VII. - PATHOGÉNIE

I. Porte d’entrée (VE . dysenteriae chez l’Homme. — Gomme nous l’avons vu, les formes mobiles d 'E. dysenteriae sont rapi-

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cléments détruite dans le milieu extérieur et ce sont les kystes mûrs qui assurent la propagation et la dissémination du parasite.

La bouche constitue la porte d’entrée normale de l’amibe de la dysenterie dans l’organisme humain. Le plus ordinairement c’est par les mains souillées par des matières fécales contenant des kystes que l’homme s’infecte.

Les kystes, après avoir été ingérés, traversent l’estomac, probablement sans subir de modifications notables, et arrivent dans l’intestin. Là ils subissent l’action des sucs digestifs, et, après rupture ou dissolution de leur membrane d’enveloppe, ils donnent issue à des amibes qui vont se multiplier sous le type letragena. Dès lors, l’infection du tube digestif est réalisée, mais elle peut rester silencieuse plus ou moins longtemps, jusqu’au moment où une cause en apparence banale vient réveiller un pouvoir pathogène en quelque sorte latent. Il suffit en effet d’une indigestion, d’un refroidissement du ventre, d’un excès quelconque pour voir éclater brusquement les phénomènes dysentériques. Parfois, cependant, un état diarrhéique s’établit lentement, insidieusement, sans qu’on puisse trouver dans les commémoratifs une cause secondaire précise. Il résulte de tout ceci que par l’observation clinique il est impossible de fixer une durée à la période d’incubation de la dysenterie amibienne. On peut connaître en effet à quel moment s’est manifestée la cause adjuvante, mais on reste dans l’ignorance du moment où les kystes ont été absorbés.

D’après leurs expériences faites sur l’homme, Walker et Sellards (19 1 3) ont conclu qu’en moyenne il s’écoule 6 jours entre le moment où le parasite a été ingéré et celui où il apparaît dans les selles.

Sous l’influence de quels facteurs les amibes du type tetrcigena prennent-elles les caractères des formes histolytièa ?

Sur ce point on en est réduit a des hypothèses, mais on peut supposer que les diverses causes 'que nous avons signalées plus haut, indigestion, refroidissement du ventre, écart de régime, amènent, surtout dans les pays chauds et humides, où l’intestin est particulièrement sensible, des lésions irritatives ou congestives de la muqueuse. Qu’il y ait à ce moment rupture de quelques capillaires, l’amibe dysentérique trouvera dans les globules sang»ius l’aliment de son choix. Elle s’en nourrira aussitôt, augmentera de taille, deviendra plus active en même temps qu’elle élaborera une toxine nécrosante qui frappera de mort les tissus voisins. D’où rupture de nouveaux vaisseaux sanguins et nouvel apport de globules rouges en abondance. Or, comme le pouvoir virulent des amibes paraît être en rapport avec l’intensité de leur matophagie, il en résultera bientôt les plus graves désordres.

C’est surtout, au niveau du gros intestin que l’on observe les lésions dysentériques les plus profondes et les plus étendues. On ne peut dire exactement pour quelles raisons ce segment du tube digestif est électivement frappé par l’amibe dysentérique. La barrière épithéliale est-elle moins résistante? La vitalité de la muqueuse est-elle diminuée par les toxines d’une flore microbienne plus abondante? Les réactions du contenu intestinal de cette région favorisent-elles la multiplication des amibes? 1 ous ces facteurs peuvent s’associer, mais il est probable, selon nous, que cet état d’imperfection de la défense contre les amibes tient pour une large part à la richesse vasculaire du gros intestin. On connaît, en effet la fréquence des poussées congestives et des ruptures capillaires au niveau de cette portion du tube digestii.

II. Lieu et mode de pénétration d 'E. dysenteriae dans les tissus. — Kartulis, Ivruse et Pasquale n’ayant étudié les lésions qu’à un stade avancé de l’infection avaient émis l’opinion que l’amibe arrivait directement, dans la sous-muqueuse, qu elle formait dans cette tunique des abcès qui, en s’ulcérant, se faisaient jour à travers la muqueuse.

Councilman et Laffeur pensaient également que la muqueuse est envahie secondairement et après la sous-muqueuse.

Jürgens, en étudiant des lésions récentes chez le chat, conclut au contraire que l’invasion parasitaire s’effectuait par la muqueuse. Les amibes pénétreraient par l’orifice des glandes de Lieberkühn, détruiraient leur membrane basale et parviendraient ainsi jusqu’au tissu conjonctii interglandulaire.

Dopter (iqoô), ayant pu faire l’étude histologique de deux cas de dysenterie amibienne terminés par la mort, en pleine évolution aiguë, a constaté également que la pénétration de l’amibe s effectuait par la muqueuse. 11 a vu que, dans les lésions au début, les ami es siègent exclusivement dans cette tunique et ne dépassent pas la muscularis mucosae. Sur des coupes, il a noté que dans la zone superficielle, l’épithélium glandulaire et le tissu conjonctif ^ terglandulaire sont transformés en une substance vitreuse, amorphe, contenant des amibes isolées ou en amas.

Au-dessous, les glandes de Lieberkühn sonl encore reconnaissables, mais leurs cellules sont en dégénérescence. Les animes remplissent les culs-de-sacs glandulaires quelques-unes sont encore logées entre l’épithélium et la membrane basale, d autres obstruent la lumière des canaux. Enfin des amibes chemine^ dans le tissu conjonctif interglandulaire infiltré et conges i Ces constatations histologiques, chez l’Homme, onle e ?!, c mées par l’examen d’intestins de chats sacrifies au début d u infection expérimentale. Sur des coupes, Dopter a vu que, dans

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la partie superficielle de la muqueuse, les amibes sont sit uées non pas dans les canaux glandulaires encore intacts mais dans le tissu conjonctif sous-épithélial et interglandulaire. Aussi conclutil que les amibes se fraient une voie entre les cellules épithéliales de l’intestin et qu’elles poursuivent leur chemin par la voie conjonctive pour se diriger vers les plans profonds. Secondairement cependant elles peuvent s’écarter de leur route et pénétrer dans les glandes, de dehors en dedans, en perforant la membrane basale.

Pour Dopter, la pénétration des amibes dans les glandes ne pourrait s’effectuer par les orifices glandulaires, car ceux-ci sont obstrués par une véritable chasse de mucus. Les glandes de Lieberkühn réagissent en effet par une abondante hypersécrétion muqueuse qui fait obstacle à la marche des amibes.

III. Mode d’action d\E. dysenteriae. — Le mode d’action à’E. dysenteriae dans la genèse des lésions dysentériques est encore très obscur et pour l’expliquer on en est réduit à des hypothèses.

Les uns attribuent à l’amibe une action purement mécanique, les autres une action toxique. Pour certains, les amibes ne font que véhiculer des bactéries dangereuses. Enfin, pour d’autres encore, les altérations de la dysenterie résulteraient de l’action combinée à'E . dysenteriae et des bactéries intestinales. Examinons ces diverses hypothèses.

a) Action mécanique. — Cette action a été admise par divers auteurs. Kartulis, notamment, pense que, par leurs mouvements incessants, les amibes finissent par détruire les tissus. D’autres sont d’avis que, par leur présence, elles s’opposent à la réparation d’ulcères existant déjà. On a également supposé qu’en oblitérant les capillaires sanguins elles mettent obstacle à la nutrition des tissus. Dans les cas où elles sont en nombre considérable comme dans certaines ulcérations, il est possible qu’elles exercent des chocs répétés et nuisibles sur les cellules, mais il ne semble pas quecemode d’action soit suffisant pour amener une destruction complète des tissus.

b) Action toxique. — Tous les éléments en contact avec les parasites sont frappés de nécrose et principalement le tissu conjonctif, les épithéliums résistent mieux et plus longtemps. On attribue cette action nécrosante à une substance toxique sécrétée par l’amibe. Mais actuellement nous ne savons rien de cette toxine. En effet, tant que le problème de la culture de l’amibe de la dysenterie ne sera pas résolu, on ne pourra isoler cette substance. Pour l’instant, nous ne pouvons juger que de ses effets. Elle est douée d’une puissance destructive considérable, car elle

arrive frapper de mort des membranes aussi résistantes <pje la basale des glandes de Liebcrkühn.

Contre son action les tissus réagissent par des phénomènes de congestion et d’hypersécrétion muqueuse. L’exagération de ces moyens de défense se manifeste par une production abondante de mucus et par des hémorragies plus ou moins abondantes. Les selles muco-sanguinolentes traduisent donc la réaction de l’organisme à l’invasion parasitaire. Mais il convient de noter que l’afllux leucocytaire est toujours modéré, contrairement à ce que l’on observe dans les affections bactériennes.

c) Amibes vecteurs de bactéries. — Certains auteurs n’accordent aucun rôle pathogène aux amibes. D’après eux, elles n’agiraient qu’en véhiculant dans les tissus des bactéries pathogènes. Cette opinion est en contradiction avec les faits observés et les résultats fournis par l’étude expérimentale de la maladie.

d) Action combinée des amibes et des bactéries. — D’après quelques auteurs, le pouvoir pathogène des amibes ne se développe que si elles sont en symbiose avec des bactéries. Celles-ci détermineraient d’abord une inflammation de la muqueuse. Par la brèche ainsi ouverte dans la barrière épithéliale pénétreraient les amibes qui pulluleraient ensuite dans les tissus.

Il est évidemment difficile de préciser la part qui revient aux bactéries et aux protozoaires dans la production des lésions intestinales. Mais il est certain qu’au processus nécrotique amibien viennent toujours se surajouter des phénomènes de suppuration et de gangrène causés par les germes pyogènes et putrides de la flore intestinale. La présence notamment du bacille pyocyanique et des streptocoques peut, en exaltant l’activité et la multiplication des protozoaires, augmenter leur virulence. D’un autre côté, les septicémies graves qui compliquent parfois la dysenterie amibienne relèvent incontestablement et uniquement des bactéries.

IV. Migration des amibes dans l’organisme. — Si les amibes portent principalement leur action destructive sur le gros intestin, elles n’y restent pas cantonnées et elles peuvent aller coloniser dans d’autres organes : le foie, le poumon, le cerveau, etc...

Quelles voies empruntent-elles dans leurs migrations ?

Trois voies leur sont ouvertes : la voie sanguine, la voie lymphatique et la voie péritonéale.

La voie sanguine est certainement la plus importante. Au niveau des ulcérations du gros intestin, les amibes, par leur action nécrosante et par les phénomènes congestifs intenses qu elles provoquent, amènent la rupture de nombreux capillaires. Ainsi se trouvent ouvertes des brèches par lesquelles les amibes peuvent pénétrer dans le courant sanguin. Par les veines mésentériques

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tributaires de la veine-porte elles sont ensuite charriées vers la glande hépatique.

Nous savons que Harris a saisi sur le fait la pénétration des amibes dans les vaisseaux. Le rôle prépondérant de la voie sanguine dans le transport à distance des parasites explique la fréquence de l’abcès du foie. Les amibes parvenues dans les espaces porto-biliaires entrent en contact avec les cellules hépatiques. Dans l’immense majorité des cas elles ne franchissent pas le foie, comparable à un gros ganglion d’arrêt (Legrand) situé entre l’intestin et la veine-porte d’une part, la veine-cave inférieure et la circulation générale d’autre part. Mais il peut arriver que les amibes ne soient pas arrêtées par la barrière hépatique, elles passent alors dans les veines sus-hépatiques et dans la veine-cave inférieure.

Marshall (1899), chez un malade atteint de dysenterie chronique et d’abcès multiples du foie, trouva des amibes et des cellules hépatiques dans un thrombus situé au niveau de l’abouchement des veines sus-hépatiques et de la veine-cave intérieure.

Les parasites arrivés dans la circulation générale traversent le cœur et parviennent dans les vaisseaux du poumon où ils peuvent déterminer des abcès. Revenant ensuite au cœur, ils sont lancés dans le système artériel, et, par les artères méningées, ils sont quelquefois amenés jusqu’au cerveau.

La voie lymphatique doit également jouer un rôle dans la dissémination des amibes. On constate souvent, en elfet, la pré- * sence d’amibes en grand nombre dans les lymphatiques de la sous-muqueuse et de la couche sous-péritonéale. Wenyon, chez des chats infectés expérimentalement, a vu dans les ganglions mésentériques, qui reçoivent les lymphatiques du gros intestin, de nombreuses amibes. Celles-ci seraient ensuite amenées au canal thoracique, d’où elles seraient déversées dans la grande circulation au niveau de la veine sous-clavière gauche. Mais, selon nous, il est probable que le plus souvent les ganglions s’opposent victorieusement à l’envahissement des parasites.

Par la voie péritonéale , d’après Rogers, les amibes peuvent arriver jusqu’à la surface du foie et déterminer des abcès. Pour atteindre laglandehépa tique, les parasites traverseraient la tunique musculaire de l’intestin, envahiraient la couche sous-péritonéale et ensuite le péritoine. Cette voie ne doit être suivie qu’exceptionnellernent par les amibes, car on ne s’expliquerait pas alors pour quelles raisons le foie est atteint parle processus amibien à l’exclusion presque absolue des autres viscères abdominaux.

V. Les divers habitats d’E. dysenteriae dans rorrjanisme humain. — Ainsi que nous l’avons vu, l’amibe de la dysenterie

peut se rencontrer dans de multiples organes (intestin, foie, poumon, cerveau, etc.), mais seul le tube digestif constitue son habitat normal. C’est, uniquement là que l’amibe poursuit son évolution cyclique, partout ailleurs elle ne se multiplie que sous ses formes végétatives mobiles. En effet, si dans les pus hépatiques, cérébraux, etc., on constate la présence d’amibes des types tetragena et histolytica et des formes intermédiaires à ces deux types, on n’y rencontre jamais de kystes. Les individus, qui de l’intestin sont transportés au foie, au cerveau, etc., sont donc des parasites égarés qui vont se trouver dans des conditions anormales. Ils sont appelés à disparaître plus ou moins rapidement et ne joueront aucun rôle ni dans la propagation, ni dans la conservation de l’espèce, car ils n’évoluent pas vers la forme kystique. Les abcès hépatiques, cérébraux, etc., doivent, par suite, être considérés comme de simples cultures in vivo du parasite. La conception admise actuellement sur l’évolution des kystes nous amène en outre à conclure que, chez l’homme, l’intestin est toujours l’habitat primitif d ’ E . dysenteriae et que les localisations hépatiques, pulmonaires, cérébrales, etc., du parasite sont nécessairement secondaires.

Dans certains cas, les symptômes d’hépatite suppurée, par exemple, peuvent précéder la crise dysentérique et cliniquement on est alors tenté d’admettre que le foie a été atteint primitivement. En réalité, l’alfection hépatique est toujours consécutive à une amibiase intestinale plus ou moins atténuée dans ses manifestations. On sait, en effet, que l’infection de l’intestin par E. dysenteriae peut être latente ou ne se révéler que par de légers troubles intestinaux, et qu’elle peut par suite passer inaperçue. Dans l’histoire clinique du malade on ne relève pas d’antécédent dysentérique, mais si l’examen desselles était pratiqué;, on y constaterait la présence des formes évolutives d 'E. dysenteriae , indice certain de l’amibiase intestinale.