MIGRATIONS HÉPATIQUES GRANDS ABCÈS DU FOIE

L’étude des modes par lesquels le pus est conduit « hors du foie et hors de /’ économie » a toujours été considérée, en raison de son importance pratique, comme formant un chapitre distinct dans l’histoire de la maladie. Nous croyons qu’il y a intérêt, même à la période actuelle, à se conformer à cette règle et à traiter à

part l’histoire clinique cl aces grandes suppurations endémiques , les faits anatomiques qui en ressortissent et les complications qui peuvent en être la conséquence directe.

C’est par le terme de migrations qu’était et qu’est encore souventdésignée l’évolution de ces collections purulentes.

Migrations et grands abcès du foie sont constitués à partir du moment où le pus s’est frayé une voie hors du parenchyme; ils sont ainsi dénommés par opposition avec les suppurations qui ne franchissent pas cette barrière.

On doit distinguer dans l’évolution de toutes les migrations deux phases :

a) Celle de l’hépatite proprement dite et de la collection du pus dans l’intérieur du parenchyme.

b) Celle de Y épanchement du pus hors de la glande hépatique.

On a eu autrefois la tendance, et on la retrouve dans certains

auteurs, de dissocier ces deux phases et de les considérer comme des déterminations distinctes.

Il est de fait que souvent il s’interpose entre elles une véritable intermission. 1

a) Cheminement de l’abcès vers l’intérieur du parenchyme. Nous n’avons pas ici à 'refaire la description clinique de la première phase; nous n’aurions rien à ajouter à celle que nous en avons donnée. Une seule observation peut trouver sa place dans ce chapitre, c’est que moyennement et en dehors des faits exceptionnels d’hépatite suraiguë et très rapidement extensive, les collections qui aboutissent à ces grands épanchements sont celles qui sont restées, sinon constamment, au moins longuement silencieuses.

Il nous apparaît que les grands abcès sont laits de sommations répétées dont chacune a constitué une rechute et parfois une récidive. Le plus souvent il s’est produit des répits prolongés entre ces rechutes, de telle sorte que la migration, quand elle devient apparente, s’inscrit comme une détermination qui n’a pas eu. d’antécédents ou qui n’a eu que des antécédents dont la signification était imprécise.

Nous n’y reviendrons pas, limitant cette étude aux données cliniques qui traduisent réellement la progression de l’épanchement du pus vers l’extérieur.

b) Cheminement de l’abcès vers l’extérieur du parenchyme- — Nous verrons dans le chapitre de l’anatomie pathologique qu’il se produit dans l’organe hépatique atteint d’amibiase un double processus, l’un de fonte nécrosique et l’autre de réaction irritative et phleg musique.

Ce dernier se localise du côté des espaces-portes et des piolongements ïntra-hépaliques delà capsule; il en résulte une hyper

MIGRATIONS HEPATIQUES

plasie et un tassement des éléments conjonctifs qui constituent limitation du noyau suppuratif; cette barrière conjonctive n’est jamais complète. Là où elle n’existe pas, se produit un refoulement des trabécules qui s’aplatissent, s’étirent, s’adossent étroitement, au point de former un véritable mur de soutènement qui concourt avec la barrière conjonctive à aborner l’abcès.

Après un répit prolongé, ou parfois d’emblée, le processus d’évolution nécrosique et de fonte purulente peut prendre extension :

soit par formation de nouveaux foyers au delà de la barrière conjonctive, et dans son voisinage immédiat ;

soit par mortification progressive des tissus qui la forment, notamment dans sa zone trabéculaire.

Les portions avoisinantes du parenchyme, la capsule et la séreuse d’enveloppe sont frappées de nécrose au fur et à mesure que s’épandent les protozoaires et leurs toxines ; l’abcès franchit de la sorte la circonscription du foie', son cheminement est le plus souvent commandé par les adhérences qui se sont établies entre l’organe hépatique et les tissus ou organes voisins.

Cette extension par nécrose progressive n’est pas le seul mode de progression qui ait été admis.

On y peut voir, dans nombre de cas, une simple action mécanique due à la distension des parois de l’abcès (tant dans l’intérieur du foie, que hors de l’organe) par une accumulation chaque jour croissante du pus qu’il contient. La collection, à un moment donné de son évolution, aborne la capsule d’enveloppe et il s’opère, par simple tassement, une résorption parcellaire de la capsule d’abord, plus tard du tissu de néoformation qui la double, et bientôt des divers tissus qu’elle repousse et dont la vitalité est, de ce fait, très réduite.

Le processus destructif est, dans ces cas, celui de l'usure par pression excentrique.

Ce n’est qu’exceptionnellement, et dans les cas où le pus hépatique a cessé d’être stérile, que l’on assiste à une évolution réellement phlegmoneuse de la migration.

CLASSIFICATION. — Au point de vue des relations de voisinage, ces migrations ont été divisées en deux groupes :

a) Les migrations sus-diaphragmatiques ; elles se font du Cfùé de la plèvre, du poumon, du médiastin ou du péricarde.

Les migrations sous-diaphragmatiques, qui tout irruption ans la cavité péritonéale ou dans les organes qu’elle renferme.

Cette division est incomplète.

Elle n’envisage pas implicitement une troisième catégorie de migTalions, celles que j’appellerai latérales. Ici, la brèche est ouverte du côté des téguments, les adhérences qui se constituent

au niveau des séreuses atteintes ne sont qu’un épiphénomène. -

« Ces migrations du côté des téguments se subdivisent elles- « mêmes en deux classes :

i° Celles qui se font directement au niveau du point où le pus les affronte ;

2° Celles qui s’ouvrent à longue distance et qui sont des abcès réellement migrateurs-

Il y a en plus à faire mention des migrations multiples : l’effraction se produit simultanément ou successivement du côté de plusieurs organes ou bien elle se fait simultanément du côlé d’un organe et du côté de la peau.

Cette classification est, à quelques détails près, celle d’Haspel et celle de Rouis, elle a été acceptée par tous les auteurs..

Haspel classait dans un premier groupe les suppurations qui tendent à se faire jour du côté des parois tégumentaires avoisinant l’organe ; dans le second, il plaçait les abcès ouveits dans la cavité du thorax « tant dans le poumon que dans la plèvre ou dans l’un et l’autre de ces organes ». Le troisième groupe comprenait les abcès « ouverts dans la sereuse abdominale » ,1e quatrième, « ceux qui s’ouvrent dans une portion du tube digestif . estomac, duodénum et côlon transverse ».

Le cinquième et dernier groupe (il ne rentre pas dans 1 étude des migrations) « correspondait aux faits où le pus, placé loin de la surface du foie, n’a pas tendance à se porter en dehors de son parenchyme » ; dans ces cas, ajoute Haspel, « ou il fait périr le « malade, ou il est lentement résorbé, ou bien, grâce aux parois « d’un kyste qui se forme, il s’isole et subit des dégénérations

« diverses ».