ABCÈS MIGRATEURS

« Il existait à l’aine droite une tumeur volumineuse molle, fluctuante, s’étendant jusque dans le scrotum; la marche de la maladie avait été à ce point obscure qu’on crut à une inflammation du psoas; l’autopsie montra qu’il s’agissait d’une hypertrophie énorme de l’organe hépatique descendant jusqu’au niveau de l’épine iliaque antérieure, due à un abcès qui s’étaif constitué une

loge secondaire jusqu’à l’arcade crurale et au scrotum « Ce

conduit est constitué à gauche par les parois abdominales, le péritoine et l’intestin, en avant par le péritoine épaissi, le côlon ascendant et le cæcum, à droite et en arrière par les muscles de la fosse iliaque... le pus inférieurement a fusé par le canal inguinal dans le scrotum. »

On peut rapprocher de ce fait l’observation suivante de Julien, où la migration se fit jusqu’au cæcum.

« La cavité est constituée en avant par une lame hépatique doublée par les muscles petit oblique et transverse, en arrière par le cæcum et le côlon descendant. On en sortit 800 grammes de pus grumeleux. La cavité de l’abcès était tapissée d’une membrane pyogénique. La paroi antérieure du cæcum était détruite et livrait passage au pus. »

De telles lésions prouvent abondamment combien ces lésions péritonéales et ces destructions des membranes de l’intestin sont souvent torpides. Ce ne sont pas elles qui entraînent la mort, mais l’hecticité qui s’établit secondairement et dont peut triompher une médication spécifique.

Dans les cas analogues, le malade présente le plus habituellement une période de douleurs aiguës avec phénomènes de péritonisme, et si on ne porte pas le diagnostic de péritonite, c’est que ces déterminations rétrocèdent et que le malade y survit longuement ; il peut même en guérir quand l’abcès est devenu superfî ciel et a été ouvert.

2° Migrations lombaires. — Le chemin parcouru est ici moins considérable et le pus vient se collecter sous la peau des lombes ; il s’agit souvent d’une collection purulente ouverte dans l’arrièrecavité des épiploons ou provenant du bord inférieur et postérieur du lobe droit. On sait que l’organe hypertrophié vient souvent se mettre en contact avec le rein et plus souvent encore avec l’atmosphère qui l’entoure.

Il peut se faire des migrations directes à travers cet organe, mais souvent aussi le pus 11’intéresse pas le rein, il progresse derrière lui pour s’ouvrir une brèche dans le triangle de J.-L. Petit ou à son voisinage, vers le bord externe de la masse sacrolombaire.

L’attention est éveillée par des douleurs violentes dans la région

avec irradiations vers la fosse iliaque, par de l’empâtement du tissu cellulaire et souvent un œdème localisé de la région.

Il est des cas où les sensations sont obtuses et où le malade les rapporte à du rhumatisme.

Cette terminaison par migration lombaire est habituellement favorable, à la suite d’une intervention opportune. Même à l’époque où elle ne se pratiquait qu’à la date où l’abcès pointait sous la peau, la guérison était la règle.

La migration peut être à la fois lombaire et rénale, nous en avons parlé en traitant de cette dernière.

Migrations multiples sus et sous-diapliragmatigues.

Nous ne pouvons songer à en retracer l’histoire complète.

Nous nous contenterons d’indiquer qu’il peut exister des cas où peuvent se faire successivement des migrations sus et sous-diaphragmatiques. L’hépatotômie que l’on pratique actuellement empêche seule qu’à un moment donné de leur évolution elles ne deviennent tégumentaires.

L’observation communiquée par Costa à la Société des hôpitaux (i9i3) en est un exemple fort instructif.

Gaide et Mouzels ont eu l’occasion d’observer au même hôpital de Marseille un cas fort analogue et dont nous donnons les détails

essentiels.

Le malade additionne successivement une migration bronchique et pleurale et quelques jours plus tard une migration stomacale :« Douleurs continues dans le côté droit présentant des crises paroxystiques dont une la veille avait duré 4 heures. 1 endant ces crises, le malade souffre d’un point de côté aigu avec dyspepsie et sensation pénible d’échauffement. La percussion dénote une matité qui atteint le mamelon. L’hémithorax est sensiblement dilaté et forme voussure les espaces intercostaux sont effacés. Ces crises se renouvellent les nuits suivantes. Malgré deux ponctions positives et l’évacuation de plus d’un litre de pus, 1 état généra] va en s’aggravant et il se produit 20 jours plus tard une crise extrêmement violente qui se termine brüsquement par une vomique de 3oo grammes environ. Par hépatotomie on pénétré dans la poche vidée la veille par les vomiques. Dans la nuit, nouvelle crise de dyspnée aiguë avec violent point de côté, épanchement pleural très net et abolition des vibrations, souffle pleurétique. La ponction de la plèvre ramène 35o gr. de pus hépatique. Le 10 octobre, i5 jours après la vomique pulmonaire, douleur vive dans l’épigastre, suivie de nausées et de vomissements ; le malade rend sans grand effort 200 grammes de pus hépatique provenant de l’estomac il n’est plus survenu d accident apres

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 5

l’évacuation de ce dernier abcès, et le malade a guéii sous 1 in

fluence du traitement par l’émétine. » ,

Voici quelle fut dans ce cas compliqué l’évolution de la tempe-

rature *

« La ponction du jour de l’entrée avait fait tomber presque immédiatement la fièvre. 11 y eut un répit complet d’une vingtaine

de jours, malgré les crises de dyspnée. »

Le soir du 23 septembre, la température devient sous tebrile, elle atteint et dépasse 39°5 le lendemain. La vomique .a ait tomber dans la matinée, mais elle reste fébrile les soirs du 24 au 3o septembre et sous-fébrile jusqu’au 7 octobre ; il se produit une apyrexie complète, le 8 et le 9. Le 10, jour correspondant a la pénétration du pus dans l’estomac, on enregistre 39°8, mais, des le lendemain, la température est normale et se maintient à 87° et

37°2 le soir.

Il faut tenir compte de l’action de l’émétine dans cette detente presque complète des phénomènes généraux, malgré l’importance

et la gravité des réactions locales.

Nous redirons que cette médication fait cesser, ou au moins interrompt l’infection amibienne, mais que le traumatisme local peut continuer son évolution malgré la stérilisation de 1 abcès.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les malades succombent rarement avant que la maladie n’ait

atteint un stade avancé. ? ,

Mais comme Y hépatite, sauf circonstances exceptionnelles, n e-

volue pas d’une seule tenue et ne progresse pas d’une marche uniforme, on la retrouve, en dehors des cas résiduels , à des phases différentes dans la presque totalité des autopsies, plus particulièrement quand elles sont pratiquées dans les hôpitaux coloniaux : il est des points où les lésions sont à leur début , d’autres où elles n’ont pas dépassé les stades intermédiaires , à côté ou à distance de la collection purulente qui a déterminé la

mort.

Mais, tandis que les altérations nécrosiques et suppuratives frappent les yeux et retiennent l’attention, celles de la pré-nécrose, ainsi que celles des stades de réparation sont souvent négligées ou omises.

Les descriptions données ne se rapportent habituellement qu’à l’abcès unique ou multiple, et on néglige les modifications de texture que l’on peut trouver dans son voisinage et à distance.

Celles-ci peuvent n’exister, au reste, qu’à l’état de granulations miliaires ou même microscopiques et on a coutume

d’inscrire que les portions non abèédées sont indemnes : cette affirmation est rarement exacte; en toute occurrence elle ne l'est qu’au point de vue macroscopique.

1) autic paît, on ne lait pas dans 1 examen des lésions hépatiques le relevé des lésions anciennes ; on ne parle pas des points où la lésion est nettement arrêtée dans son évolution et où il ne i este à envisager que 1 iuvolution de l'abcès et sa disparition progressive.

Nous appelons sur ces lacunes l’attention des médecins coloniaux, il importerait que des recherches méthodiques puissent nous fixer plus complètement sur les altérations initiales et terminales.

Nécropsies.

Habitus extérieur. — Dans des circonstances exceptionnelles, letat général peut n’avoir pas été atteint et un certain embonpoint est conservé; il s’agit de morts rapides, elles semblent pouvoir être occasionnées par des hépatites massives et très étendues, où le décès peut survenir dès la période de ramollissement (stade pré-suppuratif). Mais, dans la très grande majorité des cas, l’émaciation est extrême et l’apparence squelettique ; sauf complications de péritonite, cette émaciation s’étend à l'abdomen qui est aplati, parfois en carène, en raison de la disparition de la graisse qui double normalement l’épiploou.

Cavité abdominale. — Dès l’abord, l’attention est attirée du côté du foie; il a franchi ses limites normales et empiète dans des proportions que nous indiquerons plu» loin, du côté des organes voisins; il est hypertrophié dans toutes ses dimensions, quoique, le plus souvent, cette hypertrophie s’exagère en certaines portions de l’organe pour y constituer des saillies, derrière lesquelles l’expérience a appris que doivent se rechercher les altérations les plus apparentes.

L hépatite massive est en effet exceptionnelle, tout autant que la pneumonie massive ; quant à Y hépatite totale, on en peut contester la réalité, bien que l’on ait cité des observations apparemment probantes.

Nous reviendrons très longuement sur les altérations du foie, mais nous voulons, avant de nous y attarder, donner indication de celles des autres organes.

Séreuse et viscères. — Le péritoine abdominal est généralement indemne, bien qu’on puisse trouver dans sa cavité une quantité appréciable de liquide ascitique; mais la séreuse est souvent enflammée, dans celles de ses portions qui recouvrent ou

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avoisinent directement le foie, du fait à’ adhérences du lobe droit ou gauche à L’épiploon, à l’estomac, au duodénum, au coude du côlon; la description en a été donnée à l’occasion des migrations des abcès.

La rate est le plus habituellement hypertrophiée, même en dehors du paludisme; son poids est double, et, bien qu’on n ait signalé qu’à titre tout à fait exceptionnel des lésions amibiennes de cet organe, il semble qu’il n’échappe pas à l’infection qui en résulte.

h’ estomac et Yintestin grêle sont indemnes, sauf migrations du côté de ces organes, et sauf dans les très rares circonstances où il est parlé d’hépatite massive à évolution brusquée, forme qui avait semblé à Ilaspel et aux observateurs d’Algérie être en relation directe avec ce qu’ils appelaient « la gastro-duodénite ».

En revanche, tout aussi exceptionnels sont les faits où le gros intestin est indemne :

Nombreux sont les cas où l’on rencontre les lésions d’une dysenterie amibienne en pleine activité.

Assez fréquents sont aux colonies ceux où les altérations sont celles d une dysenterie mixte qui a donné le coup de fouet à la lésion hépatique.

Il persiste à peu près toujours, en dehors delà dysenterie qu’on considère comme actuelle, des lésions de dgsenterie ancienne ; cicatrices en voie de guérison, ulcères atoniques surélevés et chancroïdes

Les reins ne sont qu’occasionnellements atteints de néphrite parenchymateuse, il s’agit d’un fait surajouté qui n’a pas de relation directe avec la maladie amibienne.

Foie.

Premier stade. — Les altérations du premier stade peuvent, au point de vue macroscopique, se décrire comme suit :

a) dans certains cas, elles sontréduites à une rougeur violacée, très étendue et même généralisée; ces portions liyperémiées donnent une quantité importante de sang à la coupe; elles sont friables et ont subi un ramollissement évident dans les portions étendues, mais diffuses. Ce fait nes’observe qu’en cas de mort rapide,

b) quand celle-ci est retardée, l’organe, en dehors des foyers de ramollissement ou de suppuration, est :

partiellement exsangue , d’un jaune effacé, avec apparence de stéatose, bien que le scalpel ne soit jamais graisseux à la coupe;

partiellement hyperémie et d’un rouge brun.

Que ces deux apparences soient juxtaposées ou restent assez distantes, on trouve non pas un granité qui exagère l’aspect nor-

mal, mais des plaques d'étendue variable , les unes d'un gris jaunâtre, les autres d'une coloration rouge ou rouge foncé. « Le parenchyme est parsemé de marbrures ccchymotiques, de plaques d’un rouge plus foncé que de coutume et de taches jaunâtres laiteuses, on peut dire qu’elles forment à la surface et sur les coupes une sorte de mosaïque. »

Les plaques, d une couleur rouge foncé, donnent à la section un sang abondant et noirâtre. Les plaques jaunâtres paraissent plus denses que le tissu normal; elles sont exsangues; en réalité elles sont formées de masses friables , plus ou moins volumineuses, sans trace de pus; le sang extravasé, qui les marbre, n’est pas entraîné au lavage.

Ces plaques jaunâtres correspondent aux altérations qui précèdent la nécrose, les plaques congestives aux réactions de défense. « Ce sont « les portions de l’organe que la suppuration menace » (Haspel).

Deuxième stade. — En d’autres points, et parfois sur des portions étendues de l’organe, nous trouvons un aspect différent : le parenchyme a perdu sa fermeté, il se laisse pénétrer facilement par le doigt, il est partiellement dijjluent , il s' en écoule une sanie ichoreuse (l’un rouge brun, et du sang en assez grande quantité. Dans le voisinage ou dans le lobe opposé, on trouverait, en cherchant bien, des portions où les lésions sont celles du stade initial, mais elles n’appellent pas l’examen, en raison de l’importance qu’on attache aux zones de ramollissement.

La lésion peut être plus avancée, elle se décrit alors sous le nom, au reste très expressif, de fonte purulente- Le pus est plutôt infiltré qu’épanché; on voit sourdre de chacune des tranches qu’on a pratiquées, quand on les presse, un liquide sanieux, par places d’un rouge sale, par places d’un blanc jaunâtre. Au sein des masses jaunâtres on rencontre une matière d’un blanc

laiteux, liquide comme du pus « La portion étendue, qui est

« uniformément atteinte, est brûnâtre; on y voit à la coupe appa- « raître une sérosité purulente, couleur lie de vin, ou même du « pus qu’on peut faire jaillir par expression»... « par places l’or- « gane est pâle, décoloré, consistant ; et il en résulte une série de « petites masses d’un blanc jaunâtre, percées à leur centre d’une

« ou de plusieurs ouvertures , aspect qui leur a valu le nom

« de granulations; elles sont partiellement en voie de ramollis- « semenl. »

La tuméfaction et l’augmentation du poids de l’organe sont plus notables que dans le stade précédent.

Troisième stade. — La désintégration du tissu hépatique a fait un pas de plus, les séquestres formés sont devenus diffluents ; les sections mettent à nu un nombre parfois considérable de

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petites excavations de la taille d’un grain de clxenevis à celle d’une noix; elles se vident partiellement à la coupe, et complètement à la pression, de détritus violacés, noirâtres, mélangés de gouttelettes de pus; ce sont des noyaux de dimensions différentes où la nécrose s’est faite et où partiellement s’est produite la liquèi( faction des zones nécrosées. Ou’on procède au lavage du foie et on verra que chaque coque ouverte présente une double zone, l’une intérieure jaunâtre, et l’extérieure rougeâtre ; ces portions persistantes des granulations sont telles que celles que nous avons vues au stade précédent; on en retrouvera de semblables dans leur voisinage; ici la désintégration est incomplète et elle n’a pas entraîné la mortification.

Quatrième stade. — Par extension de la nécrose ; les nodules voisins se sont fondus en une cavité unique ou multiple, de dimensions très variables. L’intervention chirurgicale donnerait issue à du pus dit hépatique ; mais la lésion est toujours en voie d’évolution dans la zone marginale des différentes cavités ; on trouve en dehors, et en outre de la collection, une infiltration purulente, qui sourd des parois ou de points assez distants. C’est dire qu’à la coupe l’aspect varie suivant les régions, rouge violacé par endroits, jaune ichoreux plus loin et en certains points simplement jaunâtre, tandis que le lobule de Spiégel ou le lobe gauche, quand il s’agit (fait le plus habituel) des lésions du lobe droit, peuvent être d’apparence tout à fait normale.

Abcès. — La collection est constituée et les réactions phlegmasiques sont devenues le fait accessoire.

Le foie empiète sur les régions voisines, il refoule et parfois déplace les organes voisins; chaque cas présente à cet égard ses particularités, et nous ne pouvons envisager que les plus fréquentes. Mais avant d’y venir, il nous faut parler de la coloration, du poids, du volume , du nombre, dus iège de ces collections.

Puis nous aurons à envisager les qualités du pus et les réactions de voisinage immédiates ou distantes.

De rouge brun qu’elle est à l’état normal, la coloration de l’organe a subi des modifications qui sont différentes suivant l’étendue, le nombre et la dimension des abcès, leur situation centrale ou périphérique.

C’est ainsi que l’on voit dans les figures de l’atlas d’Annesley, t auquel nous renvoyons le lecteur, les plus grandes variétés d’as- 5 pect et de coloration.

« Figure i. — Veines bleuâtres dilatées dans le voisinage j « des saillies de trois abcès, coloration pâle de la partie culmi- I « nante de ces trois , tuméfactions tranchant sur la couleur | « rouge brun du tissu sain. Surface finement granuleuse. »

« Figure 2. — Coupe de deux abcès des lobes droit et gau-

Thaitk l>k

l’AUlOLOGIE KXOIlyüB

C GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

« clic : tissu hépatique granuleux rouge elair autour de la cavité.»

« Figure 3. — Couleur rouge sombre cle l’organe entre deux « abcès. Adhérences complètes du diaphragme; vaisseaux très « dilatés à la surface du muscle. »

« Figure 4- — Tumeur de couleur jaune clair produite par un « abcès de la surface convexe du lobe droit. La base de la tumeur « du lobe droit devenu presque sphérique et tout le lobe gau- « clie sont d’une couleur brun foncé, presque noire. Une zone « rouge, entre la partie jaune clairet la couleur noire. »

« Figure f>. — Coupe longitudinale d’un gros abcès du lobe « droit, zone rouge d’hypérémie dans le voisinage et autour de « l’abcès, puis couleur rouge sombre. »

« Figure 7. — Coupe transversale, même coloration péri-cavi- « taire rouge, byperémique. »

« Figure i4. — Deux élévations du volume d’une grosse noix « à la surface de l’organe diminué de volume et pâle. Le foie est « sain au-dessous de ces deux saillies dont l’une est de couleur « rouge brun, normale; une cicatrice linéaire, à extrémités étoi- « lées de 3 centimètres, trace d’un abcès résorbé.

c Dans la planche 20 (fig. 2) il s’agit d’une congestion totale « du foie, la coloration noire foncée s’étend aux deux lobes qui « ont conservé leur forme; la texture normale du tissu hépatique « est à peine modifiée (1). »

Poids des abcès. — Voici quelle est la statistique de Rouis :

du parenchyme

Poids du *|>us

rcslanl.

contenu dans le foie.

On le voit, aucun rapport n’existe entre le poids de l’organe

et la quantité de liquide.

Dans un cas où la quantité de liquide purifonne s elevait a 4.5oo gr. ,lepoids du parenchyme restantétait encore de i.Soogr. Avec 2.700 de liquide le tissu sain pesait encore 2.200 gr. A'i contraire, avec une quantité de liquide purifonne de 700 gr., le foie pesait seulement 1.B00 grammes.

(O Nous tenons à exprimer noire reconnaissance à notre collègue M. le Mulecm inspecteur Dumas pour la collaboration qu’il a bien voulu nous donner dans ces recl.ei-

ches.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 515

Gaide a relevé les poids suivants (contenant et contenu) :

G 300 g r j fois.