CACHEXIE PALUDÉENNE

CACHEXIE PALÜDÉE

On ne s’acclimale pas conlre l’impaludation, avait dit Gatteloup ; cette assertion est restée exacte : les atteintes répétées du parasitisme palustre, quand la protection ne peut être obtenue, ont pour aboutissant une détérioration progressive et fatalement mortelle.

Cette cachexie est une affection générale, une sorte de diathèse acquise, caractérisée par une altération profonde du sang, des déterminations morbides du côté des viscères, des suffusions séreuses et des hémorragies passives.

Elle peut être la conséquence, comme le faisait observer déjà Catteloup, comme Kelsch l’a défini ^et mieux précisé, soit des infestations rapidement accumulées, soit, et c’est le cas le plus habituel, d’une longue imprégnation qui a traversé les phases successives dont nous avons passé enrevue les diverses étapes et les différentes manifestations.

La cachexie primitive est uniquement une lésion humorale, une hydro-anémie par suite d’hémolyse active des hématies et de déminéralisation du plasma. Elle appartient au paludisme primaire et nous en avons retracé l’histoire.

Dans la cachexie chronique, ces altérations des humeurs ne sont plus les seules; il s’est produit, du côté de différents viscères, des lésions involutives et dégénératives traduisant un dépérissement de tout l’organisme; la mort peut survenir par suite d’un affaiblissement progressif, mais, le plus habituellement, elle est occasionnée par une maladie intercurrente. Aux pays chauds, la plus fréquente de ces complications ultimes est causée par une réinfection du parasitisme palustre.

La mort est déterminée, en dehors des récidives, par des lésions pulmonaires ou abdominales : d) pneumonies dites d’Afrique et des autres pays palustres ; — b) entéro-colite chronique endémique sous l’une ou l’autre de ses formes.

ÉTAT CACHECTIQUE

Nous n’avons pas à revenir sur les traits cliniques qui caractérisent l’anémie palustre; ils ont été passés en revue dans le chapitre précédent. Il ne nous reste qu’à poursuivre cette des-

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criptioii en analysant les données qui sont spéciales à l’état cachectique et qui l’individualisent.

Nous préférons, k cet effet, reproduire, en les écourtant, les relations écrites par nos prédécesseurs au lit des malades, plutôt que de tenter une exposition synthétique et forcément moins vivante ;

« Voyez, a dit Catteloup en parlant des soldats d’Algérie, ces anciens militaires; à .S5 et 4o ans, ils ont déjà les attributs de la vieillesse ; leur visage est sillonné de rides, et leur peau, molle et flétrie comme celle des vieilles femmes, semble approcher de la décrépitude. Ils sont atteints d’ascite sans corrélation directe avec le développement du foie et de la rate, et d’anasarqne plus ou moins généralisés ; des collections séreuses se sont formées chez eux dans la plèvre, dans le péricarde; les poumons sont œdématiés; le cœur s’affole au moindre déplacement. De temps à autre surviennent des épistaxis abondantes et répétées; leur état se complique de l’apparition d’éruptions purpuriques du côté des téguments, d’écoulements sanguins par les muqueuses des premières voies et de collections sanguines dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les muscles profonds (i). »

Il convient de rapprocher, de cette symptomatologie, celle qu’a donnée Maurel des cachectiques palustres de la Guyane, et qui, comme le fait remarquer Gorre, est si expressive et si exacte :

« A la Guyane, le tableau de la cachexie paludéenne s’observe à chaque pas... Nulle part elle n’est plus fréquente et ne se présente avec des couleurs plus tristes..., il y en a presque autant de cas que d’entrées dans les hôpitaux...

« La démarche du cachectique est lente, pénible, hésitante ; il est rare qu’il ne s’aide pas d’un bâton. Courbé vers la terre, quelques pas suffisent pour l’essouffler. Aussi, le rencontre-t-on souvent assis le long des sentiers, cherchant à reprendre un peu de force ou réparant le pansement de quelque ulcère, affection qui si souvent complique son état.

« Sa peau offre une couleur terreuse caractéristique; elle paraît sèche, presque écailleuse et sans souplesse. L’œil est terne, fermé en partie par des paupières œdématiées ; les cheveux, toujours blanchis avant l’âge, ont souvent disparu. La face est bouffie, pâle et sans expression. On voit que de ce corps, l’intelligence s’en va avec la vie : les mains, les pieds et les jambes sont gonflés outre mesure. Ajoutez à cela un œdème généralisé, souvent de l’ascite, de la diarrhée, des ulcères souvent aux pieds et aux

(i) C.vTTELoup, De la cachexie paludéenne eu Alg'érie (Recueil de médecine mifilaire, i85i, t. II, p. lo).

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jambes, entiii la malpropreté, suite inévitable de riiisouciance dans laquelle jette la maladie, et l’on aura la physionomie générale de l’ancien paludéen.

« On arrive à cet état soit par une marche rapide, à la suite d’accès intermittents relativement peu nombreux, soit, au contraire, lentement, graduellement, sans qu’on puisse attribuer une bien grande part de cet appauvrissement général de l’organisme aux accès qui représenteraient ainsi les périodes aiguës. C’est le peu d’intensité de ces accès, et le peu de cas qu’en font souvent les malades qui a pu laisser croire que la cachexie peut s’établir d’emblée, c’est-à-dire constituer une forme initiale et unique de l’intoxication paludéenne...

« Sous son influence, toutes les fonctions sont perverties. L’appétit devient capricieux et se perd; seule la soif persiste. La langue est molle, blanchâtre, et les gencives sont décolorées. Il est fréquent de voir des mucosités abondantes être rendues tous les matins. Quelques malades ont, à ce moment, de véritables vomissements. Enfin, les digestions se font mal, et à des périodes de constipation opiniâtre succèdent souvent, sans raison, des périodes de diarrhée.

« L’œdème que l’on voit se produire partout, et qui commence souvent par l’espace intersourcilier, se manifeste parfois également du côté des voies pulmonaires. 11 se traduit par de la dyspnée, et souvent, à l’aiiscultation, par des râles muqueux.

« Dans la deuxième période de l’affection, lorsque la faiblesse du malade est telle qu’il est condamné au lit, il n’est pas rare de voir apparaître de l’hypostase pulmonaire et des plaies de position...Le cœur est souvent le siège de palpitations violentes et douloureuses..., les battements sont souvent assez marqués pour être visibles à l’œil nu... l’auscultation fait constater un bruit de souffle qui se prolonge dans les carotides et les principales artères... Les sens sont plus obtus, la parole plus lente, la mémoire se perd, l’intelligence proprement dite finit par devenir paresseuse...

«Le foie,dans la période confirmée de la maladie, est augmenté de volume; on le sent manifestement remonter très haut et dépasser de plusieurs (travers de doigt le rebord des fausses côtes. Mais, plus tard, il n’est pas rare de le voir, par un processus analogue à celui de la cirrhose, revenir sur lui-même ; on le trouve, dans ces cas, dur et résistant... Quelle que soit l’exagération du volume du foie, elle n’est pas à comparer avec celle de la rate. On voit cette dernière être souvent doublée et triplée. Ordinairement dissimulée dans l’hypocondre, elle se dégage souvent, chez les cachectiques, des fausses-côtes, et s’avance vers l’ombilic, qu’elle peut même dépasser. Dans quelques cas, je l’ai vue envahir le flanc gauche.

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•Ui't

« La sécrétion urinaire est presque toujours augruentée d’une quantité notable; mais l’ait qui, je crois, n'avait pas été signalé, la densité de rurine descend à des cliilîres inconnus dans toute autre aU’ection. On trouve souvent les cliilï’res 1002, ioo3,cequi réduit à 4 et 6 gr. la quantité de matières solides contenues par litre. De plus, il n’est pas rare de trouver quelques légères traces d’albumine...

« Les cadavres des cachectiques se présentent, à ramphithéâtre, sous deux aspects bien différents. Les uns, en effet, sont ascitiques et manifestement envahis par une anasarque générale. Si quelques solutions de continuité existent à la peau : ulcère, plaie, déchirure, une partie de l’anasarque a disparu; le tissu cellulaire d’un membre ou d’une portion d’un membre s’est vidé, et le cadavre baigne dans cette sérosité roussâtre. Ce dégorgement peut même se produire sans issue manifeste et comme par simple ex sudation. Les bourses offrent un volume énorme, et les traces non douteuses de l’inflammation dont ces parties sont toujours le siège dans les derniers temps de la vie. Dès les premiers coups de scalpel, une sérosité rousse s’échappe des mailles du tissu cellulaire sous-cutané qui est jaune pâle, comme transparent ; on le dirait hydrotomisé. Le tissu musculaire est flasque et décoloré. Parfois, lorsque des phénomènes bilieux sont venus se mêler à ceux de la cachexie, trouve-t-on toutes les parties avec une légère teinte ictérique, mais elle est toujours très faible.

« C’est là l’aspect général, lorsque la mort a été devancée par quelques complications aiguës ou quelque affection intercurrente. Mais lorsque la cachexie est arrivée à sa dernière période, et que le malade s’est éteint lentement sous sou influence, on peut trouver les cadavres absolument squelettiques. C’est que la diarrhée colliquative, qui caractérise la fin du paludisme chronique, a débarrassé l’organisme de cette quantité considérable de liquide. On a vu alors, dans les derniers jours, les malades fondre sous les yeux. Seuls, dans ces conditions, les épanchements des séreuses subsistent. Les cadavres se présentent, dans ces cas, avec l’aspect étrange que peuvent offrir quatre membres, un thorax, et une figure décharnés, attachés à un abdomen triple de volume. La peau est sèche, écailleuse, et le tissu cellulaire manifestement teinté de jaune; il en est de même de celuiqui entoure les muscles, qui, eux-mêmes, moins décolorés que précédemment, présentent quelquefois la même couleur (i). »

Cette description s’applique, dans tous ses traits, aux pauvres diables qui errent sur les routes d’Indo-Chine, au voisinage des

(1) Mauuel, TrailR des maladies paludéennes à la Guyane, i8S3, pj). tSS-ig'i.

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grands chantiers, mais elle ne peut pas être invoquée pour les Européens et les indigènes appartenant à un milieu social plus élevé. Les manifestations observées chez ces derniers en sont une très notable atténuation.

Chez eux, l’anasarque se réduit i\ un œdème dilTus des membres, de la face et du tronc, et à nue légère ascite; ces manifestations ne sont pas imputables à une lésion cardiaque ou rénale adéquate. On ne constate, en effet, dans l’urine, que peu ou pas d’albumine ; au cœur on ne signale d’autre phénomène anormal qu’un souffle anémique; le gonflement du foie et celui delà rate, notables depuis de longs mois, n’ont pas subi de changement; ils ont plutôt tendance à diminuer par les progrès du mal. La teinte des téguments est subictérique ; elle est restée ce qu’elle était à la période antérieure. Ces œdèmes, caractéristiques de l’étal cachectique, et qui différencient cette phase de celle du paludisme chronique proprement dit, ont apparu un certain nombre de fois et disparu assez rapidement, sous l’influence du repos et de la médication appropriée, avant de s’installera demeure. Mais il n’en persistait pas moins une asthénie extrême et une anémie profonde depuis de longs mois.

C’est dans ces conditions de cachexie commençante et atténuée que nous 'avons vu des groupes entiers de 200 à 3oo hommes revenir, à la suite de deux à trois jours de marches et de combats, œdématiés à l’extrême. En moins de 48 heures, l’œdème s’était étendu aux membres inférieurs, au troue, à la face, aux cavités splanchniques, et avait rendu la marche et même la station debout extrèjnement difficiles. Chez quelques-uns d’entre eux, cette inondation séreuse détermina une asphyxie rapide.

Des phénomènes analogues peuvent être déterminés chez la femme par la parturition; la marche de la déglobulisation paraît se précipiter, l’assimilation ne se fait plus; il survient des hémorragies passives ; la maladie évolue comme une anémie pernicieuse progressivement fatale ; ainsi que nous le verrons plus lard, cette détermination est habituellement la traduction d’une réinfection intercurrente.

On a dit que, dans le paludisme chronique, l’économie résistait encore aux atteintes du mal et pouvait faire les frais du rétablissement, que, dans la cachexie, elle était vaincue. Cette affirmation n'est que partiellement exacte ; la cachexie n’entraîne pas forcément la mort, et le malade peut guérir ; mais il convient d’en retenir que l’organisme est presque à bout, que la moindre fatigue, la moindre occurrence morbide entraînera la défaillance définitive, ou tout au moins cette menace.

Nous devons insister sur une évolution distincte, et qui ne nous paraît pas avoir fixé rallenlion des observateurs en pro-

Thaité de p.vtiiolüoie exotique

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portion de son importance; il s’agit d’une véritable cachexie lipomateuse. Elle s’observe chez les anciens résidents, chez les indigènes de condition élevée, et plus particulièrement chez la femme quand elle a dépassé l’âge de la ménopause.

Tous les tissus et tous les organes se surchargent de graisse, au point que la marche en est gênée et devient parfois impossible. Il se fait, du côté des membres inférieurs et des parois abdominales, une infiltration hypertrophique sans lésion éléphantiasique ; les seins prennent, chez la femme, un développement presque monstrueux, le cou et le visage s’épaississent... Le contraste est saississant entre ces apparences florissantes et la réalité, car l’asthénie est considérable et constante, et la prostration très notable chez ces malades.

Habituellement ces états de cachexie lipomateuse, de cachexie atténuée et même de cachexie œdémateuse se prolongent longuement jusqu’à la date où des accidents intercurrents viennent y mettre un terme .

Ces accidents sont imputables à des rechutes du parasitisme palustre et parfois à des récidives. Les cachectiques, quoi qu’on en ait dit, n’en sont point exempts ; ils échappent communément, mais non toujours, aux infections actives, mais c’est pour les raisons que nous avons indiquées quand nous avons parlé de ce qu’on est convenu d’appeler l’immunité des autochtones. Ces infestations sont souvent, mais non constamment, évitées par les habitants, quand, comme c’est le cas pour les cachectiques, ils ne sortentplus de leur milieu, et qu’ils se conforment, par suite, aux règles d’une hygiène empirique qui résultent des habitudes acquises et qui constituent une protection relativement efficace.