MANIFESTATIONS CUTANÉES ATTRIBUÉES A LA QUININE

rougeur et tuméfaclion de la peau, congestion de la conjonctive avec sécrétion lacrymale profuse, œdème delà face, bruits dans les oreilles, tuméfaction de la langue, rougeur scarlatini forme du pharynx, céphalalgie, nausées, vomissements, urines rares et colorées. Au bout de quelques jours, desquamation de la peau; comme dans la scarlatine... »

Sans doute, on ne saurait attribuer ces accidents à d'autres causes qu'à la quinine, mais il est évident qu'il s'agit de faits exceptionnels résultant de prédispositions individuelles spéciales. Car les exanthèmes quiniques, généralement fugaces, sont en somme rares. L'éruption n'est pas toujours proportionnée à la dose de médicament absorbé. La dame qui fait l'objet de l'observation ci-dessus voyait ses accidents se reproduire, après l'absorption de doses même minimes de sels quiniques.

On a rapproché ces éruptions de celles causées par l'antipyrine; en tout cas elles sont moins fréquentes. Thibierge (i) cite à ce sujet un fait assez intéressant. Il s'agit d'une femme qui avait présenté autrefois des accidents remarquables à la suite de l'ingestion de l'antipyrine, et qui, au bout d'un temps fort long, yit ces accidents se renouveler après avoir ingéré cinq centigrammes de sulfate de quinine. Au bout de trois heures, elle éprouva, à la partie interne de la fesse droite, une sensation intense de chaleur et de démangeaison, et constata, presque aussitôt, la présence d'une infiltration dure et limitée.

Le lendemain, il existait dans la région un placard ovalaire mesurant lo centimètres de diamètre, d'un rouge intense, faisant une saillie d'un demi-centimètre. Sur la plus grande partie de son étendue, l'épiderme était soulevé en phlyctènes aplaties, laissant écouler une grande quantité de sérosité.

En interprétant cette observation, Thibierge émet l'opinion que l'antipyrine a, du fait même qu'elle aurait provoqué auparavant des lésions d'une certaine forme, modifié la réaction de l'organisme, qu'elle a, par une sorte d'imprégnation, imposé son cachet propre aux éruptions causées ultérieurement par la quinine. A l'appui de cette explication, peut-être un peu forcée, l'auteur prétend avoir vu, chez des sujets atteints d'éruption érythématopigmentée due à l'antipyrine, l'administration de la quinine faire apparaître cette éruption, alors que cette dernière substance avait été sans effet sur eux avant toute éruption antipyrinique.

Quoi qu'il en soit, il nous paraît utile de retenir ces constata tions en raison de l'emploi simultané ou successif qui est fait si fréquemment des deux médicaments en cause, dans le traitement des fièvres ressortissant à la pathologie exotique.

(i) Société médicale des hôpitaux, 1906.

Il serait peut-être prudent de ne pas associer les deux médicajnents chez les sujets susceptibles de présenter des éruptions antipyriniques.

Velpeau (i) aurait constaté plusieurs fois du purpura après Tadministration du sulfate de quinine. Gaucher (2) a observe un fait du même genre : taches pétéchiales, hémorragies gingivales. Ces accidents se reproduisaient après chaque administration du sel.

En parcourant les très nombreuses observations publiées sur cette question, nous nous sommes demandé si vraiment il ne conviendrait pas, dans nombre de cas, de faire une certaine part à la maladie elle-même qui a nécessité la médication.

Personnellement, nous n'avons eu l'occasion d'observer que des éruptions très fugaces, susceptibles d'être attribuées à la quinine, et nous pensons que c'est le cas pour beaucoup de nos camarades coloniaux pouvant faire état d'une longue pratique outre-mer.

Chez les sujets susceptibles de réagir ainsi, on pourrait atténuer les effets du médicament, en l'associant au bicarbonate de soude ou à l'eau de Vichy.

Les nombreux cas de tétanos, signalés à Madagascar, et particulièrement à la côte pendant l'expédition de 1896, ont appelé, d'une façon plus particulière, l'attention sur le rôle des injections hypodermiques de quinine dans la détermination du tétanos. Antérieurement cette question avait déjà préoccupé quelques observateurs.

Dès 1871 (3), Odovaine rapporte trois cas de tétanos survenus après des injections de sulfate de quinine. Dans ces trois cas, les injections avaient provoqué des abcès. Il serait étrange, fait observer Odovaine, qu'il n'y ait dans ces faits que de simples coïncidences, alors qu'il n'a jamais vu la vaccination, ou les piqûres de sangsues, par exemple, provoquer le tétanos. Il en conclut que la quinine a une action spéciale sur les nerfs, ou bien que la cachexie paludéenne prédispose au tétanos.

Ségard (4) a rapporté un cas de tétanos survenu à la suite d'une injection de quinine, mais il ajoute « que beaucoup des malades injectés présentaient des escarres et que le malade qui eut le tétanos en présentait deux ». Il se trouvait dans un fort

(1) Gazette médicale de Strasbourg, 1867.

(2) Bulletin de thérapeutique, 1870. Thèse de Grissot, 1876.

(3) Indien médical Gazette, 1871, Gazette médicale, 187a. (/() Arch. de médecine navale, t. XLVI, p. 886,

OÙ il avait été constaté d'autres cas de cette même affection.

Dans un mémoire rapporté à l'Académie de médecine par Polaillon (i), Burot cite quatre cas de tétanos survenus dans les mêmes conditions. Deux de ces malades, dont l'un était gardien de bestiaux, ont été envoyés à bord du navire- hôpital Shamrock, alors qu'ils étaient déjà infectés. Les deux autres, qui étaient hospitalisés à bord, auraient été, vraisemblablement, contaminés par les deux premiers. Chez ces quatre malades les injections avaient provoqué des escarres et des plaies. Ajoutons qu'antérieurement à sa transformation en navire-hôpital le Shamrock avait servi à transporter des chevaux !

Dans son rapport, Polaillon fait remarquer que Burot, ayant pris dans la suite des précautions antiseptiques minutieuses, et ayant fait désinfecter les salles avec soin, ne constata plus aucun cas de tétanos.

Le Directeur du service de santé du corps expéditionnaire porta ces faits devant la Société de thérapeutique (2). Il s'agit de onze cas observés tant à bord du navire-hôpital qu'à terre, et tous constatés chez des hommes ayant reçu des injections de quinine. Emery des Brousses ajoute que tous les malades présentaient sur diverses parties du corps des plaies et des excoriations, sans cependant spécifier si ces plaies avaient été produites par des injections .

Il prescrivit de restreindre le plus possible les injections hypodermiques, de surveiller encore plus rigoureusement l'antisepsie et enfin de ne faire les injections reconnues indispensables que dans les parois abdominales, et non aux membres.

A partir de ce moment, il ne fut plus constaté aucun cas de tétanos.

Emery des Brousses en conclut que les cas de tétanos doivent être attribués aux injections de quinine faites aux membres; nous ajouterons probablement parce que ces parties sont plus facilement souillées par la terre et les poussières.

Le seul cas de tétanos que nous ayons eu l'occasion de constater, à la suite d'injections de quinine, l'a été après une injection de chlorhydrate mal faite, et ayant provoqué une escarre. Le malade avait pour voisin de lit un blessé qui mourut du tétanos.

Par contre, nous avons eu l'occasion de pratiquer ou de faire pratiquer, avec toutes les précautions antiseptiques désirables, des milliers d'injections de quinine sans avoir constaté aucun cas de tétanos. Nous pourrions en dire autant de beaucoup de nos camarades.

(i) C. R, de l'Académie de médecine, 1897. (a) Bulleiin de thérapeutique, igoi.

En résumé, il résulte de l'examen de tous les faits rapportés par les auteurs : i° que le tétanos n'a été constaté que dans le cas où les injections avaient provoqué des escarres, des abcès, et ouvert ainsi une porte d'entrée au bacille de Nicolaïer ; 20 que des mesures antiseptiques rig-oureusement appliquées 'avaient suffi pour faire disparaître le tétanos, attribué aux injections.

Voyons si, après la clinique, l'expérimentation permet de conclure que les sels de quinine en injection hypodermique ont une influence favorisante locale et peuvent provoquer l'éclosion du tétanos chez des sujets infectés.

La conclusion affirmative semble ressortir de très intéressantes expériences de Vincent (i).

La question est vraiment trop importante pour ne pas être examinée aussi complètement que possible.

Vincent a tout d'abord constaté que des cultures sporulées du bacille de Nicolaïer mélangées à des solutions de sel de quinine ont conservé toute leur vitalité et leur virulence après i5 ou 20 jours. Cependant, le chlorhydrate neutre semblerait avoir sur les spores tétaniques une action bactéricide assez énerg-ique. La solution de ce sel à 5 0/000 mélang-ée à volume ég-al à une culture sporulée de tétanos détruit assez rapidement la vitalité du microbe.

C'est là un premier point à retenir.

Une solution titrée et stérilisée d'un sel de quinine a été mélang-ée à une petite quantité de culture sporulée de tétanos, préalablement chauffée à 80° pendant trois heures pour en détruire la toxine.

Ce mélang-e est injecté à un cobaye, alors qu'un cobaye témoin reçoit i/5 de centimètre cube, la solution sans addition de sel quinique. Ce dernier reste absolument indemne, tandis que le premier présente au bout de trois jours les symptômes d'un tétanos rapidement mortel.

L'autopsie des cobayes ayant ainsi succombé permet de constater au foyer de l'inoculation un lég-er exsudât gris jaunâtre renfermant de nombreux bacilles.

L'expérience, répétée sur de nombreux animaux, cobayes, rats, souris, a constamment donné les mêmes résultats.

Si, après avoir introduit des spores tétaniques sous la peau du cobaye, on injecte, un ou plusieurs jours après, au même point, la sokition favorisante, on voit ég-alement se produire le tétanos.

L'expérience suivante présente ég-alement un très g-rand intérêt. Vincent inocule, sous la peau du flanc droit d'un cobaye, cinq g-outtes de culture sporulée privée de toxine. Deux jours après, il injecte, sous la peau de l'autre flanc, i/io de centimètre cube de

(i) Tétanos et quinine {Annales de l'Institut Pasteur, igo/J).

solution stérilisée de chlorhydrate neutre de quinine à 1/2. Le tétanos se déclare trois jours après et la mort survient au bout d« 24 ou 36 heures en moyenne.

Des témoins, ayant reçu l'un la même quantité de culture, l'autre la même dose de quinine, restent parfaitement indemnes.

Dans le foyer d'inoculation des spores tétaniques, il n'existe aucune lésion, alors qu'au point où h\ quinine a été injectée il existe un exsudât renfermant des bacilles parfois très nombreux et ag-glomérés. La culture donne du bacille de Nicolaïer à l'état pur.

Enfin Vincent a constaté que les sels de quinine absorbés par la voie stomacale ne possèdent aucune action favorisante.

Cet auteur conclut de ces expériences que « les sels de quinine injectés sous la peau exercent une double action favorisante, locale et g-énérale sur l'infection tétanique. Par la nécrose partielle qu'ils déterminent dans le tissu cellulaire, ils permettent, ou même ils peuvent appeler loco-laeso, la multiplication du bacille pathogène ».

D'autre part, tous les auteurs qui se sont occupés de la question ont constaté que la quinine, à dose faible, a une action paralysante sur les leucocytes, et est leucyticide à ;dose élevée, « ce qui permet d'expliquer l'action favorisante indiquée plus haut ».

Puisqu'il résulte des faits que nous avons rapportés que le tétanos a disparu avec l'adoption rigoureuse des règles de l'antisepsie, dans la pratique des injections hypodermiques de quinine, nous sommes forcé de reconnaître que l'expérimentation se trouve en contradiction au moins partielle avec la clinique. Il n'en est pas moins certain, d'autre part, que les résultats expérimentaux de Vincent sont singulièrement troublants.

Pratiquement il faut savoir faire son profit de ces deux ordres de faits. Ce serait, certes, compliquer outre mesure la thérapeutique du paludisme que de s'astreindre, comme le conseille Vincent, à injecter préventivement du sérum antitétanique en même temps que l'on fait l'injection de quinine à un paludéen ayant eu antérieurement des plaies mal soignées ou des excoriations. Mais chez cette catégorie de paludéens on ne devra faire des injections hypodermiques que si elles sont reconnues nécessaires, toujours, bien entendu, en s'astreignant aux règles de l'antisepsie la plus rigoureuse.

On conçoit combien les solutions de quinine préparéos dans la brousse peuvent laisser à désirer, le médecin colonial n'ayant guère à sa disposition qu'un matériel fortune. Dans ces conditions, il nous paraît utile de se munir, avant le départ, de solutions de quinine aseptisées et conservées dans des ampoules.

Il sera du reste toujours facile d'obtenir des solutions stérili-

sées en employant le procédé de stérilisation pratique indiqué par Rigollet et Ferraud (i) et qui consiste à plonger les flacons de la solution de quinine dans une solution saturée de sel marin et à les faire bouillir pendant quelques minutes.— On peut remplacer le sel marin par du bicarbonate de soude, la température atteint io8 degrés.

Les flacons, d'une contenance de 3o à 60 centilitres, doivent être bien bouchés, ficelés et enveloppés d'un linge pour éviter les chocs, — la marmite est retirée après 10 minutes d'ébullition et les flacons n'en sont sortis qu'au bout d'un certain temps afin d'éviter leur éclatement possible.

Le moyen le plus pratique pour obtenir l'asepsie de la peau consiste à la badigeonner au point d'injection avec de la teinture d'iode.

Pendant une grave épidémie de fièvre paludéenne à Madagascar, nous avons dû prescrire des injections préventives à toute la population des villages atteints. Il fallait pratiquer à la fois plusieurs centaines d'injections. La teinture d'iode ainsi employée a permis d'aller vite et a fourni les meilleurs résultats. On n'a constaté aucun cas d'infection.

Ajoutons enfin qu'il est toujours préférable de pratiquer les injections dans le tissu cellulaire de la paroi abdominale ou dans les muscles de la fesse.

On doit éviter de faire les injections aux membres, elles sont plus douloureuses et plus gênantes. De plus, il semble que les injections faites aux membres inférieurs sont plus souvent suivies d'escarres; comme nous l'avons dit, à Madagascar, on a constaté que le tétanos se produisait après les injections faites aux membres inférieurs.

HÉMOGLOBINURIE QUI NIQUE

L'hémoglobinurie quinique représente pour le médecin colonial une des formes les plus intéressantes de l'intoxication par la quinine, et cela, surtout à cause du problème étiologique de la fièvre dite « bilieuse hémoglobinurique »,

A ce point de vue, il s'agit d'une question de doctrine exposée ailleurs (2) et en dehors de laquelle nous voulons rester, pour n'envisager que les accidents d'intoxication quinique, accidents dont la réalité ne saurait être discutée. Il est en effet admis par tous que, chez certains sujets plus ou moins entachés de paludisme,\aL

(ij Annales d'hi/ffiène et de médecine coloniales, 1909, p. 670. (2) GouziEN, Fièvre bilieuse hémoglobinurique. Traite de pathologie exotique de Grall eL Claiiac, lasc. II.

HÉMOGLOBINURIE QUINIQUE 237

quinine administrée, même à doses légères, est susceptible de déterminer de l'hémoglobinurie et même de l'hématurie.

C'est Duchassaing-, de la Guadeloupe, qui, le premier, signala l'apparition des urines noires après l'administration de la quinine. Les médecins g-recs et italiens, qui semblent du reste avoir ig-noré les observations faites depuis long-temps à la Guadeloupe, s'occupèrent ensuite de la question. Varetas (cité par Laveran), en i858, Savas (i) à la même époque, Barettas et de nombreux médecins après eux attribuèrent les urines noires à la quinine. Tous ces faits ont été mis au point et confirmés par Karamitsas d'Atlîènès (1879) qui, « tout en admettant qu'il existe des fièvres palustres accompag-nées d'hématurie, a démontré que la quinine détermine des hématuries qui sont en réalité des hémoglobinuries, ou hémosphérinuries (2) ».

Thomaselli,en 1886, attribue la fièvre bilieuse hémog-lobinurique au seul abus de la quinine. Cette doctrine a été, comme on l'a vu dans cet ouvrage, le point de départ de discussions aussi nombreuses que passionnées.

ÉTIOLOGIE. — La production de l'hémog-lobinurie qui nous occupe est subordonnée à un certain nombre de causes prédisposantes parmi lesquelles il faut placer en première lig-ne l'intoxication paludéenne.

La plupart des auteurs considèrent cette cause comme indispensable et nécessaire. Tel n'est pas notre avis : la quinine possédant une action hémolysante certaine, l'hémolyse pourra se produire toutes les fois que le g-lobuleroug-e présentera, pour une raison ou une autre, un certain degré de fragilité. Disons cependant que tous les cas d'hémoglobinurie quinique venus à notre connaissance ont été constatés chez des paludéens plus ou moins profondément atteints.

A côté de cette prédisposition pathologique acquise, il convient de faire intervenir une prédisposition individuelle en quelque sorte physiologique, assez mystérieuse comme toute idiosyncrasie. Seule elle permet d'expliquer la rareté relative de l'hémoglobinurie quinique, mise en regard de l'énorme consommation de quinine, parfois véritablement abusive, qui est faite dans les pays paludéens. Nombreux sont les médecins qui, malgré une longue pratique coloniale, n'ont jamais eu l'occasion d'observer un seul cas d'hémoglobir.urie quinique, bien que leur attention ait été appelée sur ce point. En Algérie, elle est à peu près inconnue.

Cette prédisposition se constaterait même héréditairement dans certaines familles de la Guadeloupe, toutes entachées de

(i) Semaine médicale, 1886.

(a) Gaiuieau, la Mcthcinog'Iobinurie quinique, Pointc-à-Pitre, 1891.

paludisme. « Il est hors de doute, écrit Carreau, que les urines noires quiniques s'observent d'une façon toute particulière dans certaines familles. ,> Cette assertion, qui peut sembler un peu hasardée, ne répu-ne pas cependant aux données acquises en matière d'hérédité patholo.$^ique. Il ne s'agit après tout que d'une prédisposition se manifestant par une fra-ilité toute spéciale des globules roug-es, prédisposition crée par une impaludation permanente et continue.

« Je connais, dit Carreau, plusieurs survivants de ces familles qui, en m'apprenant que la fièvre à urines noires avait fait le vide autour d'eux, s'étonnaient qu'elle les eût épargnés, tout en reconnaissant qu'ils payaient leur tribut à l'hérédité, en urinant noir sous l'influence de faibles doses de quinine. »

Rappelons que ces faits ont été observés dans des milieux essentiellement paludéens et que les sujets étaient tous plus ou moins impaludés.

L'hémoglobinurie semble indépendante de la dose de quinine absorbée. Dans les observations publiées, il s'ag-it tantôt de doses très élevées, tantôt de doses infinitésimales, le plus souvent de doses moyennes. Un paludéen observé par Ziemann (i) voyait survenir de l'hémoglobinurie après l'administration de un centigramme de quinine et de l'albumine après quatre centigram-

mes.

Dans une observation de Tomaselli(2), l'hémoglobinurie serait apparue à la suite de simples frictions de pommade quininée ! C'est, pensons-nous, aller un peu loin.

Vincent aurait vu certains paludéens qui ne pouvaient prendre de la quinine en quantité très minime, sans présenter, quelques heures après, une crise d'hémoglobinurie.

Au Sénégal, nous avons constaté de l'hémoglobinurie chez une jeune fille impaludée qui, pendant i5 jours de suite, avait pris régulièrement 5o centigrammes de sulfate de quinine. La crise ne se produisit qu'au bout du quinzième jour. Il s'agissait bien d'un fait d'intoxication quinique,car chez cette malade il a été possible de reproduire à volonté de l'hémoglobinurie.

Pour Carreau, « l'attaque est d'autant plus violente chez le même individu que la quantité de sel absorbée est plus considérable. Le maximum de résistance varie suivant l'individu... il faut de 4o à 5o cent, dans la seconde enfance et de 0,76 à i gramme chez l'adulte pour entraîner une crise hémoglobinurique ».

Cet auteur signale des cas dans lesquels une dose trèsmininie

(i) Compte-rendu de la sous-seciion de médecine coloniale. Conqr. internat, de med., 1900.

(a) La intoxicazione Chinica, l'infezione malarica, 11897.

HËMOQLOBINURIE CLINIQUE

a déterminé l'apparition des urines noires (prédispositions héréditaires).

Les doses massives, par la voie hypodermique surtout, produiraient les urines noires plus souvent que les doses fractionnées par la bouche. Cependant, Guillon n'aurait observé des urines noires qu'après l'administration par la voie stomacale. Chez un malade qui availprésenté des urines noires après avoir absorbé de la quinine per o.9,une injection de quinine n'a produit aucun accident. Ces faits contradictoires demandent à être vérifiés de nouveau.

Carreau ne serait jamais arrivé à provoquer la crise en administrant le médicament par la voie rectale.

Tous les sels de quinine semblent agir également. Carreau admet un certain nombre d'autres causes adjuvantes, parmi lesquelles « la fatigue musculaire, le froid et surtout la fièvre ». Une même dose de quinine produirait une crise hémoglobinurique beaucoup plus marquée et plus rapide quand elle est administrée pendant l'accès de fièvre qu'en état d'apyrexie. Ce fait, conforme à ce que nous savons de l'action hémolysante de la quinine et du paludisme, a été observé par les malades eux-mêmes : « Alors qu'ils peuvent absorber impunément la quinine à la fin ou au déclin de la fièvre, ils voient survenir des urines noires si la quinine est prise pendant son cours, toujours et à coup sûr à l'approche d'un accès attendu » (Carreau).

Les auteurs ont cherché à expliquer expérimentalement les intéressants phénomènes cliniques que nous venons de signaler. Vincent a démontré que la quinine possède in vitro une action hémolysante très persistante.

C'est à tort, pensons-nous, que Dikson (i) n'admet pas l'hémoglobinurie. Pour lui, sous l'influence d'une action vaso-motrice, les globules rouges pénètrent dans les voies urinaires, par diapédèse et par hémorragie glomérulaire. Ces globules, tombant au niveau de la cavité de Bowmann, y rencontrent un liquide aqueux, pauvre en sel, qui ne sera de l'urine qu'après avoir passé dans les canaux contournés. Le liquide, non conservateur, dissout les globules rouges, d'où une hémoglobinurie apf)arente qui n'est que de l'hématurie déguisée.

En fait, ce mécanisme possible n'est admissible qu'après l'absorption de doses massives de quinine capables de produire l'hémorragie glomérulaire. Mais il n'exclut point l'hémoglobinurie. 11 expliquerait la présence, dans certains cas, de globules rouges intacts.

L'hémoglobinurie est et demeure le fait capital de l'intoxication, car l'examen du sang des intoxiqués permet de constater

(i) Thèse de Paris.

que le sérum laqué issu du caillot sanguin renferme toujours de la mélliémoglobine et de l'hémog-lobine réduite (Carreau-Hayem). Enfin, on constate toujours une diminution considérable des g-lobules rouges. Cependant Dumas aurait, dans un cas, constaté une augmentation du nombre des g'iobules. Ce fait n'infirme pas la règle. Les faits se passent bien dans l'org'anisme, comme l'a constaté Vincent in vitro.

La pathog-énie de l'hémoglobinurie quinique peut donc se résumer ainsi : principalement, action hémolysante certaine des sels de quinine sur des g-lobules rendus plus fragiles, surtout du fait de l'intoxication paludéenne, accessoirement, action vaso-dilatatrice susceptible, dans certains cas, de produire l'hématurie. Gubler avait admis depuis longtemps que les urines noires étaient une conséquence de la congestion rénale déterminée par la quinine. Nous ajouterons que Stéphen et Christofers ont émis l'hypothèse que la quinine, en tuant les parasites, mettait en liberté une quantité de toxines suffisante pour déterminer l'hémoglobinurie (Laveran). Cette conception, que rien ne justifie, nous ramène à l'unité de l'intoxication quinique et de la fièvre bilieuse hémoglobinurique .

SYMPTOMES. — L'attaque d'hémoglobinurie quinique débute quelques heures après l'administration du médicament; en général, d'autant plus rapidement que la dose a été plus considérable (Carreau).

Les accidents sont plus ou moins bruyants. Dans certains cas, ils revêtent tous les symptômes de la biheuse hémoglobinurique. t^es symptômes sont cependant rarement aussi violents et aussi alarmants que dans cette dernière affection.

Le malade accuse des frissons plus ou moins intenses, des douleurs lombaires, de la céphalalgie, puis surviennent des vomissements bilieux.

La température s'élève brusquement et atteint parfois 39°5 et même 4i°- Cette élévation est éphémère, elle dure une heure à peine. La chute se fait brusquement, en même temps se produisent des sueurs abondantes.

Le pouls devient fréquent, il est mou, petit. Il n'y a pas d'ictère proprement dit, les téguments sont plutôt pâles que jaunes. En même temps apparaissent les urines noires. Examinées à une certaine épaisseur, elles ressemblent à du jus de pruneaux ou à une infusion de café concentrée, avec des reflets rougeâtres qui ne laissent pas de doute sur la présence de la matière colorante du sang (Carreau). Leur densité est plus élevée que celle de l'urine normale ; examinées au spectroscope, immédiatement après l'émission, elles présentent toutes et toujours la bande de la mélliémoglobine, acide dans le rouge, ainsi que les bandes

HÉMOGLOBINURIE QUINIQUE

d'hémoglobine, l'iatervalle de celles-ci étant légèrement ombré, comme si les urines contenaient aussi une certaine quantité d'hémoglobine réduite (Carreau).

Après décantation, on trouve souvent au fond du verre des globules sanguins intacts, des cellules épithéliales et des cylindres. Les urines contiennent également des pigments biliaires, et de l'albumine qui disparaît complètement quand elles reviennent graduellement de franchement noires à la teinte normale.

Tous ces accidents à allures inquiétantes cessent au bout de quelques heures, ne laissant après eux qu'un peu de faiblesse et de la pâleur des téguments.

Les malades, surtout les enfants, se lèvent aussitôt après et peuvent reprendre rapidement leurs occupations.

Les accès ne se produisent pas toujours avec autant d'éclat. Nous avons vu un de nos malades continuer à vaquer à ses occupations et ne s'arrêter qu'après avoir constaté la couleur noire de ses urines. Chez lui les urines s'éclaircissaient très rapidement et redevenaient noires après chaque prise de quinine.

Fait assez intéressant, alors que pendant les premiers jours de petites doses de quinine déterminaient des urines noires, de la fièvre précédée de frissons, le médicament fut suspendu pendant deux jours, puis administré à fortes doses le troisième jour; les urines complètement normales redevinrent noires sans aucune manifestation fébrile. A partir de ce moment, l'hémoglobinurie disparut, le malade reprit rapidement ses forces et n'eut plus de fièvre.

Carreau a également constaté qu'après un ou plusieurs accès de méthémoglobinurie quinique {on voit parfois disparaître, et pour longtemps les accès de fièvre tenaces qui avaient nécessité l'administration de la quinine. Il semble qu'alors le globule devenu moins fragile résiste à toute influence hémolysan te.

Carreau n'a jamais, contrairement à nos observations, observé d'urines noires sans fièvre.

DIAGNOSTIC — De prime abord il semble assez difficile de formuler les principes d'un diagnostic ferme entre un accès complet d'hémoglobinurie quinique et un accès de fièvre bilieuse hémoglobinurique. Les symptômes de ces deux sortes d'accès, dont la victime est toujours un paludéen, sont cliniquement à peu près identiques. De plus, on se trouve presque toujours, pour ne pas dire toujours, en présence d'un malade ayant absorbé une dose plus ou moins forte de quinine. Entre les symptômes de l'une et de l'autre intoxication, il s'agit le plus souvent de nuances toujours difficiles à saisir, au lit du malade. Il faut savoir cependant que les symptômes de l'intoxication quinique ne sont, en général, jamais aussi alarmants que ceux de la bilieuse liémo-

Traité de i>.viiioi,ooie K.xoiiyuE y ,(5

globinurique. On ne constate que très exceptionnellement ces vomissements porracés, incoercibles, si pénibles dans la dernière de ces affections.

L'intoxiqué par la quinine est moins déprimé, l'ictère est moins marqué ou pas du tout, alors qu'il est précoce et souvent intense dans la bilieuse hémoglobinurique. Les urines restent normales comme quantité; il n'y a presque jamais, pour ne pas dire jamais, d'anurie et très souvent les urines contiennent de nombreux globules sanguins intacts. Enfin, l'hémoglobinurie reparaît après chaque absorption de quinine. Très souvent l'entourage ou le malade, au courant de son idiosyncrasie, en avertit le médecin. Ajoutons que l'on ne doit pas oublier que le malade est de ce fait également prédisposé aux attaques de fièvre bilieuse hémoglobinurique.

L'hémoglobinurie cesse assez rapidement, dure à peine 24 heures, et la température revient vite à la normale. Alors que l'attaque de fièvre bilieuse hémoglobinurique laisse le malade profondément anémié, le sang, dans le cas d'hémoglobinurie quinique, se régénère rapidement, à moins d'un empoisonnement paludéen profond.

Dans la pratique coloniale on rencontre des malades qui déclarent avoir eu un très grand nombre d'accès de fièvre bilieuse hémoglobinurique, accès qui ne semblent pas les avoir trop déprimés, ni trop anémiés. Il est probable que, dans ces cas, il s'ao-it plutôt d'accès d'hémoglobinurie quinique. En effet, quand on^^a vu évoluer un accès de fièvre bilieuse hémoglobinurique, on a peine à comprendre comment un malade a pu faire les frais de plusieurs atteintes assez rapprochées d'une affection aussi e-rave, sans succomber ou sans, tout au moins, être profondément anémié et cachectisé. Il nous paraît également utile d'ajouter que les malades confondent souvent les urines très bilieuses avec les urines noires.

Il nous semble assez difficile, sinon impossible, de différencier la bilieuse hémoglobinurique de l'hémoglobinurie paroxystique, tant ces deux ordres de manifestations présentent entre elles des

analogies étroites.

Le sujet atteint d'hémoglobinurie paroxystique peut ne pas être un paludéen, mais un syphilitique. Il s'agit, dans l'espèce, d'une manifestation encore plus rare que l'hémoglobinurie quinique Du reste l'apparition de l'accès immédiatement après [ absorption de la quinine, les renseignements donnés par le malade serviront souvent à éclairer le diagnostic.

PRONOSTIC— Nous avons dit que Tomaselli considérait comme très erave l'hémoglobinurie quiniquc,elle seraitmêmc parfois mortelle A notre avis,cet auteur a eu alïaireà des casdefièvre bilieuse

HÉMOGLOBINURIE QUINIQUE 243

hémog-lobmurique,car « l'attaque produite par une dose thérapeutique de quinine est de courte durée et sans g-ravité » (Carreau).

C'est un fait que les malades n'ig-norent point. Nous avons pu toujours et pour l'instruction de nos camarades, avec le consentement du patient, reproduire impunément les accès en administrant des doses variables de quinine.

Il est évident qu'il n'en serait pas de même si l'on continuait à administrer le médicament à fortes doses. Cependant il n'est pas rare de voir les urines s'éclaircir, malg-ré l'administration répétée de la quinine. En dehors de ces faits exceptionnels, il n'est pas douteux que, chez les sujets prédisposés, les accès hémog-lobinuriques se succédant à courts intervalles, finiront par déterminer un état d'anémie aig-uë très g-rave. Carreau rapporte à ce sujet un fait intéressant : il s'agit d'une malade atteinte d'accès pernicieux à forme comateuse. Il fut prescrit trois grammes de quinine à prendre en trois doses, dans le courant de la nuit.

Bien que la famille eût fait observer que le médicament provoquait ordinairement des urines noires chez la malade, la prescription fut exécutée, en raison de l'extrême g-ravité du cas. Les urines noires apparurent trois heures après la première dose et la médication fut continuée quand même. « A la visite du lendemain, la malade est trouvée en proie à une crise hématurique intense avec ictère très foncé, elle n'est plus dans le coma, c'est l'accès hématurique qui domine la scène. La quinine ne fut plus prescrite et la malade guérit, après avoir présenté pendant deux ou trois jours un état alarmant. »

Ces faits démontrent que la quinine demande à être administrée avec prudence, chez les sujets en puissance de l'idiosyncrasie qui nous occupe. Mais il ne s'en suit pas que l'on doive refuser au paludéen le bénéfice de la médication quinique, sous prétexte que cette médication provoque chez lui des urines noires le laisser succomber à un accès pernicieux, pour lui éviter des accidents qui, en somme, ne sont pas mortels.

Nous ne partageons donc nullement le pessimisme de certains auteurs touchant la gravité de l'hémoglobinurie quinique.

Il s'agit en somme d'une intoxication plutôt rare, se produisant presque toujours chez des sujets prédisposés, intoxication que, pour notre part, nous n'avons jamais vue entraîner la mort Nous demeurons même convaincus que les cas de mort, mis sur le compte des sels de quinine, doivent être inscrits à l'actif de la bilieuse hémoglobinuriquc. Nous ne serions pas éloi-né dédire que la cramte de la quinine a été plus souvent préjudiciable au malade que le médicament, si on avait su ou voulu l'administrer convenablement, en prenant les précautions néces-

saires.

Nous n'avons pas plus de confiance dans les statistiques de ceux qui prétendent avoir guéri à peu près tous les cas de bilieuse hénioglobinurique sans quinine que dans celles où l'on affirme avoir obtenu les plus merveilleux résultats, en administrant le médicament à outrance.

Il faut savoir ne pas nuire au malade en se tenant sur le terrain de la clinique et surtout ne demander au précieux agent qui nous occupe que ce qu'il peut donner.

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT. — Il va de soi que la prophylaxie comprend la suppression delà quinine quand elle est possible sans compromettre les jours du paludéen. On devra alors remplacer les sels de quinine par les préparations de quinquina, encore que Tomaselli a accusé le quinquina des mêmes méfaits que la quinine.

Quand la suppression du médicament n'est pas possible, son emploi devra être surveillé avec le plus grand soin, chez les sujets susceptibles.

Carreau estime, et c'est aussi notre avis, que l'on peut, en général, arriver à faire absorber sans grand inconvénient des quantités relativement élevées du médicament dans les 24 heures, en ayant soin de l'administrer en plusieurs petites doses suffisamment espacées.

Dans les cas où il faut agir vite, par de fortes doses qui doivent être rapidement absorbées, doit-on passer outre à la menace des urines noires?

Nous n'hésitons pas à répondre par l'affirmative, car, nous l'avons déjà dit, il importe, avant tout, de ne pas laisser succomber le malade à un accès pernicieux. Gomme, d'autre part, nous disposons de moyens susceptibles d'atténuer notablement l'action hémolysante de la quinine, il convient de ne pas les négliger.

Après avoir remarqué que le sang perd de son alcalinité dans le cours de l'hémoglobinurie quinique. Carreau a pensé qu'il suffirait de l'alcaliniser fortement pour s'opposer à l'attaque.

Il serait arrivé ainsi, chez des sujets prédisposés, à administrer en même temps que les sels de quinine de fortes doses de bicarbonate de soude (jusqu'à 10 grammes) sans voir survenir aucun accident.

Dans le même ordre d'idées, et sous l'inspiration de Le Dantec, Paucot, Boyé et Guillon ont employé, dans le traitement de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, le sérum hypertonique, 20 à 25 cent, de chlorure de sodium par litre, dans le but de minérahser le plasma sanguin.

Ces injections qui ne présentent aucun inconvénient pourraient être employées préventivement contre l'hémoglobinurie qumique.

HÉMOGLOBINURIE QUINIQUE 245

Vincent a constaté expérimentalement que le chlorure de calcium possède également des propriétés antihémolysantes énergiques vis-à-vis de l'antipyrine et de la quinine ; ces propriétés seraient égales à l'action hémolysante de ces médicaments.

Dans le domaine clinique, cet auteur serait arrivé à des résultats très encourageants. Contre l'hémoglobinurie qumique, ces propriétés seraient aussi bien préventives que curatives.

A la dose de 4 à 6 gr. per os, ou de|r à 2 gr. dissous dans le sérum physiologique, sous forme d'injection hypodermique, l'action du chlorure de calcium a été rapide et efficace chez des malades traités en pleine crise.

L'essence de térébenthine atténuerait dans une certaine mesure l'action de la quinine (Carreau). A la Guadeloupe, on associe la thridace à la quinine afin d'éviter les urines noires. Tomaselli

conseille l'opium.

On devra, bien entendu, favoriser la sécrétion urinaire en prescrivant des tisanes abondantes, dans lesquelles il conviendrait d'ajouter du bicarbonate de soude.

Les vomissements, les douleurs lombaires sont justiciables des

moyens ordinaires.

Après l'accès on poursuivra la réparation du globule sanguin par les préparations appropriées, fer, quinquina, arsenic, qui sont aussi parfaitement indiquées contre l'intoxication palustre.

En résumé, nous ne sommes pas absolument désarmé contre l'hémoglobinurie quinique et encore une fois rien ne justifierait l'abstention du clinicien qui, dans la crainte de cet accident, refuserait de prescrire, chez un paludéen gravement atteint, un médicament aussi précieux que la quinine.

VANILLISME PROFl SSIONNEL

PAR LE CLARAC

Parmi les intoxications professionnelles que le médecin est appelé à constater dans les pays exotiques, il en est une particulièrement intéressante, c'est le « vanillisme ». Cette intoxication a du reste été ég-alement constatée en Europe, dans les entrepôts et les fabriques où la vanille est manipulée en grande quantité.

La vanille est un produit beaucoup trop connu pour qu'il soit nécessaire d'en indiquer l'origine et d'en donner la description.

La vanille, employée comme condiment aromatique, aurait, paraît-il, déterminé comme tel des accidents d'intoxication. Dans les colonies, où on use et abuse de ce produit, nous n'aA^ons jamais constaté d'accident, aussi nous estimons que ceux qui se sont produits, en Europe, doivent être attribués aux aliments : crèmes, glaces, g-âteaux..., etc., à la confection desquels la vanille est employée, plutôt en petite quantité.

C'est Layet, de Bordeaux, qui le premier, croyons-nous, appela l'attention sur le vanillisme professionnel, le seul qui nous intéresse (i).

Ses premières observations portèrent sur des femmes employées dans les distilleries à couper la vanille, et sur des sujets manipulant la vanille dans les entrepôts. Depuis, des travaux nombreux ont paru sur cette question qui comporte une bibliographie assez riche.

ETIOLOGIE. — Les ouvriers de tout âge, de toutes races et des deux sexes semblent également prédisposés, les femmes peutêtre un peu plus que les hommes, aux accidents du vanillisme.

Il y aurait cependant lieu de faire la part de certaines susceptibilités individuelles; on constate, en effet, dans les mêmes ateliers, des ouvriers qui sont plus ou moins sévèrement atteints, alors que d'autres restent absolument ou à peu près indemnes. Layet cite le cas d'une ouvrière qui, non seulement ne pouvait pas se livrer au travail de la vanille sans en être gravement

(i) Revue d'/u/ffiène el de police sanil.nire, i883. « Accidents causés par la vanille. » — Article Vanillisme du Dictionnaire encyclopiidique.