I. — EXAMEN A L’ÉTAT FRAIS

Les selles envoyées au laboratoire dans le but d’y effectuer la recherche de l’amibe dysentérique peuvent être de nature muco- sanguinolente, fécale ou diarrhéique.

La simple inspection des selles donne immédiatement des indications sur les formes que l’on est appelé à y rencontrer.

i° Selles muco-sanguinolentes. — Si l’on a affaire à des selles nettement dysentériques, c’est-à-dire uniquement constituées par du mucus, du sang et des éléments cellulaires de l’intestin, on doit s’attendre à y trouver l'amibe dysentérique sous la forme histolytica , mais associée aussi à des formes plus ou moins nombreuses du type tetragena.

A la condition que les selles aient été tout récemment émises, il peut suffire d’un simple examen, à l’état frais, d’une parcelle de glaire dysentérique pour reconnaître les formes végétatives d 'E. dgsénteriae.

A l’aide d’un fil de platine, on prélève un petit fragment de mucus, on le dépose au centre d’une lame, on recouvre d’une lamelle en comprimant très légèrement.

On examine au microscope d’abord avec un grossissement moyen (Micros. Stiassnie : obj. n° 5, oc. comp. 6).

L’usage de la platine chauffante n’est indispensable que lorsqu’il fait très froid.

A la température du laboratoire (i5° à i8°) les amibes conservent leur mobilité pendant plusieurs heures.

Les amibes se montrent comme de petits corps réfringents dont la forme se modifie plus ou moins lentement.

Dès qu’elles ont été repérées, on étudie à un fort grossissement à sec ou à l’immersion homogène leur mobilité et les détails de leur structure.

Le nombre des amibes pathogènes dans les selles est très variable. Tantôt elles sont abondantes, constituant de véritables nids, tantôt,au contraire, elles sont très rares et il faut prolonger l’examen.

Ou fera bien, du reste, d’examiner plusieurs fragments d’une même selle, prélevés en des points différents. 11 faut non seule-

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ment rechercher les amibes clans les flocons muqueux mais également. dans les parties liquides des selles.

\{\n de faciliter la recherche des amibes à 1 état liais, Vincent a recommandé le procédé suivant : On fait une préparation entre lame et lamelle, on dépose une goutte de solution aqueuse de bleu de méthylène à i p. ioo. Tous les éléments de la pieparation, cellules épithéliales, globules blancs, etc..., se colorent immédiatement en bleu. Seules les amibes restent tout d a or incolores et se détachent ainsi nettement sur le fond bleu de la «réparation. Lorsque la matière colorante arrive à leur contact, elles émettent des pseudopodes et se meuvent très rapidement. Puis leurs mouvements se ralentissent, elles s’arrondissent et elles se colorent peu à peu. Le noyau se teinte en dernier lieu. Finalement les amibes meurent et il devient alors impossible de les distinguer des autres éléments cellulaires.

Au lieu du bleu de méthylène on peut se servir d une solution

de rouge neutre. . , .

Darling recommande pour la coloration vitale une solution

aqueuse de violet de gentiane. Le colorant est ajouté soit au flocon de mucus, soit déposé sur le bord de la lamelle et attiré par capillarité au moyen d’un morceau de papier buvard placé au bord opposé. Les amibes prennent graduellement la couleur, de telle sorte que la chromatine et le caryosome se détachent parfois avec autant de netteté et de clarté que dans les frottis fixés humides et colorés par l’hématoxyline ferrique.

La diagnose Ü Entamoeba dy tenter iae se fera par la constatation de la présence de formes âmiboïdes- se déplaçant activement et émettant des pseudopodes avec une grande vivacité. Ces formes, dites du type histolytica , peuvent atteindre de grandes dimensions, jusqu’à 45 et 5o y. ; elles contiennent dans leur cytoplasme un nombre plus ou moins grand de globules sanguins phagocytés. Ces trois caractères de dimensions, de mobilité et d’hématophagie séparent l’amibe pathogène de l’amibe banale du colon. Celle-ci n’a jamais les grandes dimensions d E. dysenteriae, elle a des mouvements paresseux et elle ne phagocyte pas d’hématies.

Mais à côté des formes du type hi.stolyti.ca il en existe d’autres du type tetrayena. Ces dernières peuvent être de même taille que les formes végétatives de l’amibe banale, elles sont peu mobiles et elles ne contiennent pas de globules sanguins. Elles ressemblent donc aux formes âmiboïdes de l’amibe non pathogène. Seule la structure de leurs noyaux présente des différences, mais celle-ci ne peut être étudiée que sur préparations colorées. De sorte que dans une selle dysentérique il peut y avoir en même temps que des formes tétragènes des formes appartenant à E.coli ,

sans qu’il soit possible de les distinguer les unes des autres à l’étal vivant, louteiois le diagnostic d’amibiase intestinale ne souffre

aucune difficulté si l’on a reconnu la présence des formes histolytica.

Nous avons supposé que la selle avait été apportée au laboratoire peu de temps après son émission et qu’il avait été possible de constater la mobilité des formes amiboïdes. Mais il peut arrivei que la mobilité ait disparu ou soit à peine manifeste. Dans ce cas on pourra essayer de l’éveiller en chauffant légèrement la face intérieure de la préparation au moyen d’un tampon de colon imbibé d’alcool enflammé. Si ce procédé échoue, il sera prudent de ne pas se prononcer. Les amibes immobiles qui ont pris une forme plus ou moins arrondie peuvent être aisément confondues avec d’autres éléments cellulaires de la selle.

On fera alors des préparations colorées par l’un des procédés que nous indiquerons plus loin. Si les selles n’ont pas plus de

quelques heures, les formes végétatives pourront être facilement reconnues.

Dans le cas où l’examen des selles muco-sanguinolentes aura laissé 1 obseï valeui indécis, il faudra rechercher les kystes dans les matières de nature fécale. Un les découvrira sans difficulté s’il s’agit d’amibiase intestinale.

Contrairement à ce que pensent beaucoup de médecins il n’est pjs nécessaire d attendre la fin de la crise dysentérique pour constater 1 élimination des kystes. Ceux-ci existent dans l’intestin dans tout le cours de la maladie, mais il est indispensable de les cliei cher non dans les parties muco-sanguindlentes des selles, mais dans les parties fécales.

2° Selles fécales. Dans les selles fécales l’amibe dysentérique se montre sous le type telragena et sous forme de kystes. hile peut être associée à l’amibe banale du côlon qui se présente également sous les formes végétatives et enkystées.

Dans un grand nombre de cas d’amibiase intestinale on arrive plus facilement au diagnostic de l’affection par l’examen des matières purement fecales que par celui des selles dysentériques. Celles-ci sont envoyées au laboratoire souvent dans de mauvaises conditions; elles ont été mélangées d’urines ou ont été reçues dans des vases ayant contenu des antiseptiques. Elles n’arrivent parfois au laboratoire que tardivement et les formes végétatives y sont devenues méconnaissables. 11 n’en est pas de même pour les selles .fécales qui peuvent êtreexaminées assez longtemps après leur émission, car les kystes y sont encore facilement décelables après un délai de deux à trois jours.

On commence tout d’abord par faire une simple préparation entre lame et lamelle. Une parcelle de matière diluée ou non dans

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un peu d’eau physiologique suivant sa consistance est déposée au centre d’une lame, puis recouverte d’une lamelle très mince. On comprime de façon à avoir une préparation transparente.

A un grossissement de 260 à /joo diamètres, les kystes des Entamibes se présentent sous la forme de petites sphères légèrement granuleuses, mais de teinte claire se détachant sur le fond plus foncé de la préparation. Lorsque la selle est colorée en jaune, les kystes donnent l’impression de pelites taches de cire de bougie. Pour un observateur exercé cet aspect est typique. Les kystes ayant été repérés à un grossissement faible ou moyen

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prepar

Les kystes mis en pointillé correspondent aux kystes mûrs typiques ; leurs dimensions sont les^dimensions de fréquence.

sont ensuite examinés à un fort objectif à sec ou à l’immersion homogène, afin de pouvoir compter les noyaux qui se trouvent sur des plans superposés et constater ou non la présence de bâtonnets réfringents. On procède alors à la mensuration à l’aide d un oculaire micrométrique dont on a calculé une fois pour toutes la valeur de chaque division par rapport aux divers objectifs employés.

La diagnose différentielle des kystes d’ E ntamoeba d i/sentericie et d /i. co U s’établit en s’appuyant sur les caractères fournis : iü par la mensuration ; 2" par le nombre des noyaux dans les kystes mûrs; 3° par la présence et la forme des enclaves réfringentes.

Actuellement les auteurs, en majorité, s’accordent tous à reconnaître :

a) Qu’un kyste mesurant de 12 jj. à i4 !•<• sur le frais, pourvu de quatre noyaux et présentant dans le cytoplasme des bâtonnets réfringents, doit être rapporté à E. dÿsenteriae ;

b) Qu’un kyste dont les dimensions sont supérieures à 10 |J<5 qui possède 8 noyaux ou davantage et qui ne présente aucune enclave cytoplasmiqueréfringente appartient sans conteste à E.coli.

Si l’on constate la présence de tels kystes, la diagnose estaisée. Mais si l’un des trois caractères fait défaut, dans quelle mesure peut-on se prononcer ? Sur ce point les avis sont partagés, car tous les auteurs n’attribuent pas la même valeur à chacun des trois caractères que nous allons maintenant examiner brièvement.

Nous avons vu que les kystes à’E. dÿsenteriae mesurent en moyenne de 12 p. 5 à r4 [x. Mais il y a deà kystes beaucoup plus petits (7 ij.) et d’autres légèrement plus grands (10 ;j.). Dobell et Jepps soutiennent même qu’ils ont vu des kystes de toutes tailles, depuis 5 jj. jusqu’à 20 [j,. Nous savons d’autre part que les kystes d’E. coli sont déplus grandes dimensions et celles-ci sont comprises, en général, entre 16 et 20 jj., mais il y a des kystes plus grands pouvant atteindre 33 jj. 5 (Dobell et Jepps 1917) et même 38 X 34 (Wenyon et O’Connor 1917) et d’autres plus petits ne mesurant pas plus de i3 [-*• (Wenyon et O’Connor) et même 1 1 jj. (Dobell et Jepps). On voit donc que les dimensions des kystes de deux entamibes varient dans d’assez grandes limites de sorte que le caractère fourni par la mensuration n’à qu’une valeur relative.

En ce qui concerne le nombre des noyaux, nous sommes d’avis que l’on est en droit d’affirmer que tout kyste d’enlamibes dont le nombre des noyaux est supérieur à 4 doit être rapporté à E. coli. Mais une autre difficulté se présente. Au cours de leur développement, les kystes de l’amibe banale du côlon passentpar un stade quadrinucléé. Tout kyste à 4 noyaux n’ appartient donc pas nécessairement à E . dÿsenteriae. Pour qu’on puisse le rapporter avec certitude à celle espèce, il faut qu’il offre un autre paractère consistant dans la présence des bâtonnets sidérophiles à l’intérieur du cytoplasme.

Nous avons vu précédemment que les amas sidérophiles que l’on rencontre parfois dans les kystes d E. coli ne sauraient être confondus avec les bâtonnets des kystes d ' E. dÿsenteriae. Les premiers ont des contours irréguliers et ne retiennent pas d’une façon uniforme la laque ferrique ; les seconds, au contraire, ont une forme presque géométrique et une structure compacte.

Ordinairement, pour mettre enévidence les caractères que nous venons de rappeler, il suffit d’un simple examen entre lame et lamelle. Parfois, cependant, malgré une observation attentive et prolongée, il n’est pas possible, à l’état frais, de voir distinctement les noyaux et les enclaves réfringentes.

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11 faudra alors avoir tout d’abord recours à l’un des procédés extemporanés suivants :

a) On dilue une parcelle de matières dans une goutte de solution de lugol (iode i gr., iodure de potassium 2 gr., eau distillée 5o gr.) A l’aide de ce réactif les kystes, dont le cytoplasme est légèrement coloré en jaune, se détachent plus nettement sur le fond de la préparation.

b ) On fait un étalement de selles en couche mince sur une lame et sans attendre la dessiccation on expose la préparation durant 3o secondes aux vapeurs d’une solution d’acide osmique à 1 0/0, puis sur le frottis tou jours humide, on verse une goutte de solution aqueuse d’hématoxyline à f p. 200. Au bout de quelques instants 011 recouvre d’une lamelle mince. Par ce procédé on parvient le plus souvent à voir et à compter les noyaux.

Le cytoplasme des kystes a pris une teinte brune tirant un peu sur le violet ou terre-de-Sienne brûlée. Les noyaux présentent une membrane de même couleur mais de teinte plus foncée; on y voit des granulations périphériques et parfois le caryosome. Les enveloppes kystiques d’un brun presque noir se détachent très nettement sur le fond clair de la préparation.

Malgré l’emploi de ces procédés, et sans qu’il soit possible d’en donner les raisons, on n’arrive pas toujours à mettre les noyaux en évidence. Force alors est d’avoir recours à la coloration parla méthode à l’hématoxyline de Heidenhain. Sur des préparations permanentes on aura alors tout loisir pour faire un examen prolongé.

La coloration à l’hématoxyline ferrique constitue évidemment le procédé de choix, mais elle demande environ 24 heures ; aussi, si l’on est pressé, on pourra se servir avantageusement d’un procédé indiqué par Walker qui a l’avantage très appréciable d’être rapide (voir page 35 1).

Cependant il faut savoir que même sur préparations colorées, on ne réussit pas toujours à déceler des kystes d ’ E. di/senleriae pourvus de leurs quatre noyaux et de bâtonnets sidérophiles pour la raison qu’ils peuvent être très rares ou même absents des selles. En effet, l’élimination des kystes est non seulement intermittente, mais encore les kystes peuvent être éliminés avant d’être arrivés au stade quadrinucléé. Il peut y avoir présence presque exclusive de kystes à 1 et 2 noyaux. Dans ce cas on pourra cependant affirmer que l’on a affaire à E .dysenleriae si l’on constate : i° que tous les kystes ont des dimensions inférieures à i/j jx ; 2* que certains de ces kystes, tout au moins, présentent à leur intérieur des bâtonnets sidérophiles, de forme oblongue, â contours nettement définis, à extrémités mousses et possédant une structure homogène et compacte.

Enfin, si malgré l’emploi de toutesces méthodes(examen à l’état frais, après addition de solution iodée, après fixation à l’acide osmique, examen sur préparations colorées) l’on ne parvient pas à rencontrer des kystes présentant les caractères permettant de les rapporter avec certitude à E. dysenteriae ou à E . coti , on réservera sa réponse et on demandera un nouvel échantillon de selles émises dans les jours qui suivent. On ne rejettera pas le diagnostic d’amibiase intestinale avant d’avoir fait plusieurs examens négatifs pratiqués à quelques jours d’intervalle.

3° Selles diarrhéiques. — Dans les selles diarrhéiques, plus ou moins fécales, l’amibe dysentérique se présente sous le type tetragena et sous la forme des kystes; elle peut coexister avec E. coh.

Aux selles diarrhéiques on applique les mêmes méthodes de recherche qu’aux selles fécales.

Pour augmenter le nombre des parasites quelques auteurs ont recommandé d’administrer la veille un purg'atif salin. Ce moyen est à déconseiller, car il provoque souvent des coliques fort pénibles pour les malades.

De même l’administration de purgatif ou d’un lavement huileux n’est pas à recommander, car lesgouttelett.es d’huile gênent beaucoup l’examen et peuvent être une cause d’erreur qu’il est cependant facile d’éviter. Quand les globules huileux sont en abondance, ils se reconnaissent sans difficulté, en raison de leurs volumes très inégaux et de leur forte réfringence. Quand ils sont très rares, il faut y regarder de plus près, surtout s’il y a en même temps des kystes peu nombreux. Les gouttelettes d’huile se présentent commedes disques brillants à bords sombres entourés eux-mêmes de cercles, alternativement lumineux et obscurs, dus à des phénomènes d’interférence. Si, après la mise au point de ces globules, on relève l’objectif, le centre du disque apparaît plus fortement éclairé tandis que les bords deviennent plus sombres. La luminosité centrale diminue au contraire si on abaisse l’objectif.

4° Recherche des amibes dans les produits pathologiques. — Avec le pus des abcès cérébraux ou hépatiques on procède de la même façon qu’avec les selles.

On dépose une goutte de pus au centre d’une lame et on recouvre simplement d’une lamelle. La préparation doit être mince.

Dans le pus hépatique la recherche des amibes est le plus souvent assez laborieuse. On se souviendra que les protozoaires sont surtout abondants dans les parois de l’abcès et on fera porter son examen principalement sur les produits de raclage des parois.

Lorsque l’examen du pus prélevé au coursde l’intervention opératoire est négatif, on ne négligera pas d’examiner au microscope

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les jours suivants le pus qui souille les pansements. U n’est pas rare alors de constater la présence d’amibes qui avaient pu échapper précédemment à une recherche attentive.