MÉDICATION SPÉCIFIQUE

Comme nous venons dé le dire, elle se résume, en réalité, en un seul agent : la quinine et ses sels.

On a essayé, et parfois même préconisé, des succédanés de la quinine dont les principaux, comme la quinine elle-même, sont extraits du quinquina; on a utilisé des fébrifuges indigènes ou exotiques, et, plus récemment, les couleurs d’aniline. Les meilleurs de ces agents n’ont qu’une efficacité très contestable, et le procès est entendu ; voilà pourquoi, faisant ici œuvre pratique et non dogmatique, nous nous contenterons d’en donner indication sans en parler plus longuement.

La médication quinique agit en détruisant le parasite, mais cette action ne s’exerce pas avec la même activité sur les différentes phases de l’évolution de l’hémamibe; les croissants et les gamètes paraissent y échapper; les formes amiboides endoglobuiaires y sont, dans une certaine mesure, réfractaires ; la destruction serait particulièrement rapide et presque totale quand l’influence du médicament se fait sentir au moment de la sporulation.

D’autre part, celte action réellement spécifique n’est complète (}ue dans les cas où il s’agit de la reviviscence d’un parasitisme antécédent; elle ne se traduit que par une atténuation de la crise parasitaire quand celle-ci est le résultat d une première infection ou de rénovations actives et récentes.

Cette question de l’opportunité de l’action médicamenteuse avait fourni à nos prédécesseurs matière à vives controverses et à contrôles répétés. Torti administrait le kina immédiatement avant l’accès; il agissait à distance sur le second accès à venir. Sydenham et Trousseau prescrivaient la prise de la poudie aussi loin que possible de l’accès prochain qu ils voulaient juguler ; il leur arrivait, dans les fièvres quotidiennes bien réglées, d inteivenir à temjis pour obtenir ce résultat. Les médecins d Algérie et surtout ceux des colonies avaient accepté comme règle de faire

prendre la quinine, qui avait remplacé le kina, dès la fin de chaque accès pour couper la fièvre du lendemain. La généralité des praticiens, dans les formes graves, saisissait les premiers indices de la rémission pour faire absorber le médicament dès ce moment.

L’administration du kina ou de la quinine se pratiquait d’après la méthode dite continue, autrement dit les doses étaient répétées un certain nombre de jours consécutifs aux mêmes heures.

Actuellement, on ne paraît plus attacher à ces détails la même importance, et pendant une période assez longue, particulièrement depuis la généralisation des injections hypodermiques, on enseigna qu’il n’y avait pas lieu de s’en préoccuper.

Il avait paru que l’administration par la voie sous-cutanée épargnait tout souci ; on admettait que par ce procédé on fournissait à l’organisme malade une arme assez puissante, assez rapidement active et assez persistante pour que l’action thérapeutique restât victorieuse.

On s’était beaucoup exagéré l’efficacité de ce mode d’administration ; en réalité, la voie sous-cutanée ne vaut, à cet égard, ni plus ni moins que la voie digestive; c’est la conclusion à retenir, comme nous le verrons, des expériences de Kleine, de Mariani, de Gaglio, de Billet, etc.

Ces expérimentateurs mieux renseignés ont donné confirmation des doctrines anciennes. L’action optima de la médication doit être obtenue à l’heure de la sporulation, et comme cette action, quel que soit le mode d’ingestion, ne s’obtient qu’un temps déterminé après la prise et ne se maintient que pendant un intervalle limité, l’horaire de l’administration a une grande importance si l’on veut éviter la nécessité de recourir à une saturation qui seule dispense de proportionner l’effort au résultat à atteindre.

L’efficacité de l’administration du médicament agissant comme dans la formule de Treille et Legrain, à longue distance de la prise, résulte de ce fait qu’en raison de la concentration des solutions, de leur action irritante sur les tissus, leur absorption est très lente, qu’elle n’est que progressive, et qu’elle se prolonge bien au delà du temps pendant lequel elle s’opère quand l’administration a lieu à dose moyenne.

Il faut ajouter, avec Treille et Legrain, quiont insisté sur ce fait d’observation ancienne, que lemédicament, quelle que soit la dose, quel que soit le mode d’administration, est sans action sur un accès commencé ou même imminent. L’intervention à cette heure est tardive; le parasite est devenu résistant dès le stade de frisson et quelque peu avant; et il ne sera attaqué et détruit qu’à la prochaine génération quand il se trouvera dans la circulation générale

Traité de pathologie e.xotique.

l’état (le mérozoïtcs issus des scliyzontes, et libre dans le plasma, llecherehes et doctrines expérimentales. — Ces conclusions^ acquises de longue date, avaient été cont(‘stées, mais elles ont été corroborées et conlirmées par l’expérimentalion suivie des médecins italiens, dont le lecteur retrouvera les données cssentiell(*s dans le résumé ci-dessous :

a) La quinine n’est éliminée qu’en partie par les émon'ctoires, et notamment par la voie rénale; une proportion assez importante est détruite ou fixée par les éléments organiques; cette proportion paraît être plus élevée pendant les crises fébriles qu’au cours de manifestations apyrétiques; elle est encore moindre chez les sujets qui ne sont pas impaludés.

Comme l’indique Ziemann, la question de savoir ce que deviennent ces éléments médicamenteux restant dans le corps a encore besoin d’être étudiée. Elle a son importance autant que la recherche clinique de la quinine dans les sécrétions organiques, acceptée comme base de l’action comparative sur les milieux organiques, des diverses formes et formules usitées du médicament.

b) La proportion de quinine retrouvée dans l’urine varie beaucoup suivant les circonstances de l’expérimentation; le début et la durée de cette élimination diffèrent suivant la préparation, la voie d’introduction, la formule, les doses, suivant l’état du malade. Mariani admet que la proportion de quinine détruite dans l’organisme est de 33 % pour les préparations solubles et de 68 °/o quand le sel employé est peu soluble.

L’intervalle écoulé entre l’introduction de la quinine et son apparition dans l’urine fut, dans les expériences de Garofalo, de 3o'- 35'- 5o' par la voie gastrique ; — de 1 2' à 20' par la voie rectale — de 12'- i4'“ 20' par la voie sous-cutanée; — de 10'- t2'-i3' par la voie intestinale au moyen de l’entéroclyse.

L’acmé de l’élimination se produit dans les six premières heures (Kerner) ; — entre la première heure et demie et quatre heures (Garofalo); — entre la troisième et la sixième heure (Kleine)...

L’élimination rénale des différents sels de quinine introduits par la voie stomacale, sous-cutanée, ou intraveineuse, s’est faite d’après l’échelle décroissante suivante :

Quinine éliminée pendant le jour = 12 ji 35 ®/o

— 2® jour — 'i n 10 ®

— — 3e jour = . 0,6 à 2 »

— — 4® jour = 0,6 à 0,8 »

De ces chiffres on déduit les valeurs moyennes suivantes :

Quinine éliminée 187 ®/oo pendant le 1*‘’ jour

— — 7 ®/oo — 4“ —

L’élimination complète, pendant les quatre jours consécutifs à l’absorption de la quinine, a donc été de 270 7oo***

La plus grande partie de la quinine absorbée (2/3 environ) est probablement profondément modifiée par l’activité chimique du protoplasma vivant.

Les quantités d’alcaloïde éliminées par la voie rénale ne varient guère, quelle que soit la voie d’introduction de la quinine (gastrique, sous-cutanée, veineuse) ou quel que soit le degré de solubilité des sels employés...

Donc , dans une unité de temps suffisamment longue {24 heures), la quinine sous sa forme la plus insoluble s^absorbe aussi bien que si elle est donnée sous forme d’un sel plus soluble et en injection intraueineuse {bichlorhydrate)...

Cette donnée a une valeur qu’il ne faut pas négliger en ce qui concerne la prophylaxie de la malaria. Dans cette prophylaxie la quinine est administrée à des sujets généralement bien portants, et on ne recherche pas une absorption très rapide du médicament dans l’espace de temps le plus court, comme il est nécessaire de le faire pour le traitement des manifestations aiguës du paludisme. On a uniquement en vue une absorption constante et complète (i).

c)« Quand on injecte du bichlorhydrate de quinine sous la peau ou dans les faisceaux musculaires, on le retrouve « in situ », dans des proportions assez élevées, vingt-quatre heures après l’injection.

L’administration quotidienne d’une même dose de quinine a pour effet de déterminer une accumulation dans le sang. Les nouvelles quantités pénétrant dans la circulation s’ajoutent, durant la première semaine, aux résidus actifs des premières doses. 11 en résulte qu’il y a une proportion presque constante de quinine active dans la circulation ; elle est égale à celle qui s’y trouve le premier jour après l’administration d’une dose double du médicament...

Tandis qu’avec la méthode de la désinfection continue (Celli) au moyen de l’administration quotidienne de la quinine, on fait de la prophylaxie dans le vrai sens du mot parce qu’on met l’organisme à l’abri du développement du germe infectieux ; au contraire, avec la méthode de la Quinination discontinue, on agit seulement en éteignant l’incendie avant qu’il ait pu atteindre un degré d’intensité suffisant pour provoquer la crise fébrile (2). »

(i) Mài\iani, Absorption et élimination de la quinine et de ses sels {A tli delta socieia per gli studi delta malaria, t. IV, if)o3, pp. 73-81).

(3) FiLii'PO Mauiani, Sur l’absorption et sur l’élimination de la quinine et de ses sels \Alli delta socieia pir gli sludi délia malaria, t. IV, igo3, pp. 72-81).

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Conclusions de Billet. — Ne serait-ce que pour saisir le lecteur de données comparatives, il convient de rapprocher de ces conclusions de Celli et de Mariani, cellesde Billet; elles sont basées sur rex'périmenlation du l'ormiate et présentent le plus haut intérêt :

« Sur sept malades traités, chez six on eut recours à l’administration par la bouche, en cachets ; une seule fois on employa ce médicament en injection hypodermique. Les injections de sel quinique, dit notre camarade, ne furent pratiquées qu’à r/20. Dans les sept cas, il s’agissait de rechutes de paludisme : dans l’un d’eux, le parasite présentait la forme tropicale, mais, [dans tous les cas, il s’agissait de parasitisme strictement endogène, le dernier apport étant très éloigné.

I. — Le sang, immédiatement avant l’administration de la quinine, présente de nombreux parasites tous intacts, sous leur forme amiboïde active... Les premières altérations des parasites ne sont guère appréciables que cinq heures après l’administration du médicament ; les parasites commencent à présenter des formes irrégulières. Leur noyau vacuolaire est presque entièrement détruit, ne laissant distinguer que la chromatine colorée en rouge vif par le Giemsa sans zone incolore périphérique. Le protoplasma coloré en bleu est comme déchiqueté sur les bords ; de nombreux grains de pigment mélanémique sont épars dans le globule.

Douze heures après l’administration de la quinine, l’examen du sang ne montre que de rares hématozoaires intacts ; on ne compte plus que un ou deux globules avec vestiges de parasites tous les deux ou trois champs oculaires.

Le lendemain, le malade présente un léger mouvement fébrile ne dépassant pas 38°, 2 à ii heuresdu matin... quelques grosparasites complètement sphériques, à chromatine volumineuse et centrale, qui représentent les formes sexuées du parasite (gamètes) persistent encore. . .on sait que les macro et microgamètes du paludisme sont très résistants à la quinine. 11 se pourrait même, d’après Schaudinn, que ceux de ces parasites qui ont échappé à l’action de la quinine donnent ensuite naissance, par parthénogénèse, à de nouveaux schyzontes, renouvelant ainsi 1 infection sous formes de rechutes indéfinies.

Le sang examiné les jours suivants ne présente plus dès lors

d’hématozoaires.

La quinine a eu à agir sur la forme amiboïde du parasite, forme déjà résistante ; aussi son action n’a commencé qu assez lentement, soit 5 heures après l’administration du médicament. La désinfection du sang, par cette seule dose de ogr. 5o, persistait encore le jour de la sortie du malade, c’est-à-dire près de 10 jours après le dernier accès.

II. — On administre o gr. 5o de formiate de quinine à la fin de Taccès, au moment où les parasites se présentent sous eur forme annulaire jeune, peu résistante. Disparition rapide es hématozoaires, qu’on ne retrouve plus à partir du i 6 mai. On ne donne pas d’autre dose de quinine afin d’étudier la limite du pouvoir préventif de cette dose de o gr. 5o. Ving-t jours après le dernier accès, il seproduitune rechute, mais l’accès, de faible intensité, ne dure que de 2 heures à 7 heures du soir. L examen^ du sang' pratiqué à 2 heures du soir révèle un g'rand nombre d hématozoaires de la tierce (2 à 4 champ oculaire), mais de deux générations.

Au début de la période de sueurs, l’examen du sang montre un grand nombre d’hématozoaires (3 à 4 champ]oculaire). Sur un total de 60 globules parasités examinés on note :

Globules avec schyzontes annulaires jeunes (l»'e génération) 72

Globules avec schyzontes amiboïdes (2® génération) o/°

Gamètes à divers stades d’évolution /<>

Les hématozoaires les plus nombreux sont ceux de la première génération; ils sont au stadejeuneet ne présentent que 2 à 3[j.de diamètre ; ce sont les plus attaquables par la quinine ceux de la deuxième génération sont au stade amiboïde, assez résistants, mais bien moins nombreux; enfin, quelques gamètes très résistants à la quinine...

Une heure après l’administration, on note une altération déjà manifeste des parasites ; les jeunes schyzontes d« 2 à 3 [j, de diamètre, de la première génération, sont presque tous désagrégés; les schyzontes amiboïdes de la deuxième génération, sont bien moins altérés ; leur protoplasma est à peine désagrégé, mais le noyau vacuolaire n’existe plus ; les gamètes sont intacts.

Deux heures après, on ne compte déjà plus que deux globules parasités par champ oculaire... les parasites qui subsistent encore sont surtout des schyzontes amiboïdes de la deuxième génération ; leur altération est maintenant très sensible. ..

Cinq heures après, on ne trouve plus qu’un globule parasité tous les 5 à 8 champs oculaires; les gamètes restent inattaqués.

Le lendemain, à 7 heures du matin, on ne trouve plus de schyzontes de première ni de deuxième génération, mais quelques très rares gamètes, qui finissent par disparaître le lendemain. L’apyrexie se maintient; le malade se rétablit; il sort quatre jours plus tard ; la désinfection du sang persistait encore à cette date.

IIL — Nombreux hématozoaires de la tierce, deux générations : schyzontes adultes en rosaces nombreux de première génération, et schyzontes amiboïdes de deuxième génération moins abondants; 0 gr. 3o en injection à 9 heures du matin.

Cette injection a suffi pour détruire deux générations, mais on

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

remarquera (jue la destruction des parasites s’cSt effectuée moins rapidement que lors({u’on administre le médicament en fin d’accès; les parasites offrent plus de résistance qu’en fin d’accès où le plus g-rand nombre, ceux de la génération fibrigène se présentent sous la forme annulaire jeune (i). »

Envisageons maintenant les questions de pratique.

Choix (lu sel. — Les sels de quinine utilisés dans la pratique courante se distinguent en sels facilement solubleset en sels insolubles. Ils peuvent les uns et les autres trouver leurs indications.

Quand il convient d’agir rapidement et presque brutalement contre des infections massives, il est conseillé d’avoir recours aux premiers de ces sels (bichlorhydrate, formiate, bibromliydrate, sulfoclilorydrate ou sel de Grimaud).

Dans les circonstances ordinaires telles que celles qui ressortent des rechutes et des récidives peu graves, évoluant en dehors de toute surcharge, le chlorhydrate basique, le bisulfate doivent être préférés.

A titre de préventif, et comme médication prophylactique, le sulfate, le tannate sont très suffisants ainsi que les préparations insipides recommandables surtout dans la médecine des enfants (euquinine et tablettes de chocolat au tannate de quinine usitées en Italie et recommandées par Celli).

En pratique, l’arsenal thérapeutique peut se réduire aux chlorhydrates acide et basique et au sulfate neutre.

Il est fait état, dans les livres classiques, de la teneur de chacun de ces sels en quinine et on a conclu que o gr. 90 de chlorhydrate neutre et i gr. 2 de chlorhydrate acide équivalent à i gr. de sulfate. Le formiate a une teneur encore plus élevée en quinine que le chlorhydrate, 87,6 au lieu de 81,7 pour 100. D’après Billet, son action parasitaire serait plus rapide; elle serait active dans la première heure, alors qu’elle ne commencerait avec le chlorhydrate neutre que 2 à 5 heures après l’administration.

Ce sont là des doses tellement approchées qu’il n’y a pas lieu de s’en préoccuper; ce qui importe plus que le choix du composé quinique, c’est la forme médicamenteuse, ce sont les conditions d’ingestion.

Modes d’administration. — Les sels de quinine, en dehors des injections hypodermiques dont nous nous occupons plus loin, s’administrent soit par la voie buccale, soit par la voie rectale. Par la voie buccale, ils se prennent sous la forme de comprimés, de poudre ou de solutions; ils se prescrivent soit au cours des repas, soit quand l’estomac est vide.

il semblerait que les solutions doivent agir plus rapidement et

(1) Billet, Essais conccrnanl le l'ormialo de quinine. Méinnirc inédit.

MEDICATION GÉNÉRALE

plus efficacement ; U en doit être ainsi quand les voies digestives ne sont pas embarrassées ou qu’elles ont été préparées par une médication évacuante. Mais ici, comme pour les injections, i faut savoir se garder de solutions trop concentrées et partois irritantes, contre lesquelles les surfaces d’absorption se détendent par une sécrétion abondante de mucus.

Quant aux poudres, il résulterait des expériences citées plus loin que, si l’absorption est retardée par la prise simultanée des aliments, elle est plus complète dans ces conditions. ^

Les comprimés, quels que soient les soins apportés à leur confection, sont, comme les solutions acides, offensants pour la muqueuse gastrique quand ils ne sont pas mélangés aux aliments ; ils doivent, par suite, être réservés pour les périodes d’apyrexie. Nos conclusions se résument comme suit :

Au cours des crises fébriles, la forme à adopter per os est la solution étendue de chlorhydrate neutre de quinine : i gr.pour4o en deux prises, à assez court intervalle, à prescrire quand il s agit de fièvres quotidiennes dès que la rémission s’accuse.

Si le médecin est tenu de compter avec les préférences du malade, il administrera la même dose de quinine sous forme de cachets de o gr. 5o à^o gr. 6o chacun, dans les mêmes conditions et aux mêmes horaires en y associant une limonade acide; la meilleure est celle que l’on prépare avec des citrons frais.

Les comprimés, si cette forme médicamenteuse estlaseule dont on dispose, devront être triturés au mortier pour être pris en cachets; à défaut de cachets, on peut verser sur la poudre l à 2 cuillères de café noir bien chaud au moment même de l’ingestion, et pas plus tôt, si l’on tient à éviter l’amertume désagréable du soluté.

L’administration parla voie buccale doit être employée à moins d’indication contraire; ce mode doit constituer la règle et les uutres voies ne doivent être utilisées qu’exceptionnellement.

Le est une méthode tombée en désuétude; elle est cependant très efficace et d’emploi facile, particulièrement chez les enfants. Mais il faut, bien entendu, prendre la précaution de vider antérieurement l’intestin par un lavement purgatif ou par un lavement de propreté et n’employer pour la dissolution delà quinine qu’une quantité minime de véhicule, 5o à roo gr. au maximum. Les doses doivent être renforcées, elles seront fractionnées en deux prises à une heure ou deux d’intervalle.

Doses. — Suivant la gravité des cas, les prescriptions pour adulte, homme ou femme, varieront de o gr. 80 à i gr. ,^)o pro die.

On enseigne que les doses, pourrenfant, doivent être réduites proportionnellement à son poids. Ce serait s’exposer à de graves

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME.

mécomptes dans le traitement du paludisme tropical que d’adopler pareille rè^le.Chez les enfants du second Age, la dose doit être (le la moitié de celle prescrite pour les adultes; chez les adolescents, elle sera presrjue égale, mais chez eux les prises doivent être espacées :

Enfants du premier âge. 0,f5 à 0,2b en deux prises soir et matin — du second âge,

Les horaires d’administration et les doses doivent être les mêmes quelle que soit la forme pharmaceutique adoptée.

Injections sons-cutanées. — Jusqu’à ces derniers temps, on a recherché, avant tout, dans Tutilisationde la voie sous-cutanée, un procédé qui permît de placer sous la peau la quantité la plus grande possible du médicament, sous le volume le plus réduit.

Au début, quand le seul sel utilisé était le sulfate, on y ajoutait de 1 eau de Rabel ou de l’acide tartrique pour obtenir des solutions à i/io (Moore, Arnould, Borius, Vinson).

Les chimistes se mirent en quête de sels facilement solubles : bromhydrate, sulfochlorhydrate, bichlorhydrate, formiate ; on s’efforça de réaliser la saturation complète de l’excipient. Pour pouvoir augmenter la proportion de sel, on y ajouta de l’alcool, de l’antipyrine ; on s’éloignait, est-on autorisé à dire, autant qu’on le pointait, d’une solution isotonique.

Cependant la pratique avait appris que toutes les fois que l’injection était faite assez superficiellement pour qu’on pût se rendre compte de ce qui se passait, elle avait pour effet de déterminer dans les tissus une collection enkystée très persistante; mais on admettait, malgré tout, par déduction théorique, que le médicament n’en avait pas moins été absorbé.

Plus récemment, on eut recours à des injections profondes, intramusculaires; par ce procédé, on n’avait pas sous le doigt un témoin de l’enkystement du soluté, et on put croire que la solution passait entièrement et rapidement dans la cirjulation générale.

Il a fallu les études de Garducci, de Gaglio pour qu’on commençât à revenir sur cette impression.

Il n est plus contestable que si l’on tient à agir vite et activement, il faut éviter la saturation de la préparation, et plus encore toute action offensante sur les tissus. La solution doit, si possible,être alcaline ; au moins, doit-elle être neutralisée et ne pas être trop concentrée.

Pour ces motifs, nous avons adopté la formule de Gaglio pour

de 2 à six ans.

de 6 à 12 ans. . .

de 12 à Ib ans.

les ampoules du service de mobirisation aux Colonies, suivant, au reste, en cette circonstance, l’exemple donné par le Comité technique de santé de l’armée.

<( Le médecin-major Niclot a constaté que la quinine (chlorhydrate basique) associée à l’uréthane est éliminée beaucoup plus rapidement que la quinine- associée à l’antipyrine. Dans le premier cas, la courbe présente une ascension très rapide, puis un plateau de long-ue durée ; dans le second, l’ascension est lente et progressive.

« L’élimination plus rapide de la quinine associée à l’uréthane témoigne d’une absorption plus facile, et, par suite, d’une action thérapeutique plus prompte.

« D’autre part, on a constaté, en Algérie comme en Tunisie, que les phénomènes locaux étaient, le plus souvent, négligeables aussi bien avec l’antipyrine qu’avec l’uréthane. Cependant, avec cette dernière, l’indolence est plus complète et les nodosités disparaissent plus facilement; absorption plus rapide, et disparition plus précoce des nodosités sont des phénomènes corrélatifs. Enfin, avec l’uréthane, il n’y a aucun retentissement sur les reins et sur le cœur ; la diurèse reste à son taux normal. »

« Les avantages de la solution de Gaglio peuvent se résumer comme suit :

« Absorption plus facile et, par suite, action thérapeutiqueplus prompte ;

« Moindre intensité et moindre durée des phénomènes locaux ;

« Inactivité complète sur les centres nerveux, sur le cœur et sur les reins ;

«Teneur plus élevée en quinine (i). »

Au début de la pratique des injections, on enseignait (Moore, Borius) que les doses à injecter sous la peau pouvaient être évaluées au cinquième ou au sixième de la dose utile par la bouche. Plus tard, on déclara que cette dose devait être élevée à la moitié.

Actuellement, la plupart des observateurs sont d’accord pour reconnaître que la dose doit être sensiblement la même, quelque soit le mode d’introduction. Ziemann a pu conclure qu’à s’en tenir aux expériences de Kleine et de Mariani il faudrait injecter des doses de quinine non pas moindres, mais notablement plus élevées que celles que l’on donnerait par la voie buccale.

Cette conclusion est forcée, l’auteur allemand le reconnaît, et les expériences citées de Gaglio prouvent que les conclusions de Mariani se basaient sur une formule d’injection qui avait le

(i) Masson, Rnpport inédit au Comité technique de santé de rarinéc.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

tort d’être irritante, et qu’en prenant les précautions indiquées l’action par la voie sous-cutanée est quelque peu plus active et surtout pins prompte que par la voie digestive. Mais il n’en reste

nomies de médicament, ni le retard dans l’administration qu’on a si long-uement préconisés.

Nous ne pouvons donc souscrire aux assertions de Boisson (i), qui n’a fait, au reste, que donner adhésion à une doctrine classique bien qu’erronée, à savoir que les solutions doivent etre aussi réduites de volume que possible, qu’elles ont une action à ce point puissante qu’on peut faire notable économie du médicament, qu on arrive toujours à temps et qu’on n’a pas à s’inquiéter des horaires. Ce sont là des affirmations contre lesquelles nous nous élevons en insistant, auprès de nos camarades et de nos confrères, pour qu’ils les soumettent à un contrôle sévère.

Notre pratique était, dès 1890, celle que Malafosse a préconisée depuis et voici dans quels termes nous la formulions ;

« J’ai pris comme règle d’utiliser cette formule médicamenteuse pour administrer la qumioe (dans les accès pernicieux) ; o gr. 4oà O gr. 5o de chlorhydrate dans 4o à 5o gr. de sérum ; on renouvelle l’injection au bout d’une demi-heure. Les injections de sérum sans quinine sont répétées la seconde heure en les espaçant plus longuement et en les alternant avec des injections d’éther qui ne doivent pas être de moins de 2 gr. à chaque piqûre. »

Dès cette date nous insistions sur l’importance d’utiliser des solutions très étendues, et nous recommandions la dissolution du sel dans le sérum artificiel.

Nous tenons à reproduire ici les conclusions identiques de Malafosse, en leur donnant notre adhésion et en les appuyant de notre expérience personnelle :

« Les solutions concentrées peuvent être suivies de nodules, d’abcès, d’escarres. Ces accidents s’observent avec les injections hypodermiques ou intra-musculaires ; ils sont d’autant plus fréquents que la solution est plus concentrée ; leur cause principale paraît être l’action caustique du sel de quinine sur des tissus souvent prédisposés.

«Ils peuvent être évités par l’emploi de solutions étendues dans le sérum artificiel; la limite de concentration maxima ne doit pas dépasser 1/20; l’injection sous-cutanée de ces solutions faibles se fait suivant la technique du sérum antidiphtérique ou du sérum artificiel ; indolores, rapidement absorbées, avec des titres variables appropriés à la forme de la maladie ou à l’étatdu malade, ces solutions ont de plus tous les avantages cliniques des solutions concentrées (2). »

Nous empruntons au même observateur les recommandations de détail à ne pas perdre de vue dans la pratique :

(i) Boisson, Archives de médecine militaire.

(a) Mala^fossc, Des accidcnis locaux consecutifs aux inicctions de (ipiinine ; leur propliylaxic [Archives de médecine militaire, irjo5, 1. XLV, p. s>.ï6).

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

1° Asepsie de la région par un badigeonnage iodé, cette pratique est entrée depuis de longues années dans les habitudes des hôpitaux coloniaux ;

2° Asepsie de la solution et de la seringue.

« Dans notre pratique personnelle, écrit Malafosse, nous utilisons, depuis 1891, une seringue en cristal de Lüer d’une asepsie facile par ébullition et munie d’une aiguille en platine iridié.

« Bien que les solutions de chlorhydrate neutre de quinine se conservent longtemps limpides avec toutes leurs propriétés chimiques, nous avons l’habitude, à l’exception d’un flacon destiné aux cas d’urgence, de faire préparer tous les matins, après la visite, la quantité de liquide nécessaire pour les injections des malades en traitement. La région, après avoir été bien nettoyée, reçoit une goutte de teinture d’iode; au niveau du point iodé, l’aiguille est d’abord enfoncée seule, d’un seul coup et de façon à pénétrer profondément dans le tissu cellulaire. Après l’injection faite lentement, et avec une solution de quinine stérilisée par ébullition, une nouvelle goutte de teinture d’iode est déposée sur la piqûre.

« Convaincu que les accidents locaux constatés provenaient plutôt de l’action caustique des sels de quinineque delà nature de tel ou tel tissu organique choisi pour recevoir l’injection, nous avons successivement essayé des solutions de plus en plus faibles, tout en utilisant la voie sous-cutanée, et en remplaçant l’eau distillée par du sérum artificiel (eau 1000 gr., chlorure de sodium 7 gr.). Les solutions à i/4, à i/5, soit 26 ou 20 centigr.par centimètre cube, peuvent provoquer les mêmes complications que la solution à 1/2 malgré toute l’antisepsie possible.

« La solution à i/io, soit 10 centigr. par centimètre cube, n’a jamais été suivie de sphacèle ou d’abcès ; mais chez quelques malades, surtout chez les enfants, elle donne lieu à un nodule conjonctif persistant; elle est, de plus, relativement douloureuse.

« Avec la solution à 1/20, soit 5 centigrammes par centimètre cube, nous avons pratiqué, depuis 1901, plus de 3. 000 injections chez des paludéens appartenant à toutes les catégories sans jamais observer la moindre complication locale ou générale ; c’est, à notre avis, le maximum de concentration que l’on doive utiliser si l’on veut se mettre à l’abri du sphacèle ou des abcès, surtout chez les adultes cachectiques, anémiés ou atteints d’une maladie infectieuse ; dans ce cas, en effet, la question du terrain est d’une importance capitale (i). »

Contrairement à la pratique, dont on attribue la paternité à

(i) INIalafosse, Des accidents locaux conséculifs aux injections de quinine, leur propliylaxic {Archives de médecine militaire, igo5, t. I, p. 226).

Ziemann, nous proscrivons rinjcction dans le tissu musculaire de la fesse.

Si nous ne craignions de surcharger celte monographie, il nous serait facile de multiplier les relations de cas où ces injections ont déterminé des lésions durables et môme définitives de névrite d’une des branches du sciatique, et parfois du tronc nerveux luimême.

Nous complétons les détails donnés par Malafosse en indiquant que, dans le cas où le sérum artificiel est employé, il est préférable de recourir au chlorhydrate basique pour obtenir des solutions à r/20 dans de l’eau chlorurée tiédie. Nous estimons toutefois qu’il n’y a pas d’inconvénient à faire usage de ce même sel à la concentration maxima de o gr. 20 pour un gr. d’excipient, l’antipyrine étant utilisée à défaut de l’uréthane pour faciliter la dissolution, comme dans la formule de Kelsch, que l’on prendra toutefois le soin de dédoubler.

La formule de Kelsch (i) était la suivante :

Chlorhydrate de quinine 3 grammes.

Analgésine 2 —

Eau distillée 6 —

Celle que nous employons en est une modification :

Chlorhydrate basique ou formiate basique de quinine. 1 gramme.

Analgésine 0 80

Eau bouillie et employée tiède 3 à 10 grammes.

Antony a établi les avantages que l’on retire de cette association dans les formes que nous avons appelées « inflammatoires » et que Jacquot et Arnould définissent du nom de « fièvres mixtes palustres et climatiques (2) w.

Notre conviction est, nous l’avons déjà dit, et nous tenons à le répéter, que l’absorption par la voie sous-cutanée, même en utilisant les formules les mieux appropriées, tout en ayant l’avantage de commencer plus tôt, n’assure un effet utile qu’au bout d’un temps assez long, sensiblement égal à celui que nécessite l’ingestion par les voies gastriques, les surfaces d’absorption étant beaucoup plus étendues dans ce dernier cas.

Les remarques d’Arnould resteront toujours exactes. La dose administrée en injection, une heure ou deux avant la plus prochaine manifestation pyrétique, inlluence plus visiblement le second accès que le premier attendu : « La première dose avait agi à longue portée par-dessus et par ^delà le premier accès. »

(1) Kei.sch, Note sur les injections hypodcrniir|ncs de quinine (Archives de médecine militaire, i8q5, t. I, p. 84).

(2) A^•■ro.NY, De l’antipyrine dans les formes continues de l'intoxication malarienne (Archives de médecine militaire, 1887, •- P-

GRALL ET MARCHOUX - PALUDISME

11 n’est pas, toutefois, indiqué d’intervenir à longue distance, quand les solutions i\ injecter ne sont pas sursaturées; un intervalle de 0 à 8 heures avant le début de l’accès, correspondant à une période de 4 5 heures avant la sporulation, est amplement

suffisant.

D’autre part, faisant choix de solutés dont l’absorptiofi est totale ou presque totale en un assez court espace de temps, il nous semble préférable de recourir à des doses moyennes et quodiennement renouvelées de o gr. 5o, de o gr. 70 et de i gr. au besoin pour assurer l’asepsie du milieu sanguin, plutôt que d’utiliser des injections massives, mais très espacées, de 2 gr. à 2 gr. 5o.

MÉDICATION ANTITOXIQUE

Nos anciens maîtres admettaient que l’ipéca et les simaroubées avaient non seulemertt une action évacuante, mais aussi anti-infectieuse ; nous acceptons, sur ce point, leurs conceptions et les explications de Fécholier. Ces médicaments agissent principalement en préservant la glande hépatique et les autres glandes similaires des actions nécrobio tiques que déterminent les infections massives.

On y a renoncé à tort, estimant que, dans la malaria, la destruction du parasite, sous celles de ses formes qui sont fragiles, était toute la thérapeutique ; mais, comme l’a dit Gros, traduisant l’enseignement de nos prédécesseurs, aux colonies, la médication qu’il appelle symptomatique doit marcher de pair avec la méàicdXionspécifiqiie ; il faut attacher autant d’importance à cette seconde indication qu’à la première. Nous reviendrons plus loin sur les conditions et le mode d’emploi de cette médication. Dès maintenant, il nous paraît utile d’affirmer avec Cornuel, Delioux. Petit, Bérenger-Féraud et les médecins des Antilles, qu’expérimentant après eux et sur le même terrain, nous avons obtenu les mêmes résultats favorables de l’association à la médication quinique des opiacés ; il nous ont paru avoir dans ces cas une action analogue à celle de l’ipéca.

Dans de nombreuses circonstances et, principalement, quand les déterminations sont très apparentes du côté des voies digestives supérieures, il est indiqué de recourir, concurremment avec l’ipéca ou à sa place, à la méthode évacuante par les purgatifs, et, de préférence, par les purgatifs salins.

Il faut savoir que cette action doit être continuée pendant la durée de la crise fébrile; il convient, par suite, d’éviter les doses fortes et d’adopter plus spécialement les limonades citro ou tartro-magnésiennes, agréables surtout quand l’acide est emprunté au jus du citron. Les limonades à la crème de tartre, au tartrale

borico-polassique, les tisanes à la casse ou au tamarin, le petit lait inanné répondent aux mêmes indications ; toutes ces préparations ont un avantage surajouté, celui de maintenir la minéralisation u plasma, plus particulièrement quand elles sont laites avec le jus

de fruits acides des pays tropicaux.

Un lavement purgatif, administré le plus tôt possible, préparé cette action des sels minéraux que l’on peut, si les limonades répugnent, administrer sous forme d’eaux purgatives, naturelles ou artificielles, prescrites à doses fractionnées et répétées.

U ipéca est le remède utile des congestions hépatiques et spléniques, indices des réactions toxinhémiques qu’y^ détermine le paludisme primaire ; il est en outre et surtout 1 agent le plus efficace pour combattre les hyperhémies phlegmasiques qui se produisent du côté des organes splanchniques et des parenchymes vasculaires dans le cours des réihfections successives.

Nous estimons que le traitement spécifique des manifestations initiales du paludisme doit être préparé par l’action favorisante des médicaments purgatifs utilisés dans les conditions que nous avons indiquées. Par contre, pour les rémittentes gastriques, gastro-bilieuses, pectorales et abdominales, quelle qu’en soit la forme, le médicament de choix est l’ipéca en potion ou en lavement, administré seul ou associé au calomel, et parfois à 1 opium comme dans les pilules de Segond.

« Il est des constitutions médicales passagères qui commandent beaucoup de sobriété dans l’emploi des évacuants... une prescription trop absolue ne doit pourtant pas être formulée... il est des états algides insidieux qui échappent, dans leur origine, au malade et au médecin; dans ces états, les vomitifs seraient funestes... Au contraire, dans certains accidents algides et cholériformes, qui surviennent comme des épiphénomènes fortuits, l’ipéca, sans préjudice des révulsifs, nous a semblé fav oriser la réaction... Il faut une certaine habitude de traiter ce genre de maladies (i). »