HÉPATITE DES PAYS CHAUDS ABCÈS ENDÉMIQUE DU FOIE

PAR

C GRALL

L’amibe peut envahir de nombreux organes et les divers tissus de l’économie.

Sa voie la plus habituelle de pénétration et de développement est incontestablement le gros intestin, mais les lésions y sont moins étroitement et moins longuement localisées qu’on ne le dit et qu’on ne l’imagine.

A notre avis la lésion hépatique est très fréquente : elle est le plus souvent concomitante de celle de la muqueuse intestinale, bien qu’elle puisse rester silencieuse ou peu manifeste pendant une longue période.

Ce que nous disons du foie, on peut le répéter du poumon. Nous sommes amené à ajouter que des recherches postérieures et plus complètes établiront que les localisations du côté du système nerveux, du côté des téguments, du côté du système osseux ne sont pas exceptionnelles, et ne sont pas toujours tardives.

Il n’en reste pas moins vrai qu’en règle, particulièrement aux colonies, l’amibiase hépatique et l’amibiase intestinale sont les deux maladies de beaucoup les plus répandues et les plus graves.

Ce sont les manifestations qui retiendront le plus particulièrement notre attention, nous y rattacherons l’étude des faits cliniques qui se rapportent aux localisations du côté des parenchymes. Nous étudierons à part et dans le dernier volume de ce traité l’amibiase encéphalique, les amibiases cutanées et osseuses en meme temps que la chirurgie des hépatites.

Contrairement aux habitudes suivies jusqu’à cette date nous commençons notre étude clinique par la description de l’hépatite des pays chauds et de l’abcès endémique du foie , car cette

( i ) Nous tenons à remercier le médecin-inspecteur Dumas de la collaboration qu il a apportée à nos recherches bibliographiques.

DEFINITION

localisation est, dirons-nous, plus facile à distinguer nettement des autres affections du foie, et, à ce litre, plus apte à fixer les conceptions que l’on doit se faire de la maladie amibienne que la lésion dysentérique, qui, habituellement, estcompliquée de déterminations diverses, de symptomatologie fort rapprochée et dont il est souvent difficile de l’isoler, comme nous l’avons vu en étudiant les diarrhées endémiques et les bacilloses dysentériques.

DÉFINITION. — L’infection amibienne (protozoaires et toxines) peut se porter sur le foie et s’y localiser :

Soit primitivement ; la barrière intestinale peut être franchie sans réaction locale apparente et cette greffe évolue sans symptômes actuels de dysenterie et sans qu’il soit possible de déceler des manifestations antécédentes d’entérite amibienne ; même dans ces cas la voie d’introduction du parasite serait, d’après les données actuelles, le tractus intestinal, dans sa partie inférieure.

Soit secondairement au cours ou à la suite d’une atteinte entéritique de même nature, l’hépatite évoluait cliniquement comme une manifestation éloignée du début de l’infection, j

De nombreux auteurs la considèrent et la définissent par suite comme une complication de la dysenterie ;

On a longtemps enseigné que l’Hépatite amibienne ne s’établit pas d’emblée, qu’elle est toujours consécutive à une dysenterie de même nature.

Nous estimons pour notre part que le plus souvent les localisations tant du côté de l’intestin que du côté de la glande hépatique se font à la même date , bien qu’elles n’évoluent pas du même pas.

Nous croyons très exacte la conception de Dutroulau, reproduite par Bérenger-Féraud, à savoir : que la maladie atteint simultanément l’intestin et la glande annexe, bien que la souffrance et les lésions du parenchyme hépatique ne se révèlent au praticien et même au malade que plus ou moins tardivement.

L’hépatite endémique, surtout quand elle s’accompagne de dysenterie, reste silencieuse et par suite ignorée pendant les premières phases.

Nous avons déjà dit, et nous aurons, au cours de cette étude, à y revenir bien souvent : Les amibiases, quelles qu elles soient, ne sont des maladies bruyantes qu’à leur terminaison et à certaines périodes de leur évolution.

Les lésions que produit du côté du foie cette infection amibienne, le processus morbide qu’elle détermine, constituent V hépatite des pays chauds.

Elle aboutit, à moins de rétrocession spontanée ou thérapeutique, à une collection purulente : l’ahcês endémique du foie , après avoir présenté à ses stades successifs la congestion et le

374 C. GRALL. — H EPATITE DES PAYS CHAUDS

point de côté hépatique, I ’hépatite, la suppuration endémique, dénominations diverses, sous lesquelles la maladie a été décrite, et qui ne donnent signalement que d’une des phases de son évolution, phases qui peuvent être successives, mais à chacune desquelles l’amibiase peut s’arrêter.

On peut donc définir et délimiter Y hépatite des pays chauds en formulant :

Ou elle est, au point de vue pathogenujue , une infection amibienne de la glande hépatique, souvent consécutive, parfois corrélative d’une localisation de même origine du côté du gros intestin ;

Qu’elle se caractérise en clinique par l’ augmentation de volume de l’organe, une sensibilité douloureuse de la région et une réaction fébrile dont l’évolution est significative ;

Qu elle se traduit anatomiquement par des lésions de nécrobiose du parenchyme avec réactions hyperémiques et phlegmasiques , réactions et nécrobiose pouvant aboutir à une ou plusieurs collections de pus dit hépatique.

ÉTIOLOGIE

I. Origine amibienne de l’hépatite endémique. — La conception de l’origine exclusivement amibienne de l’abcès tropical est généralement admise en France; en Angleterre elle est soutenue par Manson, Rogers, Sambon, Mac Lead.

Assez nombreux sont toutefois les médecins de l’Inde, qui rejettent cette conclusion.

Andrew Duncan, au sein du « British Medical Association », a {soutenu qu’aucun lien n’existait entre la dysenterie et les grands abcès du foie.

Il s’appuyait sur ce fait, d’ailleurs incontesté, que dans certaines prisons de l’Inde, malgré un nombre considérable de dysenteries chez les indigènes, l’abcès du foie était exceptionnel: qu’il avait été une rareté dans la guerre de l’Afrique Australe, malgré la multiplicité et la gravité des atteintes dysentériques : que ces faits, au reste, n’étaient pas particuliers à cette région et qu’à une date ou à une autre, ils avaient été signalés dans l’ensemble du domaine, colonial.

Cette constatation ne peut être mise en doute, mais actuellement il est permis d’en donner explication satisfaisante : dans les observations de Duncan, et dans toutes celles que l’on invoque, comme dans toutes les statistiques où cette rareté de la complication hépatique est signalée, il s’agit de dysenteries bacillaires (type Shiga ou Flexner), de para-bacilloses et parfois de dysenteries diverses à protozoaires et entozoaires autres que l’amibe.

ETIOLOGIE

Répétons ici que contrairement à une croyance communément répandue le plus grand nombre des manifestations dysentériques que l’on y observe, et particulièrement celles que l’on constate chez l’indigène, ne sont pas de nature amibienne.

Havelock, comme Duncan, considère l’abcès tropical du foie comme une inflammation non spécifique , due soit à des protozoaires, soit à des bactéries; il admet que cette infection est conditionnée par une infériorité de résistance qui serait constante ou presque constante chez les Européens et très rare chez les Indigènes ; « l’Ehropéen manque d’un facteur antagoniste inconnu qui existe chez son camarade indigène ».

Dans les Indes Anglaises, le soldat indigène donne un taux de 52 o/o pour la dysenterie et la diarrhée, alors que le soldat européen donne un taux de 35 ; le soldat indigène est cependant 17 fois moins sujet à l’hépatite et 25 fois moins sujet à l’abcès que le soldat européen. — En 1907, le taux de mortalité due à l’abcès du foie était 21 fois plus élevé dans l’Inde pour les troupes anglaises que pour les indigènes.

La statistique des prisons montre plus nettement encore que celle des troupes la prédominance de l’abcès chez les Européens. En cinq années, sur plus de 49-000 cas de dysenterie, il n’y a eu que l\2 cas d’abcès du foie chez les natifs.

Havelock en conclut que le foie de l’Européen est handicapé par les influences climatiques. L’antécédent nécessaire de tout, abcès doit être l’incapacité du foie (on pourrait dire son invalidation). « Cette infériorité du foie constitue le foie tropical ( in - « dian iiver), maladie définie, ayant son étiologie spéciale, difle- « rente de la vulgaire congestion du foie de nos pays tempérés. »

« Cette conception lui paraît hors de doute, à moins d’admettre « que le foie des Européens, affaibli par dégénération, contient « des substances qui aident les amibes dans leur invasion. »

Le Major Anderson vint apporter dans ce même congrès de 1908 l’appui de ses observations à cette thèse; il signala une poussée de dysenterie observée aux Iles Andouan,où l’abcès du foie ne se présenta que dans la proportion de 1 0/0 sur l’ensemble des cas (2.359), et dans celle de 2 0/0 dans les cas de dysenterie avec amibiase intestinale.

Il y a une croyance populaire chez le peuple hindou d’après laquelle L’abcès du foie serait exclusivement l’apanage des gens gui font des excès alcooliques.

En réponse à cette communication, Sambon fit observer que les différences de prédominance relative de la dysenterie amibienne et de la dysenterie bacillaire dans les diverses contrées exotiques avaient été, sans aucun doute, la cause de la plupart des contradictions visant les rapports qui existent entre la dysen-

370 C. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

terie et l’abcès au foie ; « la part jouée par les amibes était mise « eu évidence, moins du fait de la fréquente association de l’abcès « du foie avec la dysenterie que de la présence de ces proto- « zoaires dans les cas primaires aussi bien d’abcès du foie que de « dysenterie ».

Cette relation étroite de l’abcès hépatique et de certaines formes de dysenteries s’était imposée depuis de très longues années aux observateurs coloniaux.

Dans l’œuvre de Rouis, sur 3q observations d’hépatite suppurative, on relève 87 fois la dysenterie, soit dans les antécédents, soit au cours de l’hépatite, soit à l’autopsie.

Dans les observations du mémoire de Haspel,on note la dysenterie dans la presque totalité des observations-.

Kelsch et Kiener, dans3i3 cas de dysenterie, ont trouvé l’abcès du foie 268 fois, soit 85 fois sur 100. C’est la'proportion indiquée

par Dutroulau, elle se rapproche de celle que donnent Jullien, Thorel, Bourg-arel.

Les statistiques générales de l’Inde, pour 1894 indiquent 161 abcès du foie, sur 465 soldats morts de dysenterie.

Sur 160 malades atteints, en Egypte, de dysenterie, Kartulis opère q5 abcès du foie, soit 58 0/0. En examinant 5oo observations d’abcès du foie, il en découvre 55 ou Go 0/0 nettement attribuables à la dysenterie. Zancarol obtient 5o 0/0.

ETIOLOGIE

Les statistiques des Indes Orientales donnent un chiffre de 320 cas d’hépatite sur 1860 cas de dysenterie.

Au Tonkin, Gaide la rencontre io4 fois (112 fois même, en tenant compte des affections intestinales indéterminées/ sur i3o cas de dysenterie ou de diarrhée; en dépouillant 1 82 observations d’abcès du foie, Sambuc trouve la dysenterie ou la diarrhée, certaine ou probable, 60 fois.

Rogers, dont les statistiques ont trait à des nécropsies pratiquées à Calcutta pendant ces 25 dernières années, fait remarquer fort judicieusement, en effet, que c’est souvent après la mort qu’on parvient à faire le diagnostic de la dysenterie : il a fait cette constatation dans 20,6 0/0 des cas d’abcès tropical du foie. II ajoute que, i'4 fois sur 100, il a relevé des symptômes cliniques évidents de dysenterie sans aucune lésion visible post mortem.

Les tableaux suivants, dont les deux premiers lui sont empruntés, sont une preuve nouvelle et tangible du rapport réel, de cause à effet, existant entre la dysenterie amibienne et l’abcès du foie, et aussi des difficultés qu’on peut rencontrer, par suite d’un examen trop superficiel pour établir cette origine.

a. — 1 re Statistique.

Aucun signe clinique pendant la vie : 13 cas : 20,6 0/0

Traces évidentes à l’autopsie.

Symptômescliniques de dysenterieconslatée avant

la mort et confirmée à l’autopsie : 35 cas : 55 0/0

Aucun symptôme pendant la vie, mais lésions

nettement constatées à l’autopsie : 9 cas : 14,3 0/0

Aucun symptôme pendant la vie, aucune lésion

à l’autopsie. : 6 cas : 9,5 0/0

jitat de l’intestin dans les abcès récents terminés par la mort :

Dysenterie amibienne : 77 0/0

Trace de dysenterie amibienne : 30 0/0

Aucupe trace : 2,2 0/0

b. — Autre statistique du même auteur.

Dysenterie constatée à l’arrivée, ou dans les trois

mois. 72 0/0 ) n/n

Simple diarrhée.. . . 14 0/0 \ u/u

Aucun symptôme du côté de l’intestin . 14 0/0

— Statistique de l’hôpital d’ Hanoï [Tonkin) (d’après Gaide :

Mémoire sur les abcès du foie).

Dysenterie ou diarrhée.. . . 104

Autres affections intestinales. 8

Alcoolisme 10

Opiomanie 4

Lithiase biliaire et coliques hépatiques. . 3

Parasites 2

Appendicite 1

Aucune cause notée * . 8

Pour arriver à mettre en évidence le mode d’invasion, il faut interroger soigneusement, patiemment, les malades, et examiner soi-même les selles. Un examen attentif montre enrobées de mucus des matières normales a première vue ; c’est parfois une redite, dont le souvenir est perdu, ou qui a passé complètement inaperçue; plus souvent encore, il s’agit d’atteintes insidieuses, très bénignes, qui sont si fréquentes et que jusqu’à une date récente on ne rapportait pas à l’amibiase intestinale.

Pour un observateur non prévenu, l’erreur est facile et l’on peut croire à une hépatite primitive, sans lésion originelle du côté de l’intestin. C’est ainsi que Renauld, dans son très intéressant mémoire, croit ne pas trouver toujours la dysenterie à l’origine des abcès du foie qu’il a opérés, parce qu’il ne rattache à l’amibiase que les faits où les patients ont souvenir de crises dysentériformes. Il signale en effet 6 cas d’hépatite aiguë sans cause dysentérique, mais tous les opérés de Renauld arrivent du Tonkin, de Chine ou de la Cochinchine, sauf un seul qui provenait de Madagascar ou du Sénégal.

Très souvent, nous y avons insisté longuement, on ne constate qu’une diarrhée banale , traversée occasionnellement et très passagèrement, de phénomènes de redite, mais à l’autopsie on rencontre des lésions récentes ou des traces anciennes d’entérite dysentérique.

L’entamoeba peut exister, d’après Schaudinn, d’après Brau, d’après Walker et Shellards à l’état latent, dans l’intestin de personnes apparemment guéries depuis longtemps, ou qui n’ont pas présenté d’atteinte initiale manifeste.

D’autre part, Dopter et d’autres expérimentateurs enseignent que l’entamibe peut se créer une voie à travers le tractus intestinal sans effraction apparente et durable.

Il ne semble pas cependant qu’on puisse affirmer que les dysenteries non amibiennes ne puissent être l’origine d’une hépatite suppurée.

De la lecture des deux groupes de faits cités par Bertrand, faits qu’il appelle historiques d’une part, et faits récents d’autre part (ceux-ci appuyés sur des examens bactériologiques), il paraît résulter que la dysenterie bacillaire est capable d’engendrer une suppuration hépatique.

Mais la maladie hépatique débute et évolue, dans ce groupe de dysenteries, d’une façon différente de celle que l’on observe dans l’hépatite endémique; ce sont des suppurations analogues à celles

ETIOLOGIE

de la pyohémie viscérale, quelle qu’en soit l'origine : ce n’est pas Y abcès tropical vrai.

Celui-ci revêt un aspect spécial et présente une allure bien distincte : Il s’agit dans l’hépatite amibienne d’une mortification, d’une destruction moléculaire des tissus, d’une lésion nécrobiotique qui, dans certaines complications opératoires, peut envahir même la plaie opératoire et la peau. Ce magma puriforme, mais non purulent, est de plus stérile. On y trouve un nombre peu élevé de globules blancs; les globules rouges y abondent; ce qui y domine, ce sont des débris de cellules hépatiques désagrégées, granuleuses ou graisseuses, tandis que c’est bien du pus vrai que décrivent les observateurs, comme Morgenroth et Birt, cités par Bertrand.

Dans la relation de Morgenroth sur la dysenterie en Chine on trouve en effet des bacilloses types Shiga, Kruss, ou type Flexner, mais pas d’amibes, le pus des abcès renfermait des pyogènes et aussi un bâtonnet doué d’un pouvoir agglutinatif spécifique.

De même, Birt, pendant la guerre de l’Afrique Australe, sur 55 cas de dysenterie, aurait identifié 26 fois le Shiga. Post mortem, il aurait rencontré dans la moitié des cas de multiples suppurations du foie; mais les abcès contenaient du staphylocoque doré.

Vaillard et Dopter ont pu provoquer seulement 4 abcès du foie sur a5 expériences et confirment ce fait que contrairement à l’entamoeba, le B. de la dysenterie ne se généralise pas.

D’autres expérimentateurs ne l’ont jamais rencontré dans le foie.

Il est une autre condition dont il faut tenir compte dans cette étiologie : Y association ou plutôt la superposition à l’entamoeba du bacille de Shiga ; elle est fréquente dans les pays coloniaux. Elle a été admise au Tonkin par Billet, observée en Cochinchine par Denier, Huet et Brau, au Tonkin, par Gauduchau,en Annam, par Bourret.

Dans la suite de ces monographies sur les dysenteries des pays chauds, nous avons insisté sur cette coïncidence et sur le complexus morbide qui peut en résulter. Il nous paraît établi que cette association contribue à donner aux lésions amibiennes du foie un caractère spécial de gravité et qu’elle favorise leur multiplication et leur rapidité d’évolution.

C’est une donnée dont on n’a pas tenu compte quand on a classé dans le cadre de la dysenterie bacillaire pure des cas de dysenterie mixte, en ne faisant étal que de la symptomatologie et du parasitisme actuels.

C’est l’écueil que n’a pas évité lvartulis quand, au Congrès

Egyptien de 1902, il a imputé à la bacillose dysentérique les 28 abcès du foie constatés sur 1896 cas de dysenterie type Shiga, sans faire la part des antécédents des malades.

II. Action des causes individuelles et cosmiques. — Il est manifeste que le foie réagit différemment et résiste plus ou moins suivant les groupes ethniques, suivant les individus, suivant les habitudes. — Il y a donc des causes qui prédisposent plus particulièrement à l’amibiase hépatique au moins dans sa forme la plus grave, la nécrose.

Nous allons passer en revue ces différentes causes. Elles agissent en mettant le foie dans un état de moindre résistance, en le sensibilisant en quelque sorte, et en diminuant, après l’avoir exaltée, l’activité fonctionnelle normale de la cellule hépatique.

I ant que celle-ci peut lutter contre la toxine amibienne, le foie se congestionne, s’hyperhémie, mais conserve, en définitive, la vitalité de ses éléments. Qu’un excès de son travail fonctionnel, que des abus d’aliments, que l’alcoolisme, que des intoxications aiguës ou chroniques quelconques, que des maladies infectieuses, etc., viennent joindre leur action à celle de l’amibe, ou bien que celle-ci sécrète une toxine plus abondante, comme dans les expériences de Rogers, eWla cellule hépatique va cesser de vivre, va se désagréger et l’abcès tropical du foie en résultera.

a) Climat et sol- — Par lui-même, le climat est un facteur étiologique secondaire, et si l’on attribue au climat marin, au retour de la saison froide ou de la saison pluvieuse, à l’altitude, etc..., une certaine importance dans l’éclosion de l’abcès du foie, c’est à cause du refroidissement qui réveille ou réchauffe des dysenteries ou des hépatites existant déjà à l’état latent, ou insuffisamment guéries. En réalité, les hauts plateaux, comme les pays tempérés, sont plutôt épargnés par l’hépatite et la dysenterie amibiennes. Ce sont les malades incomplètement guéris, les convalescents débarrassés en partie seulement de leurs lésions hépatiques ou intestinales, qui payent dans les sanatoria un tribut assez lourd à la dysenterie et à l’hépatite. Le facteur causal est l'amibe dont les malades sont déjà porteurs. Quand, dans ces milieux, se contractent la dysenterie et l’abcès du foie, il s’agit d’une contagion directe, par cohabitation avec des porteurs de germes, comme l’ont signalée Verdun, Alleu, Dopter et Jiirgens sur des animaux. Bertrand, Aymé, Dopter et Rouget en pathologie humaine.

La preuve que ces causes purementmétéoriques ou climatiques ont une importance restreinte, c’est l’atténuation ou même la disparition de l’amibiase dans une localité, suivant les amého-

ET-IOLOGIE

rations apportées à l’hygiène publique. La courbe de la dysenterie et de l’abcès du foie dans certaines villes : llaïphong au Fonkin, Pnom-Penh au Cambodge, s’est abaissée considérablement à la suite des grands travaux d’adduction d’eau potable; cette courbe s’est relevée lorsque, par suite de précautions insuffisantes, la nappe captée s’est trouvée de nouveau contaminée.

Dans beaucoup de pays, en Cochinchine notamment, la courbe de la dysenterie et de l’hépatite suit à peu près mathématiquement les indications du pluviomètre. Comme gravité et comme fréquence, la greffe hépatique coïncide avec la saison des pluies.

Nous en avons fourni explication et nous avons établi que cette période saisonnière est celle de l’endémo-épidémie dysentérique, considérée, non pas seulement dans l’un ou l’autre de ses facteurs (amibiase ou bacillose), mais dans leur superposition et leur association qui donnent activité et virulence anormales aux lésions frustes ou avérées de la glande hépatique.

On peut dire qu’à Saigon, pour prendre cet exemple, la mortalité et la morbidité pour dysenterie et abcès du foie s’élèvent avec le niveau de la nappe souterraine, le nombre des amibes (Brau) étant d’autant plus considérable que la nappe est plus superficielle et en contact immédiat avec la souillure d’un sol fertilisé par l’engrais humain.

b ) Alimentation. — La diététique joue un rôle important dans la genèse de l’hépatite. Depuis longtemps les hygiénistes ont signalé les inconvénients graves résultant sous les tropiques de la suralimentation ; elle impose au foie une suractivité fonctionnelle qui n’est pas sans danger. L’Européen absorbe trop d’aliments, ingère trop de liquides. L’organe s’affaiblit physiologiquement et se trouve dans l’impuissance de résister à l’infection amibienne.

c) Alcool. — Son action sur le foie est désastreuse. L’alcoolique atteint de dysenterie est voué à l’abcès du foie.

Dans l’Inde, Megau, cité par Rogers, a essayé de fixer par des chiffres l’importance du rôle de l’alcool dans l’abcès du foie. Chez les 170 malades qu’il a observés, 119, soit 70 0/0, en faisaient un usage plus ou moins modéré : 5 1 , soit 3o 0/0, étaient des tempérants.

A l’hôpital européen de Calcutta, le même auteur a noté d’une façon approximative la quantité d’alcool consommée journellement par 38 malades atteints d’abcès du foie ; 22 en buvaient modérément, 16 en absorbaient à dose élevée.

Gaide signale l’alcool et l’opium \[\ fois sur i3o décès d’abcès hépatiques. L’alcool prédispose donc à l’amibiase, et le pronostic opératoire est aussi plus grave chez les alcooliques.

d) Race. — L’abcès du foie est moins fréquent chez l’indigène ;

tanune, ou intoxiqués gravement par l’opium, succomber à de graves atteintes de dysenterie. Chez eux, cependant, les complications hépatiques sont plus rares, plus maniableset se terminent moins fréquemment par l'abcès. Gomme chez la femme et l’enfant, l’organe résiste mieux, car il est moins surmené, dit-on, par l’alcool et la suralimentation. Mais il est une autre raison plus importante : la dysenterie qu’ils contractent relève le plus souvent de la bacillose.

Dans la statistique de Rogers, qui porte sur 1 5 années, on voit une piopoi tion de 2,35 o/o d abcès hépatiques chez les Européens atteints de dysenterie, tandis que pour les indigènes, la proportion est seulement de 0,1 o/o.

Le registre du « Campbell Hospital » montre qu’en igo5 il y avait eu chez les indigènes ig63 admissions pour « dysenterie » et ii seulement pour « abcès du foie » ; en 1906, 8q4 cas traités pour « dysenterie »et 9 pour« abcès de foie » ; en 1907, i.ioodysenteiies contre 12 cas d abcès. 11 n’y aurait pas toutefois à douter, d’après Rogers, que le nombre des cas d’abcès du foie parmi les Hindous n’aille en augmentant, mais qu’il existe cependant une immunité relative des natifs ; elle proviendrait, d’après lui, de ce fait que dans l’armée comme dans les principales prisons, ils sont surtout atteints de dysenterie bacillaire et non de dysenterie amibienne comme les Européens.

Rogers conclut donc comme Hatch en 1898 à Bombay, comme les observateurs de Cochinchine, que c’est le peu de fréquence de la dysenterie amibienne qui détermine la faible proportion d’abcès observés chez les indigènes.

Gaide donne la statistique suivante pour le Tonkin :

11 y aurait donc, d’après lui, 10 fois plus de cas européens que de cas indigènes, encore faut-il considérablement majorer cette différence, car la population indigène soignée aux hôpitaux, où Gaide a recueilli ses observations, est triple de celle fournie par les Européens.

e) Sexe. — L’amibiase hépatique est rare chez la femme, quoique la dysenterie amibienne soit chez elle aussi sérieuse que chez l’homme. Dumas a opéré ou vu opérer plusieurs centaines d’abcès du foie ; il n’est intervenu que 6 fois dans la population européenne féminine de l’indo-Ghine.

Européens Indigènes .

Total

ETIOLOGIE

A Calcutta, Rogers dorme un pourcentage de 2,7 pour les femmes indigènes et de 4,4 pour les Européennes.

Gaide 11e signale que 4 opérations d’abcès du foie chez la femme pour une période de 7 ans.

f) Age. — L’entérite amibienne n’est pas rare chez l’enfant. L’hépatite, par contre, y est exceptionnelle. Le foie de l’enfant se défend très efficacement. Toutes les causes d’affaiblissement de l’organe sont réduites chez lui au minimum : pas de surmenage, pas d’alcool, pas d’intoxication alimentaire.

Toutefois, au Congrès Egyptien de 1913, Legrand a relevé chez l’enfant : 109 cas d’abcès du foie, dont 57 en Egypte. — Dans ces 57 cas, la dysenterie est en cause 3i fois ; 26 fois l’abcès put être attribué à un traumatisme.

Corvington pense que l’abcès du foie chez l’enfant du premier âge est excessivement rare. Il cite une seule observation qui lui est personnelle, chezun enfant de 2 ans atteint de diarrhée fétide.

Pendant une période de près de 12 ans, soit à l’hôpital indigène de Hué, soit au Tonkin ou en Cochinchine, Dumas n’a jamais constaté d’abcès du loie chez l’enfant, malgré la fréquence de l’hépatite dans ces pays,

Dans la statistique de Rogers, la proportion des enfants de o à ro ans est de 0,7 pour les indigènes, et de 0,9 pour les Européens.

Ce sont les adultes qui payent le plus lourd tribut à l’amibiase hépatique ; le maximum de fréquence se rencontre entre 3o et 4o ans.

g) Temps de séjour. — Les abcès du foie doivent, on le comprend, s’observer plus fréquemment chez les vieux coloniaux, car plus on prolonge son séjour dans la colonie, plus on multiplie les risques d’infection amibienne ; il ne saurait être question d’immunité et les chiffres absolus ne prouvent rien.

Statistique de Rogers relative au temps de séjour dans l’Inde (1912)

Temps de Moins De un De trois Plus

séjour d’un à à de Total

an. trois ans 10 ans 10 ans

Cas 8 6 8 8 30

Les exceptions que l’on peut signaler à cette règle tiennent à des conditions occasionnelles et dont il faut tenir compte dans l’appréciation de l’influence sur la morbidité hépatique du temps de séjour : en Cochinchine, par exemple, où la saison des pluies imprime à l’amibiase des allures d’endémo-épidémie, la maladie atteint aussi fréquemment les nouveaux arrivés que les anciens coloniaux. Deux fois, en moins d’un an, Dumas a opéré des

abcès du foie chez des malades dont la présence remontait à moins de trois mois.

h) Refroidissement. — Le froid, nous l'avons dit, peut réveiller une hépatite incomplètement guérie et provoquer une rechute. C’est tout ce (pie l’on est en droit d’affirmer. On sait qu’il faut éviter pour les dysentériques, et pour les convalescents de dysenterie ou d’hépatite les plages, les cures d’altitude, les refroidissements de toutes sortes.

Il est inutile de répéter que le froid à lui seul est impuissant à déterminer un abcès du foie, si l’organe n’est pas déjà envahi par l’amibe.

C’est une erreur à peu près identique que l’on commet pour la splénomégalie dans l’hépatite amibienne.

Dans les autopsies des abcès du foie, l’augmentation de volume de la rate est plus que fréquente, nul n’ose l’attribuer sans réserve à l’amibiase, qui cependant est bien une condition efficiente et suffisante de splénomégalie.

i) Causes diverses. — Les mêmes agents et les mêmes affections qui, en Europe, sont de nature à provoquer une suppuration hépatique, agissent d’une façon identique dans les pays inter-tropicaux. Le foie tropical est même, à mon sens, plus apte à subir les effets d’une cause morbifique quelconque.

Les maladies infectieuses, les traumatismes, la lithiase biliaire, les parasites divers, lombrics, distomes, etc..., peuvent donc, aux colonies comme en Europe, causer des abcès du foie.

Mais il s’agit alors d’une véritable suppuration et non pas d’ hépatite endémique, de nécrose amibienne.

j) Paludisme. — Une question a été souvent posée, et celte question est encore pendante, c’est celle de savoir quelles sont les relations causales du paludisme et de /’ hépatite endémique.

Dutroulau avait signalé son influence médiocre ou nulle sur la dysenterie et l’hépatite suppurative.

Si la malaria peut, à la rigueur, déterminer certaines manifestations du côté du foie, congestion, hypertrophie, hépatite parenchymateuse, bien peu d’observateurs croient encore à la dysenterie et à l’abcès du foie exclusivement paludéens. La confusion, à la vérité, n’avait rien d’impossible : les deux endémies prenant naissance souvent dans les mêmes régions, il était difficile, dans l’ignorance où l’on se trouvait des conditions pathogéniques de la dysenterie et de l’hépatite endémique, de n’attribuer au paludisme que la part qui lui revenait.

Ce qu’il faut retenir, c’est que le foie subissant, du fait du paludisme, des altérations graves, devient un terrain affaibli, peu apte

à résister à la toxine amibienne.

Nous avons établie, en envisageant dans le passé et dans les cir-

PATHOGÉNIE

constances actuelles Phistoire médicale des déterminations que l’on rattache à la malaria des armées en campagne, que le paludisme épidémie donne activité et virulence aux greffes amibiennes qui se font dans ces conditions du côté du foie.

La malaria des armées est faite de deux moitiés: une première plus apparente et plus fréquemment en cause, le paludisme, une seconde à manifestations frustes, à évolution tardive, X amibiase . La localisation du côté du foie est habituelle, probablement de ce fait que l’intoxication palustre, agissant comme l’alcool, a handicapé cette glande.

PATHOGENIE

Il est peu de questions médicales qui aient donné lieu à autant de controverses que la genèse des abcès de foie ; malgré la découverte de l'amibe, le problème ne paraît pas àl’heure actuelle totalement élucidé. Il reste encore certains points obscurs, tels que la voie de pénétration et le mode d’action du parasite sur les tissus et les raisons de sa localisation .élective dans l’organe hépatique.

De toutes les théories qui encombrent véritablement ce chapitre de pathologie intertropicale, les plus modernes seules retiendront notre attention ; quant aux autres, elles n’out plus qu’un intérêt historique et nous nous contenterons de les passer brièvement en revue.

a) L’hépatite a été considérée comme une maladie primitive, entraînant secondairement, par altération et âcreté de la bile,5 les lésions de la dysenterie (Dysenterie hépatique, Ilaspel).

Cette opinion, dont 1 origine est très ancienne puisque c’était celle de Stoll, d’Annesley et des médecins de l’Algérie au début de la conquête, n est plus admise. Tout au plus peut-on en retenir ceci : dans certaines endémo-épidémies, il peut arriver que la maladie évolue comme une affection générale et que les localisations hépatique et intestinale soient concomitantes eu même temps que s établit une réaction fébrile intense. Nous verrons que dans ces conditions il s’agit presque toujours de la superposition d’une bacillose dysentérique ou du paludisme épidémie.

b) Budd, imbu d’idées contraires, nous voulons dire convaincu de l’origine dysentérique de l’hépatite, avait essayé d’expliquer la formation de l’abcès par l’apport au sein du tissu hépatique, à travers les veines mésaraïque et porte, de substances toxiques, liquides ou gazeuses, et de débris gangréneux, puisés au niveau des ulcérations intestinales.

c) On connaît les expériences de Saunders et de Cruveilhier et l’appui considérable qu’elles ont prêté à la théorie de l’embo-

Thaitk 1)R PATIIOLOOIK KXOT1QUE.

IV — af)