ARTICLE II. TYPE

De rvTiog, modèle et symbole. On dit dans le premier sens que les idées de Dieu sont le prototype de toutes les choses créées, et dans le second que la manne des Hébreux est le type du pain eucharistique. En médecine, le mot type a un sens différent et désigne

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l'ordre selon lequel les phénomènes d'une maladie se succèdent, . On a cru longtemps, plusieurs croient encore, que cet ordre est ? nécessairement attaché a telle nature morbide, que les cas où il est bien dessiné expriment le mieux cette nature et représentent un type par rapport aux autres. Cette opinion a perdu son crédit, et le mot type indique seulement, je le répète, aux yeux delà majorité, un certain mode de succession des phénomènes, la question de nature devant être réservée.

Nous ne connaissons que trois types possibles : 1" Les phénomènes se suivent, l'un touchant l'autre, sans qu'il y ait nulle part de lacunes appréciables : c'est l'ordre ou type continu ;

2° Il y a des temps d'arrêt pendant lesquels les phénomènes disparaissent pour revenir ensuite : c'est l'ordre intermittent ;

3° Les phénomènes sont continus, mais ils redoublent d'intensité ou bien il en apparaît de nouveaux à certaines époques : c'est l'ordre rémittent. De là, les trois types connus depuis longtemps et que je vais étudier, chacun séparément.

^ I. Type continu.

Il est rare ou commun selon qu'on le définit avec plus ou moins de rigueur: commun, si l'on est peu difficile pour le distinguer du type rémittent ; rare, si l'on ne l'admet que lorsqu'il est dépourvu de toute rémittence; dans ce dernier cas, la maladie évolue sous l'influence d'une impulsion unique, d'un seul jet, uno tenore, allant d'un pas égal vers le dénoûment. Pour qu'il en soit ainsi, la maladie doit être très-légère ou très-grave. Telles sont, par exemple, une fièvre éphémère bénigne, une fièvre ataxique promptement mortelle. Les anciens appelaient continentes les maladies qui présentaient ce genre de continuité, et ils réservaientle mot continues pour désigner les maladies qu'ils supposaient continues par nature, mais qui s'exacerbaient par suite de l'action des modificateurs externes. Il suffit donc qu'une maladie dure pour qu'elle cesse d'être continente. Il est impossible, en efi'et, qu'un malade dont la sensibilité est exaltée, ce qui est l'ordinaire, ne sente pas d'une manière plus forte qu'un sujet bien portant les divers stimulus (lumière, veille, nourriture) dont il subit l'influence pendant la journée; de là. une excitation inévitable vers le soir, tandis

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querisolementet le repos de la nuit amènent une sédation vers le matin. Cet accroissement et cet apaisement alternatifs des symptômes sont dus à des causes extérieures ; tandis que dans les maladies rémittentes , la cause est intérieure et appartient à la maladie elle-même. En un mot, les exacerbations des continues sont provoquées, les exacerbations des rémittentes n'ont pas besoin de provocation ; aussi peuvent-elles apparaître à une heure quelconque.

La continuité n'implique pas la similitude des phénomènes. Une maladie peut très-bien changer d'aspect et être continue. Il suffit [lie le mouvement général qui lui fait parcourir ses phases soit aniforme. Personne ne confond la question du type avec celle des périodes.

On a depuis longtemps remarqué que, plus une maladie est inllammatoire, d'une nature sthénique, plus elle est continue. Les 1 fièvres provoquées et entretenues par une cause matérielle, les réactions, sont habituellement continues. Il y a des exceptions dont le parlerai plus tard. En somme, un travail sthénique, àl'accomilissement duquel concourt principalement l'appareil vasculaire, irend le type continu, s'il n'est pas dérangé par une comphcation. Sont pareillement continues les maladies subactives causées et entretenues par une cause matérielle organique, persistante et portée au point d'empêcher le jeu fonctionnel.

g II. Type Intermittent.

C'est celui dans lequel les phénomènes morbides s'éclipsent et reparaissent tour à tour. La maladie persiste virtuellement pendant les intervaUes; ce caractère distingue le fait de l'intermittence du t'iit de la récidive. Ainsi, on ne dira pas des angines, des érysipèles apparaissant à diverses époques chez des sujets prédisposés, [ue ce sont des maladies intermittentes.

La disparition et le retour des symptômes manifestateurs se font i des temps inégaux que l'on ne peut fixer d'avance. Alors l'intermittence est irrégulière. Plusieurs maladies évoluent ainsi sous forme d'attaques nullement ou faiblement réglées : migraine, épi- '■psie, asthme, goutte, manie, etc. D'ordinaire, ces attaques sont ^t^parées par des intervaUes assez longs et parfois considérables.

L'intermittence est réglée quand le retour des symptômes se

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fait à (les jours, à des heures fixes que l'on peut annoncer d'avance. , L'intermittence réglée est dite 'périodique. L'usage a consacré le mot accès pour désigner ces retours, La périodicité est i'amiliére aux manifestations de l'affection dite intermittente, mais elle ne leur appartient ni nécessairement ni d'une manière exclusive.

La forme fébrile étant celle que ces maladies prennent le plus souvent , on a appelé les intervalles de répit apyrexies ( le mot intermission serait plus exact), et accès le temps de la réapparition des symptômes.

Les types périodiques quotidien, tierce, quarte, sont ceux qui sont le plus souvent observés. On a recherché des intermissions plus courtes que celles du type quotidien. On consultera avec fruit sur ce sujet un travail de M. MéUer travail qui est imprimé dans les Mémoires de l'Académie de médecine de Paris, année 1843. On a vu pareillement des intermissions plus longues que celles du type quarte. Les auteurs classiques admettent des types quintam, sextane, et au-dessus. Rigoureusement, les types memwe/, annuel. , ne sont pas impossibles. Je fais remarquer toutefois que, plus les intermissions sont longues, plus il est difhcile de prouver qu'il s'agit de la même maladie, et non d'nne autre de même nature provoquée par des causes semblables et qui agissent périodiquement.

Les types les plus communs, quotidien, tierce, quarte, présentent des variétés importantes à connaître. Le type est dit doublé , lorsqu'il y a deux accès dans le même jour, soit en quotidien, soil en tierce, soit en quarte. Les types appelés double -tierce, doublequarte, sont ceux dans lesquels les choses se passent comme s il y avait deux tierces, deux quartes évoluant ensemble, chacune paraissant à tour de rôle et les accès se correspondant de deux en deux pour l'intensité. Les types doubles s'observent plus souvent que les types doublés. Les détails relatifs à ces subdivisioD> se trouvent partout, dans les livres de pathologie générale comme dans ceux de pathologie spéciale.

1 M61ier ; A/Tecliom inlermillenles à courtes périodes , iu Além. de l'AcadéMu de médecine, 1843.

TYPE

g III. Type rémittent.

Il est, comme je l'ai dit , le produit d'un mélange des deux types précédents. Les symptômes se succèdent sans solution de continuité, et il y a des époques de progression plus rapide et d'autres d'apaisement. La rémittence, telle qu'elle est admise, implique la périodicité. Sans doute, dans beaucoup d'autres maladies on observe, sur le fond continu des phénomènes, des alternatives de croissance et de décroissance; mais quand elles ont lieu à longs intervalles ou d'une façon irrégulière, on n'appelle pas cela rémittent. C'est pourtant une incontestable rémittence dont on ne parle pas, probablement parce que son étude n'a fourni aucune règle générale et ne sert que pour chaque cas morbide en particulier. Ce qui va suivre s'appliquera donc à la rémittence périodique, laquelle, ainsi qu'on le verra, a beaucoup de traits communs avec l'intermittence du même nom.

Le temps de plus grande souffrance s'appelle exacerhation , paroxysme; le temps de calme relatif est la rémission. L'exacerbation peut être quotidienne, tierce, quarte. Le plus souvent elle a heu tous les jours, ehe est alors quotidienne ou double-tierce. Les anciens, qui, comme je l'ai dit, accordaient au type une importance exagérée, ont établi parmi les fièvres rémittentes des distinctions subtiles qui n'ont pas mérité d'être conservées.

Les rémissions, comme les intermissions , peuvent devenir moins franches, disparaître ou se raccourcir. Gela a lieu de deux manières : ou bien la durée du paroxysme, de l'accès, s'exagère, c'est alors la subcontinuité ; ou bien le paroxysme, l'accès, devançant le moment où ils devraient paraître, commencent avant que le précédent soit terminé, d'où la suhintrance ; quand l'accès qui finit et celui qui commence arrivent à se fusionner, la maladie est continue.

Les types sont susceptibles de changer, de se substituer l'un à l'autre. Une fièvre quotidienne, rémittente ou intermittente, devient tierce, une tierce devient quarte ; ou bien, en sens inverse, la quarte devient tierce, la tierce devient quotidienne, et enfin continue. Une fièvre, d'abord continue, peut aussi revêtir le type rémittent, et plus tard le type intermittent. La progression inverse est également possible. Nous avons vu plus haut ce que signifient ces mutations.

Quand tout est bien dessiné et correct, rien d'aisé comme le«| diagnostic du type. Les difficultés surgissent dans les cas où celui-ci;! est peu accentué . J 'ai déjà dit qu'une maladie continue pouvait s'exa- 4 cerber sous l'influence des stimulus du dehors. Il en résulte alorss quelque chose qui rappelle larémittence. Mais s'il y a un défaut no- table de proportion entre la cause provocatrice extérieure et l'exa- cerbation, celle-ci sera considérée comme appartenant en propre àa la maladie. Pour lever les doutes possibles, on met le sujet à l'abri de toute influence excitatrice, et si, moyennant cette précaution, le paroxysme ne revient pas, le problème est résolu. Les accès: intermittents peuvent être peu prononcés : c'est un peu de froid, un peu de chaleur, un peu de sueur, ou simplement un peu de: malaise dont on ne sait que penser. Les phénomènes de la rémittence peuvent aussi être effacés et se dérober à l'attention. line faut pas s'attendre à ce que toute maladie rémittente présente des exacerbations complètes avec froid, chaleur, sueur. Parfois il n'y a que froid ou chaleur. La sueur est ce qui s'observe le plus souvent. L'exacerbation se traduit parfois au moyen de phénomènes tout différents : pandiculations, toux sèche, sensation insolite quelconque. Le malade n'en parlera peut-être pas si son attention n'est pas dirigée de ce côté. Tout doit être mis à contribution pour le diagnostic, dont l'importance est grande dans les pays marécageux, ainsi que nous allons le voir. Non-seulement les symptômes extérieurs doivent être étudiés, mais aussi le mode d'évolution des lésions d'organes. Mon collègue M. Combat a vu des cas de fièvre pneumonique dont larémittence n'était reconnaissable que par l'apparition et la disparition périodiques du râle crépitant. Gomment reconnaître la subintrance, la subcontinuité , si l'on ne tient pas un compte exact des phénomènes accompUs auparavant? Il va sans dire que la connaissance des prédispositions du sujet, et surtout de la constitution médicale régnante, fournissent des lumières très-utiles. Ces détails, qui paraissent minutieux, ont une grande valeur quand il s'agit de distinguer les maladies a quinquina de celles qui ne le sont pas. Gela sera expliqué àm> le paragraphe suivant.

TYPE

{J IV. Signification du type dans les maladies.

Jusqu'à présent j'ai décritet distingué des phénomènes. J'aborde maintenant d'autres questions. A quel état de l'action vitale faut-il rapporter chaque type? Une fois le type reconnu, queUe valeur a-til en pratique ?

Le type est une forme d'évolution. Le type fait donc partie des manifestations morbides. L'expérience enseigne au sujet de ces dernières que, bien que les mêmes phénomènes expriment habituellement une même maladie, tous ne sont pas attachés d'une façon absolue, nécessaire, à cette maladie. Les manifestations exprimées par le type sont dans ce cas. Type et nature ne sont pas choses identiques. Une maladie, sans changer de nature, peut revêtir des types différents. Des maladies ayant même type peuvent avoir des natures dissemblables. On s'est d'abord assuré que les maladies continues étaient très-diverses. On a vu ensuite qu'il en était ainsi des maladies rémittentes. Gela est moins commun, mais pourtant vrai, pour les maladies intermittentes. On aurait pu le prévoir à priori. Puisque les maladies continues n'ont pas une nature semblable, je ne vois pas de raison théorique pour que la même chose soit impossible dans les autres.

Les maladies rémittentes sont divisées en deux groupes importants à conserver : celui des rémittentes à quinquina , et celui des rémittentes réfractaires à ce médicament administré comme spécifique. Les maladies gastriques , catarrhales ; la fièvre typhoïde, la fièvre hectique, etc., sont rémittentes et ont cependant une nature réfractaire au quinquina.

La même distinction doit être faite pour les maladies intermittentes. Evidemment les intermittentes non périodiques ( goutte,

■ asthme, épilepsie, etc.) veulent être mises à part. Mais assez fréquemment des maladies à intermittence périodique sont notable-

; ment différentes de ceUes qui sont guéries par le quinquina. Il y a des réactions intermittentes présentant tous les phénomènes de véritables accès de fièvre, et qui sont provoquées et entretenues par le séjour d'une sonde dans l'urètre, par des vers, par l'éruption laborieuse d'une dent, par la constipation, etc. Ces accès

• peuvent être quotidiens, tierces, quartes, et donner le change au

■ praticien, s'il se contente des apparences. On a vu de pareils accès qui dépendaient d'une affection goutteuse, syphihtique, herpé-

tique, etc. D'autres fois ce sont des névralgies, des spasmes, à ■ qui rien ne manque au point de vue du périodisme, et qui sont des symptômes d'un état morbide rôfractaire au quinquina.

D'un autre côté, les maladies à quinquina peuvent être rémittentes et mêmes continues. Pour beaucoup de médecins, ce dernier fait serait d'une découverte récente. Il n'en est rien : Sydenham, Torti, Cullen entreautres, l'avaient remarqué et consigné dans leurs écrits. De tout temps il a été observé sur notre littoral et dans tous les lieux marécageux. Grimaud exprimait cette pensée pratique dans son Traité des fièvres ' : « Nous aurons occasion de nous convaincre que ces fièvres (si différentes les unes des autres par leur marche et par l'ordre dans lequel se présentent leurs phénomènes) soutiennent souvent entre elles des analogies multipliées, et qu'elles peuvent réellement tenir à un seul et même fond de maladie. En sorte que la division ordinaire des fièvres en continentes , continues, intermittentes, telle qu'on l'entend dans l'École, est une division mal entendue qui coupe, sépare, désunit des choses qui sont nécessairement bées dans le système naturel des maladies. »

On a toujours admis la subintrance , la subcontinuité. En quoi diffèrent-elles de la continuité ? Et si l'on accorde que les fîé^Te^ à quinquina peuvent devenir continues , pourquoi ne pourraientelles pas être continues dès le début? Tous les praticiens n'ontils pas observé des fièvres à quinquina commençant par être continues et devenant plus tard rémittentes , intermittentes ?

Grimaud a donc raison: les épithètes rémittente périodique, intermittente périodique, ne doivent pas être prises à la lettre; elle^ ne désignent pas nécessairement des maladies de même nature, exigeant le même traitement.

La continuité, la rémittence , l'intermittence, n'ont qu'une valeur séméiotique limitée. Quelle est cette valeur ? Elles nous renseignent sur le degré de gravité de la maladie , sur sa naturthérapeutique.

Que nous apprennent les types eu égard à la gravité de la maladie? Pas grand chose, si la question est examinée dans toute > générahté. De tous les côtés, il y a des maladies dangereuses, d^maladies bénignes. Je fais remarquer cependant que les maladies bénignes continues sont les moins à redouter. La rémittenc»

i Griinaud; Cours de fièvres, lom. I, paN'. 4.

' TYPE. 453

et l'intermittence annoncent un certain degré d'opiniâtreté , de (durée. D'une autre part, parmi les maladies graves, celles qui le sont le plus sont continues. La rémittence et l'intermittence surtout indiquent moins d'activité et d'intensité dans la cause morbide, et l'on a plus de temps devant soi pour le traitement. En conséquence, la même maladie étant donnée, on doit se féliciter quand, de continue qu'elle était, elle devient rémittente et surtout intermittente. Par contre, le pronostic est fâcheux lorsque cette maladie passe de l'intermittence à la rémittence, à la continuité ; tous les praticiens sont d'accord là-dessus. Les fièvres dites pernicieuses se rattachent pour la plupart aux rémittentes ; elles sont parfois cependant franchement intermittentes. L'intermittence peut donc s'accompagner d'un grand danger. Elle n'en est pas moins un fait relativement heureux; car avec elle et tout étant égal d'ailleurs, on a plus de chances d'arrêter la maladie à l'aide du quinquina. Une maladie à laquelle on peut opposer un spécifique est par cela seul moins grave qu'une autre. En somme et en tenant compte de tout, on peut dire qu'en général la continuité ajoute à la gravité d'une maladie, et que l'intermittence suppose une maladie peu disposée à trouver sa solution par elle-même, et par conséquent plus opiniâtre, plus rebelle.

Quel est des deux types, le continu, l'intermittent, celui qui constitue la plus grande déviation, celui qui est le moins naturel ?

On croit généralement que c'est l'intermittent. On considère alors le type continu comme étant le type normal, et l'on s'est demandé pourquoi, dans certaines maladies, il était remplacé par l'intermittent. Il y avait donc à chercher la raison de l'intermittence. Une foule d'exphcations ont été fournies, sans qu'aucune ait pu s'établir dans la science.

Je me contente de rappeler qu'on a tour à tour attribué l'intermittence à des propriétés mystérieuses des nombres, aux phases lunaires, à l'action des astres, à l'habitude, etc. Ce sont des théories qui depuis longtemps ont perdu leur crédit. Je dirai brièvement pourquoi celles qui ont été proposées récemment sont inadmissibles.

Toutes ces explications s'inspirent de la doctrine organicicnne. On part de l'hypothèse que le fait initial de tous les phénomènes morbides est une lésion d'organe; en conséquence, l'intermittence des ï^ymptômes est tout simplement l'intermittence des lésions. Mais

pourquoi y a-t-il des lésions continues et des lésions intermittentes? ' c'est là la vraie difficulté. Les lésions intermittentes, a dit M. Roche, et un moment cette opinion a eu du succès, sonttelles parce qu'elles sont provoquées par des stimulus intermittents. Il fallait désigner ces stimulus. On ne l'a pas fait, ou bien on en a imaginé qui n'ont pas résisté à l'examen. Force a donc été de renoncer à trouver dans le milieu externe la cause de la périodicité des phénomènes. M. Bailly (de Blois) attribuait les fièvres intermittentes à la périodicité de congestions abdominales qui seraient, d'après lui, la conséquence de la station verticale de l'homme. Les animaux, toujours selon le même auteur, n'ont pas d'accès de fièvTe parce que leur attitude horizontale s'oppose à ce que le sang et les autres humeurs s'accumulent, pendant la veille, dans les viscères du ventre. Il était aisé de renverser cette théorie en objectant : r que des observateurs sérieux avaient constaté de vérita- bles fièvres d'accès sur le chien et surtout sur le cheval; 2° qu'il ne suffit pas de se tenir couché pour enlever à une maladie sa forme intermittente; 3° qu'il y a des maladies périodiques sans ^ congestion d'aucune sorte; 4° enfin, on avait droit de demander à l'auteur de cette hypothèse pourquoi certains individus seulement avaient des congestions abdominales donnant Heu aux accès de fièvre. Le complément nécessaire, vraiment pratique, de cette théorie eût été le moyen de distinguer les congestions qui sont hygides de ceUes qui sont morbides. Il eùtfaUu démontrer Texistence de ces congestions.

Quelques médecins, entre autres MM. Audouard, Piorry, ont accordé aux lésions d'un organe spécial, la rate, le privilège do provoquer des symptômes intermittents. La raison d'un pareil privilège était difficile à dire; mais enfin la constatation du fait lui-même était un enseignement utile. Malheureusement les lésion> de la rate, que tout le monde sait depuis longtemps être fréquentc> pendant le cours de la fièvre d'accès, sont plus souvent l'effet qu la cause de cette fièvre. D'ailleurs, il n'est pas exact que les lésion> delà rate donnent toujours heu à des symptômes intermittents. On observe des altérations de ce genre sans intermittence, des intermittences sans lésion de la rate; aussi la théorie dont je paro est-elle difficile à soutenir, à moins qu'on ne découvre les molU^ de ces disparates, ce qui n'a pas été fait.

Les plus prudents parmi les organiciens se contentent de aire

TYPE. -455

que l'intermittence est due à une lésion d'organe qui s'efface et se reproduit. Ils renoncent à expliquer comment et où cela se fait, et ils déclarent que l'intermittence morbide est un mystère jusqu'à présent impénétrable.

Alléguer que plusieurs maladies intermittentes dépendent d'une lésion d'organe, c'est énoncer un fait vrai, utile à connaître, mais I qui laisse intacte la principale difficulté : pourquoi la même lésion suscite-t-elle des phénomènes tantôtpériodiques, tantôt non périodiques? Tantque le scalpel et le microscope n'auront pas répondu à cette question, la raison anatomique de l'intermittence sera inconnue. J'ajoute que le périodisme provoqué par une lésion d'organe est l'exception. Par conséquent, la majorité des cas échappe entièrement à l'explication organicienne. Le mot de

i Ghomel ' serait donc justifié : l'intermittence est un des points

■ les plus obscurs de la pathologie générale.

Ghomel déclare le fait de l'intermittence inexplicable , parce qu'on n'a pas encore fouillé avec assez de succès dans les organes

I et dans les tissus. Gomme lui, je trouve ce fait inexplicable, mais

j ipour d'autres raisons. J'appartiens à une Ecole où l'on professe que la cause de l'intermittence doit être poursuivie par-delà les organes, qu'elle ne tombe pas sous les sens, et que la notion de cette cause n'est acquise que par induction. Il est donc impossible de la saisir directement, delà décrire. On ne la connaît que ' par ses effets et par ce qui en prépare la formation.

Mais je suis surpris des efforts qu'on a faits, dans tous les camps médicaux, pour trouver la clef de l'intermittence. Selon moi, c'estrexphcation de la continuité, et non celle de l'intermittence, qu'il fallait poursuivre.

Je pars du principe que l'intermittence caractérise essentiellement l'action vitale. Alors, je trouve naturel qu'il y ait des maladies intermittentes, et ce n'est pas cela que je dois chercher à expUquer.

En examinant de près, en effet, on s'assure que la continuité de la vie est la résultante d'efforts intermittents, diff érents entre oux, souvent antagonistes. La vie n'est possible qu'à la condition d'un perpétuel changement. Toutes les fonctions se font avec des 'ilternances très-visibles; il n'y en a point d'absolument con-

' Chomol; Pathologie générale, pag. 308.

tinues : la respiration, la circulation, se composent de deux mou- ' vements opposés.

Une action se répétant identiquement la même au-delà du nécessaire, c'est l'excès, la fatigue; au-delà d'un certain terme, c'est la maladie; portée plus loin encore et avançant toujours sans rétro- g grader, c'est l'inertie, c'est le néant. La santé n'existe qu'au prix d'intermissions et de reprises convenablement espacées, moyennant lesquelles toutes les activités, se déployant ets'effaçant au moment t i opportun, concourent à former l'harmonieux ensemble.

Dès les premiers linéaments du corps, avant la formation des organes, ce balancement est observé ; c'est même alors qu'il s'exerce avec le plus de précision et d'énergie, à en juger par la grandeur du travail accompli. Antérieur au mécanisme, il ne peut en être le produit. C'est donc une faculté primordiale, un attribut de la cause invisible des phénomènes vitaux. L'existence d'une pareille faculté était nécessaire dans un corps qui trouve en lui- même la raison du mouvement de ses parties et qui, parcourant ♦ des phases, doit être capable de distribuer son activité selon les nécessités du moment. On conçoit très-bien qu'une force mdividuelle dont la durée est épuisable, temporaire, aitbesomde se reposer. Or, pour elle, le repos est le changement d'action; l'mtermittence lui est donc d'une nécessité étroite.

Sous ce rapport, elle diffère notablement de la force physicochimique, qui, toujours jeune, infatigable, n'a pas besoin de se modifier, et qui est inerte, c'est-à-dire incapable par elle-même do rien ôter, de rien ajouter à son activité ; aussi la force physicochimique est-elle essentiellement continue. Là, il y a \Taiment lieu de se demander pourquoi les actes d'un corps inanimé peuvent être intermittents. L'étude de ces effets intermittents donne la preuve qu'ils ne sont pas dus au corps brut lui-même, mais a des actions antagonistes extérieures dont les conséquences sont nécessaires, fatales. Cet antagonisme tient un certain temps la force en échec, et lui rend ensuite sa liberté. Les alternances des . . saisons, du jour et de la nuit, du jeu saccadé d'une machine, etc sont purement phénoménales. Quant à la force, elle est, en soi, incapable de changer sa direction, son mode d'énergie. Inertie c continuité sont des qualités inséparables, comme, de leur cok spontanéité et intermittence. Aussi les physiologistes qui nieni . spontanéité de la force vitale et qui assimilent celle-ci a la lorc

iuer

TYPE. '^^'

...rte, déclarent-ils semblables et expliquent-ils de la même madère les intermittences qui ont lieu départ et d'autre.

n n'est cependant pas permis de confondre des forces dont l'une ne conserve son support matériel qu'en l'immobilisant dans une situation donnée, dont l'autre ne conserve le sien qu'à la condition de mouvements, de renouvellements moléculaires m-

cessants. . , ^ , n

J'avais donc raison de le dire : dans le monde brut, la torce :est essentiellement inerte, continue. Les phénomènes seuls sont intermittents quand les continuités en conflit s'opposent des obstacles réciproques; c'est une pseudo-intermittence. Dans le monde vivant, la force est essentiellement spontanée,, intermittente, et la continuité des phénomènes est un mode spécial de l'intermittence; c'est une pseudo -continuité.

En conséquence, les maladies continues sont des intermittentes déguisées sous les apparences de la continuité ; elles se composent d'efforts distincts, mais rapprochés et soudés l'un à l'autre par un mécanisme analogue à celui de la subintrance ou de la subcontinuité. Cette succession d'efforts, en même temps hâtifs et prolongés, suppose une cause morbide active. Ce déploiement d'énergie est-il convenablement ordonné pour la guérison, et n'apporte-t-il 1 aucun dommage sérieux aux organes, aux forces, tout est avantage pour le sujet, qui est plus promptement débarrassé. Dans le cas contraire, il y a péril prochain.

Celui-ci est, à conditions égales, moins à redouter si, la fougue des mouvements étant moindre, les efforts sont espacés et séparés par des intervalles de répit : mais alors la maladie marche d'un pas plus lent, s'attarde dans sa première période (de déviation) , trouve difficilement sa solution, est rebelle et sujette aux rechutes.

Les maladies rémittentes, ayant les inconvénients des continues et une partie seulement des avantages des intermittentes, sont généralement des maladies graves dont la solution naturelle est laborieuse. La subcontinuité et la subintrance sont des événements fâcheux, mais la subcontinuité l'est davantage. On se rappelle qu'elle est le produit de l'allongement des accès ; eUe a donc, plus que la subintrance, les dangers de la continuité.

Ces données, fournies par l'observation, sont en parfait accord avec ma théorie.

Demandons-nous maintenant quelle est la valeur séméiotique des types par rapport à la nature des maladies. Cette valeur, je le^grépète, n'est pas absolue. Sans doute, tel type existe habituellement avec certaines maladies ; mais le même type peut être présenté par des maladies fort diverses, et des maladies semblables peuvent avoir des types différents. Ce n'est donc pas un symptôme pathognomonique.

Généralement, la continuité se trouve dans les maladies où le corps vivant est primitivement lésé dans sa plasticité, et qui exigent pour leur exécution le concours spécial de l'appareil vasca laire sanguin. J'ai dit que l'affection inflammatoire était celle qui donnait la continuité la plus franche, la marche la plus rapide vers la guérison ou vers la mort. Les réactions provoquées par» des lésions matérielles sont d'ordinaire continues, et à plus forte raison si elles sont de nature inflammatoire.

L'intermittence est la forme habituelle des névroses. A moins i d'être poussées à l'extrême, les lésions de la sensibilité et du mou- • vement sont assez longtemps compatibles avec la vie, mais opi- • niâtres.

La rémittence implique une lésion mixte de l'appareil vascu- laire et de l'appareil nerveux.

Cette lésion mixte se retrouve probablement dans les intermit- • tentes périodiques.

Telles sont les idées les plus générales sur ce sujet. Mais que de difficultés quand il s'agit d'apprécier ces lésions et leur genre d'association !

La grande question , la question pratique, est de distinguer les rémittentes, les intermittentes, dont le quinquina est le spécifique, de celles qui échappent à l'action de ce médicament, et de reconnaître , parmi les continues, celles qui indiquent le même remède.

Pour cela, il faut mettre à contribution toutes les données du diagnostic, les peser et les contrôler l'une par l'autre.

Au besoin, sachons découvrir que teUe pyrexie continue est de la famille des fièvres d'accès, et doit être traitée comme telle. Souvenons-nous que telle maladie très-correctement iutermittenle peut être pourtant due à une lésion permanente, pour la guérison de laquelle le quinquina sera impuissant ; que cette particularité n'est pas rare à l'occasion des lésions plastiques des nerfs et de.^

TYPE. ^''

centres nerveux ; que très-souvent des symptômes rémittents se . rattachent à une dégradation organique; et qu'enfin certames aifections peuvent donner à leurs manifestations des allures perio- . diques, et n'ont que cela de commun avec les fièvres d'accès.

En résumé, le type est une forme symptomatique compatible avec un fond morbide très-variable. Gomme tout symptôme, il sert le diagnostic et suggère telle pensée qui n'a de valeur qu'après vérification faite, après une appréciation des autres données fournies par le présent et par le passé de la maladie.

En pratique, on doit une attention particulière auxtypesrémittent etintermittentpériodiques, parce que nous disposons, surtout pour ce dernier, d'un remède, le quinquina, qui possède la vertu spéciale d'agir contre la modification vitale, cause prochaine de ces modes d'évolution. Toutes les fois qu'ily arémittence, intermittence, on a avec cet agent , pourvu qu'il soit convenablement toléré, quelques chances de diminuer l'intensité des symptômes et même de les faire disparaître provisoirement.

Ces avantages partiels se réalisent même dans des cas où la maladie rémittente, intermittente, est une réaction provoquée et entretenue par une lésion d'organe. Mais cette cause persiste parce que le quinquina ne peut rien contre elle ; les accidents reparaissent, et vient bientôt un moment où le quinquina est impuissant. L'action de cet agent, quoique très-incomplète, a été pourtant manifeste. D'un autre côté, l'expérience l'a prouvé, plus une fièvre d'accès va à l'intermittence, et, mieux encore, plus elle est franchement intermittente, plus le triomphe du quinquina est probable ; tandis que l'action de ce dernier est douteuse à mesure que cette fièvre devient rémittente, subcontinue, continue. En somme, le quinquina justifie l'épithète d' antipériodique qu'on lui a donnée, à la condition de reconnaître qu'il peut réussir dans des cas où il n'y a pas de périodisme appréciable, et qu'il est tout au plus paUiatif dans ceux où le périodisme a pour cause un état morbide différent de celui de la fièvre d'accès. La vertu antipériodique du quinquina, quand la rémission et surtout quand l'intermission sont bien prononcées, me semble incontestable avec les réserves que je viens de faire.

Un fait appartenant à la pratique de Dumas', et qu'il a consi-

' Dumas ; Doctrine génér. des maladies chroniques, pag. 641.

gnô dans son Traité dos maladies chroniques, avait fait espérer ' qu'il suffisait de donner à une maladie quelconque la l'orme intermittente, pour la rendre justiciable du spécifique :

Un épilep tique présentait cette particularité que les attaques étaient, chez lui, suscitées par l'ingestion d'une iDoisson alcoolique. Dumas eut la pensée de rendre les attaques périodiques en donnant périodiquement au sujet la boisson provocatrice. Ce but étant atteint, le quinquina fut prescrit et emporta la maladie.

Faut-il conclure de là qu'il ne manque aux maladies intermittentes irrégulières (épilepsie, goutte, asthme, migraine, etc.) que la périodicité, pour être curables par le quinquina? Rien n'autorise à le penser.

Le fait en question manque de détails indispensables. On ne dit pas, chose pourtant importante, de quelle espèce d'épilepsie il s'agissait. Tel qu'il est raconté, ce fait prête à des interprétations fort différentes, et comme il est unique en son genre, il faut bien se garder d'en tirer une règle générale.

Dans l'état actuel de la science, on doit se contenter de dire que >j le quinquina développe toute sa puissance spécifique sur l'es-pèce nosologique appelée fièvre intermittente, dont l'efîluvepalu-i-l déen est la cause provocatrice principale. Cette puissance est plu? grande quand les phénomènes sont intermittents, mais elle existe encore contre les cas rémittents et même continus.

Un mot sur la périodicité considérée comme moyen de diagnostic. A ce point de vue, les anciens attachaient de l'importance aux subdivisions du type périodique, et pensaient que le. accès quotidiens, tierces, quartes, avaient une signification séraéiotique utile à apprécier. Ils s'étaient attachés à décrire la physionomie propre à chacun de ces accès, et ils pensaient que l'on pouvait, avec une attention suffisante, reconnaître à l'examen d'un seul accès s'il appartenait à une fièvre quotidienne, tierce ou quarto. Gela est facile, en effet, si l'on choisit les cas bien développes: mais, dans la plupart, il n'y a que le retour des symptômes qui puisse renseigner sur ce point.

Aux yeux des anciens, les accès quotidiens indiquaient une. fièvre compliquée d'un état asthénique, pituiteux, telle qu on eiv observe dans les constitutions automnales prononcées. Les accrà type tierce annonçaient l'association avec une affection biheuso. Les accès quartes indiquaient la présence d'un élément nerveux.<

■ TYPE. à6i

La vérité de cette dernière proposition est généralement démontrée jpar les symptômes et par le traitement. Assez souvent ces accès présentent, en effet, des allures spasmodiques, ainsi que l'attestent les qualités du pouls, la limpidité des urines, la durée de la période de froid, aux dépens des autres, etc. A ces caractères, et même en ignorant l'époque du retour de l'accès, on peut diagnostiquer une fièvre quarte. Celle-ci réclame une thérapeutique particulière dans laquelle les indications tirées de l'élément nerveux doivent trouver place, et il est bien plus difficile d'en débarrasser le sujet. De ce côté, l'expérience moderne se trouve d'accord avec l'expérience ancienne.

Il n'en est pas de même des fièvres quotidiennes et des fièvres tierces. Dans les statistiques, on ne distingue pas toujours les quotidiennes des doubles- tierces. Les anciens eux-mêmes sont tombés iplus d'une fois dans cette confusion, et j'avoue que la séparation ' est souvent difficile. Tant que cette obscurité durera, il ne sera pas possible de se prononcer définitivement sur la nature des fièvres i quotidiennes, comparée avec celle des fièvres doubles-tierces.

On est mieux renseigné sur la tierce simple. Celle-ci, surtout quand elle apparaît au printemps, est sensiblement sthénique, moins rebelle , et eUe s'associe fréquemment avec l'élément bilieux. La vraie quotidienne est plus fréquente en automne et elle participe du génie asthénique de cette saison.

Tout étant égal d'aiUeurs, le type tierce est celui que les praticiens préfèrent rencontrer. Ils portent un bon jugement d'une fièvre qui, de quotidienne ou quarte, devient tierce, et ils regardent l'inverse comme fâcheux.

C'est ainsi que les choses se passent le plus ordinairement dans notre zone méridionale, dont on sait du reste les analogies avec le cHmat de la Grèce. Quant à la possibilité de rencontrer tous les types périodiques dans les maladies de nature semblable, elle n'est niée par personne.

Telles sont les idées qui m'ont paru les plus utiles à exposer sur le sujet du type. Je tiens à les rappeler sommairement.

L'mtermittence est essentiellement attachée au dynamisme vivant : c'est un fait primitif.

La continuité est une forme particulière de l'intermittence. Elle a heu toutes les fois que, par suite do l'énergie de la cause pro-

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chaîne, les efforts morbides se rapprochent assez pour que leurs effets se touchent et se confondent. Dans les fièvres dites subintrantes, subcontinues, ce mécanisme est appréciable. Il se passe quelque chose d'analogue dans les autres cas. Toutes les maladies sont donc intermittentes. Dans les unes, les effets sont espacés; dans les autres, ils sont joints ensemble.

Les premières sont appelées intermittentes, les secondes continues. Les rémittentes présentent en même temps l'un et l'autre

Ces formes continue, intermittente, rémittente, appartiennent, M mais non absolument, il s'en faut, à certaines natures morbides. .|

Les maladies à lésions matérielles, celles où l'appared vasculaire sanguin remplit le principal rôle, sont habituellement continues.

L'intermittence est plutôt le propre des maladies nervosiques. La rémittence révèle d'ordinaire une maladie à la fois nervo-

sique et plastique.

Les maladies qui dérivent de l'affection dite intermittente sont les seules contre lesquelles la spécificité du quinquina s'exerce pleinement. L'appropriation de ce médicament est teUe que, bien que l'intermittence franche soit une circonstance favorable la forme rémittente et même la forme continue en subissent 1 mfluence favorable, dans un grand nombre de cas.

Les maladies périodiques qui ont une autre origme ne sont modifiables par le quinquina que d'une façon incomplète et passagère.