C. GRALL. - DYSENTERIE ENDEMIQUE

Sous l’influence de lu potasse, l’émétine seule se précipite. On la recueille sur un filtre, on la lave, puis on la traite par l’étlicr. Par évaporation on obtient l’émétine.

« Ona les trois chlorhydrates :

d’émétine, de céphéline, < de psychotrine, en solution aqueuse.

On ajoute de la potasse tant qu’il se forme un précipité (1).

Dans la solution 1 il reste la céphéline l et la psychotrine. On 1 traite cette solution ] par de l'ammoniaque ^ tant qu’il se forme un précipité. Les deux alcaloïdes se précipitent (1).

I Recueillir le précipité sur un filtre, laver, puis traiter par de l’éther. On dissout ainsi la cèphèline. Faire évaporer l’éther et on a l’alcaloïde.

Traiter le résidu du filtre par du chloroforme qui enlève la psychotrine. Faire évaporer et on a l’al- \ caloïde. »

« Ipéca intégral. — On peut, jusqu’à nouvelle indication d’autres principes actifs de l’ipéca, se proposer d’appeler ainsi le mélange des trois alcaloïdes, en proportion telle qu’elle se trouve dans la racine de la plante. Nous venons de voir qu’on peut l’obtenir en ajoutant du chloroforme à l’éther dans le procédé de la pharmacie de l’armée (2). »

« Ipéca désémétinisé. — On s’est proposé par contre d’essayer l’ipéca dépourvu de ses alcaloïdes. Cet ipéca désémétinisé a été préconisé par Harris en 1890 contre la dysenterie et employé en Indochine par Brau et Manaud. On l’obtient en traitant la poudre de racine d’ipéca par un mélange de chloroforme et d’ammoniaque (3). Ces auteurs, comme, du reste, ceux de Hong-Kong, ont assuré en avoir obtenu des résultats utiles ».

«Acide ipécacuahnique. — Cet acide qui, nous l’avons vu, peut jouer un rôle amœbicide, a été isolé en i85o par Willigk à l’état amorphe. Ce savant lui attribua la formule CLII1807. C’est un produit de nature glucosidique (4)-

« En 1912, M. H. Finnemore et M1,e Dorothy Braithwaide sont parvenus à isoler un glucoside à l’état pur et cristallisé auquel ils ont donné le nom tï ipécacuahnine. On trouvera les détails de sa préparation dans The pharmaceutical journal XXXV, 1912, p. 1 36. En voici toutefois le résumé, afin que l’on puisse comparer avec ce que nous avons dit plus haut sur l’émétine brune de Magendie.

(1) Dans toutes ces précipitations il faut avoir soin de ne pas mettre un excès d’alcali, sinon il se forme un chlorure double d’alcaloïde soluble dans l’eau, d’où une perte de produit.

(2) Froment, Loco citato. — Coun, Rapport précité.

(3) Voir Andouard, Eléments de Pharmacie .

(4) Voir Journal de Pharmacie et de Chimie 1912, p. 4Ù3.

TRAITEMENT ,UJ

« On lixivie à froid la racine d’ipéca par de l’alcool. On évapore la colature en sirop et on ajoute de l’éther. 11 se sépare un corps cristallisé que l’on purifie en le dissolvant dans l’eau et en ajoutant de l’éther à sa dissolution. Il cristallise en toulles d’aiguilles blanches.

« La racine d’ipéca en renferme environ o,4 °/°- « Le corps est légèrement soluble dans l’eau froide et lâchement dans l’eau chaude. Il est pratiquement insoluble dans l’éther, légèrement soluble dans le chloroforme ; il y aurait grand intérêt à en faire l’essai thérapeutique seul et en association avec l’émétine du commerce. Il est possible qu’il ait sur les formes de résistance de l’entamibe une action que l’on a prêtée à l’ipéca total et que l’on conteste aux alcaloïdes. »

Etude thérapeutique. — Le igo3 à 1912 le professeur Léonard -Rogers avait longuement et fréquemment insisté sur l’efficacité de l’ipéca dans la cure de l’amibiase; il parlait surtout de sa forme la plus immédiatement grave, l’hépatite, mais il est évident que ses conclusions trouvaient égale application pour les localisations intestinales. Les expériences de VVeddel que nous avons relatées ayant établi que les alcaloïdes qu’on retirait de cette racine avaient un pouvoir plus nettement amœbicide, Rogei s eut l’idée heureuse de les utiliser aux lieu et place de l’ipéca.

Les premières observations ont été publiées dans le Bnstish Medical Journal de juin 1912; elles portent le titre très expiessifet très réel de guérison rapide de la dysenterie amibienne et de l’hépatite par les injections hypodermiques de sels solubles

d’émétine.

Rogers commence par rappeler que l’ipéca était un remède à passé intéressant et à brillant avenir et qu’il avait donné, dans le traitement de la dysenterie et de l’hépatite, des résultats très satisfaisants. Puis il indiquait que, s’inspirant des expériences de Weddel et voulant éviter les inconvénients de la médication de l'ipéca, il avait fait usage des sels solubles d’émétine et qu’il en avait obtenu des résultats très favorables.

Dès cette communication, il posait les indications de la médication et les doses à prescrire; il insistait sur la nécessité de la poursuivre au delà de la cessation des accidents actuels.

Voici quelle était la formule qu’il avait employée :

Il dissolvait le sel (chlorhydrate d’émétine) dans une solution physiologique de sel marin stcrdisee. Avec une dose totale de 3o à 5o centigrammes d’émétine (3 à 6 centigrammes par jour) il avait obtenu une amélioration immédiate dans les cas de dysenterie; mais il maintenait et poursuivait cette action par l’administration per os de poudre d’ipéca (à doses fractionnées). Dans

un cas ancien et grave, il

maintint la prescription d’émétine une

dizaine de jours.

Il y a lieu de remarquer que les doses prescrites étaient moins fortes que celles qui ont été plus tard employées et que Rogers, tout en prolongeant le traitement, lui faisait subir des interruptions tous les 4 ou 5 jours et parfois plus souvent.

« Cette méthode, a dit avec raison le professeur Chauffard, est une véritable révolution dans le traitement de l’affection amibienne du gros intestin et du foie. Elle est destinée à faire place nette et à se substituer à toutes les autres médications préconisées jusqu’ici. »

Il ajoute :

« Les résultats de la cure d’émétine sont constants ; dans tous les cas publiés, même innocuité physiologique, même efficacité immédiate ; toutes les autres médications employées et les meilleures, telles que le Kho-Sam et la teinture de Simarouba, ne donnent rien de semblable. »

Nous ne pouvons que souscrire aux conclusions de Rogers et de Chauffard en ce qui a trait à l’action curative de l’émétine, non seulement dans les rechutes de dysenterie que l'on observe en Europe et que Chauffard a eu occasion de traiter, mais même dans les atteintes et les récidi ves qui se constatent en foyers endémiques..

Mais nous ne portons pas condamnation des autres moyens et nous avons indiqué quels en pouvaient être les usages. Il est au reste à croire que: nous aurons bientôt à notre disposition des préparations mieux dosées, plus maniables et de meilleure conservation.

Les expériences de Weder ont fourni la preuve que les extraits d’ipéca n’avaient pas une valeur médicamenteuse exactement proportionnelle à leur teneur en alcaloïdes, et il est certain qu’une partie active de la drogue reste dans le résidu ; néanmoins, en raison de la facilité d’administration des sels alcaloïdiques, de leur innocuité presque complète, de toute absence d’effet émétique et même dépressif, on a tendance à substituer à la racine antidysentérique, le produit connu sous la dénomination de sels solubles d’émétine, de chlorhydrate d'émétine , d’émétinol.

Il faut savoir cependant que ces dénominations sont partiellement inexactes, en réalité seul un des alcaloïdes ne fait pas partiede la combinaison que l’on prépare pourl’usage thérapeutique: la psychotrine ; le produit livré est en réalité un sel double d émétine et de céphéline, cette dernière base étant en beaucoup moins grande quantité.

La psychotrine et les autres produits émétiques et purgatifs constituent dans l’ipéca intégral une médication complémentaire,

TRAITEMENT

qui avait son grand intérêt, et qui ne se trouve plus réaliser l’action déplétive.

Avec les sels d’émétine l’intestin ne se vide que tardivement et incomplètement, non seulement des matières lecales,mais également des entamibes, qu’il ne faut pas négliger.

D’autre part, alors même que l’on prend la précaution d adjoindre à la solution un peu de chlorure sodique pour alcaliniser le soluté, les préparations sont toujours acides ; sans être douloureuses, elles sont pénibles ; quand on les a multipliées, elles rendent assez longuement sensible la région où elles ont été pratiquées. Cette action irritante est très variable, suivant la marque du produit et souvent suivant la date de l approvisionnement, alors que la provenance marchande reste la même.

On peut dire de ces injections ce que l’on disait des solutions de chlorhydrate de quinine, avant qu’on eût adopté un excipient qui les rende inoffensives, elles sont irritantes, et ne s’absorbent que progressivement, étant acides et n’étant pas isotoniques.

En dehors de ces manifestations locales, le sel d’émétine, en injections sous-cutanées, à quelque dose que s’en fasse l’administration, 2, 4, 6, 8 et même io centigrammes, ne paraît agir, dans la moyenne des cas, en aucune façon ni sur la circulation ni sur le système nerveux; il ne détermine aucun effet émétique ou eontrostimulant au sens le plus expressif de ce mot. Quand les selles sont régulières, il les retarde et en diminue le nombre; quand elles sont diarrhéiques et d’origine amibienne, ou para-amibienne, il les modifie dans leur consistance, dans leurs apparences et assez rapidement, les rend normales de mueo-hémorragiques qu’elles étaient, débarrassant le patient des coliques, du ténesme et de toute souffrance de l’abdomen. Cette action amœbicide est presque immédiate et elle est obtenueà dose réellement minime, mais elle n’est pas totale.

L’observation suivante de Séguin rend compte de ce double fait :

22 et 23 mai. io selles dysentériques avec coliques, présence d’amibes dysentériques typiques.

Injection de o gr. o4 d’émétine. Le 24 au soir les coliques sont calmées, 6 selles avec sang en assez grande abondance; — 25 mai. Emétine : o gr. o4 : amibes dysentériques. — Du 26 au 26 : 4 selles. Coliques légères précédant les selles qui sont pâteuses, bilieuses, avec petite quantité de muco-sang. — 26 mai. Emétine :

0 gr. 06. Le malade a dormi toute la nuit, restant douze heures sans avoir deselles, ce qui n’était plus arrivé depuis le début de la rechute remontant à i5 jours. — 27 mai. Emétine : o gr. 06 ;

1 selle dans les a4 heures. Coliques très légères. Sommeil excellent. — 28 mai. Emétine : o gr. 06; une selle dans les 24 heures

Traité de hatholooif. exotique. IV — 45

en partie moulée, en partie pâteuse. — 29 mai. Emétine : ogr.o4; 1 selle dans les 2/1 heures, demi-moulée. Très peu de coliques. Présence dans les selles d’une grande quantité de kystes amibiens : 5 à 10 par champ microscopique. — 3o mai. Emétine : o gr. 06; 1 selle moulée dans les 24 heures. Pas de coliques. Beaucoup de kystes amibiens. — Si mai. r selle moulée dans les 24 heures, contenant 4 à 6 kystes amibiens par-champ microscopique. Pas de colique. Total : 7 injectionsde chlorhydrate d’émétine = o. gr. 30 d’émétine.

Du 3i mai au 6 juin, pas d’examen des selles. 1 selle moulée quotidienne.

Le 6 juin. Examen des selles: nombreux kystes amibiens, 5 à 6 par champ microscopique.

2e série d’émétine :

6 juin.

7 juin .

9 juin.

10 juin

11 juin .

0 gr. 04

0 gr . 06 0 gr . 00 0 gr. 08 0 gr. 10

Le 10, amibes toujours nombreuses, quelques-unes mobiles, de 4 à i5.

Le 11, amibes toujours nombreuses à endoplasme très granuleux, bien distinct de l’ectoplasme. Certains champs microscopiques contiennent jusqu’à 8 ou 10 amibes.

Ces injections ont une action diurétique évidente, même chez les non diarrhéiques, mais elles ne paraissent influencer le fonctionnement de la glande hépatique qu’au 3e ou 4e jour de leur administration, en faisant cesser la torpeur du foie; les selles deviennent d’un jaune très accusé, puissamment colorantes, et sont plus faciles; à la période de constipation initiale succède une période de régularisation des évacuations alvines.

Certaines observations, dont nous avons eu communication, nous laissent l’impression qu’il se produit, quand 1 émétine est maniée à des doses journalières excedant 4 à 6 centigrammes, au bout de 8 à 10 jours, une accumulation des doses qui a pu déterminer des phénomène^ collapsifs et même mortels, 1 emétine abaissant latension sanguine est contre-indiquée quand existe une dépression notable des forces.

« L’émétine a une toxicité, qui est précisée expérimentalement et cliniquement; par suite, on ne doit pas employer cet alcaloïde

sans réflexion et sans surveillance...

« Il semble qu’il serait prudent, en clinique, d’apporter une attention toute spéciale à l’étude des réactions du malade, orsque, au cours d’un traitement émétinien, on arrive à la dose de

TRAITEMENT

i gr. au total. 11 apparaît que cette dose constitue, jusqu’à plus ample informé, la dose maxima de sécurité, et au moment où on l’atteindra, on recherchera les signés précurseurs de l’intoxication : troubles moteurs légers , troubles de la sensibilité et de la réflectivité encore à leur aurore et que l’on pourrait être tenté de mettre sur le compte de la maladie elle-même. L’étude du pouls et des urines ne sera pas d’un grand secours, tandis que celle de la pression artérielle pourra déjà révéler — surtout si elle est jointe à une diminution des réflexes cornéen et pantellaire — la première étape de l’intoxication.

« A un degré plus avancé, on notera la diminution de la force musculaire, en particulier au niveau des muscles du cou, puis une accélération considérable du pouls (iio à i3o pulsations par minute) et des troubles graves dans les muscles respiratoires. »

« Il va de soi que l’élément essentiel du traitement de l’intoxication consiste dans la suppression immédiate de l’émétine. Par contre, on établira une médication symptomatique et on prescrira du tanin (i) ».

Quelles sont les doses utiles pour le traitement de la dysenterie '? L’accord n’est pas fait sur ce point ; en Europe on s’est arrêté en moyenne pour le traitement de la dysenterie à l’injection de 4 centigrammes pro die; hors d’Europe, nos camarades ont tendance à accroître ces doses. Tous les observateurs s’accordent sur cette donnée que la localisation intestinale exige un moindre effort que la greffe hépatique.

Pour notre part, et d’après ce que nous en savons, tenant, compte de ce fait que l’absorption du médicament n’est que progressive, nous donnons le conseil de se défendre des doses qui excèdent 6 à 8 centigrammes pro die, mais nous estimons, av;ec les médecins de Saïgon, qu’il y a intérêt à administrer ces 6 à 8 centigrammes en deux injections faites, une le matin et la seconde l’après-midi. Il y aurait de notables inconvénients à concentrer l’injection; centigrammes de sel d’émétine pour i gr. de solution nous paraissent un maximun ; à notre avis, il y a inconvénient à réduire le soluté et à faire des injections à 4 centig. pour i centicube.

Chez un enfant de quatorze mois, Nogué a prescrit une dose de un centigramme renouvelable dans la journée.

Ce sont indications qui s’imposeront pour l’usage de l’émétine comme pour celui de la quinine.

Il faut bien se rendre compte qu’injecter sous la peau 8 à

(i) R. Dalimibr, La toxicité du chlorhydrate d'émétine (La Presse Médicale iSian vier i g 1 7 , page 33). ’

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io centigrammes d’émétine, ce n’est pas les jeter dans la circulation eUpi’il y a une capacité d’absorption qu’il est sans intérêt

de dépasser.

Bran prescrit l’émétine à dose massive au début : io à i5 centigrammes en 2 injections le premier jour, io à 12, le deuxième joUr, 8 à 10 le troisième, mais il ne continue pas l’émétine au delà! Dans une de ses observations une seule injection sulfit à couper la dysenterie ; elle était de i5 centigrammes en deux prises le jour de l’entrée. On paraît de la sorte juguler la maladie, mais n’est-ce pas préparer de faciles rechutes ?

Les conclusions suivantes résument les règles auxquelles paraissent s’être arrêtés les autres médecins traitants de l’hôpital

de Saïgon. . A , . , ,,

« Les injections d’émétine paraissent devoir etre faites a doses

fréquemment répétées — 6 centigrammes d’émétine injectés en une fois en il\ heures n’ont pas la même action que 3 centigi amines injectés le matin et 3 le soii . » .

« Les injections doivent être faites en séries, pendant 5 a 6 jours au moins, pendant 10 au plus. La dose journalière, à moins de contre-indication résultant de la faiblesse de l’état general, doit être de 6 à 8 centigrammes pro die; une dose inférieure à 4 centigrammes est sans action, une dose excédant 8 centigrammes ne doit être prescrite qu’en cas d’accidents aigus ou de localisation active du côté du foie. » ,

« A la période aiguë de la dysenterie (crise paroxystique), a la

suite de la première injection d’émétine, il y a presque toujours une grande atténuation ou même la disparition complété du syndrome dysentérique pendant un laps de temps variant entre a et 8 heures. Puis les selles diarrhéiques, au moins au début de la maladie, réapparaissent jusqu’à ce qu’on fasse une nouve e injection d’émétine. »

Nous ajouterons, en tenant compte de ce qu’une pratique ancienne de la médication par l’ipéca nous avait appris et de la confirmation qu’ont obtenue Séguin, Marchoux. Bran et autres que malgré les traitements émétinés, la reprise des acciden retrouve â la fin du second septénaire et vers le ou 3o« jour et qu’il faut renouveler l’intervention thérapeutique de façon a obtenir successivement plusieurs stérilisations a des dates assez

eSTcTn ne circonstance où il nous paraît utile, le .» et le iour de renforcer les doses au delà de /, à 6 centigrammes ; c’est quand, en dehors d’une crise hentérique, s accuse un paroxysme intestinal caractérisé par des selles anormalement iré-

TRAITEMENT

quenles et muco-sanguines; la pratique des malades nous a appris que pareilles manifestations, quand la bacillose dysentérique n’est pas en cause, correspondent à l’évolution prochaine ou déjà commencée d’une greffe hépatique dont celte crise est le phenomène avant-coureur, avant que ne se traduise ostensiblement

localement de la lésion hépatique. .

Redisons encore que l’action de l’émétine est réellement spécifique de l’entamibiase; qu’elle est sans action sur les autres dysenteries et sur les flux endémiques d’autre origine. Comme 1 ont indiqué les observateurs de Cochinchine, elle n’est réellement active dans la dysenterie mixte qu’à la date où la bacillose a fini d’évoluer. « Dans les dysenteries mixtes, l’action de l’émétine est moins rapide, elle se fait sentir au bout de quelque temps, lorsque la maladie est redevenue en quelque sorte amibienne. » (Brau). 1 paraît indiqué de prendre les devants, et, tout en agissant par la sérothérapie ou par le calomel sur le bacille et sa toxine, de stériliser par l’émétine ou l’ipéca les greffes amibiennes.

Nous rappelons que cette dysenterie bacillaire est une infection superposée chez des amibiens frustes ou latents, mais qu’elle a pour effet non seulement d’évoluer avec assez grand fracas sur ce terrain, mais de donner virulence exagérée à la maladie ami-

biennejusque là torpide ou latente. .

C’est la médication à laquelle on s est arrêté dans les hôpitaux de l’Indochine; mais il faut savoir qu’ici la médication par l’émétine n’est pas tout le traitement et qu’il est plus urgent encore d’arrêter l’évolution de la complication intercurrente, qui à l’entrée à l’hôpital est réellement la maladie actuelle.

Nous avons volontiers recours dans ces cas (en outre du sérum les 3 ou 4 premiers jours et de l’émétine au 7e ou 8e jour de la maladie) au calomel à doses réellement purgatives (méthode d’Amiel) 1 gr. a5à 1 gr. 5o pro die les 3 à 4 jours intermédiaires entre la cure sérique et la cure d émétine.

Dans l’une et l’autre dysenterie, il est au reste une indication sinon pathogénique, au moins symptomatique à laquelle il faut

songer... C’est ï évacuation de 1 intestin- ,

Si, dans la dysenterie strictement amibienne, Y huile de ricin nous paraît le médicament de choix, à la dose journalière de 10 à i5 grammes, jusqu’à ce que les selles soient non seulement normales, mais régulières, pour éviter la constipation que donne l’émétine les premiers jours.

Dans la dysenterie mixte, nous recourons de préférence au calomel. Il a une action efficace, non seulement comme purgatif, mais il est réellement antitoxique, et, dans une certaine mesure, anti-bacillaire, particulièrement quand les doses, comme dans la

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mule (.1<- cl, dans colle cTHaspel, sont suffisantes pour

n etre absorbées que très partiellement et agir par contact direct tout le long- du tube intestinal.

11 laut rappeler, en y insistant, que le calomel à doses purgatives detei mine beaucoup moins fréquemment des accidents de stomatite qu’à doses réfractées.

Il est chez certains amibiens une autre indication que Labadens, que Cantlie, que Brau ont mise en évidence, c’est celle de l’évolution concomitante chez le même individu de cette infection amibienne et d’un parasitisme très varié : lombrics, trichocéphales, ankylostomes, oxyures, trichomonas, balantidium, lamblia, etc.; la santonine associée avec le calomel est le traitement par excellence.

Quand le malade entre, ce qui est le fait habituel, pour une crise dysentérique, le premier service à lui rendre est de traiter ce paroxysme par celte association médicamenteuse. Les autres indications n’étant que de moindre importance ne doivent être envisagées que secondairement.