecteur invoquant ma règle ellemême ne soit pas de mon avis. Il y a des affections, celles que je viens de nommer sont du nombre, qui ont entre elles , tout à la fois, des différences et des ressemblances notables. Quelles sont celles qui constituent le fond de la maladie? La réponse dépend de la valeur qu'on y attache. Or cette valeur sera autrement appréciée selon que les recherches, l'attention, auront porté du côté des similitudes ou de l'autre. Je pense, pour mon compte, ce n'est pas ici le lieu de donner mes motifs, que l'affection goutteuse et l'affection rhumatismale diffèrent assez pour qu'on doive les distinguer. Permis à celui qui adoptera une conclusion opposée de faire ses réserves sur ce point spécial. Nous resterons d'accord sur le principe, ce qui est plus important.

Je choisis à dessein une autre difficulté]de même genre, parce qu'elle est frappante, parce que ma manière de la résoudre s'éloigne beaucoup de celle que mes prédécesseurs ont adoptée. Je n'admets qu'un élément affection asthénique, tandis qu'on en reconnaît trois : un adynamique, un ataxique, un malin et même un élément pernicieux.

La pratique, cela est certain, a intérêt à distinguer ces choses, et j'apprécie autant que qui que ce soit les raisons sur lesquelles cette distinction est motivée. Une considération me semble pourtant décisive en faveur du parti auquel je me suis arrêté : c'est qu'un même fait domine l'ataxie^l'adynamie, la malignité; ce fait consiste dans une atteinte grave portée aux forces radicales, et dans la ressemblance évidente des agents thérapeutiques employés pour combattre ces états morbides. Gela m'a paru suffire pour les réunir sous une appellation commune. Ici, selon moi, la simplification est possible sans nuire à la vérité.

Je cherche à m'élever à des vues d'ensemble, sans m'occuper des subdivisions qui deviennent nécessaires lorsque chaque élément est examiné de prés. Si je m'engageais dans cette voie, je trouverais dans l'élément asthénique bien autre chose possible que l'ataxie, l'adynamie, lamahgnité.

C'est pour des motifs analogues que je rejette l'élément pernicieux, celui-ci étant, de son côté, un mode, non pas de l'élément asthénique, mais de l'élément périodique.

0020 LIVHE QUATRIEME.

Chaque élément est pareillement susceptible de se montrer sous ^ certains aspects dont la pratique doit tenir compte. Que n'aurais-je pas à dire en ce genre de l'élément nerveux, souche féconde d'où partent tant de tiges diverses !

Je me dispense de ce soin, et me contente de déterminer les éléments premiers d'où tout le reste émane. Que l'on m'accuse maintenant de forcer les ressemblances, lorsque tout à l'heure on me reprochait de les méconnaître, rien de surprenant, ainsi que je l'ai exphqué ; cela dépend du point de vue auquel le critique se place, de ses goûts, de ses prédilections.

La question dont je m'occupe n'est pas de celles à propos desquelles on puisse compter, dans tous les détails, sur l'unanimité des suffrages. Vouloir que les éléments morbides soient des entités à la façon des éléments chimiques, et discernables comme ces derniers, est une prétention contraire à l'esprit de la biologie. En médecine, plus peut-être que dans les autres sciences, tout a un fond de parenté, parce que tout se rattache à la même cause première. Un fait quelconque présente, dans son voisinage immédiat, d'autres faits qui le rappeUent. Rien n'est abrupte; tout procède par gradation, par nuance. Pour trouver dans l'observation la réalisation d'un type, il faut choisir des cas accentués, éloignes l'un de l'autre, et oublier pour le moment les cas intermédiaires qui comblent les lacunes, qui renouent la chaîne en apparence interrompue. Les éléments morbides sont des modahtés d une force indéfiniment muable en quantité et en qualité. 11 est tout simple que les modalités complexes et peu prononcées nous ■ laissent incertains. Avec ses démonstrations topiques, dont 1 évidence s'impose à tout le monde, la pratique physico-chimique ne connaît pas ces difficultés. Aussi se met-on plus aisément d accord dans un laboratoire de chimie qu'au lit du malade.

En matière d'éléments morbides, il y a, il y auraprobablenient toujours des parties controversables. Ce n'est pas un motif de dédain, bien loin de là. N'est-ce pas un problème de premier ordre que celui qui doit rester toujours posé, toujours periectible? Ne néghgeons donc rien pour nous entendre sur les ventes qui nous en facilitent l'entrée. Les perfectionnements possibles d'application et de détail viendront après, et seront plusfacik-

g VI. Éléments acte morbide.

Je n'ai traité qu'une partie de mon sujet. On doit entendre par éléments, non-seulement les affections sftnples que la cause vitale éprouve dans les maladies, mais aussi les actes simples qu'elle y produit ensemble ou successivement.

Les actes morbides, ainsi que nous allons le voir, ont une cause productrice spéciale qui est irréductible à l'affection, d'autant mieux que beaucoup de maladies ne sont pas affectives. Ils sont le sujet d'une analyse à part.

Pour accepter ce qui va suivre, il faut croire à la légitimité, à la nécessité de la distinction de l'acte morbide et de l'affection. Après la longue discussion dont cette question a déjà été l'objet, je n'ai pas besoin d'y revenir.

Les actes morbides indiquent et réclament un traitement pour leur compte. Pour être éclairé là-dessus, il faut rallier chaque groupe naturel et distinct à sa cause propre, et celle-ci sera l'élément.

Quelle peut être cette cause? La méthode expérimentale signalée plus haut peut seule nous y conduire.

Il est d'observation que les mêmes actes morbides se rencontrent dans des affections différentes et dans des maladies non affectives ; il est également certain que la même affection peut se manifester par des actes morbides qui ne sont pas semblables. De là, comme conséquence logique, la nécessité de reconnaître que la cause productrice de l'acte morbide ne doit pas être identifiée avec la cause affection. Il y a, sans contredit, un lien entre l'affection et son expression phénoménale ; car, la première étant enlevée, les phénomènes disparaissent à leur tour. Mais les rapports de causalité ne sont pas nécessaires, comme le sont les rapports d'une cause productrice à son effet.

La cause immédiate, prochaine, vraiment productrice de la fièvre, du spasme, de la fluxion, de la phlegmasie, et des autres actes morbides, n'étant pas dans l'affection, il faut la chercher ailleurs.

Dans les maladies non affectives, cette cause des actes morbides est déterminée par un stimulus provocateur ; toutefois ce dernier n'est qu'une occasion plus ou moins puissante et non une

9ï>'2 LIVRE QUATlUÈMi:.

cause généraLrice. Ainsi, clans les cas où elle est subordonnée, soit • à une affection, soit à une provocation, la cause en question n'en existe pas moins. Dans certains faits exceptionnels, elle paraît complètement indépendante, car on ne peut la rattacher ni à une quelconquor des affections connues, ni à une provocation. Les praticiens rencontrent, en effet, des cas où la phlegmasie, l'hémorrhagie, l'hydropisie, etc., doivent, pour autant que l'observation le permet, être considérées comme existant par elles-mêmes, comme essentielles. Ces phlegmasies, ces hémorrhagies, ceshydropisies, etc., ne relèvent que de leur propre cause, laquelle, ainsi isolée et agissant seule, s'impose à l'observateur comme capacité morbide distincte, comme élément.

Cette cause génératrice se trouve aussi bien dans l'acte morbide subordonné que dans l'acte morbide essentiel. Éclaircissons ce qui précède par des exemples.

Dans une phlegmasie scrofuleuse, l'affection scrofuleuse est la cause initiale, celle qui indique avant tout. Mais l'affection scrofuleuse n'est qu'une cause médiate, non nécessaire, delà phlegmasie, car il y a des affections scrofuleuses sans phlegmasie et beaucoup de phlegmasies sans affection scrofuleuse. Il faut admettre une seconde cause immédiate, nécessaire quoique subalterne, celle sans laquelle toute phlegmasie est impossible, et qui fait que, dans ce cas spécial, l'affection scrofuleuse a pris la forme phlegmasique.

Dans une phlegmasie suscitée par un corps étranger, il y a de même deux causes : l'une éloignée, qui est l'agent provocateur; l'autre prochaine, génératrice, qui est la cause propre de la phlegmasie. Celle-ci fournit des indications spéciales qu'aucun praticien ne confond avec celles qui proviennent du corps etranger.

Enfin, quand la phlegmasie est seule, sans affection, sans stimulus appréciables, on est réduit aux indications provenant de

cette phlegmasie.

Quoi qu'il en soit, la phlegmasie étant un acte morbide distinct, doit avoir pour elle une cause génératrice, et il en est amsi de tous les actes distincts. Chacune de ces causes représente une faculté, une capacité morbides, dont le corps vivant a ete primitivement doué. On peut donc la considérer comme un clément, si elle est irréductible à une autre, si elle est simple.

Les causes dontjeparle actuellement sont, comme les affections.

inabordables en soi. Ce que nous en savons nous est révélé par leurs effets (lésions, symptômes), par l'étiologie, par l'observation thérapeutique.

L'acte morbide et sa cause propre, étant nécessairement enchaînés l'un à l'autre, sont pratiquement une même chose. Je suis donc autorisé à ne considérer que l'acte, car il représente fidèlement sa cause et ne peut en représenter une autre.

Afin de faciliter cette étude analytique, faisons abstraction des affections, des stimulus provocateurs auxquels les actes morbides sont d'ordinaire assujétis. Supposons donc qu'ils existent seuls.

De tout temps, on a remarqué des manifestations uniformes caractérisées par des lésions, par des symptômes à part, naissant particulièrement sous certaines influences, se terminant de la même manière et réclamant telle série d'agents thérapeutiques. Elles ont été désignées par les noms de fluxion, phlegmasie, hydropisie, fièvre, spasme, ulcère, cancer, etc. Cherchons à savoir quels sont, parmi ces actes morbides que la science admet, ceux qu'on doit regarder comme simples.

Un acte morbide sera réputé simple lorsque les phénomènes qui le constituent pourront être ramenés à un seul fait commun à toutes les variétés de ce même acte. Ce fait constant en sera la chose essentielle, l'équivalent de la cause génératrice.

Un acte morbide est composé quand on découvre en lui des phénomènes d'ordre différent, et qu'il exige, pour être conçu, l'admission déplus d'une cause génératrice. Un acte morbide composé présente des indications multiples; il est, en outre, susceptible d'être traité par des agents thérapeutiques dont le mode d'action n'est pas le même.

Il y a des actes morbides qui sont normalement et nécessairement composés : ce sont ceux dont la réalisation réclame le concours de deux ouplusieurs actessimples. D'autres, accidenteUement composés, présententune association plus oumoins fréquente, mais non nécessaire, d'éléments simples. Tel est le cas de deux actes morbides réunis par complication .

La phlegmasie est un acte morbide normalement composé. L'analyse y montre de la douleur, du spasme, de la fluxion, un travail plastique particulier, etc. La thérapeutique confirme les conclusions de cette analyse, car selon la prédominance de chacune de ces parties composantes, une phlegmasie cède à l'admi-

nistration des narcotiques, des antiflux ionnaires, des antiplilogistiques, etc.

La douleur, le spasme, la fluxion, sont des actes simples, parce que je ne puis les décomposer utilement pour la pratique, parce qu'un seul ordre de moyens convient à chacun de ces actes quand il est isolé ou prépondérant.

J'invoque toujours le témoignage de la thérapeutique, afin d'éviter les conceptions pathogéniques purement spéculatives, sans profit pour l'art de guérir. Faire autrement, serait détourner la doctrine des éléments de son but véritable, qui est de former des praticiens.

Un acte morbide simple est un élément. Quelques médecins le contestent, et voudraient réserver ce titre pour les seules affections. Il leur paraît qu'appeler de ce nom une chose surbordonnée à une autre et en dépendant, c'est s'écarter de l'idée qu'on se fait d'un élément; l'idée de l'élément implique, à leurs yeux, priorité, valeur plus grande. L'afl'ection et l'acte morbide sont, disent-ils, assez différents entre eux pour que, si la première rentre dans le groupe des éléments, il soit impossible de donner cette quahflcation à l'autre. Excellentes raisons quand on se contente d'en déduire la nécessité de distinguer les deux choses; mauvaises raisons si l'on s'en sert pour refuser la quahté élémentaire à l'acte morbide.

J'ai prouvé que le premier rang, dans l'ordre de chronologie et de prédominance, n'appartenait pas nécessairement à l'élément morbide. On a voulu appeler éléments les états morbides simples. J'approuve cet usage, car on découvre entre eux et les véritables éléments de suffisantes analogies pour justifier ce nom; mais vouloir que l'élément morbide ait tous les caractères de 1 élément chimique, par exemple, est une prétention excessive. Les etaU morbides ont leur nature à part ; ils sont éléments à leur façon, autant que peuvent l'être des choses qui n'ont pas d'existence par elles-mêmes. Ce sont des modalités tour à tour naissant, disparaissant, dominées et dominantes. Si l'on persiste à les considérer comme des éléments, contentons-nous d'exiger que la raison conçoive cette modahté comme simple et comme constituant uni cause génératrice distincte, au-dessus de laquelle d n y a que i. vie et son mystère, et par conséquent inexpUcablc.

Les éléments acte morbide remplissent ces conditions. Lou

cause génératrice ne peut pas être confondue avec l'aSection qui la domine ; et si elle est indécomposée comme elle, pourquoi ne pas la considérer aussi comme une capacité pathologique première de l'organisme vivant, comme un élément ?

Quant à la difficulté provenant de l'importance plus grande de l'élément affection, nous savons que ce caractère est loin d'être absolu, car l'importance de l'élément acte morbide grandit et l'emporte dans un grand nombre de circonstances.

Enfin, si l'affection était seule élément, il en résulterait qu'une maladie non affective n'a point d'éléments ; la phlegmasie, par exemple, seule ou suscitée par une provocation, ne serait pas susceptible d'être analysée cliniquement, conclusion trop singulière pour que la prémisse soit acceptée.

Plus on réfléchit, plus on s'assure delà justesse de l'opinion de Barthez : les éléments morbides sont les affections que la cause de la vie éprouve dans les maladies et les actes simples qu'elle y produit ensemble ou successivement.

Maintenant, quels sont les éléments acte morbide 7 Je n'ai pu donner qu'un commencement de réponse quand il s'agissait des éléments affection; je ne pourrai pas davantage en ce qui concerne les éléments acte morbide. Une réponse entière supposerait la connaissance complète, étiologique, nosographique, thérapeutique, de tous les actes morbides. On sait combien nous sommes arriérés pour beaucoup d'entre eux, même au point de vue simplement descriptif. Malgré les excellents instruments d'observation que nous possédons, il s'en faut que nous sachions tout ce qui se trouve dans une lésion. Nous finissons par arriver à des mécanismes moléculaires dont le jeu est imperceptible.

Je signalerai les éléments acte morbide pour lesquels la preuve me paraît faite, et j'en appellerai à l'avenir pour les autres. Dans ce travail d'appréciation personneUe, je prêterai sans doute le flanc à la critique ; mais le lecteur sait que ces objections ne valent que pour l'objet spécial sur lequel elles portent, et n'atteignent pas le principe.

Mon but est de discerner les actes morbides composés de faits homogènes. L'acte morbide, étant une manifestation, se compose de phénomènes sensibles. Il présente toujours une modification descriptible de l'ensemble ou d'une partie de l'organisme vivant.

Cette modification se reconnaît à des changements fonction-

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nels. Il n'y a que cela, qaaiid la partie qai en est le siège n'accuse, autant qu'on peut en juger, aucun désordre appréciable dans sa structure. Fréquemment, il existe une altération de cette structure. Dans le premier cas les actes sont dynamiques, dans le second ils sont anatomiques .