MONTI^K

DKSCENTK

OBSERVATlOiN

l'accès

TBM

l’accès

(heure)

RATÜnjJ

(heure)

(heu’e)

tlinuil

Accès commençant dans la nuit

et se terminant le lendemain

matin vers 6 h.

2 je

Troisième accès de la meme rc-

chute (accès atténué).

vers la

Accès atténué par la quinine ;

la veille acmé = 4o,7 à la

Accès atténué par la quinine.

Le lendemain, accès encore plus

court.

2Qe

Accès devant débuter vers 6 ou

7 h. du matin.

Accès atténué le lendemain et re-

tardé.

(je

Chute de 3“ en 12 heures.

Accès atténué par la quinine et

traînant à la montée.

Le traitement quininé a coupé la

fièvre dès la première prise, en

dehors des cas où les tempé-

ratures sont indiquées le second

et le troisième jour.

Gomme on le voit, les accès, sauf exceptions, se prolong-ent au delà de douze heures ; la moyenne de leur durée varie de quinze à ving-t heures; parfois, particulièrement dans le paludisme invétéré, ils peuvent être plus prolong-és et excéder ving-t-qualre heures, et atteindre même trente heures.

Ceci est vrai surtout des rechutes qui se présentent après une apyrexie lacunaire, à la suite des fièvres de réinfection, chez des malades dont le paludisme est ancien ou a suhi de nombreuses récidives; dans ces conditions, l’accès débute de 8 à 9 heures du malin, il se prolonge jusque vers minuit et au delà, l’acmé ne survient que vers la i5“ ou iG® heure.

Les maxima s’inscrivent en moyenne entre 3q^ 5 et 4o°; ils peuvent, dans les accès non traites, atteindre et dépasser 4i ’? mais de quelques dixièmes seulement.

Les minima, contrairement à une opinion admise, sont très

Thaité de pathologie exotique. I

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

rarement des températures de collapsus; ils évoluent entre 3G« et 370 ; les températures inférieures à 35“ ne s’observent que le lendemain ou le surlendemain de l’accès franc; constatées plus tôt, elles indiquent la tendance à l’algidité.

Les accès, à moins de traitement actif, ne sont pas isolés; il faut bien se rendre compte ([ue, fréquemment, le malade, môme quand il est en contact journalier et incessant avec le médecin, ne le consulte au plus tôt que le second jour; dans les conditions ordinaires de la pratique, il n’est vu qu’au troisième accès et parfois plus tard. De telle sorte que les accès qui décident l’intervention sont souvent l’accès final de la série et le premier de la reprise septénaire qui avorte sous l’influence du traitement.

Les crises de parasitisme non rénové obéissent, en effet, à la loi de la réviviscence septénaire (loi de Koch) comme celles qui résultent des infections et des réinfections.

L’atténuation et parfois la jugulation spontanée se produisant le 4« ou le 50 jour de chaque crise, l’apyrexie lacunaire est de deux et parfois de trois jours. Dans le paludisme invétéré, alors même que les accès sont du type quotidien ou double tierce (Billet admet que la variété parasitaire est la môme pour ces deux cas), la réviviscence du 7® jour est peu active, et, si le traitement intervient, cette étape peut être franchie au prix d’un simple malaise qui ne s’accuse pas au thermomètre; la rechute, dans ce cas, a lieu le i3« jour après le premier accès.

Brault distingue dans la marche évolutive de la température des accès :

1° Des faux pas qu’il appelle des à-coup; ils n’atteignent pas cinq dixièmes et durent, en général, moins d’une heure ;

2° Des pseudo-doublements, qui correspondent à des encoches dont la courbe est, au minimum, de un demi-degré et dure au moins soixante minutes ;

3° Des doublements vrais, qui se caractérisent par une chute de la température à la normale ou au-dessous et qui ne se poursuivent pas au-delà de la durée indiquée pour les pseudo-doublements.

Il existe, d’après cet auteur, des accès à la fois pseudo-doubles et doublés. Les faits, que nous avons étudiés, nous ont fréquemment fourni des cas de pseudo-doublements, mais nous n avons pas constaté d’accès réellement doublés.

Ces trémulations et ces pseudo-doublements se remarquent, a dit Brault, moins souvent dans la montée que dans la descente. C’est, en effet, ce qu’il nous a été donné d’observer chez les malades, au Tonkin et au retour du Tonkin. Cette descente, déjà traînante dans les observations de Brault, est très longue et très durable dans les accès coloniaux.

ACCÈS FRANCS

Les moulées peuvent elles-mêmes présenter ce caractère; selon la remarque si juste de Brault, il est difficile d’être très exacte-

ment renseigné sur ce dernier point, le malade étant souvent eu cours d’accès ([uand on prend la première température.

Il est intéressant, pour permettre appréciation et comparaison de faits analogues, de lire attentivement les courbes et les observations suivantes:

Accès inleriniüciits consécutifs à une fièvre siibcontinuc.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

1° Crise (le réinfeclion se prolongeant sous l'orme de fièvre suhconlinue pendant six jours, les vui®, ix**, x®, xi® jours du traitement accès isolables, cette reprise est la continuation et la seconde période de cette récidive (fig. ii4).

Du XIV® au XIX® jour, rechute véritable sous forme d’accès francs

Fig. Il 5. — Accès franc conscculif à une réinfeclion.

dont le second peut se caractériser : accès prolongé de plus de 24 heures, accès doublé.

2° Un homme tombe malade à bord du transport, six jouis après rembarquement; il est, par suite, possible qu il y ait eu ici un apport exogène quelques jours avant le départ (fig. 1 15).

Au vi° jour du traitement, reprise abortive, mais donnant la [)reuve que les accès débutent dans l’après-midi et ne finissent

ACCÈS FRANCS

que le matin, la descente étant très traînante. Accès tierce les

xin'’, XV®, XVII® jours. Dès la veille du xix® jour, sorte d’accès fruste au jour intercalaire.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Double tierce du xix*'au xxiii'* jour, accès dédoublé le XXII® jour; le malade est évacué sur l’hôpital de Marseille.

Celte rechute, dans la forme ovi elle s’est faite, pose le diagnostic d’une localisation hépatique.

.S® Le premier jour accès complet; acmé à 9 h.; défervescence 12 heures après, elle est de 3°. — Le lendemain a.sceusion très retardée (plus de 12 heures). — La quinine a agi en dégradant et en retardant l’évolution de l’accès; elle l’atténue toujours et parfois le supprime comme au 3® jour de l’hospitalisation. — Dans cette courbe (fig. 116), on constate la reprise des accès au 4® jour du traitement, qui correspond au vu® jour de la crise.

Périodicité des rechutes- — L’observation suivante, empruntée aux Archives du Sénégal (i), donne une indication très nette de l’évolution du paludisme dans les réinfections où s’observe l’association du paludisme vieilli et du paludisme rénové; sa longue durée permet de saisir nettement la loi à laquelle obéissent les rechutes successives.

Dans un cas de paludisme fréquemment récidivé, malgré l’infection profonde aboutissant [à l’hémoglobinurie, l’évolution des accès est cliniquement celle d’un paludisme jeune en raison de ces rénovations. La fièvre est, en effet, du type quotidien avec reprises au septénaire, dont l’une, provenant d’une réinfection récente, prend les allures d’une rémittente du 'paludisme aigu. — Le malade avait présenté antérieurement à cette crise intercurrente des manifestations de parasitisme ancien.

i''® période. — Le malade entre à l’hôpital en cours d’accès franc. L’accès, sous l’influence du traitement, ne se reproduit ni le lendemain, ni le surlendemain ; la médication n’est pas continuée au delà du iii® jour; elle est reprise à faibles doses le vi®, ce qui donne à croire que ce jour cette indication thérapeutique s’esl imposée (malaise fébrile).

Le VII® jour, accès très net dans la matinée : frisson intense, vomissements, rachialgie..., urines sanguinolentes, teinte ictérique (accès hémoglobinurique).

Le VIII® jour, reprise de l’accès, vers la même heure, avec les mêmes symptômes.

Le IX® jour, accès moins violent, sans urines colorées.

Les X®, XI® et xii® jours, apyrexie.

2^ période. — Le xiii® jour^ accès analogue à celui du septième, mais moins bruyant; urines colorées mais sans hémoglobinurie.

Le XIV® jour, l’accès reparaît.

Les xv“, XVI® et xvii® jours, apyrexie. La quinine est supprimée.

3^ période. — Le xviii® jour, dans l’après-midi, accès de fièvre

(i ) Bkiikngeu-Féuaud, Maltulies clos Européens au Séiiég'al.

ACCÈS FRANCS

dc^bulant parties frissons; les urines ont changé de nature ; au commencement de l’accès, elles ont pris une teinte malaga foncée pour revenir à la normale dès 1 accès fini. Une selle formée presque uniquement de bile brune.

Le XIX® jour, nouvel accès hémoglobinurique. La teinte ictérique se prononce au commencement de chaque accès.

Le XX® jour, tentative d’accès; coloration normale des urines.

Le xxie jour, fébricule et épigastralgie.

période. — Le xxii® jour, accès de fièvre avec urines sanguinolentes.

Le XXIII® et le xxiv'* jour, accès légers avec hémoglobinurie.

.5® période. — Le xxv® jour, accès plus fort; on ne signale pas de changement de coloration des urines.

Les deux jours suivants (xxvi® et xxv^ii®), accès atténues, puis apyrexie avec rétrocession de tous les symptômes. Le malade va beaucoup mieux, la langue est nette, les nausées ont cesse.

6^ période. — Accès frustes au cours de la convalescence, les XXX®, XXXI® et xxxii® jours, sous forme larvée d’épigastralgie et de lypothymie ; ces manifestations disparaissent du xxxii au xxv® jour, mais sont signalées de nouveau à la date duxxxvi® jour.

Le xLii® jour, malaises avec coliques; le XLiii®jour, accès de fièvre avec frisson initial; les urines n ont pas i épris la coloration sanguinolente.

La quinine n’a été administrée, pendant toute la^naladie, qu’à faibles doses et le traitement était interrompu dès la cessation de la fièvre. Ces incertitudes du traitement ont, en quelque sorte, laissé la maladie se continuer jusqu a la jugulation spontanée.

Dans le paludisme tropical, les apyrexies lacunaires sont, à moins d’intervention thérapeutique active, de courte durée (deux à trois jours), si l’apport parasitaire est récent.

Le type d’évolution delà crise est toujours septane :i+5-|- i ; I représente le premier accès de la série et le premier de la reprise .

Si la génération parasitaire est réellement et longuement asexuée, cette apyrexie lacunaire devient plus durable; la série des accès est écourtée, elle est habituellement réduite à trois jours, dont deux sont plus ou moins effacés. L’accès réellement caractérisé est parfois celui du premier jour, et plus habituellement, celui du troisième jour.

Il arrivera fréquemment que les reprises se correspondent entre elles comme intensité d’évolution; ce n’est pas seulement un accès isolé, mais toute la série qui peut passer inaperçue ou être effacée, particulièrement quand le malade est sous l’inllueuce de la quinine.

Tableau des apyrexies laeunaircs.

ACCÈS FRANCS

Ou peut dire, par suile, que, clans la fièvre inlernViltenle tropicale, les apjrexies lacunaires s’inscrivent comme suit :

Au point de vue thermique, la lacune est réellement telle qu’elle ressort du graphique ci-dessus, mais il faut savoir qu’il n’eu est pas toujours de même des sensations du malade.

Nous avons signalé la fréquence au cours des infections et des réinfections, du désaccord existant entre les inscriptions de la courbe thermique et les appréciations du fébricitant, qui ii’a pas toujours la notion de sa fièvre, bien qu’elle soit élevée. Ici, il faut noter l’inverse; le malade sent et accuse des malaises dont ou retrouve la trace dans l’examen hématologique (formule hémoleucocytaire), bien que le thermomètre n’enregistre aucune ascension thermique.

Dubois Saint-Séverin et Billet ont nettement déterminé ces phénomènes ; avant eux, l’examen suivi des urines avait donné la preuve d’une augmentation de l’urée dans ces accès frustes.

Ces constatations nous permettent de prévoir et d’expliquer comment la crise palustre peut cesser, à un moment déterminé, de s’inscrire au thermomètre, non plus seulement dans un de ses paroxysmes mais dans toute son évolution, et se traduire par des manifestations différentes et parfois déviées que l’on a cataloguées sous la dénomination de fièvre larvée.

Symptomatologie générale. — La fièvre intermittente vraie (accès simple) était rare à une époque antérieure, dans nos différentes possessions ; elle devient et deviendra plus commune à mesure que la prophylaxie scientifique du paludisme sera plus étroitement et plus continûment appliquée. C’est la détermination que l’on observe, dans nos hôpitaux de France, chez les malades rapatriés de nos diverses colonies.

Cette fièvre intermittente vraie se traduit, chez les coloniaux, le plus fréquemment, par des accès quotidiens, parfois par des accès tierces, et, exceptionnellement, par des fièvres quartes.

Avant la découverte de Laveran, la distinction des divers types était basée sur l’étude attentive delà courbe de température; ces données ont encore leur valeur, car l’examen hématologique peut être négatif même dans des cas de paludisme incontesté. Nous croyons donc devoir en reproduire ici les traits cliniques, pour faciliter le diagnostic, quand l’examen du sang ne peut être pratiqué ou reste infructueux.

Accès du début de l’intoxication palustre. — Un homme s’est couché en bonne santé; il se réveille, dans la matinée, à une heure insolite... A son réveil, il se sent mal en train, son intelligence, comme son corps, accuse un vif sentiment de lassitude... Toutefois, fréquemment, dans ce demi-sommeil, l’intelligence reçoit une sorte de suractivité anormale qui se traduit par des

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

conceptions réellement fébriles clans leur exag-ération, et cpii occasionne une vérital)le lassitude cérébrale... La température est normale clans l’aisselle, ou pIutcM son augment, qui n’est cpie de quelques dixièmes (o, 3 à o, 5 — ; 36®, 8 ou 3y au lieu de 36°, 5), ne peut être considéré comme fébrile.

Quelques heures plus lard, le jour venu, le sentiment de fatigue g'énérale s’est accusé; c’est une sensation douloureuse au lieu de n’être qu’un malaise incomplet. La tête est lourde, les membres sont pesants. La température s’est progressivement élevée, elle dépasse, au matin, Syo, ce qui, au repos, n’est plus la normale.

Suivant les circonstances et les conditions individuelles, suivant la sommation plus ou moins grande du poison palustre, cet état se prolonge ou fait place à des sensations réellement morbides obligeant le malade à se remettre au lit. La respiration est haute, parfois suspirieuse ; la température dépasse Sy», 5 et atteint parfois 38“ ; il y a, le plus souvent, une sensation de resserrement de tout l’être... de froid intérieur.

Le malade s’étire bras et jambes pour faciliter une circulation qui lui fait l’impression d’être incomplète, et qui, suivant l’âge et les régions, se traduit par de la pâleur ou de la cyanose...

Au bout de deux à trois heures de ce stade, qui correspond au frisson des accès des régions tempérées, et progressivement, il semble se faire une véritable dilatation de tout l’être par opposition aux sensations premières de contraction et de resserrement du début. Une véritable céphalée s’est installée : elle durera jusqu’au stade de détente. La courbature des lombes et des membres est devenue une sensation de brisement... parfois un véritable coup de barre...

Comme le dit Guéguen, dans son langage imagé, l’organisme a ouvert à deux battants la porte des écluses de la circulation... Le sang afflue dans tous les capillaires, la peau rougit, elle est chaude, âcre au toucher, la respiration est plus ou moins haletante; le pouls plein, fréquent.

A l’heure de la visite (à 9 h. du matin), ou pendant sa durée, la fièvre s’est établie, le thermomètre est à 3g°.

La température se maintient pendant 5 à 6 heures à un fastigium qui dépasse 39°,5 et peut avoisiner 4o°,5 et même 4i°-

Les sensations éprouvées ne se modifient qu’au bout de ce temps, présentant une détente notable dont se lélicite le malade, avant que la température se soit abaissée, et que les sueurs se soient établies.

Peu après, la chaleur devient moins mordicante, la peau moins désagréable à toucher, le malade en a lui-même la sensation ; la respiration est plus profonde, moins haletante, et progressive-

ACCES FRANCS

ment la transpiration s’établit, elle débute par le tronc, les aînés et la nuque pour s’étendre aux membres et à la tète.

Le stade de sueurs, quand l’accès est franc, ne se prolong-e pas au delà de 2 heures r/2 à 3 heures; c’est le plus court des stades.

La transpiration est générale et profuse, et le malade ne songe plus qu’à une chose, c’est à éviter le refroidissement. 11 s’était enveloppé étroitement dans ses couvertures pendant les premières heures; il tendait à se découvrir pendant le second stade; il sent maintenant l’utilité de se défendre contre l’évaporation cutanée.

La relation suivante, empruntée à Drago, est à rapprocher de la précédente, écrite au* Tonkin.il s’agit de matelots récemment venus de France à Madagascar, dont la presque totalité vivant à bord, et ne séjournant que rarement à terre ne subissait, par suite, que des infections légères et peu répétées.

« J’ai remarqué, dit cet observateur, que, plus que partout ailleurs, le stade de frisson pouvait faire défaut.

« Les frissons se présentaient Rarement au début des accès; ils n’apparaissaient violents et prolongés que chez les hommes profondément impaludés. Chez ceux qui n’étaient pas encore affaiblis par de nombreux accès antérieurs, ce stade se traduisait par de petits frissonnements. Des frissons intenses dénotent, dans la grande majorité des cas, un paludisme déjà ancien.

« L’accès n’a jamais eu une durée de plus de 24 heures; il a toujours débuté dans la matinée en dehors cependant des malades intoxiqués antérieurement à la campagne de Madagascar.

« Au début des manifestations palustres, la rate ne m’a pas paru augmentée de volume; le plus souvent, j’ai eu delà peine à la délimiter. L’hypertrophie splénique ne devenait manifeste qu’après un certain nombre d’accès, surtout chez ceux qui commençaient à présenter des symptômes d’anémie palustre. Assez souvent, alors que la percussion ne dénotait pas une augmentation de la rate, le malade accusait une douleur plus ou moins vive à l’hypocondrc gauche.

« Cette forme intermittente a été quelquefois constatée au début d’une imprégnation palustre chez des individus absolument vierges du paludisme. Mais, le plus souvent, la fièvre intermittente est apparue chez les hommes qui avaient subi, plus ou moins longtemps auparavant, les effets du miasme paludéen. Le type le plus fréquent a été le type quotidien, puis le type tierce; le type quarte était très rare. Du reste, les accès étaient souvent irréguliers. »

Cet auteur signale certaines anomalies.

« Coliques au début de l’accès avec ou sans diarrhée, mais toujours sans la moindre trace de sang... Dans trois cas, angine

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

:iio

concomitante avec l’accès, débutant avec la fièvre et se terminant avec elle... Du côté de l’appareil respiratoire, accès de toux quinteuse sans expectoration et sans aucun sig-ne stéthoscopique. — Le système nerveux peut présenter lui aussi des .symptômes assez curieux : crises névralgiques le long du sciatique avec détermination prédominante à l’un des points d’élection... Les seules douleurs dans les membres inférieurs, parfaitement localisées sur un point, peuvent indiquer au malade qu’il est près d’un accès de fièvre. I^e fait se remarque plus particulièrement chez les rhumatisants. Au lieu de douleurs sciatiques, ce peuvent être des douleurs intercostales... des douleurs du côté de l’oreille (i). »

Accès d’une intoxication plus ancienne. — L’accès, chez les anciens impaludés, vient régulièrement chaque jour à la même heure, sans tendre à la subintrance, comme dans le paludisme récent.

Les défervescences sont complètes, accompagnées de sueurs abondantes; elles sont plus a'ccusées et plus prolongées.

Entre chaque accès s’intercale une apyrexie d’au moins 1 2 heures; elle devient plus longue sous l’influence de la quinine parce que les accès eux-mêmes sont moins durables.

Les premiers jours de la crise, le frisson est constant, ce n’est que les jours suivants qu’il peut faire défaut; plus tard, la période de chaleur se partage, avec la période de transpiration, toute la durée de l’accès.

Le fastigium est placé entre 89'’, 5 et 4o°,8; tant que ce point n’est pas dépassé, il n’y a rien à craindre.

Les accès qui sont toujours, ou presque toujours, en série diminuent journellement d’intensité, et les sommets forment une ligne inclinée descendante, de telle sorte qu’au lieu d’être compris entre 4o° et [\i°, ils se statuent, les jours suivants, entre 39” et 4o°) puis entre 38“ et 89°.

Dans cette fièvre intermittente quotidienne, les défervescences atteignent rarement un chiffre sous-normal.

La température peut, après la défervescence, rester stationnaire pendant quelques jours, aux heures présumées de l’accès ; après quoi, quelques légers accès quotidiens surviennent, dans lesquels le fastigium ne dépasse pas 38“,8, la rechute du septénaire se faisant sous forme abortive.

La marche des accès est souvent rendue irrégulière par le traitement. Le sulfate de quinine, sans agir héroïquement, fait disparaître ou efface l’accès intercalaire, de sorte que le type quo-

(i) Dkacio, Rapport medical sur la campa^'ne du croiseur « le D’Eslaing », de la station de Madagascar [Archives de médecine navale, i8qo, t. 1 et II).

ACCÈS FRANCS

lidleii paraît se transformer en tierce (à distinguer des tierces vraies).

Voici la description de l’accès chez cette catégorie de malades (Bassignol).

« Prodromes. — L’apparition de l’accès est rarement subite; il est précédé de deux, trois ou quatre jours d’accidents que le malade n’analyse que difficilement: une sensation de froid parcourant le dos est remplacée bientôt, sans cause apparente, par une chaleur vive et reparaît à nouveau. H y a lourdeur de tête, un peu de mal de reins, souvent douleur dans l’hypocondre g-auche; une sen.sation de fatigue surtout dans les membres inférieurs ; le malade recherche le soleil, et, s’il veut réagir, la transpiration s’établit facilement, mais pour disparaître aussi vite et laisser place aux symptômes premiers. L’appétit ne se perd pas d’ordinaire ; vers le soir une transpiration plus abondante et plus longue met fin à cet état dans lequel un malade, non prévenu, ne voit qu’un malaise passager.

« Au bout de trois ou quatre jours, si le sulfate de quinine n’est pas intervenu, l’accès éclate franchement avec ses trois périodes : frisson, chaleur, transpiration. »

En réalité, dès les premiers jours, il ij a fièvre plus ou moins durable. U accès dit franc n'est qu'un accès plus violent que ceux qui l’ont précédé.

« Accès franc. — Le malade est pris d’un frisson plus intense que ceux qu’il avait ressentis; il grelotte, pâlit, vacille, titube quelquefois lorsqu’il est debout ; il n’a qu’un désir, le lit, sur lequel il se jette, accumulant couvertures sur couvertures, qu’il attire jusque sur les yeux. La tête s’alourdit, le pouls s’accélère et s’affaiblit, la chaleur de la peau baisse un instant, mais un seul, sans jamais laisser comprendre, à la main du médecin, la sensation glaciale éprouvée par le malade; elle augmente bientôt, et nous l’avons vue brûlante, âcre, marquant 4o° et l\\°, alors que le malade frissonne encore.

« La lourdeur de tête fait vite place à des douleurs lancinantes aiguës, temporales et occipitales ; il y a une rachialgie très pénible, dont le summum siège aux régions lombaire et cervicale, un brisement général articulaire, des douleurs musculaires vives. Au bout d’une heure (terme moyen), le frisson et le tremblement cessent peu à peu et sont remplacés par une sensation de chaleur de plus en plusvive. La figure et les yeux s’injectent; les douleurs céphaliques, spinales, articulaires arrivent à leur maximum d’intensité; la soif est ardente ; ce ne sont plus les boissons chaudes que le malade demande comme au début, mais les boissons acidulées, l’eau froide, il ne veut rien autre. Le pouls a repris de l’ampleur, de la force, sans devenir plus fréquent

({u’à la période de débiif,, et cette ampleur et cette force iront en any-menlant juscpi’à rapproche de la transpiration. Cette période d’élaf dure de deux à trois lieiires en moyenne.

« Le malade airive enfin à la période de détente : avec la transpiration souvent des plus abondantes, les douleurs diminuent, mais lenicment ; le pouls tombe, reprend lentement, lui aussi, son lytlime. Le malade s endort, et, après quehjues heures d’un sommeil bienfaisant, il se réveille faible et vacillant encore, la tête lourde, mais heureux de retrouver du bien-être après une si vive secousse.

« Tel est, écrit Bassignot, l’accès type; il dure, en moyenne, de 5 à 6 heures. »

Bassignot fait commencer l’accès au frisson; il observait clans la population créole ou indouè.

« Les accès, ajoute-t-il, se renouvellent presque sans interruption pendant 4, 5 et quelquefois 6 jours, ne laissant de

FIÈVRES PERNICIEUSES 319

véritable trêve au malade que pendant les heures du milieu de la nuit. A[)rès ce temps, les accès disparaissent pendant un intervalle de temps indéterminé pour reprendre avec le même cachet. Chez un malade intelligent, ou chez celui que le médecin peut suivre attentivement, il trouve toujours, au milieu d’accès que peuvent amener mille causes diverses, une périodicité régulière, à intervalles plus ou moins longs. »

Fièvre intermittente tierce- — La symptomatologie de l’accès ne varie pas quel qu’en soit le type, aussi n’y revenonsnous pas, et nous contentons-nous d’indiquer les particularités <jue la fièvre tierce vraie présente dans les pays chauds.

L’accès de début est à fastigium élevé, et s’inscrit entre midi et quatre heures. Le frisson existe... c’est le type complet de la fièvre paludéenne. On l’observe rarement, avait dit Guéguen en parlant des garnisons de la Guadeloupe, chez les soldats d’infanterie de marine dont le séjour est de très courte durée, très souvent chez les gendarmes ; chez ces derniers, vivant longuement dans la colonie, le type tierce paraît parfois s’établir d’emblée, les manifestations de première infection restent inaperçues ou inconnues ; le plus souvent il ne se note qu’une série d’accès irréguliers correspondant aux atteintes du paludisme primaire.

Une température de collapsus dans le courant de cette fièvre doit être considérée comme un fâcheux pronostic précisément parce que la fièvre tierce choisit de préférence les individus profondément impaludés.

Le type tierce était assez rare, mais il devient plus fréquent et s’observera plus souvent encore dans l’avenir en raison du nombre croissant des rengagés et de la protection de plus en plus complète assurée aux individus, protection qui a pour effet d’empêcher les rénovations du paludisme et la superposition au parasitisme ancien d’un parasitisme nouveau ; le type quarte est exceptionnel; le type septénaire est le plus fréquent, surtout chez les malades soumis au traitement.

FIÈVKES PEKMCIELSES

La fièvre intermittente vraie est une affection bénigne en Europe et dans le bassin de la Méditerranée. Treille et Legrain ont établi la vérité de cette affirmation ; elle s’était imposée ù toutes les écoles depuis Hippocrate, et n’était contestée que par suite des confusions souvent faites avec les autres formes de la malaria.

Il en résultait l’impression classique et toujours admise que le

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

])aludisme intermiltent, en deliors des poussées iiitercurrenles de malaria épidémiée, était une espèce morbide domestiquée, très facilement malléable et très peu dangereuse.

(( Jamais elle ne se transforme en continue.... jamais elle n’aboutit à l’hépato-splénomégalie ou à la cachexie. On la coupe le jour que l’on veut avec une dose minime du médicament spécifique; elle est d’autant moins résistante au traitement qu’elle est plus vieille... La fièvre intermittente parfaite est une maladie bénigne dont on est maître au jour que l’on veut » [Legrain(i). !

Quand, par circonstance, cette conception optimiste se trouvait en défaut, on estimait que cette surprise ne pouvait être due qu’à une tare du fébricitant, ou à la complication d’une maladie superposée.

Toutefois, comme les lésions constatées ne fournissaient qu’une explication incomplète des faits, l’Ecole italienne, héritière des traditions d’Hippocrate, la presque totalité des praticiens appelés à exercer dans les régions prétropicales et tropicales invoquaient une action mystérieuse, un génie spécial de l’affection qui la transformait et en aggravait le pronostic à l’extrême.

Cette entité de raison se définissait d’un mot : la perniciosité. Inconnue ou mal connue dans ses origines, et dans ses causes, inexpliquée dans ses manifestations, elle était considérée comme placée au-dessus et au-delà de l’intervention médicale, au moins jusqu’au jour où furent introduits dans la thérapeutique les sels de quinine.

Il était de l’essence de la fièvre intermittente normale de se terminer par la guérison ; il était de celle de la fièvre pernicieuse de se terminer par la mort. Spontanément, la première se jugule; la seconde, livrée à elle-même, est fatale au malade.

Quand Torti et l’Ecole italienne, quand les cliniciens des régions tropicales, quand Maillot et nos collègues d’Algérie firent rentrer dans le cadre dupaludisme les formes continues et pseudocontinues, ils crurent devoir imputer à la même influence ces déterminations, qu’ils considéraient comme des anomalies.

Colin, Annesley, Paget, Dutroulau, Kelsch, Manson, Koch, nous ont appris que la continuité des manifestations fébriles doit être considérée comme l’évolution normale des fièvres d’invasion et des récidives; les accidents graves auxquels aboutissent ces formes se rattachent à l’évolution des intoxications massives. Par suite, la perniciosité ne peut être considérée comme étant en cause dans ces cas, du moment que l’on admet que les toxliémies, qui sont le corollaire obligé d’un parasitisme nouveau ou rénové, donnent la mesure et l’explication des accidents qui se produisent.

Nous avons, pour ce motif, écarté du cadre des fièvres perni-

FIÈVRES PERNICIEUSES

cieuses toutes les détermiiialions ultimes des fièvres solitaires, quelle qu’eu soit la localisation.

Mais nous ne nous croyons pas autorisés à étendre cette conception à celles des formes du paludisme intermittent dans lesquelles la gravité immédiatement menaçante de l’atteinte est inexplicable et déroute toute attente.

Nous tenons pour exact que les récidives successives du paludisme ont pour effet de déterminer des localisations qui, en dehors d’une lésion persistante, occasionnent une infériorité locale de résistance.

Mais nous ne savons pour quelle raison ces déterminations s’observent à certains accès plutôt qu’aux précédents, bien qu’il ne soit survenu aucun fait nouveau dans la marche de l’intoxication; nous ne savons pourquoi, dans ces conditions, elles affectent l’économie au point de devenir une cause suffisante de mort rapide.

On a cru pouvoir expliquer ces manifestations, particulièrement celles qui semblent se localiser du côté des centres nerveux, par des embolies et des thrombus parasitaires; mais combien sont médiocres les lésions à côté de celles qui déterminent l’ictus apoplectique. Rien ne prouve, au reste, que pareil fait se produise dans tous les accès pernicieux, et qu’il ne s’observe pas dans les formes ordinaires. La pullulation des hématozoaires dans la circulation générale est plutôt en relation avec la date plus ou moins récente de la rénovation parasitaire qu’avec la gravité des accidents.

Force nous est de nous en tenir à la définition donnée par nos prédécesseurs : l’accès s’est transformé; il est devenu pernicieux.

En somme, nous revenons à la conception de Mercatus étendue à tort par Torti et ses successeurs.

« Le grand mérite de Mercatus, a dit Kelsch, est d’avoir reconnu qu’au t}'pe intermittent sont fréquemment liées des manifestations soudaines et graves qu’il appelle pernicieuses, pour les distinguer des accidents qu’on observe dans les autres fièvres, où la gravité s’établit graduellement et par des symptômes multiples (i). »

Les formes continues et pseudo-continues (invasion et récidives) s’exagèrent jusqu’à l’accident qui détermine la mort : hyperthermie... collapsus, coma... hémorragies... perforations intestinales; le syndrôme en cause est immédiatement menaçant, il devient toute la maladie.

11 faut, cependant, se défendre de l’impression très répandue que l’attaque pernicieuse frappe avec une brutalité qui ne laisse pas le temps à une intervention opportune. L’affirmation de Has-

(i) KELscir, loco citalo.

TllAirÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

pel reste exacte et les observateurs des pays tropicaux ne peuvent que la confirmer.

« L’obscurité qui règne souvent sur les symptômes initiaux a pu être la cause de cette erreur si répandue, à savoir que la fi^èvre pernicieuse frappe comme la foudre. On conçoit qu’on ait été souvent conduit à ne fixer son début qu’au moment des désordres graves, c’est-à-dire à une époque très éloignée du début réel (r). w

« Je n’ai pas vu un seul cas que je doive rattacher à la catégorie des accès pernicieux d’emblée : toujours quelques manifestations plus ou moins accentuées du paludisme ont précédé l’accès sérieux. C’est généralement au troisième accès que se sont montrés les phénomènes pernicieux (2). »

Il semble facile de s’entendre sur ce terrain limité pour définir et classer l’ensemble des cas qu’il convient de faire rentrer dans le domaine de la perniciosité.

Comme l’a dit Laveran, il ne faut ranger sous cette dénomination que les* manifestations graves qui paraissent être de nature à entraîner une mort rapide et presque immédiate, et qui relèvent directement de l’infection palustre, que la perniciosité s’établisse d’emblée ou survienne dans le cours ^de l’accès {pernicioas attack or pernicioiis symptoms (Manson)J .

Ce sont, a dit Corre, manifestations difficiles à justifier par une altération appréciable et adéquate, bien que, sous le rapport symptomatique, elles traduisent une perturbation qui porte suites organes dont le fonctionnement est nécessaire à la continuité de la vie.

Le malade est emporté ;

Par l’explosion soudaine, inexpliquée à l’autopsie, de troubles respiratoires et cardiaques;

Par une crise contracturale, apoplectique, délirante ou comateuse ;

Par une algidité et une cyanose progressive ;

Par une hémolyse brutale et paroxystique du plasma sanguin.

On peut distinguer dans ces faits, en se plaçant au point de vue de l’analyse et de l’évolution de ces syndromes, deux groupes :

1“ Ceux où la mort est imputable à l’exagération de l’accès ou de l’un de ses stades ;

2° Ceux où elle est causée par un syndrome surajouté (comité) atteignant la vie à ses sources : cerveau, cœur ou poumon.

Cette division, exacte au point de vue pathogénique, est en

(1) H.vsi’El, Maladies de l’Algérie.

(a) Gaiue, le i)aludisme en Annam et au Tonkin. Mémoire inédit.

FIÈVRES PERNICIEUSES

désaccord avec les données cliniques. Les accès dus à l’exagération du stade de frisson ou de sueur fusionnent, le plus fréqueiument, arec des déterminations considérées comme aberrantes ; ceux que caractérise l’exagération du stade de chaleur se disting-uent mal des formes eardialgiques et céphaliques.

Nous sommes donc conduits, abstraction faite de la forme hémolytique qui sera étudiée à part, à propos du parapaludisme ^ à réunir tous les faits en deux g'roupes :

r" Les formes dites algides;

20 Les formes dites ataxiques, en attachant à ce dernier mot ataxie le sens que lui donnait Dutroulau, dont nous adoptons la division dichotomique ;

а) Cas causés par la dépression de toutes les synerg-ies;

б) Cas causés par une suractivité ataxique des mêmes synergies^ que cette suractivité pernicieuse s’exerce du côté des centres nerveux ou des centres cardiaques et pulmonaires (accès cérébraux, cérébro-spinaux, eardialgiques, asphyxiques).

Cette division est, au fond, celle adoptée par Manson, bien que les dénominations varient, et que les motifs invoqués pour la justifier soient basés sur une conception différente.

Les cas qui rentrent dans le second groupe ont fréquemment leur cause occasionnelle dans une exposition au soleil, dans l’élévation anormale de la température ambiante, dans l’abus des excitants.

Au contraire, ceux du premier groupe paraissent imputables à des conditions dépressives : la misère physiologique, le surmenage, la réfrigération brusque ou progressive, l’ivresse crapuleuse.

On comprend, par suite, que, sauf conditions individuelles, les habitudes de chaque race, les erreurs hygiéniques dont elle est coutumière aient pour résultat de faire prédominer, dans chaque collectivité, les formes asthéniques ou hjpersthéniques.

Les premières sont le lot habituel des populations indigènes; les deuxièmes, celui des immigrés et surtout des européens.

A propos ‘de l’étiologie des formes pernicieuses du paludisme, on peut dire avec Gaide :

« Un facteur sur lequel nous tenons à insister, c’est celui de la fatigue et du surmenage. En voici des exemples : à Lang-Son, il est mort, en ces deux dernières années, quatre européens, dont trois par paludisme. Or ces trois paludéens étaient des militaires de Dong-Dang, où ils étaient employés comme muletiers, c’est-à-dire chargés d’un service qui les obligeait, tous les jours^ à descendre du poste et à y remonter plusieurs fois poui' l’approvisionner d’eau.

<( Le tioisième est décédé dans les circonstances suivantes :

324 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Il dut retourner à grande allure de Lang-Son à Dong-Dang pour ne pas manquer l’appel du soir. Deux jours après, il avait unpremier accès de fièvre, et quinze joursaprès (le 23 novembre), il était transporté d’urgence à l’ambulance dans le coma et y mourait presque aussitôt sans avoir repris connaissance.

« Un fait analogue est survenu à Son-Tay : un permissionnaire fit la route à pied, en plein mois de juin, jusqu’à une distance de 3o à 4o kilomètres. Là il fut pris de résolution musculaire complète et dut être rapporté à Son-Tay. Cette résolution de tout le système musculaire dura jusqu’au dernier moment. A son entrée à l’ambulance le malade avait i; les deux jours suivants, la température oscilla entre 38°, 5 et 39°,8; intégrité intellectuelle absolue ; parole nette ; pas de céphalalgie ; pas de tendance au coma; pas de dypsnée ; pas d’excitation; urines abondantes, normales dans leur couleur, toutefois le malade n urinait qu’à la sonde. Dans la matinée du premier et du dernier jour, il présenta des signes de congestion pulmonaire (i). »

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES

Nous n’entreprendrons pas, après tant d’autres, de retracer, dans toutes ses modalités, le tableau clinique de chacune de ces formes ; nous nous contenterons d’indiquer, pour chaque groupe, les traits caractéristiques, en faisant précéder ou ^ suivre cet exposé du résumé d’observations probantes, recueillies sous les tropiques, et empruntées aux monographies de nos collègues de l’Armée, de la Marine et des Colonies, et aux archives de nos hôpitaux coloniaux.

FIÈVRES PERNICIEUSES ASTHÉNIQUES ET ALGIDES

\J asthénie et V algidité sont, dans tous ces cas, le terme ultime

et la cause immédiate de la mort.

Manson divise ce groupe de fièvres pernicieuses en foi mes gnstriques ou gastro-bilieuses , en formes cholériques, en formes dysentériques il convient d’y ajouter la forme simplement et l’accès diaphorètique.

Contrairement à la majorité des auteurs, nous ne croyons pas devoir y faire rentrer les accès syncopaux, car, chez les malades ainsi' atteints, la mort survient par inhibition de l’organe cardiaque sans que s’établisse toujours le syndrome algidité.

(i) Gaiue, le Paludisme en An nam et nu Tonkin.

description des formes pernicieuses

Ces formes, particulièrement fréquentes, dans tous les pays, chez les cachectiques, s’observent, aux Indes orientales, dans le décours des fièvres palustres qui, sans être de récente invasion, n’ont déterminé qu’une détérioration peu accusée de l’état général. Ce fait avait été signalé par Dutroulau pour l’Afrique occidentale, mais il a cessé depuis d’y être aussi fréquent : il se retrouve en Indo-Chine.

Gaide a confirmé, à cet ég'ard, nos observations :

« les complications abdominales sont très fréquentes; presque tous les accès s’accompagnent d’un état g’astrique. Ces fièvres pernicieuses à forme abdominale sont celles qui présentent la moindre mortalité. Elles ne se montrent que de temps en temps, isolément (i). »

Nous avons insisté , dans l’exposé que nous avons donné des fièvres d’invasion et de récidive, sur la constance d’un phénomène symptomatique nettement défini :

Vasthénie. Il prend une importance plus grande dans les formes du paludisme que nous avons actuellement en vue; il apparaît et évolue comme dans la forme pure de l’insuffisance surrénale.

Pour peu que cette sensation, constatée par tous les observateurs dans les fièvres continues palustres, s’exagère et s’accompagne d’hypotension artérielle et d’hypercrinie du coté de la peau ou de la muqueuse intestinale, l’algidité sera complète avec sa

Fig. 119. — Accès pernicieux syncopal.

(1) Gaide, le Paludisme en Annam el au Tonkin.

3it)

triade caractéristique de dépression progressiue des forces, d’abaissement collapsif de la chaleur vitale et de déperditions excrétoires profuses.

Cette triade symptomatique peut n’être que partiellement réalisée; le syndrome peut se limiter à run de ces phénomènes ou à deux d’entre eux; chacun d’eux peut être, même isolément, une cause suffisante de mort.

D’où, suivant les cas, des accès que l’on peut définir, en tenant compte de leur caractéristique prédominante sous les dénominations : 1° d’accès asthénique ou d’accès algide proprement dit; 2° d’accès diaphorétique; 3" d’accès bilieux (fièvre pernicieuse atrabiliaire); 4° d’accès cholériques; 5“ d’accès dysentériques.

Faisons remarquer, toutefois, que ces différentes manifestations se succèdent, s’associent et se remplacent, pour peu que la mort ne survienne pas brutalement.

Bien que voisines de celles que l’on attribue à l’insuffisance capsulaire surrénale (vomissements, douleurs abdominales, hypothermie, troubles intestinaux, collapsus), et de celles que les expérimentateurs attribuent aux lésions du plexus solaire (refroidissement des extrémités; vomissements; diarrhée sanglante et incoercible), les déterminations qui, dans la malaria, caractérisent l’asthénie et l’algidité s’en distinguent nettement par un phénomène capital : l’élévation de la température centrale et les poussées fluxionnaires qui sont la caractéristique constante des fièvres palustres.

Il en résulte un complexus symptomatique qu’on définit d’un mot, en disant que l’algidité n’est ici qu’un masque. Elle ne peut qu’obscurcir et voiler la crise fébrile qui reste toujours la manifestation essentielle, et dont on retrouve les traits distinctifs derrière les déterminations occasionnelles.

L’analyse des symptômes va nous permettre de fixer ces différents points.

Etat alfjide. — Ce syndrome se caractérise par la pâleur générale des téguments, le refroidissement des extrémités et du visage (le contact de la peau donne la sensation de froid du marbre) ; par des plaques violacées dans différentes régions et, notamment, aux parties découvertes : cou, pommettes, face dorsale des mains, extrémités des doigts. Les yeux sont fixes et ternes, ils expriment l’abattement et la dépression morale; mais l’intelligence n’est pas atteinte. La voix est cassée, le malade est tourmenté de crampes particulièrement accusées dans les masses musculaires des hypocondres, du ventre, des lombes et des mend)res inférieurs. La respiration est ralentie, souvent suspirieuse; les bruits du cœur s’entendent faiblement ; le pouls, au repos, n’est pas très fréquent, mais il s’exagère dès le moindre mouvement, le cœur

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES 3-

s’attole et le malade en éprouve une sensation angoissante; c est un anéantissement complet. — La mort peut survenir brusquement sans autre phénomène au cours d’une de ces crises.

Le plus habituellement, en même temps que le malade soufïre de ces symptômes de collapsus,il éprouve des boulïées de chaleui intérieure dévorante. Nombre d’observateurs ont noté que le fébricitant n’a pas la sensation du refroidissement que constate le médecin, alors même que son haleine est glacée, la langue froide, et la peau poisseuse.

Les relations suivantes donnent une idée du tableau clinique ; elles sont empruntées à notre pratique ou à celle de nos confrères.

1° Sous-officier usé et vieilli avant l’âge par des excès alcooliques et aussi par les fatigues de longues navigations.

Chaque fois qu’il était pris de fièvre, ce qui arrivait souvent, il semblait menacé d’un accès pernicieux tant la période algide paraissait grave. La chaleur revenue, la fièvre suivait sans encombre sa marche normale (i).

Faciès profondément altéré; yeux cernés, entourés d’un cercle bleuâtre; langue froide et chargée; au toucher, on éprouve une sensation de froid très marquée; cette sensation est surtout très prononcée aux avant-bras, à la face et aux extrémités inférieures. Pouls fréquent, à ii5, dépressible. — Le malade est sans voix.

Vers dix heures du soir, le pouls semble se relever, néanmoins le malade reste dans la même période d’algidité.

Le lendemain, à 7 heures du matin, on constate une détente; la chaleur revient aux extrémités; à 10 heures, la réaction est complète; le malade est sorti de son abattement. A la visite de 3 heures, la sueur est profuse, le pouls est à 90; chaleur modérée de la peau, amélioration sensible.

A 8 heures 1/2 du soir, apyrexie.

2° Jeune femme très maigre et très nerveuse, tourmentée depuis trois jours par de vives douleurs de tête; brusquement, la scène se modifie et elle présente les manifestations suivantes ; face pâle grimaçante avec expression extrême d’angoisse, traits altérés, air hagard, paroles incohérentes, brusques, précipitées; agitation extrême, pouls petit, fréquent; extrémités froides, peau sèche.

Après environ cinq heures d’agitation et de délire, la malade secalme un peu ; elle semble sortir d’un profond sommeil. Les extrémités se réchauffent, la face s’anime, la respiration se régularise, la peau SC couvre d’une légère moiteur, puis survient une

(1) (.iiiii-TON DU ÜELLAY, Rniiporl mi’dical sur le service de l’huiiUal lloltanl « la Caravane », <Tii (Jal;o!i (Archives de médecine navale, 18O4, I. I, |>p. n.'i-5.^).

GRALL ET MARCHOUX - PALUDISME

Iranspiraliou al)ondante quitcrmine l’accès, Il ne reste plusqu’un peu de céphalalg-ie.

Le lendeniain état alarmant ; la figure a une couleur livide cadavéreuse ; nez pincé; peau froide; extrémités glacées; respiration faible, irrégulière; pouls filiforme, presque imperceptible. Soubresauts dans les tendons, contractures des muscles du cou et de la poitrine. Désordre complet de l’intelligence; la malade pousse des cris perçants, agitation extrême. Après treize heures d’attente, tout cet orage se calme.

L’accès se termine par une sueur abondante, et par une sensation de faiblesse et de brisement dans tout le corps.

La fièvre ne reparaît plus (i).

Diaphorèse. — Pour peu que la terminaison ne soit pas brutale, les phénomènes d’hypothermie périphérique et de réaction cutanée alternent ; la cyanose s’accuse et s’étend aux membres inférieurs ; une sueur plus ou moins abondante couvre le visage et les extrémités ; elle gagne progressivement tout le corps; on a dit que ces sueurs étaient collantes. L’anéantissement des forces se peint sur le visage; la peau se ride; la face est grippée, cadavéreuse,

« Les accès pernicieux ne sont plus rares ; une de leurs formes les plus fréquemment observées, pourrait être rangée dans la catégorie des accès diaphor étiques... Il s’agissait, en effet, très fréquemment de cas dans lesquels des sueurs plus ou moins copieuses, l’affaiblissement de l’énergie du cœur et la réfrigération périphérique constituaient les phénomènes essentiels (2). »

(( Aux Hébrides, j’ai eu l’occasion d’observer cinq accès pernicieux : défaillance brusque avec sensation de douleur aiguë au cœur; décoloration rapide des tissus; état de mort apparente pendant quelques instants, puis apparition des sueurs profuses, en telle abondance que l’on croirait avoir affaire à un véritable accès diaphorétique. — Le malade, loin d’éprouver le bien-être qu’entraîne généralement avec elle la transpiration, est, au contraire, abattu, prostré, littéralement épuisé, avec sensation de soif ardente et de brisure générale (3). »

Phénomènes (jastriques, biliaires et intestinaux. — Avec les crampes, et douloureuses comme elles, surviennent les contractions de l’estomac, qui s’accompagnent de vomissements répétés, de mucosités glaireuses très fréquemment teintes par la bile. En même temps que ces vomissements, se produisent des selles de même nature, profuses et multiples. Cette hypercrinie

(1) Haspel, Maladies de l’Ale;crie, p. 278.

(2) Deuiue, Gonlrilnilion à l'hisloirc medicale de l’occupalion de Madagascar [Archives de médecine militaire, i8q8, t. II, p. 27).

(3) Davilek, Noies sur les Nouvelles-Hébrides (Archives de médecine navale, i8o/|, l. H, p. 365).

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES

peut s’exagérer au point de présenter la continuité et l’aspect des évacuations cholériques: les selles deviennent alors séreuses, aqueuses, à peine colorées et surnagées par de rares débris riziformes.

Un homme ayant fait quatre ans de séjour, pendant lesquels il entre deux fois à l'hôpital pour fièvre et une fois pour insolation, souft'rant depuis plusieurs jours, a été pris un matin d’une diarrhée très violente qui a cessé au moment de son entrée à l’hôpital, et de crampes dans les membres inférieurs qui persistent. Il présente, en outre, une alg’idité très prononcée; envies continuelles de vomir. Pas de miction depuis le matin.

Il® jour, au matin. — Teinte ictérique prononcée, répandue sur tout le corps et aux sclérotiques. Les crampes ont cessé; nausées persistantes, hoquet tenace. Soif très intense. L’algidité continue, la langue et la peau sont froides; sueur visqueuse. Agitation continuelle; un peu de délire. Pas de miction depuis la veille au matin ; la vessie est vide. Dans la journée, le malade est sondé; pas d’émission d’urine. Une injection d’eau tiède faite par la sonde ressort avec une couleur noire verdâtre due à la présence d’une grande quantité de bile.

ni® jour, au matin. — Le malade a des nausées continuelles sans pouvoir rien rendre ; sentiment de constriction au pharynx; soif très intense, l’algidité persiste et se prononce déplus en plus; la peau est froide, le pouls radial insensible ; le pouls huméral donne environ loo pulsations; le malade est sondé à nouveau; il s’écoule quelques grammes d’un liquide visqueux, de couleur noire verdâtre, c’est de l’urine fortement chargée de bile.

IV® jour, au matin. — La veille au soir le malade semblait aller mieux ; le pouls s’était relevé et l’algidité tendait à disparaître. Mais un peu avant minuit, probablementsous l’inlluence d’un nouvel accès, l’algidité s’est prononcée de plus en plus; l’agonie s’est déclarée et a été de courte durée. Le malade est mort à minuit (i).

Dans Torti, il est question de coliques cVestomac (cardialgie), .symptôme prédominant et masquant la crise fébrile. Dans nombre de cas, en effet, les douleurs d’entrailles précèdent ou accompagnent l’élévation de température, et, parfois même, s’y substituent et l’efîacent; elles sont à ce point violentes et dépressives que l’on pourrait prononcer le mot de péritonisme, et le malade croit à l’imminence d’une solution fatale. Quelque menaçants que soient ces symptômes viscéralgiques, la guérison est la règle et elle s’obtient rapidement dans ces formes.

Les faits suivants empruntés à notre pratique fixeront les idées rlu lecteur :

(i) Bkrenger-Féi\aud, Maladies des Européens nu Sénégal, t. [, pp. 150-175, passlm.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Un mahule, ayant fait trois mois et demi de séjour au Tonkin, se plaint un matin de colicpies assez vives ; j)as de diarrhée ; tMivies frécpientes d’aller à la garde-robe, mais selles normales.

Tranchées constantes, .s’exaspérant de temps en temps et .spécialement aux premières heures de la journée. Dans la .soirée, trans])iration abondante, en môme temps que répit relatif. Au IV® jour, se déclare une lièvre subcontinue sans grand éclat, mais tenace. Après cinq jours de traitement, apyrexie définitive; la poussée fébrile s’est accompagnée d’une véritable poussée de diarrhée bilieuse qui a disparu en même temps que la fièvre.

Le 20 du mois suivant, reprise des mêmes accidents viscéralgiques, douleurs arrachant des cris au malade, l’obligeant à marcher courbé en deux, pas d’embarras gastrique, pas de diarrhée, pas de fièvres. Le malade est mis au repos ; on revient au traitement quinique; le iv® jour, il est guéri.

Dans un autre cas, on constate, depuis quelques jours, de l’abattement des forces, des malaises constants, de la perte absolue d’appétit ; peau chaude le matin, transpiration profuse dans la seconde moitié de la journée ; coliques violentes surtout le matin ; épreintes et ténesme; diarrhée bilieuse; la veille de l’entrée à l’hôpital, dans la matinée, deux à trois selles constituées presque uniquement par du sang non caillé. Pas d’élévation anormale de la température; au ii® jour de l’hospitalisation, amélioration très nette; disparition des accidents au iii® jour.

Cinq jours plus tard, retour d’accidents de même nature se compliquant cette fois d’une véritable poussée fébrile. Dès le matin T. dépasse 38°, 5 ; le soir T. évolue autour de 38°. Au bout de seize jours, le malade peut reprendre son service.

Plus fréquemment encore, sous l’inlluence des pousséesdluxionnaires, qui se répètent du côté de la muqueuse intestinale, la diarrhée devient sanguinolente, franchement hémorragique ou dysentérique ; dans ce dernier cas, les matières, dans lesquelles la bile abonde, sont irritantes, et les selles s’accompagnent de coliques, d’épreintes et d’expulsion de mucosités rectales.

Un soldat, arrivé au Tonkin depuis i5 mois, a déjà fait deux entrées à l’hôpital pour paludisme. Il y a environ un mois, aurait eu, pendant une quinzaine de jours, de violents accès de fièvre.

Depuis Irois jours, nouvelle période de fièvres accompagnée de selles dysentériformes, avec violentes coliques et vomissements alimentaires et bilieux. Après l’accès, tous ces phénomènes disparaissent.

11 entre à l’ambulance le lo décembre 1903. T. 38®, 9 (4 h. du soir). Coliques très violentes siégeant au niveau du côlon transverse. Pouls petit, fréquent; extrémités froides, traits tirés. Peu après l’entrée du malade, il a une selle involontaire de sang très

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES

(liiide, rouge, mélangée de débris de muqueuse (200 gr. environ). — A 7 11. du soir T. 37°2; le malade est calme, le ventre est douloureux à la palpation.

1 1 décembre, nuit bonne ; ni selles, ni coliques. T. 36, o5 (8 heures du matin).

i3 décembre, pas de selles depuis le jour de l’entrée ; pas de douleur; nuit très bonne.

Après un lavement émollient, le malade a une selle liquide, absolument noire, de sang digéré ; à compter de ce jour, l’amélioration continue sans incidents (i).

Il est extrêmement rare que la perniciosité s’établisse dès le premier accès d’une série, à moins d’une cause intercurrente : surmenage, refroidissement, ivresse. Souvent c’est au troisième accès que s’exagèrent les symptômes; ou, plus fréquemment encore, à la reprise seplane ou biseptane. C’est avec raison que l’on insiste sur l’importance qui s’attache à l’é- A olution des accès successifs et sur les indications réellement urgentes qui découlent de leur aggravation progressive.

Le malade a depuis trois ou (juatre jours des accès quotidiens. Un jour, au début de l’accès, il présente des symptômes anormaux ; tout d’abord des vomissements fréquents et très violents qui le fatiguent beaucoup, puis une diarrhée intense; les selles sont, pour ainsi dire, continues, involojitaires, et le malade évacue une quantité énorme de sérosité sanguinolente renfermant des parties plus solides de mucus sanglant que l’on pourrait comparer aux crachats des pneumoniques.

Un malade est pris brusquement d’un malaise qui va en s’ac-

(1) Observation de Lafauiue, citée par Gaidf,, Paludisme en .\niinm et au Toiikin.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

cenluanl et s’acconipagne bientôt de nausées, puis de vomissements bilieux et de diarrhée. Selles fréquentes, abondantes riziformes, présentant l’aspect des déjections cholériques ; yeux

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Fig. 121. — Accès pernicieux dysentérique.s.

excavés; traits altérés; cyanose des lèvres; sensations de froid bien que le thermomètre marque 38°, 5.

Il présente un aspect typique ; face cyanosée, respiration pénible ; pouls fdiforme, facilement dépressible ; yeux excaA’és ; VOIX cassée ; ailes du nez pincées; soif excessive; crampes très douloureuses siégeant principalement aux jambes.

A l’examen du sang, on trouve de nombreux hématozoaires à

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES

formes jeunes ; à l’examen bactériologique des selles, on ne trouve pas le vibrion cholérique.

Le lendemain T. = ; la diarrhée a disparu. Quelques accès

de fièvre sans complications spéciales se manifestent encore par la suite (i).

Un homme, malade depuis trois jours, avec fièvre, diarrhée et vomissements, a été pris d’un accès de fièvre plus violent avec vomissements bilieux incoercibles. T. = l\0°, 3. Diarrhée séreuse avec crampes très douloureuses dans les mollets ; traits tirés ; coloration ictérique des conjonctives. A 4 heures du soir T. = 3g°, 6;à8 heures =:37“, 2; les vomissements et les crampes ont diminué.

Le lendemain, pas de fièvre, nuit calme ; le malade est bien ; il sort neuf jours après son entrée à l’hôpital sans que la fièvre soit revenue (2).

Fièvre. — Elle peut affecter tous les types dans le paludisme tropical. L’algidité est aussi communément observée dans les fièvres quotidiennes, contrairement à ce qu’on a noté dans le paludisme d’Europe, que dans les fièvres tierces ou quartes.

La fièvre est constante et débute généralement avant les phénomènes qui caractérisent la perniciosité ; quand elle cesse, ceuxci disparaissent à peu près complètement comme si elle les commandait. Elle s’accuse à la palpation de l’abdomen et du tronc, et s’inscrit au thermomètre placé dans l’aisselle et surtout dans le rectum. Elle présente, comme les accès ordinaires, à moins de mort brusque au cours de l’accès, les trois périodes d’augment, d’acmé et de descente.

Il est inexact de dire, avec Dutroulau, que, dans ces cas, il n’y a qu’un seul stade commençant avec les phénomènes de l’algidité et finissant à la réaction ou à la mort.

Le collapsus coïncide avec le troisième stade; celui-ci survient prématurément et inopinément par suite de la durée écourtée des deux premiers, il tourne court et se précipite vers l’accident pernicieux.

La réaction n’est, elle, que le début d’un second accès qu’un traitement opportun maintient dans une évolution normale et souvent atténuée, mais qui, comme l’a indiqué ce maître de la pathologie exotique, peut s’exagérer, déterminer des accidents cérébraux et prendre une forme ataxique.

La montée de la fièvre est très rapide, la température de l’acmé très élevée; elle s’inscrit en pic. La descente forme une véritable chute; le thermomètre tombe au-dessous de 35° et peut s’y

(i) Gaiue, le Pnludisme en Annam et au Tonkin.

(a) Lai'aurie, Observation citée par Gaiue, le Paludisme en Annam et au Tonkin.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

iiiainteilir. C/cst à ce moment que le danger est réellement imminent, car c’est celui où se produit le collapsus thermique que le Iraitement doit prévoir et dont il doit préserver le malade. Contrairement aux formes que nous classons dans le second groupe où la mort a lieu eu hyperthermie et lui paraît attribuable; la mort, dans ce premier groupe, survient quand la courbe thermi- (jue est au point le plus bas et riiypothcrmie est souvent telle qu’elle constitue une cause suffisante d’anéantissement de la vie.

Deux cas, avait dit Guegen, peuvent se présenter; ou bien l’accès pernicieux surprend une personne en bonne santé, ou bien il vient s’enter sur une fièvre existant déjà.

Dans le premier cas, la température, après s’être élevée de un degré environ jusqu’à 38°, suit une marche décroissante très rapide pour tomber au-dessous de 34°; le collapsus est très profond ; cette évolution est très rare.

Le plus habituellement, c’est au milieu d’un accès normal que l’algidité se manifeste; elle peut survenir dans le stade de frisson ou dans celui de la chaleur; l’ascension de la température périphérique s’arrête subitement, elle descend rapidement, comme dans le cas précédent; la température demeure stationnaire dans des limites très basses et la mort arrive insensiblement.

Au contraire, si l’organisme réagit, la température, après s’être maintenue pendant deux heures et plus, remonte insensiblement d’abord, puis très vile, parvenant à 3g° environ en l’espace d’une heure et demie de temps. La chaleur revient aux membres, la transpiration s’établit et le malade est sauvé.

« Il y a, dans cette marche de la température, deux points critiques : celui où, la température devenant très basse, le collapsus est profond; et celui où la chaleur renaît. Si la mort survient souvent à la fin de la descente, elle peut aussi survenir au moment de la montée (i). »

FIÈVRES PERNICIEUSES ATAXIQUES

Voici quelles sont les caractéristiques générale des fièvres pernicieuses de ce groupe :

1° Exagération des poussées congestives qui s’opèrent du coté des centres vitaux : coeur et poumons parfois, cerveau plus habituellement ; cet organe est lésé dans sa totalité ou dans l’une de ses zones ; intellectuelle, sensitiv^e ou motrice, tel est le fait primitif et essentiel;

2° Hypersthénie généralisée, progressive et persistante; fait concomitant ;

(O (iuiiuuEN, Elude sur la marche de la Icmpcralure daTis les diffcrcn les fièvres de la Guadeloupe [Archives de rncdicine navaie, 1878, t. I, ]). loi).

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES

3'^ Inhibition consécutive de l’organe cardiaque ou des centres nerveux; fait secondaire et ultime.

Les particularités de chaque forme s’établissent par la prédominance de l’une ou l’autre de ces localisations symptomatiques.

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Fig. 122 et 123. — Accès pernicieux collapsifs. FIÉ Y RE S IN FL A MM A FOIRES

Les phénomènes congestifs et réactionnels peuvent s’étendre, sans prédominance bien déterminée, à l’ensemble des organes dont le bon fonctionnement est nécessaire à la continuité de la vie : c’est, dans ces conditions, l’exagération, jusqu’à la menace de mort immédiate, des phénomènes symptomatiques d’un accès grave sans localisation déterminée provoquant une surcharge.

Les phénomènes dits inflammatoires sont à leur summum : vultuosité de la face; injection des conjonctives; rougeur hyperémique du visage, du tronc, de la racine des membres, constituant des « rash » ondes érythèmes plus ou moins généralisés ; céphalalgie très pénible s’exaspérant par le bruit et l’intensité lumineuse; irrilabililé. qui se traduitpar de la jactitation des membres,

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

une véritable inquiétude du mouvement, une surexcitation mentale. La respiration est ample, mais précipitée et anhélante ; le pouls, sans être très fréquent, est plein ; les battements cardiaques ont aug-mentc d’intensité (le cœur bat dans la poitrine à la rompre).

Le malade se plaint, en outre, de courbatures généralisées, de douleurs gravatives en ceinture et dans les lombes; la bouche est chaude, sèche ; la soif vive, l’insomnie complète.

Fig. 124. — Accès pernicieux. — INIort en hyperthermie.

Les yeux sont brillants, animés, ordinairement injectés, humides, sensibles à la lumière jusqu’à la photophobie; leur expression est celle de la colère ou même de la fureur. L’ouïe est exaltée jusqu’à la souffrance par le moindre bruit. En un mot, c’est l’excitation anormale la plus généralisée pendant tout le

DESCRIPTION DES FORMES PERNICIEUSES

temps que dure le paroxysme ataxique, et ne cessant qu’avec l’accès où lorsque le coma succède à l’ataxie.

Quand les phénomènes réactionnels ne rétrocèdent pas, et qu’une mort rapide ne survient pas par arrêt brusque du cœur, le tableau s’accentue et prend une physionomie plus dramatique encore.

L’ang-oisse cardiaque devient une véritable cardialg’ie; la congestion pulmonaire s’exagère jusqu’à l’inondation bronchique et vésiculaire, jusqu’au raptus hémoptoïque. Les phénomènes cérébraux simulent les crises de laméningo-encéphalite : idées, conceptions et actions délirantes, convulsions, contractures cloniques et toniques ; les pupilles insensibles à la lumière sont rétrécies ; c’est le mouvement perpétuel, le courant continu d’action entre les centres nerveux et les agents mécaniques de la locomotion, avec abolition de la volonté et agitation extrême... « Soubresauts de tendons et tremblements musculaires dans les moments de calme. Ce peut être la contraction convulsive de tous les membres, et des secousses tétaniques interrompant cet état convulsif. »

C’est surtout, ajoute Dutroulau, « dans les troubles de l’intelligence que consiste le cachet pernicieux de la fièvre ataxique... le délire arrive avec une telle rapidité au désordre de toutes les expressions et de toutes les perceptions qu’on ne peut le confondre avec un autre délire : il s’accompagne de mouvements et de gestes, et est presque toujours bruyant, entremêlé de cris, de chants... c’est le désordre intellectuelle plus complet... (i) ».

Il est essentiellement actif.

« Les formes délirantes constituèrent, dès le début de la campagne de Madagascar, une modalité du paludisme fréquemment observée J le délire était caractérisé, le plus souvent, par des hallucinations j les malades voyaient défiler des régiments j ils entendaient crépiter la fusillade j d’autres fois, poussés par un invincible besoin de s’enfuir et de disparaître, ils s’en allaient à l’aventure (2).»

Pareille symptomatologie ne peut se prolonger longtemps : elle est brusquement arrêtée par une suspension en systole des mouvements cardiaques (syncope) ; par l’asphyxie progressive et rapide, et, plus souvent encore, elle aboutit à l’inhibition des fonctions cérébrales et cérébro-spinales. En place de l’excitation de tous les sens et de 1 hypersthénie, c’est la stupeur et l’insensibilité, l’abolition de l’intelligence, du sentiment et des mouve-

ti) Dutroulau, Maladies des Européens aux pays chauds (2) Debiue, Contribution à l’histoire médicale de roccupalion de ves de medecine militaire, 1898, t. II, p.

Madagascar {Archi-

Traité de pathologie ExonguE.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

ment volontaires, la somnolence progressive, l’étal comateux, pouvant aller jnsqii’iX la mort.

La succession de ces faits n’est pas régulièrement prog'res.sive ; elle subit, dans le cours du même accès et surtout dans la série des accès qui se succèdent, des recrudescences et des détentes qui sont l’indice d’une guérison possible.

Courbe thermique. — Les formes algides correspondent aux fièvres froides; les formes ataxiques correspondent aux fièvres chaudes. C’est ici que, dans une certaine mesure, on peut dire que l’accès pernicieux ne va pas jusqu’à la terminaison de ses trois stades, et que la mort peut l’interrompre à lafin du premier stade et au début du second. Elle survient, en effet, à la période d’augment qui est exagérée dans son summum et dans sa durée. La température excède généralement 4^°; elle atteint et dépasse 42° et se maintient à ce niveau pendant de longues heures. La chute du thermomètre, quand elle se produit, ne coïncide pas toujours avec une détente très nette des s}auptômes, les phénomènes d’inhibition peuvent survivre à l’acmé; c’est- toujours un signe inquiétant, car il est à craindre qu’avec la reprise de la fièvre les phénomènes s’aggravent rapidement.

Cet accès hypersthénique, complet et total, se trouve rarement réalisé dans l’ensemble de ses traits; il peut être réduit à une ou à l’autre de ces périodes successives; il peut débuter par les phénomènes congestifs, délirants, convulsifs, ou comateux, en ce sens surtout que c’est à cette période qu’il est vu par le médecin.

FIÈVRES COMITÉES

Quand les différentes déterminations que nous venons de passer en revue s’observent isolément, ou sont nettement prédominantes, les fièvres sont dites comitées, ces déterminations étant considérées comme des associations morbides, en conformité de la doctrine de Torti.

Ces fièvres dites comitées se subdivisent au point de vue de cette prédominance des localisations, en deux classes :

1° Les comitées cérébrales ou plutôt céphaliques ;

2° Les comitées cardiaques et pulmonaires que l’on peut appeler d’un mot plus extensif, les comitées pectorales.

Quant aux comitées abdominales, nous avons vu qu’elles prenaient place en pratique dans le groupe des fièvres algides, la mort survenant chez elles, en hyposthénie et en hypothermie au moins périphérique, tandis que, dans les comitées céphaliques et pectorales, elle survient en hyperthermie et en hypersthénie.

Nous estimons, avec Ivelsch, qu’il n’y a pas lieu d’isoler et de décrire séparément chacune de ces déterminations.

FIÈVRES COMITÉES

« 11 est facile de reconnaître combien sont noml)reux les liens (|ui unissent ces difïerentes formes entre elles ; ce sont phénomè-

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Fisj. laj. — Accès pernicieux algides.

nés de im^me nature quoique d’expression différente s’exerçant sur un môme terrain anatomique, ou du moins or^aidupie (i). »

(i) OüTRouLAu, Maladies des Européens aux pays chauds.

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

Il est intéressant, en lieu et place d’iine description synthétirjue, d’en donner des exemples qui permettent aux observateurs d’établir une comparaison avec les faits de leur pratique, et dont le rapprochement fournisse la preuve que tous ces faits ont plus de traits communs que de caractères dilférentiels.

Cette documentation nous paraît plus instructive et plus probante qu’une analyse symptomatique qui ne pourrait être qu’infidèle en raison de la variabilité des cas. Les observations reproduites sont empruntées aux travaux de nos camarades et aux archives des hôpitaux coloniaux.

Nous constituerons, de la sorte, le cadre où peuvent trouver place, malgré leur extrême diversité, les fièvres pernicieuses comitées dans leur ensemble.