VIII. — ÉTIOLOGIE ET PROPHYLAXIE

a) Répartition géographique (VE. dysenteriae. — Les affections de nature amibienne et notamment la dysenterie qui reconnaît comme facteur E. dysenteriae ont été observées dans toutes les parties du monde.

Faut-il en conclure que l’amibe dysentérique est une espèce animale cosmopolite pouvant trouver des conditions normales d’existence et de maintien dans l’intestin de l’homme, quelle que soit la région que celui-ci habite?

Les documents que nous possédons jusqu’ici ne permettent pas

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de l’affirmer, et les quelques faits étiologiques que nous connaissons vont à l’encontre de cette supposition. A notre avis, le véritable domaine A’E. dysenteriae est constitué essentiellement par les régions chaudes et humides de la zone intertropicale. Partout ailleurs, c'est-à-dire dans les pays froids et tempérés, le parasite ne manifeste sa présence que d’une façon sporadique, et, si parfois il produit de petites épidémies, celles-ci sont appelées à s’éteindre progressivement et spontanément. A l’appui de notre manière de voir nous pouvons citer d’abord ce fait que les dysentériques amibiens, revenant de nos colonies où l’amibiase est endémique, finissent souvent par guérir en France, au bout d’un temps plus ou moins long et même en l’absence de tout traitement approprié. Les médecins coloniaux savent dureste fort bienquele rapatriement des dysentériques s’impose d’une façon absolue si on ne veut pas que leur état s’aggrave davantage. A quoi est due cette guérison spontanée ? Selon nous à des modifications survenues dans le milieu intestinal humain par suite du changement de pays. Il paraît fort probable qu ’E. dysenteriae, pour évoluer dans l’intestin de l’homme et s’y maintenir, exige certaines conditions qui sont sous la dépendance de la flore bactérienne intestinale. Or, on sait que cette flore est variable selon les pays. On peut donc supposer que des bactéries favorisantes, propres aux contrées chaudes et humides, habitent normalement le tube digestif des indigènes et ne tardent pas à envahir l’intestin des personnes importées, créant ainsi un milieu favorable àl existence du parasite dysentérique. Par contre, ces bactéries favorisantes seraient plus rares ou feraient défaut dans les pays froids ou tempérés, de sorte qu’elles s’élimineraient de l’intestin des individus qui, après avoir séjourné dans les contrées à ©ndemicité amibienne, viennent vivre ensuite sous nos climats. Si l’amibe dysentérique était susceptible de s’acclimater en France, elle aurait pris depuis longtemps dans notre pays une extension considérable en raison de l’arrivée continue de personnes atteintes de dysenterie amibienne.

Les conditions de la guerre actuelle : rapports très fréquents des contingents coloniaux avec les troupes métropolitaines, vie dans les tranchées et les cantonnements, ont évidemment favorisé la propagation de cette maladie, et les cas.de dysenterie et d’hépatite suppurée causés par E . dysenteriae sont plus nombreux qu’au trefois. Mais il faut remarquer que si l’amibiase est plus souvent dépistée, c’est aussi parce que l’on a pris de plus en plus l’habitude de faire l’examen microscopique des selles et que l’on a pu ainsi rapporter à l’amibe dysentérique des cas que l’on étiquetait : dysenterie bacillaire ou simplement diarrhée, llavaut et Krolunilsky ( 1 9 1 6) ont attiré l’attention sur ces erreurs de

diagnostic, et ils ont montré comment ils avaient failli eux-mêmes méconnaître la dysenterie amibienne.

Quoi qu’il en soit, et malgré l’augmentation dans le nombre des cas d amibiase observés actuellement en France, il n’y a pas à craindre que cette maladie devienne endémique dans notre pays, carie parasite dysentérique n’y trouverait pas la flore bactérienne favorisante qui lui permettrait de s’implanter.

Est-il possible actuellement de dresser la carte de distribution géographique de l’amibe dysentérique? Nous ne possédons pour cela que des documents insuffisants. Les statistiques sanitaires publiées par diverses nations dans le Bulletin de l’Office international d’hygiène publique sont inutilisables, car sous la rubrique dysenteries on englobe toutes les dysenteries, quel que soit le facteur en cause. D’autre part, aucune recherche de laboratoire, sauf au Tonkin, n’a été entreprise à notre connaissance pour établir dans chaque pays X index amibien, c’est-à-dire le pourcentage des indigènes parasités. Pour déterminer cet index, qui mesure en quelque sorte le degré de l’endémicité amibienne, il faut pratiquer l’examen microscopique des selles de sujets pris au hasard dans la population autochtone et n’ayant jamais quitté leur pays.

C’est ce que nous avons fait au Tonkin ( i g 1 3), où nous avons trouvé un index égal à 8. Nos examens n’ayant porté que sur 200 selles provenant d’un même nombre d’individus, nous ne considérons pas ce chiffre comme définitif. En raison de l’intermittence dans l’élimination des kystes, on trouverait évidemment un chiffre plus élevé, si, pour chaque sujet, on examinait plusieurs selles au lieu d’une seule. Tant que des recherches sur l’index amibien n’auront pas été faites, nous devrons nous contenter de cette notion générale que l’amibe dysentérique a pour domaine propre la zone interlrôpicale et que, dans les autres parties du monde, elle ne manifeste sa présence que par l’apparition de cas sporadiques et parfois par l'éclosion de petits foyers épidémiques créés autour d’un porteur d’amibes connu ou méconnu. S’il était possible d’établir la filiation descasde dysenterie amibienne dits autochtones (Gaussade et Joltrain, 1907 ; Billet, 1907; Laperche, 1909 5 Garin, 1910 ; Polheraî, 1911 ; Galliard et Brumpt, 1912 ; Landouzy et Debré, 191/i), on trouveraiteertainement, à l'origine, un sujet venant d’un pays intertropical où E. dysentenae est la cause d’une morbidité et d’une mortalité élevées. A cet égard, l’observation suivante rapportée par Dopter (1917) est fort instructive. 11 s’agit d’un fonctionnaire colonial qui paraissait radicalement guéri d’une atteinte d’amibiase. Pendant six ans il n accusa aucun symptôme intestinal. 11 se maria au cours de celle période de parfaite santé apparente, et sa femme contracta une

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dysenterie amibienne typique. Marshall (1912), a publié une observation analogue. U11 paysan n’ayant Jamais quitté l’Ecosse contracta une dysenterie amibienne. Une enquête apprit que dans un cottage voisin de la maison du malade habitait un soldat ne souffrant pas de dysenterie, mais revenant d’une partie de l’Inde o Ci l’amibiase sévit endémiquement.

b) Porteurs de kystes d 'E. dysenteriae. — On désigne sous le nom de porteurs de kystes amibiens les sujets qui, en dehors de toute manifestation pathologique, éliminent dans leurs matières fécales des kystes de l’amibe pathogène ainsi que les formes végétatives d’où dérivent ces kystes.

Il existe deux catégories de porteurs de kystes, les uns sont des dysentériques cliniquement guéris, les autres sont des sujets sains dans les antécédents desquels on ne relève aucun trouble dysentérique.

Les porteurs de kystes constituent les agents de propagation de l’amibiase.

Où siège E. dysenteriae dans l’intervalle des crises dysentériques et chez les individus en apparence de santé parfaite ? Se trouve-t-elle au niveau d’une ulcérationchronique, évoluant silencieusement et ne produisant que de minimes altérations cellulaires ? Rampe-t-elle simplement à la surfacedè l’intestin, protégée par les replis delà muqueuse, se nourrissant de protistes et de sucs intestinaux, se comportant ainsi comme E. co/i.

Il est certain que chez les anciens dysentériques guéris même depuis longtemps de leur affection, mais ayant succombé des suites de blessures ou d’une autre maladie, on rencontre souvent au niveau de l’intestin des ulcérations d’allure torpide pouvant servir de refuge à l’amibe pathogène. De telles lésions intestinales ont même été constatées fréquemment dans les pays d’endémicité amibienne à la nécropsie de sujets n’ayant présenté durant leur vie aucune attaque caractéristique de dysenterie. MusgraveOqio), aux Philippines, a fait des constatations de cet ordre. Au niveau de telles ulcérations il n’est pas surprenant que des parasites dysentériques puissent végéter. Mais là n’est pas la question. Ce qu’il faudrait savoir, c’est dans quelles conditions l’amibe pathogène poursuit dans l’intestin son évolution normale aboutissant à la formation des kystes tétragènes. Un état pathologique des tissus est-il un facteur nécessaire, comme le pensent Wenyon et O’Connor (1917) ? La question n’est point tranchée, mais par analogie avec ce que nous savons sur les conditions d’existence d’autres parasites intestinaux, il ne semble pas qu’une lésion soit indispensable pour (pie l’amibe dysentérique puisse évoluer sous sa forme tetragena. Sous cet état, son mode de nutrition (micro-

biophagie en particulier et non hématophagie) nous permet de supposer que ses conditions d’existence ne doivent pas différer de celles de l’amibe banale du côlon qui vit normalement sur une muqueuse saine.

Quoi qu’il en soit, la vie silencieuse de l’amibe pathogène dans l’intestin humain, en dehors des crises dysentériques, n’est révélée que par l’élimination du parasite dans les matières fécales.

Quelle est la durée de l’infestation par E. dysenteriae? Nous ne sommes pas fixés sur ce point ; tout ce que nous savons, c’est que l’élimination des kystes peut se faire pendant très longtemps, de quelques semaines à plusieurs mois après uneattaque de dysenterie amibienne. Il faut noter ici que cette élimination est irrégulièrement intermittente et que le nombre des kystes éliminés subit de grandes variations d’un jour à l’autre. Des examens quotidiens portant sur plusieurs semaines ont montré que cette élimination, en rapport avec l’évolution des parasites, n’offre aucun caractère de périodicité.

Mais, si longue que soit la persistance de l’amibe pathogène dans l’intestin, il est vraisemblable qu’elle n’est pas indéfinie. Après un nombre plus ou moins grand de divisions végétatives, les lignées amibiennes doivent s’épuiser ainsi que cela se passe pour d’autres protozoaires (les infusoires, par exemple).

Lorsque l’infestation se prolonge durant des années, il est probable qu’il doit se produire une nouvelle ingestion de kystes, lesquels seront le point de départ de nouvelles souches. Ces kystes peuvent provenir d’un porteur connu ou méconnu ou peut-être encore du sujet lui-même qui se contaminerait par ses propres kystes. Le mécanisme de cètte auto-infestation serait analogue à celui que l’on observe dans l’oxyurose. On sait combien l’oxyure est tenace chez les individus qui ont la manie de se ronger les ongles.

Cette persistance de l’amibe pathogène dans le tube digestif explique la tendance aux rechutes qui estun des caractères essentiels de la dysenterie amibienne.

Ou’ils proviennent de porteurs sains ou d’anciens dysentériques, par quel mode les kystes de l’amibe pathogène parviennent-ils à un sujet sain? comment, en un mot, s’exerce la contagion de l’amibiase?

c) Contagion. — Au cours de ces dernières années, nos conceptions sur la contagionde la dysenterie amibienne en particulier et de l’amibiase en général se sont notablement modifiées. Contrairement à ce que l’on pensait autrefois, le rôle prépondérant dans la transmission de l’amibiase ne revient pas à l’eau de boisson, mais à la contagion directe inlerhumainc.

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i° Rôle de la contagion in ter humaine. — Comme nous 1 avons vu dans les chapitres précédents, E. dy senior iae a si un parasite obligatoire, strict, qui, même sons la forme de kystes, ne peut résister longtemps aux conditions du milieu extérieur. A ce propos il faut s’élever ici contre celte idée qui lait, du kyste, amibien une forme proprement dite de résistance. Il est exact que certains protozoaires, les amibes du type Umax, par exemple, s’enkystent quand les conditions de milieu leur deviennent nuisibles. Les kystes ainsi formés peuvent alors demeurer dans cet état sans subir d altérations durant des mois et peut-être des années. Replacés dans un milieu favorable, ils donneront issue après déhiscence de leur membrane d’enveloppe aune amibe mobile qui ne tardera pas à se multiplier. Chez l’amibe pathogène, au contraire, la formation des kystes n’est pas sous la dépendance des conditions du milieu, mais correspond à une phase de l’évolution. La memhrane d’enveloppe constitue évidemment un moyen de protection relatif et confère aux kystes plus de résistance qu’aux formes végétatives, lesquelles dégénèrent très rapidement hors de l’organisme. Mais aucun fait n’est venu démontrer jusqu’ici, comme nous l’avons vu plus haut, que les kystes restent doues de vitalité pendant plus de quelques jours dans le milieu exlérieui.

11 en résulte que, pour que s’opère la contagion de I amibiase, il faut que les kystes amibiens éliminés avec les matières fécales, soient transmis rapidement d’un sujet iniesté à un sujet sain. Ainsi s’explique le rôle prépondérant de la contagion d’homme à homme. Le mécanisme de la transmission de l’agent pathogène est analogue à celui que nous observons dans le mode de contagion directede la fièvre typhoïde, de la dysenterie bacillaire et du choléra.

Plus que la fièvre typhoïde, l’amibiase est la maladie des mains sales.

Les mains du porteur de kystes souillées a la suite de 1 acte de la défécation (soins de propreté consécutifs insuffisants) contamineront directement ou par l’intermédiaire d’objets d’usage commun les mains du sujet réceptif. Des mains il est lacile de comprendre comment les kystes amibiens parviendront à la bouche. Les mains du sujet infecté peuvent également déposer des kystes sur les aliments. On voit donc tout le danger qu’il y a à laisser exercer une profession alimentaire par un ancien dysentérique.

La notion de la contagiosité de la dysenterie amibienne ne s’est pas imposée tout d’abord à l’attention des médecins exerçant dans les contrées où l’affection sévit endémiquement, parce que. les cas y sont très nombreux et qu’il est difficile d’en saisir la filiation.

Mais dans les pays tempérés où les cas observés sont rares on a pu souvent les rattacher à d’autres cas. Dopter (190/,), le premier, a publié des observations très nettes de contagion. Des soldats qui n’avaient fait aucun séjour aux colonies ont contracté la dysenterie amibienne au contact de dysentériques venant des pays chauds ; les uns et les autres habitaient le môme local. Lemoine (1908) a rapporté également une observation de contagion. Le contagionnant était atteint d’entérite muco-membraneuse consécutive à une dysenterie datant de plusieurs années. De temps à autre il avait une selle glaireuse striée d’un filet de sang et renfermant des amibes mobiles.

Martini (1908) a également appelé l’attention sur les porteurs d’amibes qui ne souffrent pas, mais dont les selles contiennent E. dy sente riae.

Dans les observations de Dopter, Lemoine, Martini, il était relativement facile dedépister les sujets porteurs de l’agent infectieux. Il s’agissait de dysentériques chroniques ou de convalescents de dysenterie chez lesquels apparurent, à un moment donné, des phénomènes cliniques qui éveillèrent l’attention du médecin. On pratiqua l’examen des selles et la constatation de la présence d amibes mobiles démontra que les sujets suspects n’étaient pas guéris.

Il convient de remarquer ici que les dysentériques, même en pleine crise, éliminent également des kystes comme les convalescents. Si l’on examine les parties fécales de leurs selles 011 y constate, en effet, la présence de formes du type tétragèneet de kystes, alors que dans les parties muco-sanguinolentes prédominent les formes mobiles du type histolytica à l’exclusion des kystes.

Les malades, comme les convalescents de dysenterie, sont donc des agents de dissémination mais ils sont moins dangereux que les sujets cliniquement guéris parce quel’on prend vis-à-vis d’eux des mesures de protection.

Mais il n’en est pas de même des autres porteurs et surtout des porteurs sains qui, restant généralement méconnus, disséminent les kystes dans leur entourage.

Une preuve du rôle primordial de la contagion interhumaine nous est fournie par un fait épidémiologique souvent observé dans les pays endémiques de la dysenterie. Lorsque les troupes sont en garnison, logées dans des casernements vastes, les cas de dysenterie sont relativement rares. Au contraire, dès que les troupes se mettent en campagne et que les hommes couchent entassés dans des cantonnements souvent exigus, la morbidité du fait delà dysenterie s’accroît brusquement. Le nouveau genre de vie multiplie, en effet, les contacts entre les soldats. Il faut ajouter encore que les rapports deviennent alors plus fréquents avec

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la population indigène dans laquelle les porteurs de kystes ne

sont pas rares. •

A la conception de la contagion inlerliumaine on a lait 1 objection qu’aux colonies, dans les salles communes où sont soignés les dysentériques, les exemples de contagion intérieure paraissent très rares et n’ont pas frappé l’attention des médecins. Mais nous savons que la période d’incubation de la dysenterie peut être fort longue et que le sujet contaminé peut avoir quitté l’hôpital et même le pays endémique lorsqu’éclateront les premiers symptômes de l’alfection. Il devient alors impossible de dire où et comment le malade s’est infecté.

Nous pouvons 'donner une autre preuve encore en faveur de la contagion interhumaine : c’est la fréquence de la dysenterie chez les médecins et les infirmiers exerçant dans les pays endémiques. Nous avons constaté, au Tonkin, de nombreux cas de cette affection chez des camarades qui se conformaient aux règles d’hygiène générale (usage d’eau épurée, abstention de légumes consommés crus) mais qui, ne soupçonnant pas le mode de transmission des kystes par les mains, s infectaient au contact de leurs malades.

En résumé, tous les faits d’ordre biologique et épidémiologique plaident en faveur du rôle prépondérant sinon exclusif de la contagion interhumaine dans la propagation de l’amibiase.

2° Rôle de l'eau de boisson. — Quelle est la part qui revient à l’eau de boisson dans la propagation de l’amibiase ?

Il n’est pas douteux que dans les pays d’endémicité amibienne où l’on a substituédans l’alimentationune eau épurée aune eau de mauvaise qualité, les affections intestinales sont devenues moins nombreuses et la morbidité dysentérique a subi une notable diminution. Il nous paraît inutile d’en donner des exemples, tant ils sont multiples et incontestables. Certains auteurs en ont conclu, sans pouvoir d’ailleurs en donner aucune preuve expérimentale ou autre, qu’une eau était dysentérigène parce qu’elle servait de véhicule à l’amibe dysentérique et qu’après épuration elle devenait inoffensive parce que le parasite pathogène y avait été détruit. A la lumière des données récentes il nous paraît, au contraire, certain que l’eau de boisson ne joue qu’un rôle minime, pour ne pas dire nul, dans la transmission du parasite. Celui-ci, même sous la forme kystique, y périt rapidement, comme nous l’avons vu précédemment, et ce n’est que dans les cas où l’eau vient d’être tout récemment et abondamment souillée par des matières fécales qu’elle est susceptible de transmettre à l’homme l’amibe dysentérique. Mais ce ne sont là que, des cas tout à fait exceptionnels, cardans les conditions naturelles l’eau souillée par des excréta humains n’est ingérée qu’assez longtemps après avoir

été contaminée. Si nous ajoutons à cela que non seulement l’Amibe 11e se multiplie pas clans Peau, mais encore que les kystes relativement fragiles ne tardent pas à être rapidementdilués dans une grande masse de liquide, on conçoit facilement qu’il y ait peu de chances pour que l’homme s’infecte en absorbant de l’eau.

Au reste, si nous examinons de près les faits épidémiologiques, nous constatons que les épidémies de dysenterie amibienne diffèrent totalement par leurs caractères et leur évolution des épidémies d’origine hydrique. Leur début n’est pas soudain, et l’attention n’est pas frappée par l’éclosion de nombreux cas se déclarant presque simultanément, comme on l’observe dans les épidémies de fièvre typhoïde ou de choléra qui sont dues à l’ingestion d’eaux polluées par les déjections des malades ou des porteurs.

Tout au contraire, dans les épidémies de dysenterie amibienne, les premiers cas s’échelonnent sur une période d’ordinaire assez longue et une enquête bien menée permet de relier les cas les uns aux autres. On finit ainsi, en remontant à l’origine de l’épidémie, par dépister le ou les porteurs de kystes, source de la contagion. S’il s’agit d’un foyer isolé, on constate que les sujets atteints appartiennent à une collectivité ou à des groupes de gens ayant des rapports les uns avec les autres. En somme on retrouve toutes les conditions qui sont particulières aux épidémies de contact.

Faut-il en conclure que l’eau est un facteur négligeable dans la propagation de la dysenterie amibienne ? Ce serait aller à l’encontre des faits. Si l’eau 11e transmet pas l’agent spécifique, elle peut apporter avec elle des bactéries plus ou moins nocives qui, par leur action, peuvent mettre l’intestin en état de moindre résistance et réveiller la virulence d’un parasite qui s’était, comporté jusque-là comme un hôte inoffensif. II n’est donc pas indifférent de proscrire de l’alimentation les eaux de mauvaise qualité. Dénuées de pouvoir dysentérigène, elles sont cependant susceptibles de contribuer au maintien de l’endémicité amibienne et à l’extension des épidémies qui reconnaissent pour cause E. dysenteriae. Mais, et c’est là la conclusion pratique des considérations exposées ci-dessus, une prophylaxie qui se limiterait à assurer une eau de bonne qualité serait insuffisante contre l’amibiase. Pour éviter la dysenterie amibienne, il ne suffit pas de boire une eau épurée, il faut prendre d’autres précautions que nous étudierons à propos des mesures prophylactiques.

3° Rôle des aliments. — Beaucoup plus que l’eau de boisson les aliments peuvent être dangereux, soit qu’on les consomme crus, ou qu’après cuisson ils aient été manipulés par des porteurs de kystes. II nous faut signaler ici le rôle important qui revientaux légumes tels que les salades, les radis, le cresson, etc.,

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surtout eu Extrême-Orient 0C1 les maraîchers indigènes utilisent en abondance les matières fécales humaines même récemment émises. Bien qu’aucune recherche n’ait mis en évidence le parasite de la dysenterie sur les légumes que l’on consomme crus, il est logique de supposer que ces aliments peuvent lui servirde support dans les pays où sévit l’amibiase et où l’on recourt à l’épandage avec de l’engrais humain.

4° Rôle des mouches. — Connaissant les mœurs des mouches, il paraît admissible à priori de supposer que ces insectes sont susceptibles de jouer un rôle important dans la propagation de l’amibiase en dispersant dans l’entourage de l’homme les parasites dont ils peuvent se charger au contact des matières fécales humaines .

Cette hypothèse a été soumise à l’expérimentation. Kuenen et Swellengrebel (1913), les premiers, firent des recherches sur ce sujet et ils arrivèrent à la conclusion que pratiquement les mouches n’interviennent pas dans la dissémination de l’amibe dysentérique. Ils constatèrent, en effet, que la dessiccation tue à bref délai les kystes qui restent adhérents aux corps et aux pattes de ces insectes, même dans le cas d’une souillure artificielle abon- • dante. Quant aux kystes ingérés, ils sont détruits après leur passage dans le tube digestif des mouches.

Wenyon et O’Connor (1917), de leur côté, tout en reconnaissant que la dispersion des kystes par les pattes ou le corps n’est pas à redouter, estiment par contre que les kystes qui ont été ingérés demeurent après leur traversée du tube digestif toujours vivants, fait que Chatton (1917) a lui-même constaté, et seraient toujours infectants.

C’est à cette même conclusion que D. et G. Thomson sont également arrivés. II y a donc divergence dans les résultats obtenus par les différents expérimentateurs et il était par suite nécessaire de reprendre ces expériences. C’est ce qu’a fait tout récemment Roubaud (1918). Cet auteur s’est proposé à son tour de vérifier dans quelles limites les mouches sont capables de jouer avec efficacité un rôle de transport à l’égard d ’Entanioeba dijsenteriae et d’autres protozoaires intestinaux.

Il s’est servi dans ses expériences de la mouche domestique, qui s’alimente assez facilement d’excréments, s’ils sont mélangés à du pain mouillé, à du sucre, etc.. Pour apprécier la vitalité des kystes, il a employé une solution d’éosine, comme l’avaient fait Kuenen et Swellengrebel, Wenyon et O’Connor. On sait que les kystes normaux, tels qu’on les rencontre dans les selles après leur émission, sont imperméables à l’éosine, tandis que les kystes morts se laissent pénétrer totalement et immédiatement par ce colorant.

Traité

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Roubaud a constaté effectivement que les kystes ingérés par les mouches se retrouvent intacts dans leurs fèces, mais de ce fait il n’en résulte pas nécessairement pour lui que ces insectes soient des facteurs redoutables de propagation de l’amibe dysentérique. En effet, les gouttelettes fécales des mouches se dessèchent très rapidement dans le milieu extérieur et par suite les kystes qu’elles contiennent sont presque immédiatement tués. Ce n’est que dans le cas où les fèces sont déposées dans un liquide ou sur un substratum humide que les kystes peuvent conserver pendant un temps très court leur vitalité, mais, même dans ces conditions, les kystes ne tardent pas à être intégralement détruits sous l’influence des fermentations microbiennes et des moisissures.

Comme dans la très grande majorité des cas les mouches déposent leurs fèces sur un substratum sec, les kystes qu’elles peuvent contenir sont soumis .par la dessiccation à une destruction pour ainsi dire immédiate. On est donc en droit de conclure avec Roubaud que la dissémination du parasite dysentérique par les mouches est en somme assez limité.

Il est rassurant qu’il en soit ainsi. Si, dans les conditions naturelles, ces insectes intervenaient d’une façon active dans la propagation de l’amibiase, si l’on songe d’autre part aux multitudes de mouches qui existent en été dans les pays tempérés et en toutes saisons dans les pays chauds, et si l’on considère, en outre, qu’il est pratiquement impossible de préserver les aliments de leur contact, il est certain que l’amibiase serait beaucoup plus répandue qu’elle ne l’est, même dans les régions endémiques.

Sans nier par conséquent d’une façon absolue le rôle des mouches on peut affirmer qu’il est loin d’avoir l’importance qu’on serait tenté de lui attribuer à priori.

d ) Prophylaxie. — S’il était démontré, comme le prétendent certains auteurs, que les amibes libres que l’on trouve en abondance dans le milieu extérieur, eaux, sol, végétaux, etc., sont susceptibles d’acquérir dans l’organisme humain un pouvoir dysentérigène analogue à celui d ’ E. dysentenae, toute prophylaxie de l’amibiase serait illusoire. On ne saurait, en effet, s’opposer à l’entrée chez l’homme de protozoaires aussi répandus dans la nature que les amibes saprozoïtes.

Mais nous savons aujourd’hui que l’amibiase se propage uniquement par les kystes d 'K. dysenteriae récemment éliminés avec les matières fécales. Il est donc possible défaire une prophylaxie efficace et rationnelle en s’opposant à la transmission des kystes d’un sujet infecté à un sujet sain.

Nous considérerons successivement :

i° Les mesures à prendre vis-à vis des porteurs d amibes ;

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2° Les mesures de protection individuelle;

3° Les mesures de prophylaxie générale.

i° Mesures à prendre vis-à-vis des porteurs d’amibes. — Il convient, en premier lieu, de prescrire aux porteurs d’amibes des soins rigoureux de propreté, chaque fois qu’ils vont à la selle, de façon à éviter de se contaminer les mains directement ou par l’intermédiaire de vêtements souillés.

En second lieu, bien que les kystes perdent rapidement leur vitalité, hors de l’organisme humain, il est recommandé d’assurer la désinfection des matières fécales qui les contiennent par l’addition d’un antiseptique.

Dans les collectivités (casernes, pensionnats, hôpitaux, etc.) on ne confiera pas le soin de préparer ou de manipuler les aliments aux anciens dysentériques et aux sujets reconnus porteurs d’amibes.

A l’apparition d’une épidémie de dysenterie, on fera une enquête pour tâcher d’établir la filiation des cas et pour remonter à l’origine de l’épidémie. On procédera à l’examen des selleé des voisins des malades et de tout sujet ayant eu antérieurement des troubles dysentériques ou simplement des selles diarrhéiques. Dans cette recherche on examinera plus particulièrement les personnes exerçant une profession alimentaire.

Dans quelles mesures convient-il d’isoler les porteurs d’amibes et combien de temps doit durer l’isolement ?

Au sens strict du mot, l’isolement ne s’impose nullement. Il est simplement indiqué de soigner les dysentériques dans des salles spéciales et de leur réserver des cabinets d’aisance particuliers, interdits à toute autre personne. Il va de soi que les seaux hygiéniques, vases de nuit, etc., doivent être strictement personnels et fréquemment désinfectés.

Les convalescents de dysenterie seront conservés à l’hôpital tant quel’élimination des kystes’sera abondante. Il est donc nécessaire de pratiquer l’examen des selles à plusieurs reprises, au cours de la convalescence, pour se rendre compte du nombre des kystes éliminés.

Mais, dès que les kystes sont devenus très rares, il ne faut pas attendre qu’ils aient totalement disparu pour faire sortir le convalescent de l’hôpital, si, par ailleurs, sa guérison clinique est complète (disparition des troubles intestinaux, tolérance du régime alimentaire ordinaire, récupération du poids normal, retour des forces). i

Nous savons, en effet, que les kystes de l’amibe pathogène peuvent persister très longtemps dans l’intestin humain, durant des mois,eton ne peut Songer à prolonger indéfiniment le séjour a I hôpital. Sans doute ces éliminateurs de kystes risquent d’être

îles agents de contagion, mais ilsnesont pas plus dangereux que les porteurs sains d’amibes, le plus souvent méconnus, qui peuvent exister dans toute collectivité et vis-à-vis desquels aucune mesure de protection ne saurait être prise.

On pourra tenter de faire disparaître les kystes par P administration de l’iodure double d’émétine et de bismuth. Ce médicament, dont l’emploi a été proposé par du Mez (1910), a donné des résultats satisfaisants à Dale (1916), Low et JJobell (1916), Leboeuf (1917), etc... On le prescrit sous forme de capsule de gélatine formulée, contenant chacune 5 centigrammes et on le donne à la dose de i5 centigrammes par jour, pendant 12 jours consécutifs.

Au début, il produit parfois des nausées et des vomissements, il détermine toujours de la diarrhée qui persiste durant toute la durée du traitement. Selon les auteurs anglais, et Lebœuf se range à leur avis, ce flux diarrhéique qui fait chasse intestinale doit être respecté.

20 Mesures de protection individuelle. — La plus importante consiste à se laver souvent les mains et particulièrement avant les repas. Les personnes appelées à soigner les dysentériques éviteront de se contaminer les mains et dans tous les cas les désinfecteront soigneusement avant de porter à leur bouche des aliments.

L’action de fumer une pipe, une cigarette peut être également une occasion de contamination.

On s’abstiendra de manger des légumes crus qui auraient été cultivés par des maraîchers utilisant l’engrais humain.

On 11e boira qu’une eau de bonne qualité ou épurée.

Enfin, dans les pays endémiques, il faudra éviter avec soin tout refroidissement du ventre, manger modérément et ne faire aucun excès de boisson.

3° Mesures de prophylaxie générale. — La prophylaxie de 1 amibiase doit être avant tout individuelle, mais il appartient aux autorités d’assurer aux populations des eaux potablesd une grande pureté, d’exécuter les grands travaux d’assainissement, évacuation des matières usées, propreté des rues, etc., et de veillei cà l’observation des prescriptions d’hygiène générale.