COMITÉ ES CÉPHALIQUES

Ce sont les comitées cérébrales de Kelsch.

« Nous réunissons sous ce nom, dit cet éminent maître, les manifestations paludéennes graves, dans lesquelles les symptômes prédominants sont : le coma, le délire, les convulsions, les paralysies.

« Chacun de ces troubles cérébraux peut devenir le phénomène caractéristique de l’accès... mais, dans la majorité des cas, ces divers troubles sont étroitement associés (i). »

Ces comitées céphaliques sontincontestablementlesplus répandues et les plus redoutables en pays tropicaux et péritropicaux.

« Ce sont les centres nerveux et particulièrement l’encéphale, qubsont le plus souvent le siège des manifestations pernicieuses (fircas sur loo appartiennent à cette catégorie). Parmi ces accès, les plus nombreux sont ceux que caractérisent les phénomènes de dépression nerveuse, mais l’excitation des centres nerveux compte un chiffre relatif de décès plus élevé... C’est, en somme, surtout par les accidents portant sur le système nerveux central que l’on meurt de la fièvre paludéenne^ cela lient encore plus à leur gravité qu’à leur fréquence relative (2). »

Accès pernicieux délirant et impulsif. — Le tableau est le suivant : Le malade est dans un état d’excitation extraordinaire; c’est avec peine qu’on le maintient dans le lit; mouvemenls cloniques ininterrompus; contractions des muscles très difficiles à vaincre ; le malade prononce continuellement des paroles inintelligibles, ne reconnaît personne. Morsure de la langue; respiration sterloreuse. Température élevée à 4o° et au-delà.

{q Kelsch, Zoco c/ta/o.

(a) Gaidb, le Paludisme en Annam et au Tonkin.

FIÈVRES COMITÉES 341

Le malade reste quelquefois dans cet état pendant l\S heures ; la température ne descend pas au-dessous de Sg»; dans les cas favorables, à un moment donné, chute assez brusque du thermomètre, puis disparition de l’excitation, à laquelle succède un état de lassitude extrême.

Rien de plus simple que de constater l’existence du délire chez les Européens ; chez les indigènes, au contraire, il passe souvent inaperçu, et ce n’est que par l’interrogatoire direct et minutieux des malades que l’on peut s’en rendre compte; on dirait que chez eux il ne se manifeste pas spontanément.

Le délire est souvent professionnel, dit Sambuc. Le malade indigène se croit revenu dans son village natal, et ses paroles trahissent la préoccupation du labeur journalier. D’autres fois, les divagations ont trait aux exercices militaires et à la vie dans les postes. Quelquefois il existe des hallucinations, c’est généralement dans les cas graves : le malade se croit alors entouré de fantômes, de spectres qui s’acharnent sur lui, et veut s’élancer hors de son lit pour lui échapper.

(('Le délire a été suivi quelquefois, aussi bien chez les Européens que chez les indigènes, d’une crise d’automatisme ambulatoire. Un légionnaire est resté ainsi plusieurs jours dans la brousse aux environs de Lao-Kay. »

Voici, par exemple, un cas observé chez un indigène :

Fièvre depuis trois jours survenant par accès; céphalalgie intense, splénomégalie; congestion pulmonaire; pas (i’albuminurie. La température se maintient aux environs de 4o°. Délire intense et violent le jour et la nuit, détente notable au vi® jour de l’hospitalisation, mais le lendemain matin, profitant d’un défaut de surveillance, le malade prend la fuite. Vers le soir, on le rencontre à 4o kilomètres de son point de départ, marchant droit devant lui d’un pas automatique et rapide.

Il est ramené à l’ambulance dans un état d’aftaiblissement extrême ; la surexcitation de la veille a fait place à un grand abattement.

Deux jours après, la température tombe; une crise favorable se produit, le malade entre en convalescence. Il se rappelle très vaguement sa fugue, mais il sait très bien qu’il a pris la fuite de l’ambulance, poussé, dit-il, comme par une force irrésistible sans but fixé d’avance (i).

On peut rapprocher de ce cas d’automatisme ambulatoire, le fait suivant d’automatisme giratoire.

(i) Gaide, le Paludisme en Annam et au Tonkiii.

Un malade, ; hospitalisé depuis un mois, ne présentait rien aulie cliosc a noter rpi une douleur dhntensjf.é variable, slé”’(!ant à la région occipitale. Un Juatin, il sh^taitlevéà six heures sans présentci lien d anormal j à sept heures, début de l’accès. Aussitôt après le malade se lève de sa chaise et se met à tournoyer toujours dans le meme sens, en décrivant des cercles comme autour d’un

centre qui se trouverait à un mètre environ devant lui, le côté gauche marchant le premier. Ce mouvement a lieu d’une manière automatique, assez lentement ; pas de muscle convulsé ; la face n est pas déviée ; les pupilles sont dilatées et insensibles à la lunxière. Le pouls est plein, à 120. Peau chaude, mais peu sèche. Insensibilité, abolition du réflexe cornéen; respiration bruyante. Le malade ne veut pas rester assis, et, malgré tous les efforts pour le retenir, il continue sa promenade giratoire. La matité splénique est augmentée.

A II heures, l’état est à peu près le même; le mouvement en cercle a perdu sa régularité et se change en une déambulation irrégulière.

Il ne survient aucun changement pendant toute la journée et la nuit suivante.

Le lendemain matin, le malade, qui a continué jusque-là sa déambulation, cherche à se coucher. Quand on l’interpelle, il répond par un grognement prouvant qu’il entend. La vue est toujours abolie, Plusieurs émissions involontaires d’urine pendant la nuit.

Vers une heure, on peut coucher le malade, qui reste calme dans son lit; la sueur devient plus abondante et le pouls tombe au-dessous de 70. Les sens reprennent peu à peu leurs fonctions pendant cette journée ; la connaissance revient lentement; l’amélioration continue les jours suivants et la convalescence s’établit (i).

Accès délirants. — La forme délirante pure, sans convulsions, ou qui ne présente ce dernier élément que comme incident passager, est assez rare.

Griffon du Bellay, dans ses observations sur les maladies du Gabon, en cite deux cas : l’un pouvait être rattaché à une intoxication alcoolique que l’influence du climat est venue aggraver d’une façon redoutable ; l’autre a eu toute l’instantanéité et la gravité d’un accès pernicieux, mais il a, en somme, suivi une marche parfaitement normale, exempte de complications, et a cédé au bout d’une quinzaine d’heures au sulfate de quinine. Nous citerons comme exemples quelques cas qui donneront la symptomatologie résumée.

(i) Fallieu, llelalion d’un accès pernicieux à forme encéi)liali(iuc (Archives de médecine navale, i8G5, t. II, p, 25,3).

FIÈVRES COMITÉES 34:5

1° Le soir survient une brusque poussée fébrile (T. = 38° le matin, 4o° le soir), puis, vers 4 l‘-> le malade, sans prononcer un mot, se lève et va se coucher dans le lit du voisin. On le ramène au sien, mais il est pris d’un

accès de fureur , déchire la moustiquaire, brise les montants; puis, brusquement, tombe dans un coma profond avec respiration stertoreuse; battements cardiaques tumultueux; poul excessivement rapide et filiforme ; le tout n’a pas duré dix minutes et la mort a été presque immédiate (i).

2“ Chez un malade, entré à l’hôpital avec le diagnostic diarrhée bilieuse et fièvre, on trouve, à l’examen du sang, pratiqué pendant l’accès, de petits hématozoaires annulaires endoglobulaires.

Le troisième jour, au matin,

T. = 4o°, 9, délire, pouls rapide (i6o pulsations), diminution de la sensibilité cutanée.

La mort survient à lo heures du matin sans que le malade ait repris connaissance.

Autopsie ; foie hypertrophié, poids = 3 kg. — Rate = 8oo grain. — Congestion des poumons et des reins. Psorentérie de l’iléon ; exulcérations dans le gros intestin... Encéphale un peu congestionné ; on ne trouve pas d’hématozoaires sur des frottis de l’organe; on en trouve

dans la rate et un petit nombre dans le sang du cœur (2).

Accès convulsifs. — 1° Un tirailleur malgache, en traitement à l’hôpital pour ulcère, présente un état des plus graves : pas de

(1) ViviE, Géographie médicale de la région Nord-Ouesl de Madagascar (Annales d'hygiène et de médecine coloniales, igo3, p. 402).

(a) SÉGCiN, Cas de fièvre paludéenne traités par l’arrhénal (/InnoZes d'hygiène et de médecine coloniales, 1908, p. 3oo).

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connaissance; par moments, soubresauts convulsifs ag-itant tout le corps; les yeux sont exorbités; corps replié en chien de fusilune écume légère sort des lèvres. Dans les intervalles, les pieds et la main libre (le malade est couché sur le côté) exécutent des mouvements rythmiques, ceux des pieds plus faibles que ceux de la main. Celle-ci, incessamment ramenée vers le visage, semble vouloir chasser un insecte importun. Une raideur tétanique survient ensuite; la tête se renverse en arrière, les dents se serrent, le corps se tend en arc de cercle. Il semble qu’on ait affaire, tour à tour, à une crise d’épilepsie et à une crise d’hystérie. Mais le malade n a point eu de cri initial avant la perte de connaissance * la figure n’est pas grimaçante ; il n’y a pas d’alternance régulière de convulsions toniques et cloniques; d’autre part, la température monte rapidement, elle atteint 4o®, et plus tard, dans la nuit, elle les dépasse et s’élève jusqu’à 4i° 4-

Les mâchoires sont en constriction ; la température monte; elle est excessive; la respiration devient stertoreuse ;la mort est proche. Un enveloppement dans le drap humide, accompagné d’une ventilationénergique, diminue la chaleur organique; on est obligé de le renouveler à plusieurs reprises pendant la nuit.

Le lendemain matin, l’état a peu varié ; les convulsions ont cessé, mais le cou reste contracturé et la tête est rejetée en arrière. La respiration est toujours pénible, saccadée, bruyante ; les pupilles sont dilatées; la face est congestionnée, et le malade n’a pas repris connaissance un seul instant.

Après l’administration d’un ipéca, le malade vomit abondamment; à partir de ce moment, l’état semble s’améliorer un peu.

La gêne respiratoire diminue, la congestion de la face disparaît ; les râles pulmonaires ne s’entendent plus; mais la connaissance ne revient pas et la température est toujours très élevée.

Dans la journée, on injecte 2 gr. de quinine. Pendant la nuit suivante, la situation reste sensiblement la même ; le malade est toujours dans le coma. Le soir on injecte encore 2 gr. de quinine.

Le 7 au matin, des sueurs abondantes surviennent; le malade, sans recouvrer de suite sa connaissance, commence à réagiiquand on le pince; il se plaint même. Enfin, quelques heures plus tard, la conscience redevient complète; en même temps, la température tombe au-dessous de la normale. Il existe encore un peu d’hébétude, mais le malade répond tant bien que mal aux questions qu’on lui pose. — Les accès ne sont plus renouvelés (i).

2° Chez un homme ayant fait deux ans de séjour à la côte

(i) Devau.k, Contribution à l’étude des accès palustres pernicieu.x (Annales d'hygiène et de médecine coloniales, 190/1, p. 527).

FIÈVRES COMITÉES 34K

d’Afrique et ayant présenté, dans les six derniers mois, de nombreux accès de lièvre, on constate une anémie très avancée, avec décoloration extrême des tissus; pas de bruit de souille, pas de suffusions séreuses.

Un jour, à onze heures du matin, accès débutant à peu près comme une attaque d’épilepsie. Cong'estion très violente de la tête, face vultueuse, écume à la bouche ; pupilles dilatées ; yeux convulsés ; pouls presque insensible; extrémités froides; résolution des membres : perte de connaissance pendant deux à trois minutes. Avec le retour de la connaissance, les symptômes s’amendent, le pouls se relève.

Le lendemain, à 1 1 heures du matin, nouvelle perte de connaissance : de temps à autre, délire, convulsions désordonnées; dilatation énorme des pupilles ; congestion de la face. Pouls petit, fréquent, assez régulier. Sueur abondante. Cet état violent dure jusqu’à deux heures; le malade tombe alors dans un état de prostration pendant lequel il a un peu de sommeil, et son pouls se relève.

A 5 heures retour à la raison.

A sixheures, nouvelle attaque aussi violente que celle du début. Congestion extrême de la face. La violence des convulsions augmente; le pouls disparaît. A 4 heures du matin, le pouls a repris de l’ampleur, les idées sont lucides, il y a une amélioration évidente. Sensibilité de la vue et de l’ouïe exagérée.

Journée très calme, sommeil tranquille; trois selles peu abondantes. Deux jours après, apyrexie.

3° Un marin, n’ayant jamais eu de fièvre depuis son arrivée à Madagascar, avait été atteint antérieurement, pendant un séjour de 3o mois en Algérie, de fièvre palustre, et comme il parle de perte de connaissance, d’insensibilité telle que le médecin lui enfonçait impunément des épingles dans la peau, il est permis de supposer que déjà, à ce moment-là, il a eu un accès pernicieux à forme comateuse.

Dans la journée du 2 février i884, il a été plus sombi'e que de coutume; il n’a pas pu vaquer comme d’ordinaire aux exigences du service. Vers 6 heures du soir, ses camarades l’ont apporté sans connaissance à l’hôpital ; algidité ; dents serrées ; pouls très petit.

Peu après je constate que l’état du malade ne s’est pas modifié . Mouvements épileptiformes, contractions, pupilles dilatées, regard vague, inconscience de ce qui se passe aux alentours; pouces contractés en dedans; grincements des dents; oppressions alternant avec de longues pauses respiratoires. — Le malade bredouille ({uelques sons confus; de temps en temps, une question posée de très près le fait tressauter. Un faible mouvement des yeux et un grognement vague semblent indiquer qu’il a saisi le sens des pa-

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

rôles (ju’oii lui adresse; les joues se gonllent el les lèvres s’écartenl comme chez les apoplectiques et, les fumeurs.

Sous rinllueuce du traitement, un peu de réaction s’opère, la chaleur revient, mais l’état de stupeur reste le même.

Le faciès est décoloré. La transpiration générale s’établit parinstants ; il y a des arrêts dans la respii-alion, comme des oublis d’accomplir les deux temps de cet acte; il faut alors desserrer les mâchoires du malade, qui sont contracturées, et se livrer à des manœuvres de respiration artificielle, qui, chaque fois, sont suivies .d’une sorte de détente et de bâillements prolongés. Le pouls est bon, pas trop agité, d’une tension presque normale.

Appliqué à divei’s moments pendant cette période, le thermomètre n’a jamais indiqué plus de 38°, 7.

De 8 à 9 heures du soir, les phénomènes , se régularisent; une certaine amélioration se manifeste.

A 10 heures le mieux se prolonge; la respiration est plus facile ; au coma, semblent succéder de la lassitude et du sommeil. Le malade n’a pu encore prononcer, à deux reprises, que des monosyllabes; après quoi, la difficulté de parler s’est reproduite.

Le lendemain, nuit calme. Le matin amélioration considérable. T. = 38°. — Le malade parle un peu, sans trop d’hésitation, comme uir individu fatigué qui éprouve de la difficulté à articuler les mots. Il boit assez commodément.

Vers 8 heures 45, un peu de gêne respiratoire se déclare tout à coup. T. =38°, 6.

A 9 h. 3o, frisson assez violent, même faciès que la veille au soir; pouces encore crispés dans les poings fermés. — A 10 h. 3o, la crise est conjurée. Nous n’avons, eu somme, qu’à lutter contre un accès intercurrent. Le mieux se continue dans la journée.

Le 4, au matin, il ne reste qu’un peu de fatigue. T, = 36°, 5.

Le 24 février, à 6 h. i5 du soir, je suis informé que P... vient d’être repris des mêmes accidents; se sentant un peu fatigué, il était venu de lui-même à l’hôpital quelques instants plus tôt et s’était étendu sur un lit.

Même aspect que la première fois: face pâle, pupilles dilatées ; expression de douleur et d’égarement; voix entrecoupée; gêne pour parler; la peau donne au toucher une sensation normale; pouls calme et plein. T. = 3y°, 2,

A 6 h. 3o. T. = 37°, 5 ; même état du pouls, le pouce est agité de sortes de mouvements convulsifs tendant à le fléchir; bientôt, à chaque inspiration, les mains se contractent fortement; céphalalgie occipitale violente. Deux ou trois contractures générales

FIÈVRES COMITÉES 347

très énergiques : arrêts dans la respiration ; les arcades dentaires se rejoignent avec force, et il faut solliciter mécaniquement le jeu du soufllet de la cage thoracique. Le regard est très fixe; on n’obtient d’autre réponse qu’un signe de la tête ou un grognement inarticulé.

A 7 heures, température : 87° 5 ; pouls à 96. P... est dans un état d’affaissement qui n’est exactement ni de la prostration, ni du coma, mais qui, si je puis recourir à cette comparaison, se rapproche plutôt de la situation d’un homme qui sent ses perceptions devenir confuses, et éprouve une douleur poignante, quelque chose comme de l’angoisse et de l’incertitude mêlées. La transpiration s’établit...

A 8 heures, un peu de mieux. A 8 h. 3o, T. =87“, 8. Le malade s’endort après avoir eu deux selles provoquées par un lavement.

La nuit est bonne, température moyenne 88°, 5.

Le 25, à 7 h. du matin, même température; la langue est encore un peu embarrassée; brisement général.

La température redevient normale, et quelques jours après P... est rapatrié (i).

Dans ce cas, les symptômes pernicieux ont précédé l’élévation de la température.

Accès comateux. — L’accès comateux, quand le coma n’est pas simplement un phénomène ultime, revêt souvent les allures d’un accès congestif; le malade est dans le coma absolu avec la face congestionnée, les yeux injectés et convulsés en haut, les pupilles contractées; la respiration est pénible, la résolution générale avec contractions passagères des muscles des membres, le pouls plein, la température élevée (4o° et au-dessus); le début en est quelquefois soudain, apoplectiforme, mais presque toujours, dans ce cas, le malade avait eu des accès simples les jours précédents.

« Au point de vue de l’étiologie des formes, nous indiquerons que l’accès délirant apparaît de préférence chez l’Européen, tandis que c’est plutôt l’accès comateux qui frappe l’indigène (2). »

Le cas suivant, cependant, a été observé chez un soldat européen :

Un soldat, ayant fait deux ans de séjour colonial, est atteint depuis quelque temps de fréquents accès de fièvre. A son entrée à l’hôpital, le malin, il présente des symptômes d’insolation en apparence légère. T. = 89°; céphalalgie; embarras gastrique.

(i) SÉGAUD, Conlriliution à la çcoe^raphie médicale. Extrait du rapport de la « Creuse» à Madagascar {Archives de médecine navale, i8'J6, l. II, pp. 19-20).

2) Gaide, le Paludisme en Annam et au Tonkiii.

QRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

vomissements bilieux. Soir, T. =3y°, 5; le malade se sent mieux.

Le lendemain matin, T. = 36°; à 2 heures soir= — vomissements; débâcle involontaire très abondante; fièvre et ag-itation toute la soirée.

Le troisième jour, T. matin = 38° ; amélioration ; vers ii h. la fièvre recommence ; à i heure soir T. = 4i° ; coma; yeux convulsés; respiration stertoreuse; refroidissement progressif. Mort à 6 heures du soir (i).

Parfois cette forme d’accès pernicieux est caractérisée par de la somnolence et de V hébétude.

Ainsi un malade entre à l’hôpital au début d’un accès qui dure jusqu’au lendemain matin à 2 heures; à midi, le troisième jour, nouvel accès intense, hébétude de la face, plusieurs vomissements un peu bilieux, délire. — A 10 heures du soir, stupeur plus marquée. Le malade est plongé dans un coma bien caractérisé dont on ne le fait sortir que très difficilement.

Le quatrième jour, à 2 heures du matin, même état, sauf l’irrégularité du pouls, qui a disparu. A 7 heures apyrexie, qui s’est établie à la suite d’une diaphorèse peu abondante. A 2 heures du soir, l’apyrexie persiste ; le pouls est un peu faible; la face pâlit; les extrémités se refroidissent ; la fièvre se développe avec les mêmes caractères, et le même coma que la veille ; il s’y joint quelques soubresauts des tendons.

Le cinquième jour, à 5 heures du matin, l’accès se termine par une sueur peu abondante ; la stupeur du visage persiste. A 2 heures du soir, la fièvre reparaît avec les mêmes symptômes moins accusés et se termine vers 8 heures du soir. — Les jours suivants, la fièvre ne reparaît plus.

Il est des cas nombreux où phénomènes délirants, convulsifs, apoplectiques et comateux s’associent et se succèdent, en voici un exemple :

Un malade se présente se disant atteint d’accès de fièvre depuis huit jours. Nous constatons, en effet, l’existence d’une fièvre intermittente à type quotidien : l’accès revient vers 2 heures du soir. Il ne débute pas par des frissons, mais d’emblée par de la chaleur avec céphalalgie marquée, et se termine dans la soirée par des sueurs plus ou moins abondantes.

Du 26 au 26 mars, apyrexie.

Dès le 26 mars, la fièvre reparaît avec les caractères précités jusqu’aub avril; les maxima de température oscillent entre 89°, 5 et 4o°.

Anémie prononcée, teint terreux; hypertrophie de la rate.

(i)ViviE, Géograpilie médicale de la région Nord-Ouest de Madagascar (Anna/es (l'hygiène et de médecine coloniales, igoS).

FIÈVRES COMITÉES 349

Le 7 août, la fièvre reparaît. Dans la nuit suivante, épistaxis.

Le 8, û six heures du matin, le malade se rend aux cabinets ; à son retour, il cause un moment avec son voisin, puis se plaint d’un violent mal de tête et se recouche. Il est pris immédiatement de convulsions, et ne répond pas quand on l’interpelle. Perte complète de l’intelligence, contracture générale des membres et de la mâchoire, entrecoupée de mouvements convulsifs. Décubitus dorsal, respiration stertoreuse, pouls fort à 90; T. 38°, 7. Rétrécissement des pupilles.

Les phénomènes comateux s’aggravent progressivement ; la contracture fait place, à la résolution musculaire; le myosis à la mydriase ; la respiration s’embarrasse de plus en plus ; le malade meurt sans avoir repris connaissance, à huit heures du matin, c’est-à-dire 2 heures après le début de l’attaque.

On a parfois observé, chez les individus morts de coup de chaleur ou de maladies infectieuses, que la température ne s’abaisse pas immédiatement après la mort, et qu’elle continue même, dans certains cas, à s’élever pendant quelque temps.

Le cas suivant, emprunté à notre camarade Boyé (i), se rapporte à un accès pernicieux et donne la preuve qu’il peut en être de même dans le paludisme.

« Les renseignements recueillis dans l’entourage du malade, les circonstances qui ont précédé la mort et la température très fraîche de la saison, éloignent toute idée d’insolation, de coup de chaleur ou de tétanos et ne permettent guère un autre diagnostic. »

Un malade, atteint depuis quelques jours d’accès de fièvre quotidienne, se sentant plus fatigué que de coutume, s’était couché dès le matin. Une heure plus lard, il causait avec un ami quand brusquement il cessa de parler, se raidit, eut quelques convulsions et ne bougea plus.

A 2 heures de l’après-midi, je le trouvais couché sur le dos, la figure calme; teinte ictérique des téguments; arrêt de la respiration et de la circulation ; affaissement et mollesse du globe oculaire; rigidité cadavérique peu marquée. Au loucher, sur toutes les parties du corps, le cadavre est brûlant, le thermomètre placé entre la face interne de la cuisse elle scrotum, accuse quatre heures après la mort.

La température a été prise régulièrement de 3o en 3o minutes, le thermomètre restant chaque fois dix minutes en place; pendant

(i) BovÉ, Un cas d’hyperlhermic dans un accès pernicieux {Annales d'hygiène et de médecine coloniales, 1Q02, p, aai).

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

toute la durée de l’observation, le cadavre était découvert- la tein[)érature aiobiaute était de 26°.

-i heures 30 après la mort = 41", 6 T) — — = 410,1

O heures 30 apres la mort = 39o h

COMITÉES PECTORALES ET ÉPIGASTRALGIOUES

Les déterminations pernicieuses qui peuvent se produire du côté du cœur, du poumon, du diaplirag-me et de ses nerfs, sont multiples.

L’une des plus communément décrites, parce qu’elle devait forcément appeler l’attention, est l'accès sijncopal. La syncope survient brusquement; elle est à peine précédée de quelques sensations d’étouffement et d’angoisse menaçante; tandis que, dans les formes algides, elle est le phénomène ultime en corrélation avec l’asthénie et l’hypotension généralisée, ici elle est, on peut le dire, toute la maladie. La mort est non seulement brusque, mais elle est brutale; on l’a vue parfois précédée d’une période délirante, mais, le plus fréquemment, elle coïncide avec une sorte de contracture généralisée de tous les muscles respiratoires, et particulièrement du diaphragme.

La dyspnée est progressive jusqu’à l’apnée par spasme tétanique des muscles thoraciques et arrêt systolique du cœur. C’est un fait important, en pratique, car il en découle une indication bien spéciale.

Ces accès ont reçu souvent la dénomination à.’accès dyspnéiques; la mort peut être inopinée, comme dans le cas rapporté par Ségard :

Un soir, on trouve un homme affaissé sur le sol, il venait de tomber. On croit d’abord à une syncope causée par l’état d’anéinic de l’intéressé, mais la perte de connaissance se prolonge; T. = 39° 5. Vers 7 heures coma complet, respiration normale, pouls plein; les pupilles obéissent à l’action de la lumière. T. 4o%i à 8 heures du soir. A 8 heures 3o, T. =4o“. A 9 heures, deux selles sous l’influence d’un lavement, le malade articule un ou deux mots.

A 10 h. 3o, l’état s’est sensiblement amélioré; le malade paraît surtout fatigué et a envie de dormir; T. = 4o. A 12 h. 3i', T. = 39°.

Le lendemain, à 2 heures du matin, T. = 38o8; à 3 heures même température; à 4 heures T. = 38° 7; à f) heures T. =

FIÈVRES COMITÉES

38°, 3 ; à 7 heures ï. == 38°; à 7 lieures 5o,le malade n’a presque plus de fièvre, il est très déprimé, mais répond [)arlailement aux questions et on peut le croire hors de danger.

La matinée et l’après-midi se passent sans accidents ; à 3 h. 3o, la parole redevient impossible; l’intellect s’obscurcit, le pouls est agité; T. = 39°,4- Une injection d’éther réveille une sensibilité très manifeste. Trois selles involontaires copieuses; pâleur excessive.

A 4 11- 3o, T.= 3g°,9, transpiration copieuse, respiration normale.

A 5 h. 3o, T. = 4o°,7;à 6 h. i5, T. = 4i°52 ; Pouls = i56.La respiration commence à s’exécuter paisiblement; contracture des membres ; les pouces sont fléchis en dedans ; les bras se raidissent, parfois le malade s’arcboute sur son lit par la tête et par les pieds à la façon d’un tétanique ; contractures fibrillaircs.

A 7 heures, T. = [\i° 2.

A 7 h. 3o, T = 4i°8, le pouls ne peut plusguère sncompter.

A 8 heures, T. = 4i°4-

A 8 h. 3o, T. — 4i°,5; hoquet intermittent, yeux convulsés; les^ pupilles n’obéissent plus à l’action de la lumière; respiration suspirieuse et plaintive; enfin décès.

Dix minutes après la mort, T.= 42°, 9 (i).

U accès pernicieux syncopal frappe de préférence les sujets profondément impaludés et cachectisés, c’est ainsi que meurent assez souvent les tirailleurs en dehors des formations hospitalières, c’est-à-dire dans les postes isolés, ou en cours de route, lors des évacuations.

U accès pernicieux pulmonaire est une forme fréquente chez les indigènes; il s’observe dans toutes nos colonies (Indo-Chine, Afrique occidentale et Madagascar). Il s’agit ordinairement d’une véritable poussée congestive du côté des poumons, caractérisée, en dehors des symptômes habituels (matité ou submatité; râles crépitants), par une teinte cyanosée de la face et des ongles et par une sensation pénible d’asphyxie chez les malades qui ont de l’anxiété respiratoire intense, font des appels d’air considérables, et s’étreignent le thorax avant que ne se produisent le coma ou les convulsions.

La durée de tels accidents est très courte ; tous les phénomènes peuvent disparaître avec une rapidité surprenante.

Le fait clinique suivant en est une preuve ;

A 10 heures du soir, nous sommes appelé auprès d’un sol-

(i) SÉGARD, Contribution ù la tréo^-rapliin medicale. Extrait du rapport médical de la « Creuse » à Madagascar [Archives de médecine navale, i88G, I. II, pp. ig-a3).

GRALL ET MARCHOUX - PALUDISME

clal d’infanterie coloniale qui, depuis une heure, respire difficilement et a une température de t\o°, il avait eu déjà quelques accès de suffocation.

Le malade est assis sur son lit; respiration courte et haletante (52 inspirations à la minute), face cong-estionnée, léjger délire ; température : 39°8, pouls à iio. A l’examen de l’appareil respiratoire, matité presque totale des deux poumons; râles sous-crépitanls fins, disséminés un peu partout dans la poitrine; silence presque complet aux deux bases. — Le lendemain matin, tous les symptômes avaient disparu, et le malade reprenait son service trois ou quatre jours après.

Cet accès pernicieux pulmonaire ne doit pas être confondu avec Vaccès dyspnéique proprement dit, désigné aussi sous le nom à’ accès pernicieux k for me asphyxique dont les symptômes (dyspnée extrême avec tirage énorme, contractures de tous les muscles inspirateurs, respiration diaphragmatique, râle trachéal intense au moment de l’expiration) se rapprochent en partie de ceux énumérés plus haut, mais dans lequel, point essentiel, l’examen des organes thoraciques ne révèle rien d’anormal soit à la palpation, soit à l’auscultation.

Dans quelques cas pernicieux comateux, les phénomènes de congestion pulmonaire dominent la scène, et le malade meurt rapidement par accès pernicieux pulmonaire. Tel est le fait clinique observé à Dong-Van par le D’’ Kerneis.

Dans la nuit, je suis appelé auprès d’un tirailleur trouvé dans un état comateux. Abolition de tous les réflexes; respiration de Gheyne-Stokes, avec apnée complète d’une durée de 35 secondes.

Pendant la période respiratoire, le pouls bat à peu près normalement; pendant la période d’apnée, le nombre des pulsations augmente progressivement jusqu’à devenir incomptable. Intermittences. Le cœur bat vigoureusement; poumons congestionnés aux deux bases. T. = 38°, 2. La température augmente constamment jusqu’à la mort, qui survient à midi (4o°,8).

La période d’apnée diminue de durée; le nombre des mouvements respiratoires est de i4 à 5 heures du matin; à 7 heures la respiration est normale jusqu’au moment de la mort. Les intermittences du pouls ont disparu petit à petit; à 7 heures le pouls était normal (76 à la minute).

La congestion pulmonaire a une marche régulière envahissante. A 6 heures du matin, gros râles trachéaux; asphyxie des extrémités; à 8 heures, les mucosités remplissent l’arrière-gorge et s’écoulent par la bouche et par le nez. Gros souffle systolique à la pointe du cœur.

La mort est survenue, le lendemain à midi, par arrêt de la res-

FIÈVRES COMITÉES 353

piralion; le corps s’est raidi comme dans un spasme et le cœur a cessé de battre (i).

Accès pernicieux iiilantiles. — Chez l’enfant nouveau-né et

la mamelle, le diagnostic de l’accès pernicieux devient encore plus obscur que chez l’adulte.

Il n’y a, en effet, qu’une ressemblance fort éloignée entre la fièvre pernicieuse chez l’adulte et la même affection observee chez l’enfant; cette dissemblance est d’autantplus marquée que ce dernier est plus jeune.

C’est à peine si quelques frissons graves et passagers se font remarquer; la période de chaleur, au contraire, est exagérée et le stade de sueur est pour ainsi dire avorté. La chaleur de la peau se produit d’une manière intermittente, sans régularité; elle apparaît une demi-heure, une heure, plus ou moins, et disparaît de meme pour reparaître. Elle se manifeste de préférence pendant la nuit et se montre avant tous les symptômes précurseurs.

Les enfants deviennent irascibles, crient, s’agitent pour la moindre cause, ou recherchent le sommeil, puis recouvrent tout à coup leur entrain et leur vivacité ordinaire. Ces alternatives peuvent jeter le praticien dans de cruelles méprises sur la nature de la maladie à laquelle il est disposé à attacher peu d’importance. Cependant, loin de diminuer, ces symptômes augmentent, puis apparaissent des phénomènes morbides qui annoncent d une manière positive l’invasion d’accidents graves (a).

Dans certains cas, la fièvre pernicieuse atteint tout d’abord et du premier coup un haut degré de gravité, mais, le plus communément, il se manifeste des symptômes précurseurs tels que agitation, inquiétudes inaccoutumées, cris, tendances au sommeil qui est agité, interrompu par des soubresauts. Phénomènes morbides du côté du tube gastro-intestinal; chaleur brûlante, intermittente, fugace, irrégulière; puis, lorsque l’affection est tout à fait caractérisée, décubitus dorsal, assoupissement. Lorsqu’on réveille le petit malade, il entr’ouvre les yeux, agite la tête et les membres, pousse quelques cris, puis se rendort. Cet assoupissement est fréquemment interrompu par des instants de calme parfait : l’enfant sourit, joue, mais ces intervalles sont de moins en moins longs et distincts. Les symptômes gagnent de gravité; des troubles se manifestent du côté des appareils de la respiration et de la circulation. Le pouls est très rapide, souvent dicrote.

L’ensemble symptomatique que nous venons de tracer continue à s’aggraver encore pendant 12 heures au moins, et 24 heures ou

(1) Oes dernières observalions sonl empruntées au mémoire de G aide, le Paludisme en Annain et an Tonkin.

(a) IIasi-ee, Maladies de l’Algérie, i85a, p. 3o5.

ThAITÉ de I’ATUOLOGIE exotiqub

GRALL ET MARCHOUX - PALUDISME

Sù heures au plus, puis arrive uu inomeut où il atteint son plus haut degré paroxystique, et renfant a cessé de vivre (i).

A coté de ces manifestations viennent prendre place les déterminations hypercriniques; elles peuvent se faire ducôtédes bronches et de tout Tarbre respiratoire, elles s’observent principalement chez les enfants du premier et du second ag'e.

L’évolution est moins foudroyante que dans l’accès syncopal; habituellement, le médecin a constaté, les jours précédents, des accès plus ou moins irréguliers avec congestion des bronches et de certaines parties du poumon. Au troisième, ou au cinquième jour de cet état, au moment de l’acmé, l’oppression s’exagère, les narines s’effdent et se dilatent, en même temps que la température s’élève. La respiration est bruyante, les râles s’entendent à distance, et rapidement le petit patient succombe. Il s’est produit une asphyxie par inondation du parenchyme, et on en retrouve les traces à l’autopsie.

Cette dernière forme est celle à laquelle nous avons vu succomber le plus fréquemment les enfants en Indo-Chine. Jourdran et Fontoynont ont fait, à Madagascar, les mêmes constatations.

La perniciosité, avons-nous vu, est caractérisée par une exagération telle des phénomènes symptomatiques que la maladie en est voilée et transformée. Les formes dites « larvées » sont une atténuation des mêmes phénomènes poussée au point que la maladie en est rendue également méconnaissable; dans l’un et l’autre cas elle a pris un masque derrière lequel il faut rechercher et reconnaître l’infestation palustre.

Les manifestations du paludisme larvé peuvent être réduites à quelques traits ébauchés des fièvres régulières; elles peuvent fréquemment se borner à l’une ou à l’autre de ces déterminations que nous avons étudiées comme des surcharges du tableau clinique dans les infections et dans les réinfections, et qui deviennent dans ces cas de véritables substitutions.

D’où, dans cette étude des fièvres larvées, deux groupes de faits à passer en revue : i° le paludisme fruste; 2° le paludisme substitué, réellement larvé au sens étroit du mot.

(i) Gazelle médicale de Paris, 1847, !’• 7'^y- Noie citée par IIasphl, les IMalndies de l’Algérie, p. 3o().

Ces accidents du paludisme fruste et substitué ont été considérés, en Europe, comme particuliers à l’impaludisme chronique; aux colonies, ils s’observent dès qu’est franchie l’étape du paludisme primaire. Il est vrai de dire des palustres coloniaux ce que Cazalas a écrit des impaludés de la campagne d’Italie, a Dès leurs premiers mois de séjour, l’intermittence se présentait parfois sous forme d’hypercrinie ou d’hémorragie, assez souvent sous celle de névrose, et plus souvent sous celle de pyrexie (i). » Autrement dit, dès la première année de colonie, on observe concurremment les formes les plus atténuées et les formes les plus g-raves.

Les accès frustes peuvent s’observer à la période prodromique des fièvres récidivées ou au cours de leur convalescence, nous en avons déjà parlé et nous n’y reviendrons pas ; nous n’avons en vue ici que les cas où ils constituent, sans autre association, soit une crise isolée, soit la série des crises qui se succèdent chez le même malade.

Il est rare, dans ces cas, que le tableau clinique soit uniformément estompé dans toutes ses parties et dans toutes ses phases, il ne l’est que dans l’un ou l’autre de ses traits essentiels; on peut dire qu’il est plutôt incomplet qu’atténué. La fièvre avec ses trois stades est un phénomène qu’on retrouve difficilement, les autres déterminations cong-estives et réactionnelles sont étroitement limitées; le cas se réduit presque uniquement aux sensations éprouvées par le malade.

L’enquête du médecin ne doit porter que sur les symptômes : 1° l’asthénie avec ses malaises divers ; — 20 les manifestations douloureuses ; rélég'uées au second plan dans les formes régulières, elles deviennent le fait prédominant dans l’accès fruste.

Symptômes. — La fièvre, bien que souvent niée, ne fait pas absolument défaut, mais il est indispensable de savoir la rechercher soigneusement, et de s’expliquer sur ce que l’on doit entendre par ce mot, car elle est ébauchée et très écourtée. Elle a, le plus souvent, disparu quand la symptomatologie est à son acmé et appelle l’attention du médecin.

Nous avons appris, par la description que nous en avons faite, que l’élévation de la température précède le frisson dans les accès francs ; elle survient dans le paludisme fruste comme avant-coureur des malaises dont soufïrira le malade. Elle ne s’enregistre.

(0 Cazalas, loco citalo.

31)6 GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

en conséquence, que dans les cas où la température est inscrite chaque jour, et plusieurs fois dans la même journée, chez des convalescents maintenus longtemps en observation suivie et ré gulière, dans les salles d’un hôpital.

D’autre part, l’enseignement classique a quelque peu faussé les idées sur les températures fébriles : il faut savoir que, chez un homme au repos, chez qui s’est établi l’équilibre de température par suite de réchauffement au lit, toute inscription qui dépasse de quelques dixièmes de degrés 36°,5 le matin, 3y° au milieu de la journée et dans la soirée, indique un état anormal que l’on doit considérer comme fébrile, ou, au moins, comme sous-fébrile.

Il y a donc accès ébauché toutes les fois que la courbe oscille, pendant un temps plus ou moins long, autour et au delà de

Dans le paludisme tel qu’il est observé aux colonies, le stade de frisson est encore moins accentué et moins durable que le stade de chaleur, mais, en revanche, les sueurs sont souvent abondantes et prolongées, elles se traduisent, au minimum, par une moiteur accentuée de la peau. De telle sorte que l’on peut dire que les fièvres frustes s’extériorisent alors qu’elles sont près de se terminer. Avec l’apparition des sueurs coïncide en effet la disparition presque inopinée de divers malaises quels qu’ils soient.

Les faits cliniques, dont suit le résumé, établissent la fréquence et la régularité d’apparition de ces déterminations incomplètes dans le décours du paludisme, soit a titre de crise isolée, soit, plus souvent, comme séquelle des manifestations antecedentes de fièvres rémittentes ou intermittentes.

Les tableaux suivants des températures, enregistrées pendant une assez longue période, permettent de saisir l’enchaînement et la succession des différentes formes morbides; leur ensemble donne un raccourci de la maladie dans ses phases primaire et secondaire, et au cours de la période intermédiaire entre les phases primaire et secondaire.

Voici le tableau clinique que présente un malade :

Le 25 décembre, accès dans la soirée.

Le 26 et le 27, accès frustes, très tardifs; celui du 26 ne s inscrit au thermomètre que le lendemain matin.

Température réellement normale du 28 décembre au 2 jam iei .

Cette courbe présente une particularité qui prouve qu elle tient de l’influence palustre; la température du milieu du joui a tendance à être plus basse que celle du matin.

Accès de parasitisme schyzogoniquc du 5 au 10 décembre; température normale du 1 1 au i5; ce jour-là, dans l’après-midi.

température dite de collapsus prémonilbire d’un accès fruste du lendemain, caractérisé seulement par de la céphalalgie très pénible, de l’asthénie poussée jusqu’à l’extrême fatigue.

La céphalée persiste le lendemain, mais très atténuée ; elle reprend le 23 et le 28. Ce jour-là, accès assez net au point de vue symptomatique conduisant à prendre une température à 3 heures du matin, elle n’est que de 36°, 7. L’accès ne s’est pas inscrit au thermomètre.

Température normale les jours suivants et guérison complète.

Evolution régulière et complète du paludisme ; successivement : I® fièvre continue de réinfection; 2'’ période consécutive d’accès francs ; 3° période d’accès frustes.

Un malade ayant i5 mois de présence dans la colonie a séjourné par suite au Tonkin durant deux périodes d’endémoépidémie annuelle.

La première année, les manifestations n’ont pas été bruyantes et n’ont pas exigé l’hospitalisation; il n’en est pas de même pendant la seconde année. Dès le mois de mai, récidives sous forme d’accès graves et subintrants; depuis cette àoXQ, rechutes fréquentes et sévères. Le malade a dû subir, ces jours derniers, une réinfection massive qui a été précédée, au dire de l’intéressé, par des accès isolés se reproduisant plusieurs jours consécutifs. Intelligence entière à l’entrée, pas d’état typhoïde; pas détachés rosées; pas de sensibilité abdominale, mais diarrhée séro-bilieuse qui se prolonge pendant une dizaine de jours après l’hospitalisation.

Fièvre assez difficile à caractériser dans ses augments et dans ses détentes pendant les premiers jours. Ici, comme dans ces cas nombreux, la détente relative et le début de l’ascension ne deviennent apparents qu’à la date où, en outre des températures de 6 heures du matin, de midi, et de 6 heures du soir, on inscrit celle de 9 heures du matin, qui est celle des rémissions :

DATES

6 lu

ÉVOLUTION DE LA MALADIE

Juil. 30

(a) Accès prodromiques du 3o Juillel

au a Août inclus.

Août 4

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

.'îli.S

Fig. 127. — l’iaudismc frusic.

DATES

ÉVOLUTION DE LA MALADIE

Aoill 3

b) Fièvre continue du 3 au 12 août, se conlinuanl pendant deux, septénaires.

On peut considérer ce cas comme une récidive avec réinfeclion massive ; l’exacerbation est tardive ; l’acme survient vers la nuit ; la fièvre se prolonge le malin jusqu’à 8 ou 9 h. Ce sont les cas où souvent l’administration de la quinine est inoj'portune, étant donnée le soir (heure prématurée) ou le matin (heure tardive). Il n’est pas facile d’en assurer l’administration vers le milieu de la nuit, à l’heure propice.

c) Accès atténués, raccourcis et retardés.

d) Températures normales.

e) Accès frustes caractérisés par de la

migraine et des courbatures générali-

sées, à forme tierce.

Un soldat qui a iG mois de présence au Tonkin, qui a fait colonne et a assuré fréquemment l’escorte dos convois, la première année, n’a eu que des malaises mal définis; récidive en avril; depuis celle époque, nombreuses séries d’accès. Rate développée. Paludisme à sa phase secondaire.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

DATES

ÉVOLOTIOX DE LA MALADIE

Aoùl 13

a) Accès réguliers, mais atténués, des derniers

jours du septénaire.

b) A partir du i6, accès frustes quotidiens avec

reprises septanes ; toutefois il faut tenir compte de ces deux faits : que le paludisme est ancien relativement et que les accès atteignent

en moyenne leur acmé dans la soirée, le début

se produisant vers midi. De telle sorte que l’accès se prolonge dans la matinée du lendemain et s’inscrit deux jours successifs. Les manifestations se réduisent, peijdant cette longue période, à de la céphalée au cours de l’après-midi avec courbature et asthénie ; à de l’insomnie et à de vagues douleurs articulaires la nuit... La quinine prescrite à la dose de 0 gr. 75, quatre jours sur six n’est pas donnée à doses suffisamment actives. . . Anémie persistante et qui ne s’atténue que lentement ; elle exige le rapatriement.

c) Le 3“ septénaire, les températures peuvent

être considérées comme normales, sauf le

premier jour du dit septénaire.

d) Reprise des accès frustes.

Sept. 1

Un malade ayant 8 mois de séjour au Tonkin n’aurait présenté que des manifestations palustres maniables, traitées à l’infirmerie pendant les premiers mois. Souffrant depuis deux jours, il aurait eu, la veille et l’avant-veille, des accès de fièvre assez violents. Paludisme relativement récent; les minima de température s’inscrivent très régulièrement de grand matin. Quand l’accès est prolongé, il débute plus tôt pour inscrire son maximum dans l’après-midi ou vers la méridienne. Ce n’est plus un paludisme d’invasion, mais ce n’est pas encore le paludisme secondaire où les minima s’observent vers 9 heures. Quand les accès s’atténuent

OU s’écourtent, la poussée fébrile ne se produit que vers midi pour durer jusqu’au soir.

DATES

ÉVOLUTION DE LA MALADIE

Juil. 23

i” période : fièvre subconlinue de réinfection

primaire du 2.3 au 28 juillet.

2» période : accès isolables du 28 iuillet au 2 août.

•Août 1

3° période ; accès ébauchés incomplets et retardés

du 3 au 7 août.

4“ et 5“ périodes : manifestations frustes du 8 au i5 août malgré le traitement.

Un malade ayant i6 mois de séjour au Tonkin a vécu et s’est battu dans le haut pays; il avait servi antérieurement aux Pescadores. En juin, fièvre avec dysenterie. Il entre à l’hôpital le 3i juillet; la fièvre n’est pas sig-nalée jusqu’au 9 août.

DATES

ÉVOLUTION DE LA M.\L.\D1E

Aûlll 9

Apyrexie du io au 16 août.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

n.\TES

il 8 11.

ÉVOLUTION UE LA .MALADIE

Du 17 au 20 août et du 2.T au 29, accès frustes

de la méridienne et de l’après-midi.

Le 3i août, reprise des mêmes accidents qui per-

sistent jusqu’au rapatriement : accès caracté-

risés par des migraines, de la céphalée, de l’as-