RECHUTES CHEZ LES CACHECTIQUES

manifestations pernicieuses de résolution, de coma, de vertig-e, d’alg'idité progressive peuvent y succéder brusquement.

Ces rechutes se produisent quelquefois sous forme de manifestations encore moins accusées, et, notamment, sous celle à’ épistaxis périodiques se répétant consécutivement deux ou trois jours pour reparaître à intervalles irrég'uliers. Ces épistaxis sont durables, difficiles à arrêter; elles nécessitent souvent le tamponnement des fosses nasales; elles peuvent être assez profuses pour déterminer la mort ; elles s’accompagnent, dans certaines circonstances, d’éruptions purpuriques, comme dans les cas suivants observés par Dedet et Gougaud.

1° Un malade ayant séjourné à la Guyane depuis vingt ans est usé par la misère et la fièvre paludéenne dont il a eu de nombreuses atteintes,.,, il est d’une extrême pâleur, presque sans voix, exténué; la rate est énorme, le foie hypertrophié; la température à l’entrée à l’hôpital est de 3q; il a eu des accès de fièvre séparés chacun par un jour d’intervalle; il en est à son quatrième accès.

Depuis l’avant-veille, il a vu apparaître des taches ecchymotiqiies ; elles sont au nombre de douze, situées sur la poitrine et sur les membres inférieurs ; les plus petites sont larges comme une pièce de cinq francs ; ce sont celles qui siègent sur les jambes, à la partie antéro-externe. A la jambe droite, et sur la partie moyenne, ulcère long de cinq centimètres sur huit de largeur ; sa surface fongueuse est recouverte d’un épanchement de sang noirâtre.

Le jour qui suit l’entrée, la fièvre tombe; le surlendemain, les taches ont pâli. Il survient un léger accès de fièvre pendant lequel elles deviennent un peu plus foncées... Après cinq jours, suspension complète des accès, disparition des taches.

2° Un second malade vient d’être soumis, pendant la mauvaise saison, à une intoxication paludéenne très active au cours de la campagne que le navire a faite dans le Haut-Sénégal.

Début delà maladie par une fièvre subcontinue qui a duré huit jours et qui a été suivie de nombreux accès.

Au cours d’un de ces accès, on remarque, à l’entrée des fosses nasales, de petits caillots de sang desséchés. Le malade dit avoir eu plusieurs épistaxis abondantes les jours précédents, arrêtées non sans peine.

A l’examen du cœur, on trouve un souffle anémique ; râles muqueux de la poitrine, en arrière et à la base des poumons.

Foie et rate augmentés de volume; hypocondres sensibles à la pression ; membres inferieurs un peu œdématiés ; pas d’albumine dans les urines.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Le soir la fièvre est tomlièe; sueurs abondantes ; la dyspnée et la stupeur du visage ont disparu.

Deux jours plus lard, vers huit heures du matin, fort fris.son ; à neuf heures, épistaxis très abondantes ; à dix heures, fièvre très vive; l’épistaxis continue toujours en abondance; on tamponne les fosses nasales. T. = 4o°,3.

Le corps du malade présente un g'rand nombre de taches ecchymotiques, les unesgrosses comme une tête d’épingle, d’autres dépassant les dimensions d’une pièce d’un franc. Elles siègent sur le haut de la poitrine et sur les membres inférieurs; sur la jambe droite on trouve une tache plus large qu’une pièce de deux francs; ces taches sont apparues le matin.

L’œdème des jambes est plus considérable que les jours précédents. A quatre heures du soir, les pétéchies ont augmenté de nombre et d’étendue ; stupeur assez prononcée, langue sèche, fuligineuse, ainsi que les lèvres. T. = 4o°2. — Le tampon des fo.sses nasales a été chassé par un éternuement; les épistaxisse sont reproduites plusieurs fois, on les a arrêtées facilement...

A la suite de celte secousse, le malade reste deux jours sans accès, mais le troisième jour nouvelle rechute; frisson violent vers neuf heures du matin ; l’épistaxis recommence peu après ; le sang coule par les deux narines. T. = 4i°5 stupeur profonde. Les taches pétéchiales ont augmenté de nombre ; celles qui commençaient à pâlir ont repris leur couleur primitive.

A deux heures du soir, l’hémorragie s’arrête; la stupeur augmente, les traits sont tirés; la langue est sèche et fuligineuse.

Le malade est soumis à un traitement à la quinine à hautes doses ; les épistaxis ne reparurent plus à compter de ce jour, et les pétéchies disparurent rapidement.

RÉINFECTIONS

Les récidives se produisent, comme les rechutes, sous des apparences bâtardes, mais souvent malignes.

La symptomatologie n’est pas identique dans tous les cas , e e varie dans quelques-unes de ses manifestations. On a caiactéiisé ces retours des fièvres, qui se produisent chez les cachectiques sous l’influence d’un parasitisme activement rénové, par des minations qui en indiquent le trait essentiel. On dit, aux Anti es et à la Guyane, que c’est \d. fièvre lente; dans les régions siutropicales et méditerranéennes, c’est Vd. fièvre froide; ailleuis, ce sont les fièvres putrides et typhoïdes putrides ou la rémittente bilieuse typhoïde et putride.

Celte dernière dénomination résume assez bien 1 ensemb e u tableau clinicjue. La biliosité existe, mais elle est moins accusée

RÉINFECTIONS CHEZ LES CACHECTIQUES

nue clans les formes analogues du paludisme chronicpie , elle esl, loin d’occuper, dans l’évolution de la maladie, la place pie omi liante; ce n’est qu’un sympfome passager s’observant au cours de la. période prodromique, ou pendant les premiers jouis e a période d’état. Mais, plus lard, la biliosité et l’ictéricie passent au second plan; les accidents typhoïdes et putrides prennent le

clessus.

Les premiers jours de la crise, on voit survenir tous les soirs un mouvement fébrile ; il fait monter le thermomèfoe à 38, 5 et au delà; dans la matinée du lendemain et des jours suivants, la fièvre ne se constate pas ou est à peine sensible; chaque paroxysme s’accompagne de malaises dont les plus accusés et les plus peisislants sont des vomissements bilieux ou muco-bilieux , a teinte bistre de la peau devient franchement jaune ; le pigment biliaire se décèle facilement dans l’urine, qui est légèrement albumineuse, assez abondante, mais dont la densité et le taux en uiée

sotttr t/i*0s âbciissés*

Cette phase peut se prolonger une huitaine de jours; elle ne se distingue des rechutes décrites plus haut que par la plus loncrue durée des accès et par la prostration plus grande du malade ; elle correspond à des reprises d’accès fébriles qui sont, on le sait, le phénomène initial dans les réinfections du paludisme ancien.

A cette période prodromique d’accès déplus en plus prolongés, et bientôt subintrants, succède une fièvre dont les exacerbations sont très irrégulières dans leurs horaires, et dans le degré qu elles atteignent ; elle est pseudo-continue et meme continue, mais elle subit, à longs intervalles, des intermissions presque complètes.

Cette crise peut se limiter à cette double atteinte, mais, le plus souvent, la continuité de la fièvre ne se maintient pas sans s’accompagner de phénomènes typhiques et hémorragiques . sécheresse et fuliginosités des lèvres et de la langue, subdélire, hémorragies des gencives, épistaxis répétées, et éruption pétéchiale plus ou moins développée. Les citations suivantes en font foi .

« En hiver les rechutes des fièvres sont fréquentes... Elles revêtent fréquemment, alors, un caractère de putridité et de gravité remarquable... Aux fièvres bilieuses du commencement de l’automne ont succédé sensiblement des fievres de mauvaise nature... L’affection typhoïde est alors comme une sorte de greffe étrangère entée sur un tronc indigène.

« Ces fièvres ont tantôt un caractère lent, adynamique, scorbutique, tantôt, au contraire, offrent au début une marche très aiguë... Sous cette dernière forme, la maladie est quelquefois précédée d’accès de fièvre intermittente simple, mais, le plus souvent, les malades passent, sans intermédiaire, des apparences de la santé la plus llorissante à un état très grave. Ils présentent tous les

symptômes cl’uii accès pernicieux que l’on pourrait appeler fièvre intermittente pernicieuse typhoïde. Le malade peut succomber dans cet état ; cependant, le plus ordinairement, après quelques jours, les symptômes comateux et le délire avant dispf^ru il conserve un aspect de stupeur... L’appétit ne revient plus, il vomit,.... puis il est quelquefois trois jours mieux, il commence à manger, on le croirait complètement guéri. Mais tout à coup, sans cause appréciable, il se plaint de nouveau, il vomit,... il traîne ainsi une vie misérable pendant 3o ou 4o jours avant d’arriver à la guérison...

« Dans certaines années, la maladie offrait un mélange bizarre de symptômes typhoïdes auxquels se joignaient bientôt les caractères de la dégénération scorbutique (i). »

Il est des cas où se produisent des gangrènes partielles et limitées de la bouche, des parties génitales, des doigts. Ces faits, signalés par Haspel et par Laure, sont rarement observés actuellement, mais ce qui est presque constant, c’est la cvanose avec algidité de ces régions, et de toutes les parties du corps où la circulation est la moins active.

La maladie est enti ecoupee, dans des cas nombreux, de poussées diarrhéiques, qui sont simplement lientériques et séro-bilieuses au début, et qui, plus tard, deviennent sanglantes et parfois hémorragiques. On observe, à des dates irrégulières, de la tendance à l’algidité avec sueurs froides, visqueuses, plus ou moins généralisées, et fréquence anormale des vomissements.

La mort peut survenir a 1 une ou l’autre de ces étapes successives; elle peut être brusque, occasionnée par une syncope, par un collapsus algide, asphyxique ou comateux.

Ces phénomènes ont été attribués, par les anciens auteurs, à des fluxions sereuses du cote de l’intestin, des centres nerveux, du poumon ou du cœur; l’hyperémie d’une réinfection intercurrente se traduirait, chez les cachectiques, par des extravasations séreuses tant à l’intérieur qu’à l’extérieur.

Le résumé suivant d’un cas emprunté à Corre donne le tableau très exact des cas complets; mais il faut savoir que, en général, les faits morbides se limitent à une partie de cette symptomatologie :

Le malade entre à l’hôpital pour douleurs d’oreille semblant revenir périodiquement vers 3 heures de l’après-midi ou dans la soirée, s’accompagnant d’un léger mouvement fébrile, ce sont des accès larvés. Dix jours plus tard, disparition des douleurs auriculaires, mais apparition de crampes, de vomissements, puis de frissons, puis enfin de chaleur et de sueurs, céphalalgie, plu-

(i) Haspel, Notes topographiques sur la ville et le territoire de Masi'ara [Recueil de médecine militaire, ifei, t. Il, p. 107).

RÉINFECTIONS CHEZ LES CACHECTIQUES 4/1

sieurs selles diarrhéiques, urines foncées... le lendemain, vomissements et selles bilieuses : ce sont des accès francs avec sur

charge du côté de V intestin. . .

Au douzième jour, vers i heure du soir, frissons suivis d un

vomissement et d’une selle de matières bilieuses. Foie douloureux et très développé, rate volumineuse, lombalgie; urines rares (i5 gr.), bilieuses. Vers 8 heures du soir, frisson intense, avec redoublement de vomissements glaireux et bilieux; réfrigération, prostration {Fièvre subcontinue de réinfection succédant a des accès prodromiques).

Le lendemain, on note : nuit très agitée, céphalalgie, vomissements. Affaiblissement considérable ; teinte subictérique aux conjonctives, teinte bistrée delà face; teinte brun-jaunâtre très clair et à peine appréciable sur le reste du corps. Pas d urine depuis la veille; ventre météorisé avec gargouillements au niveau de l’S iliaque ; langue rouge, mais nette et humide... le soir, T. = 37°4, prostration, peau visqueuse et froide...

Le surlendemain, état général meilleur; matin T.= 38-2. ; faible émission d’urine bilieuse et albumineuse... vomissements bilieux dans la soirée. Puis reprise des accidents : grand abattement, tendance à l’algidité avec peau visqueuse; réapparition des vomissements... 5o grammes d’urines bilieuses. Les jours suivants ; insomnie, abattement, langue sèche et comme rôtie... assoupissement toute la journée... ni selles, ni urines; toutefois

amélioration lente, mais progressive. ^

Un mois après l’entrée se fait une récidive véritable; elle se traduit par des vomisséments survenant un matin vers lo heures, par des sueurs froides avec grande faiblesse; dans l’après-midi T. =4o,4... Dans la matinée du lendemain, qui est le i®’’ octobre, sueurs, élancements dans les oreilles ; nausées; T. = 38,6 ; frissons suivis de sueurs dans la soirée; vomissements et selles bilieux... Le 2 octobre, l’affaissement se reproduit ; teinte subictérique et bistrée, yeux cernés; T.= 38°6 ; vomissements dans la soirée, recrudescence de la fièvre vers 7 heures du soir.

Le 3, dans la nuit, nausées, vomissements bilieux ; selles bilieuses; langue rôtie et fuligineuse ; haleine fétide. Peau sèche; céphalalgie; hépatalgie. La température se maintient entre 39° et 4o° 3. Le 4, insomnie, délire, prostration et réfrigération; mort dans la matinée.

Autopsie. — Médiocre amaigrissement ; teinte légèrement bistrée du visage. Développement remarquable du tissu adipeux sous-péritonéal, épiploïque et péri-rénal ; ilôts adipeux sous les capsules du foie etde la rate. — Intestins de calibre très réduit ; pas d’injection extérieure; muqueuse pâle, sans traces de ramollissement et d’ulcération, mais offrant par places un fin piqueté.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Foie volumineux, suhglohuleux, poids — 2 kg. 45o, coloration assez claire; tissu de consistance feiane, criant un peu sous le

scaljicl ; granulations très nettes, de coloration brun clair,

Kale de forme ovoïde, lisse, ferme, de coloration vineuse peu

foncée; pas d’infarctus ; volume triplé; poids = i kg. 200.

Rien de particulier du côté des reins. . (i).

En parlant des accidents hémorragiques et purpuriques ultimes, Ilaspel avait dit qu’ils semblaient être de nature scorbutique. On a été conduit à étendre cette étiologie à l’ensemble de ces faits; elle n’est pas, cependant, en cause dans beaucoup de cas, et il faut admettre que l’hémolyse active des globules et la déminéralisation progressive du plasma peuvent aboutir à des hémorragies passives et à des lésions gangreneuses tant des viscères que des téguments, en dehors du scorbut.

Marroin^ Verneuil, Moty, Calmette, Moursou, Blanc ont mis ces faits en relief.

Il suffira, pour fixer à cet égard les souvenirs, de reproduire ici, en le résumant, le fait clinique si intéressant observé par Blanc(2):

Un jeune soldat âgé de 20 ans présente un amaigrissement considérable, des muqueuses pâles, un teint terreux, des sclérotiques jaunes — la matité hépatique est augmentée^ la rate dépasse les fausses côtes de deux travers de doigt; ce malade présente tous les attributs d’un vieux paludéen et tous les signes d’une cachexie prononcée...

Le 25 décembre, la fièvre reparaît, accompagnée cette fois d’un phénomène nouveau : ce sont de vives douleurs de la région lombaire et des membres inférieurs... Vers l’extrémité des pieds et au niveau des orteils, la nature de la souffrance change; elle consiste dans des fourmillements qui siègent dans les phalangettes et sont un peu plus intenses à gauche qu’à droite...

Dès le 26 décembre, il est facile de constater la coloration violacée de la dernière phalange des quatre derniers orteils aux deux pieds ; elle s’accompagne d’un refroidissement marqué, d’une diminution de la sensibilité tactile et de fourmillements. Cette asphyxie locale est surtout prononcée pendant les accès de fièvre; dans l’intervalle elle paraît un peu moins étendue et moins foncée; les douleurs sont aussi moins intenses... Jusqu’au 28 décembre, chaque accès est marqué par l’exacerbation des douleurs dans les membres inférieurs, et par l’accentuation de l’asphyxie locale.

Une complication pulmonaire vint donner un véritable coup de fouet au j)rocessus local... En môme temps (ju’ap[)araissait le

(i) Cüiu\E, Traité des fièvres bilieuses et typliiiiues dos pays cliauds, pp. 297-301.

(a) lÎLANc, Archives de médecine mili taire, i885, lome 11.

PNEUMONIES DES CACHECTIQUES PALUSTRES 473

point (le C()lé, les douleurs des membres inférieurs acquéraient une intensité inconnue jusque-là; la dernière phalange de tous les orteils des deux pieds est violacée, froi(îe, insensible, la deuxième phalange est, au contraire, le siège d’une vive hyperesthésie...

Le 3i décembre, la dernière phalange du o® orteil dr()it devient, comme celle du pied gauche, d’une dureté ligneuse; il semble qu’elle soit sphacélée tout entière...

Du i®*' au 5 janvier, le sphacèle s’est étendu à la dernière phalange des deux derniers orteils de chaque pied; cette gangrène est sèche et momifie la phalangette sous forme d’un petit appendice corné et ratatiné.

Une seconde poussée de pneumonie, qui traîne jusqu’au 3o janvier, détermine le sphacèle de deux autres phalangettes à chaque pied, celles du 2® et du 3® orteil... la chute des phalangettes mortifiées se fait pendant le mois de février...

A compter du 3 mars, reparaissent des accès quotidiens;... les parties déjà envahies, dans les poussées antérieures, sont de nouveau frappées, mais cette fois avec une intensité plus grande ; de petites plaques noires de gangrène sèche apparaissent sur les 4® et 5® orteils du pied gauche...

Le 12 avril, l’amputation de la i'® phalange est pratiquée successivement sur les quatre derniers orteils du pied gauche.

A la fin d’avril, surviennent quelques accès de fièvre qui s’accompagnent de -troubles circulatoires du côté des orteils; ceuxci se bornent, toutefois, à de l’asphyxie locale des phalanges des deux pieds et ne s’accompagnent que de légers fourmillements, sans douleurs dans les membres inférieurs. Au boutde cinq jours les accès cessent sous l’influence de la quinine ; les troubles circulatoires s’effacent rapidement, ne laissant qu’une teinte bronzée de la peau et une petite ulcération au niveau de la cicatrice encore récente du moignon de la première phalange du 2® orteil gauche (i).

PNEUMONIES DES CACHECTIQUES PALUSTRES

Nous voyons se succéder, chez le malade qui fait le sujet de l’observation de Blanc, deux poussées pneumoniques distinctes, se suivant à dix-sept jours d’intervalle. L’une paraîtavoir étéconsidérée par Blanc comme une détermination pulmonaire au cours d’une réinfection ; la seconde serait une pneumonie secondaire mêla et para-palustre :

(1) Blanc, Coniribution à l’élude de lu gangrène palustre (Arc/i/yes de médecine militaire, i885, t. 11, p|i. 337-343).