PROPHYLAXIE GÉNÉRALE ET INDIVIDUELLE
Nous ne nous étendrons pas longuement sur la prophylaxie ■générale de l’hépatite endémique. Elle se confond avec la prophylaxie de la dysenterie amibienne. Nous nous contenterons d en
rappeler ici les données essentielles.
La plus importante des mesures prophylactiques est la stérilisation ou l’épuration, avant leur distribution, des eaux de boisson ; en pays exotiques, elles doivent toutes être considérées
comme suspectes.
S’il est vrai que la dessiccation stérilise les kystes amibiens en quelques minutes, quand ils sont isoles, il convient d ajouter qu ils vivent quelques jours dans les matières lecales el jusqu a l\ semaines dans l’eau pure. C’est pourquoi, la propagation des cas de
c. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS
nos
dysenterie amibienne se fait surtout par le moyen de l’eau de surface contaminée, quand elle est absorbée telle quelle.
La constatation dans les eaux de boissons de J’amœba limax, bien qu’elle ne puisse être considérée comme pathogène, est l’indication expresse qu’il y a lieu de les soumettre à une purification réellement et constamment efficace.
Les précautions suivantes s’imposent au même degré: propreté absolue des latrines collectives, leur éloignement des agglomérations et la destruction méthodique des matières usées ; interdiction d'employer les déjections humaines dans les cultures maraîchères.
L’application constante de ces moyens exigerait des collectivités une continuité de surveillance qu'il est difficile d’obtenir et qui ne peut s’imposer qu’à la longue. Ce qui revient à dire que c’cst par l’éducation hygiénique des populations européennes aussi bien qu’indigènes que l’on réussira à restreindre l’infection amibienne.
A ces deux ordres de moyens on devrait ajouter la destruction de certains insectes et, avant tout, des diptères.
Cette prophylaxie s’obtient par la stricte application de règles qui devraient étroitement gouverner l’hygiène des agglomérations coloniales èt assurer l’assainissement de leur sol, de telle sorte que les ingesta, que les mains qui les touchent et les manipulent soient à l’abri de toute souillure parasitaire et fécaloïde.
Quant à la prophylaxie individuelle, elle consiste à supprimer les risques de contagion par l’isolement des dysentériques et par l’adoption d’une bonne hygiène alimentaire. Nous ne reviendrons pas sur la question si complexe de l’isolement des porteurs de germes (malades, convalescents ou sains). Elle a été traitée par Mathis, mais nous envisagerons dans leurs données essentielles les prescriptions recommandées pour préserver le milieu intestinal de la pullulation de l’amibe.
Hygiène de l’intestin et de l’organe hépatique. — La pénétration de l’amibe, le réveil de sa virulence sont habituellement le résultat d’imprudences avérées ou d’une hygièhe défectueuse de l’individu et de la famille. Ce sont les abus de toutes sortes, qui, ajoutés à l’action particulière du climat, placent l’organe dansun état de suractivité fonctionnelle permanente et de perpétuelle fatigue et déterminent cet état anormal, sinon pathologique, que les Anglais ont appelé « le foie tropical » : le parenchyme hépatique est handicapé; il devient un terrain affaibli, incapable de résister à l’invasion parasitaire.
Avant tout doit donc s’imposer la suppression des causes capables d’amoindrir la vitalité et la résistance de la cellule hépatique, en lui imposant un surcroît de travail.
PROPHYLAXIE GENERALE ET INDIVIDUELLE !,r,°
On devra en conséquence éviter 1 abus de l’alcool, 1 usage de l’opium, si commun en Extrême-Orient, enfin toutes les causes possibles de toxhémie alimentaire, aiguë 014 chronique.
Une alimentation copieuse rentre dans ces conditions, surtout quand elle est fortement carnée ou alcoolisée; il sera prudent, pour les malades qui ont subi une première atteinte de poussée congestive du foie, et à plus forte raison pour les convalescents, de se protéger des refroidissements, de renoncer aux bains froids et aux douches froides trop souvent répétées, dont on fait un véritable abus dans les pays intertropicaux, d’éviter tout surmenage et toute fatigue exagérée.
Lesséjours aubord de lamer, lescures d’altitude ne doiventètie recommandés que dans les cas d’intégrité certaine de la glande hépatique et de guérison parfaite des déterminations entéritiques.
Chez les anciens dysentériques, et même chez ceux qui auront présenté une redite ou même un simple flux diarihéique, les matières fécales devront être examinées souvent au point de vue de la présence de l’entamibe, et de nouvelles cuies seront conseillées jusqu’à la disparition totale du parasite.
S’il est prudent de surveiller et de soigner toute atteinte d’hépatite et tout flux du ventre, il est également indispensable, aux colonies, de combattre la constipation opiniâtre et prolongée qui influe si facilement sur la fonction hépatique. Dans ce but, le 1 égime et l’alimentation doivent être combinés de telle façon que soit supprimée la torpeur fréquente du foie. Toute inhibition de la fonction hépatique facilite la pullulation amibienne et la virulence du parasitisme intestinal, en occasionnant l atome intestinale.
Prophylaxie des rechutes et des récidives. — Plus encore que dans lepaludisme,il faut installer la prophylaxie des rechutes et des récidives en raison de la gravité des localisations de 1 amibiase, qu’elles se produisent du côté de l’intestin ou du foie.
11 faut bien se pénétrer de cette idée que les formes frustes et latentes de l’amibiase sont aussi communes que les déterminations analogues du paludisme, et qu’elles constituent une menace toujours en puissance, que met en action le moindre excès et pailiculièrement toute atteinte d’entérite, quand elle est d origine bacillaire ou parabacillaire.
Les habitants de nos vieilles colonies en ont eu, à toute époque, la prescience, et ils prenaient soin de se soumettre, lors des changements de saison, lors d’un malaise inexpliqué, a une médication purgative et souvent drastique (remède Leroy et produits analogues).
Les médecins avaient, avec juste raison, répudié ces formes médicamenteuses, mais ils y suppléaient avantageusement par l’administration de l’ipéca (habituellement à dose vomitive et
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parfois à doses dites altérantes et contre-stimulantes). La science actuelle a consacré ces données empiriques, elle érige en règle que toute lièvre, môme paroxystique, que tout état fébrile mal déterminé a grandes chances, quand la médication quinique n’est pas pleinement et immédiatement efficace, de relever de l’étiologie amibienne et d’être, par suite, justiciable d’une médication par l’ipéca ou son alcaloïde.
Sous des mots nouveaux et des modalités différentes, nous retournons heureusement en arrière à la saine doctrine : celle qui envisage et admet la possibilité de protéger les tissus atteints contre les toxhémies destructives, dont l’entamibe est la condition et la signature.
Nous insistons pour que les médecins veuillent bien, alors que les malades se présentent à la consultation ou à l’infirmerie, prescrire, en cas de manifestations fébriles ou de phénomènes d’entérite qui ne se rattachent pas indubitablement au paludisme, l’ipéca à dose active et au besoin répétée 2 à 3 jours successifs. Même dans les cas où l’hématozoaire est en cause, cette intervention ne peut que faciliter l’action de la quinine ; dès que les phénomènes gastriques ou intestinaux s’accusent, elle nous paraît s’imposer obligatoirement.
Noussommes heureux déplacer cette opinion déjà ancienne sous l’égide du Professeur de Calcutta, et nous tenons à reproduire, pour convaincre notre lecteur, l’éloquent plaidoyer qu il écrit en faveur de cette thèse :
« Ce n’est pas trop dire que d’affirmer que cette terrible maladie peut être entièrement prévenue dans la très grande majorité des cas, chez ceux qui se soumettent au traitement dès le prime début de l’hépatite aigue amibienne, et que la formation d’un abcès tropical amibien sera bientôt considérée comme quelque chose d’exceptionnel, devant causer de sérieuses réflexions dans l’esprit des médecins, dans les mains desquels ces abcès se seront développés. »
On admettait jusqu’en ces dernières années :
que les congestions du foie et les phlegmasies hépatiques au
stade présuppuratif, d’une part ;
les collections endémiques et les abcès du foie, de 1 autre
constituaient des maladies séparables au point de vue de leur
thérapeutique, sinon de leur nosologie. .
Pour nombre d'observateurs, le domaine de V hépatite endémique se limitait à ces dernières formes et leur traitement reh vait uniquement de l’intervention chirurgicale.
THERAPEUTIQUE hH
Nous verrons que le terrain de la médecine n’est pas aussi étroitement limité; les méthodes récentes en ont renouvelé la preuve; elle avait clé acquise cmié rieur ernent mais avait cte complètement perdue de vue.
Nous éviterons de tomber dans une exagération opposée et de soutenir que la cure des suppurations endémiques peut se passer de l’intervention ouverte, et il y aura toujours lieu de parler de la thérapeutique chirurgicale des abcès du foie : elle sera envisagée dans le fascicule consacré à la « chirurgie aux Colonies ».
Il ne sera question dans ce chapitre que des moyens médicamenteux et des procédés qui relèvent de l’action médicale, tels' que les ponctions et l’aspiration simple, que celle-ci soit suivie ou non d’une injection médicamenteuse.
Méthodes usitées dans les colonies françaises antérieurement à 1900. — La thérapeutique de l’hépatite endémique a bénéficié longtemps de ce fait que, souvent méconnue dans sa nature et son origine, à ses premiers stades, elle était considérée comme une complication d’origine palustre.
Il était de règle, quand on se trouvait en présence de réactions hyperémiques et phlegmasiques du côté de la glande hépatique, d’administrer l’ipéca d’abord et de ne prescrire que le soir ou le lendemain le sulfate de quinine; on reprenait l’action vomitive du premier de ces médicaments pour peu que la poussée congestive et fébrile ne rétrocédât pas.
On admettait que l’administration de l’ipéca était utile et souvent nécessaire pour que la quinine pût exercer son action spécifique. L’explication était erronée, mais la pratique était heureusement efficace; elle l’était d’autant plus qu’elle se produisait à une date plus rapprochée du début delà localisation hépatique et que les doses prescrites étaient plus actives et plusieurs fois renouvelées.
On agissait de même quand, au cours d’un état fébrile continu ou subcontinu, les réactions abdominales s’exagéraient; dans ces derniers cas, l’ipéca était fréquemment employé à doses fractionnées. On ne recherchait pas le vomissement, mais on ne prenait, pour éviter cette action nauséeuse, d’autre précaution que d’espacer les prises du médicament.
L’expérience souvent renouvelée de cette double intervention dans les hépatites des pays chauds, à leurs phases initiales et souvent méconnues, donnait aux praticiens l’assurance qu’ils disposaient de moyens thérapeutiques qui leur permettaient, disaientils, de faire avorter L'affection miasmatique quand elle n'était qu'une menace, de la faire rétrocéder quand, elle était réellement phlegmasique.
De l’efficacité incontestée de cette médication dans ce groupe
de faits, de son insuccès habituel dans les suppurations et les abcès, on avait tendance à conclure à leur dissociation nosologique.
Leur pratique avait appris aux médecins coloniaux que l’ipéca était l’agent le plus actif de cette médication et que son efficacité ne cessait qu’à la date où l’affection, de médicale, devenait chirurgicale, c’est-à-dire à la période où la collection purulente constituait, par son volume et ses réactions de voisinage, un véritable traumatisme.
Dans un grand nombre de cas, disait Bérenger, qui traduisait ainsi l’opinion du plus grand nombre de ses contemporains et de ses prédécesseurs, « j’ai vu l'ipéca suffire au moins pour le moment ».
Telle était, en effet, la conclusion à laquelle nous nous étions tous arrêtés : la médication par l’ipéca, quand elle n’était pas trop tardivement instaurée, nous paraissait suffire dans la moyenne des cas pour la guérison des crises successives survenant du côté du foie , au cours où à la suite de la dysenterie.
Ce traitement était complètement efficace quand le rapatriement était imposé à temps comme complément delà médication ; depuis le début de l’occupation de l’Indo-Chine les observateurs, qui s’étaient succédé, répétaient que la suppuration des hépatites ne s’établissait que rarement.
Voici comment nous formulions les indications et les moyens de cette thérapeutique :
« Il faut distinguer (i) entre le traitement de la phlegmasie et celui de l’abcès secondaire. »
« Avant la formation de la collection purulente et à toute époque où elle n’est pas assez développée pour constituer mécaniquement une cause d’irritation, il faut se souvenir avant tout de l’indication causale : c’est à elle qu’il faut s’adresser.
« Dans les périodes aiguës (paroxysmes) qu’on peut considérer comme une fièvre grave à détermination hépatique, il faut utiliser la quinine et l’ipéca.
« L’ipéca sera prescrit sous forme de poudre, en potion a dose variant de i gr. 2.5 à 2 gr. pro die ; la potion ingérée a doses filées devra être achevée assez tôt dans l’après-midi. Les heures de la soirée seront réservées à la quinine administrée en solution opiacée (1 gr.5o en moyenne).
« L’ipéca ne devra pas être suspendu avant le 3e ou 4e jour el « sera repris le 10e ou le 12e jour de la maladie a titre de cure « complémentaire. 11 sera redonné dans l’intervalle pour peu « qu’il se produise une ascension du thermomètre
(1) Grai.l, loco citalo.
« Il est une autre indication à remplir; c’est celle de la déplétion de l’intestin; les apparences sont parfois trompeuses et 1 peut se faire que malgré des selles répétées, le tube intestinal ne se vide pas. » « L’intestin présente parfois une véritable contracture de ses parties supérieures... Quand la dysenterie ne produit pas une véritable diarrhée, il faut la déterminer et 1 entretenir par l’huile de ricin. » 1
« Il est une ressource plus directe pour agir sur 1 organe hépatique : c’est la saignée locale au moyen de 1 aiguille aspiratrice. Ce procédé est surtout employé pour la recherche du pus ; mais combien nombreux sont les cas où ces ponctions, sans rés ullat au point de vue de l’exploration, ont déterminé (aidé du traitement interne) un véritable arrêt de la poussée hépatique. On ne doit pas hésiter à les employer, à les répéter à titre de moyen médical, en dehors de toute idée d’intervention clnrur-
gicale. . ...
L’habitude avait été prise de recourir à des ponctions multipliées de la glande comme moyen associé.
« Il faut ponctionner disions-nous.
« Pour confirmer le diagnostic, alors même qu’il semble acquis.
« Pour agir sur le foie par une saignée locale.
« Pour pratiquer l’aspiration quand le pus sourd à l’extrémité de l’aiguille. »
11 était admis avec raison que cette saignée locale avait une action réelle et fréquemment constatée sur la rétrocession des poussées congestives.il est vrai que les Maîtres de la science chirurgicale concluaient à des erreurs de diagnostic, mais cette affirmation, malgré l’autorité qui s attachait à ces giands noms, n’a jamais ébranlé les convictions que s’étaient formées sur place les médecins coloniaux. Actuellement encore et malgré l’introduction dans la thérapeutique d’agents plus actifs et plus maniables, la saignée intra-hépatique estjournellement prescrite et est considérée comme un puissant moyen de diminuer la douleui et d’aider à la rétrocession des phénomènes phlegmasiques.
Pour notre part, nous considérons qu’elle trouve toujours indication dès que les réactions locales sont accusées.
« Le traitement ne semble guère pouvoir sortir de cette thérapeutique... Il y a lien de le reprendre a chaque poussée nouvelle. »
« Quand la ponction a permis de reconnaître la présence de pus et n’a pas été suivie d’une détente notable, il y a lieu d’ouvrir à l’abcès une issue vers l’extérieur. »
« Môme à cette époque, l’action chirurgicale n’est pas tout le traitement ; il faut toujours se ressouvenir du fait initial et pathogénique dont un nouvel assaut reste toujouis a craindie. »
Nous avons au cours de notre carrière toujours appliqué cette méthode thérapeutique que nous avait transmise nos prédécesseurs; avec nos camarades, nous avons dit et répété que ces moyens étaient curatifs des poussées hyperémiques et phlegmasiques et puissamment prophylactiques des rechutes et des récidives.
L'extrait suivant d’un rapport déjà ancien et resté manuscrit de Hénaff plaide cette cause, avec la conviction que nous trouverons dans les travaux du professeur Rogers ; il établit, comme les citations que nous venons de reproduire, que le traitement dit « spécifique » de l’amibiase hépatique n’est ni une découverte ni une pratique récentes.
La différenciation aujourd’hui établie des deux dysenteries a fourni une explication des mécomptes que, par périodes, présentait la médication par l’ipéca, et dont nous nous efforcions vainement de trouver une cause justifiée.
On admettait généralement que les insuccès de la méthode étaient imputables à une malignité anormale de certaines poussées endémo-épidémiques annuelles.
Personnellement nous avions cherché et trouvé une autre explication; elle était erronée, mais elle justifiait la méthode thérapeutique que nous avons exposée et à laquelle nous nous étions arrêté.
Nous avions cru pouvoir établir une distinction :
Entre les hépatites dites congestives , qui se caractérisaient par leur marche paroxystique, leurs éclats passagers, leurs rémissions bien nettes, et parfois leurs intermissions, et en la facilité de leur rétrocession sous l’influence du traitement;
Et une seconde variété d’hépatites que nous considérions comme liées à la dysenterie vraie, c’est-à-dire à celle qui accompagnait ou suivait les flux aigus, fébriles, qu’actuellement on rattache aux bacilloses.
il faut en retenir que, dès cette époque, il nous apparaissait qu’on devait classer à part des hépatites endémiques habituellement observées, les cas dont l’évolution et la gravité étaient assombries par l’intervention et la superposition de la dysenterie épidémique. C’est une différenciation que nous croyons encore justifiée au point de vue du pronostic comme à celui du traitement.
Ce n’est pas, avons-nous dit et répéterons-nous ici, que les bacilloses dysentériques déterminent réellement l’hépatite; mais cette association donne une virulence extrême à des amibiases latentes ou torpides.
Lorsque la constitution médicale se grevait de dysenteries
THERAPEUTIQUE 0/0
fébriles à allure épidémique, l’ipéca restant sans effet immédiat, l’indication se posait de recourir au calomel.
Il était habituel aux pays chauds de prescrire les pilules de Second ou une préparation analogue. Nombreux étaient ceux qui, s’inspirant des pratiques d’Amiel, d’Anesley, d Haspel, utilisaient de préférence le calomel à dose purgative et plusieuis fois renouvelée. Ils admettaient que, dans ces cas, cette forme médicamenteuse était la plus active et que 1 ipéca ne venait qu en seconde place. Cette association thérapeutique nous paraît encore justifiée à la date actuelle par ce que nous savons de ces symbioses que l’on considère aujourd’hui comme des formes mixtes et il est encore exact de redire ce que nous écrivions en rqoo :
« Contre les formes du second groupe, le remède conseillé, malgré ses insuccès fréquents, est encore l’ipéca, parce qu il est encore le seul qui puisse être efficace. Toutefois, il faut, comme l’avait prescrit Bourgarel, faire précéder son administration, pendant les 2 à 3 premier jours de l’hospitalisation, de 1 ingestion journalière de calomel à la dose de 1 gr. à 1 gr. 5o. »
C’est surtout aux Indes Orientales et en Extrême Orient que s’observe le plus fréquemment cette association des deux dysenteries; comme ces possessions prenaient progressivement une importance croissante, tandis que les colonies d Amérique étaient abandonnées par les garnisons européennes, ce furent les impressions venues d’Indo-Chine qui chez nous firent loi, et en Angleterre celles venues de l’Hindoustan et de Chine.
Il faut ajouter que les méthodes anciennes étaient péniblement supportées et que les malades ne les acceptaient que des médecins dont la conviction s’imposait à eux.
Pour cette raison, et sous l’influence des doctrines en cours, ces agents furent déclassés et bientôt la médication se réduisit à l’emploi de microbicides intestinaux : naphtol, benzonaphtol, eau sulfuro-carbonée par la bouche, permanganates, hypochlorites, iodiques et argentiques, par la voie rectale.
Du même coup, on renonça à ces interventions immédiates et opportunes par l’ipéca à dose vomitive et qui, largement employées aux époques antérieures dans les infirmeries et les consultations, constituaient une véritable prophylaxie des rechutes et des récidives de l’amibiase, considérées comme des fièvres irrégulières et de nature mal déterminée.
En dehors de certains praticiens vieillis aux colonies, fidèles aux anciennes traditions, les cliniciens ne pratiquèrent guère plus que la médication des symptômes. On en arriva à professer qu’un diagnostic devenu plus facile et plus précoce ne
posait d’autre indication que celle d’une intervention chirurgicale plus hâtive.
11 ne restait au patient qu’une chance heureuse : c’était que chez lui la prédominance des phénomènes dysentériques fût assez évidente pour inciter le médecin à utiliser l’ipéca sous une forme ou sous une autre, comme remède anlidijsentèrûjue.
Méthode de Rogers 1007-1 î) 12
C’est à Rogers que nous devons d’avoir obtenu la révision de ces conclusions négatives. Dans une première période, il fait appel de la condamnation prononcée contre l’ipéca; plus récemment, il a introduit dans la thérapeutique, sous une forme d’acceptation et de maniement faciles, l’alcaloïde de l’ipéca, agent plus nettement spécifique que la drogue dont il est retiré.
Les travaux de Rogers ont eu pour résultat non seulement de redonner faveur à l’ipéca et à son alcaloïde, mais de fournir à nouveau la preuve incontestable que par ces moyens thérapeutiques il était possible d’oblenirl’arrêt et même la rétrocession des hépatites jusques et au delà du stade suppuratif.
On peut dire que le Professeur de Calcutta s'est acquis des titres à la reconnaissance du personnel colonial , car il a doté la science médicale de moyens réellement curatifs de l’amibiase.
« Pour arrêter court une attaque aiguë d’hépatite, de fortes doses d’ipéca sont nécessaires; il faut donner généralement 3o grains chaque soir (i gr. 8o d’ipéca en poudre) de préférence sur les 9 heures du soir; le malade ne devra pas prendre de nourriture ni de liquide au moins 4 heures avant, pas plus que pendant une période au moins égale après. En prenant ce médicament la nuit, tenant la tête basse et évitant tout mouvement, le malade s’endormira souvent et conservera toute la dose sans éprouver aucun malaise. La dose doit être précédée de 20 gouttes de teinture d’opium ou de 20 grains (1 gr. 20) d’hydrate de chloral, de préférence ce dernier, à moins que le malade soutire beaucoup, donné 20 minutes avant 1 ipécacuanha.
« La susceptibilité des malades vis-à-vis du médicament est des plus variables, mais après quelques doses il s’établit une grande tolérance et le médicament est ordinairement bien supporté. Si les vomissements persistent, la dose doit être réduite à i5 ou 20 grains (90 cenligr. à 1 gr. 20), et graduellement augmentée de nouveau si elle est tolérée.
« Dans les premiers cas, le médicament était discontinué au bout de quelques jours si la température était tombée à la normale, mais deux cas ainsi traités revinrent quelques mois apres
avec une nouvelle attaque et chez l’un d’eux un abcès du foie s’était formé.
« Dans les deux dernières années; le traitement a été continué pendant io jours à 3 semaines, après la disparition de la fièvre et des autres symptômes, la dose étant réduite à 20 grains, et ensuite à 10 grains et en dernier lieu donnée seulement de deux jours l’un. Je n’ai pas eu connaissance de rechutes depuis
que cette méthode fut adoptée il ne faut donc pas manquer
de faire suivre un traitement complet. »
« Si, malgré tout, l’intolérance persistait, l’ipéca pourrait être donné en lavement (4, 6 ou 8 grammes d’ipéca, racines ou poudre, en décoction réduite ou infusion dans 3oo grammes de liquide additionné de 3o minimes (3o gouttes) de teinture d’opium après un lavage évacuateur.
« Le liquide, cela va sans dire, sera introduit à l’aide d’une longue canule, sous une pression très faible.
« Les malades trop déprimés, en proie à l’asthénie cardiaque, supportent mal l’ipéca. Il est nécessaire, au préalable, de les remonter par d’abondantes injections de sérum artificiel, des injections d’éther ou d’huile camphrée, l’acétate d’ammoniaque, la liqueur de Hoffmann, le champagne, le thé ou le café, additionné d’une petite quantité de rhum ou de cognac, etc. », les toniques du cœur.
Tout en s’en tenant aux indications essentielles de Rogers, les médecins anglais de l’Inde ont parfois apporté quelques modifications dans les modes d’administration de l’ipéca et dans les doses.
Ipéca et tannin. — La poudre d’ipéca peut être additionnée d’acidetanni que dans la proportion de 3 d’ipéca pour 1 de tannin.
Le médicament est administré comme, dans le traitement de la dysenterie sous forme de pilules données soit le soir, soit le soir et le matin. La prise du soir commence deux heures après le dernier repas et celle du matin est donnée dès le réveil. 11 se peut que la tolérance soit obtenue sans adjonction d’opium ou de chloral, qui ont l’inconvénient de déterminer chez certains malades une constipation opiniâtre.
On peut débuter à 2 5 grains (1 gr. 5o) par soir pendant, 7 à 8 jours dans les cas légers. Cette dose doit être doublée (4o à 60 grains : 2 gr. 4o à 3 gr. 60 de poudre d’ipéca et tannin par jour (moitié le matin, moitié le soir; dans les cas moyens et quand les températures atteignent ou dépassent 38°5.
Luis, quand la détente se produit, on diminue progressivement les doses, mais on maintient le malade sous l’influence de l’ipéca pendant tout un mois.
Rogers et les médecins de l’Inde anglaise, renouvelant la pra-
Traité ne pathologie exotique j\r 3^
578 C GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS
tique de Lcvucher et des médecins des Antilles, continuaient la prise d’ipéca après la migration du pus à travers les bronches. En ayant retiré de bons effets, ils étendirent cette médication à l’ensemble des migrations , même à celles qui se faisaient à l’extérieur et qu’avait facilitées une intervention chirurgicale.
Rogers a posé en règle que l’opération devait s’aider de la médication à l’ipéca, qu’il fallait continuer jusqu’à la guérison complète.
« Je pense que pour tous les cas où on garde le moindre doute qu’il y a suppuration on doit essayer la chance d’enrayer le mal par un traitement à l’ipéca, avant d’entreprendre toute opération..
« Il n’est pas rare de voir un malade qui a subi une heureuse opération pour abcès du foie retourner une année plus tard, ou même davantage, avec un autre abcès. J’ai montré que des ulcères amibiens existent certainement à un certain moment dans le gros intestin dans plus de qo o/o des abcès du foie, et fort probablement chez tous, bien que souvent à l’état latent, sans produire aucun symptôme dysentérique défini. Je suis donc fortement convaincu de la nécessité de faire suivre aux malades un traitement à l’ipéca, avant qu’ils quittent l’hôpital, de façon à guérir ces ulcères, et à prévenir ainsi tout retour de cette complication très sérieuse de l’abcès. Si une opération est absolument urgente, on peut retarder l’emploi de ce remède jusqu à ce que le malade se soit guéri des effets immédiats de son opération et soit capable de supporter l’influence plutôt déprimante des larges doses qui sont nécessaires.
« L’intervention chirurgicale n’est actuellement entreprise qu’après une soigneuse épreuve de traitement à l’ipéca à fortes doses, à moins qu’il n’y ait des preuves évidentes de formation d’abcès au moment de l’admission du malade. Et comme ce traitement est maintenant très largement connu, les admissions d’Européens pour abcès au foie sont en train de devenir très
rares. »
Cette conclusion était, on l’a vu, celle que nous émettions comme tfénoff, dès 1880 et 1886.
Les cas suivants empruntés aux médecins de l’Inde anglaise sont des exemples frappants, faisant bien ressortir la valeur de l’ipéca dans le traitement de 1 hépatite aiguë.
i° On donne au malade 26 grains d’ipéca (1 gr. 00) combine a l’acide tanmque, et cela chaque soir, pendant une semaine. Le gonflement hépatique devient alors plus diffus et, peu à peu, on voit une augmentation de volume du foie, s’accroissant vers le >as,
jusqu’à déborder de 2 pouces le rebord costal; accompagné de sensibilité dans toute la région hépatique.
L’ipéca est alors augmenté jusqu’à 45 grains par jour (2 gr. 70) : 2 jours plus tard, le malade se sentant beaucoup mieux, on diminue graduellement les doses du remède. Peu à peu le malade se remet complètement et il est actuellement tout à fait en excellente santé.
Le 28 octobre 1910, le malade pesait 9 st. 11 livres ; dès le 3 1 janvier, ce poids s’était accru à 10 st. 8 i/4 livres.
2° Il y avait augmentation du volume du foie qui débordait aussi bien en haut qu’en bas d’un travers de doigt. On donna chaque soir 2.5 grains d’ipéca, mêlés à 8 grains d’acide tannique.
28 septembre 1910. — La température était restée stationnaire huit jours, comprise entre ioo° F. et ioi° F. Il y avait un gonflement. La dose d’ipéca fut portée à 55 grains.
9 octobre 1910. — La douleur et les sudations persistent. On change la prescription et on donne : ipéca 3o grains, acide tannique : 10 grains, soir et matin.
L’état du malade s’améliore graduellement. La température devient normale le 20 et reste normale jusqu’au 27. Dès le 21, l’ipéca est réduit à i5 grains soir et matin ; le 25 il est encore réduit à 10 grains.
Le 27 octobre, le malade se plaint d’une intense douleur, comme un coup de poignard, sur la ligne axillaire. En même temps les sueurs nocturnes redoublent d’intensité. On augmente à nouveau la dose d’ipéca à 3o grains soir et matin.
i3 novembre 1910. — Douleurs fort peu marquées et sueurs peu intenses. — L’augmentation du foie diminue rapidement. Poids : 7 st. 12 livres.
A partir de ce moment, le malade fait une convalescence lente, mais ininterrompue. On diminue peu à peu l’ipéca, et, dès le 16 décembre 1910,011 met le malade exeat.
« Ce cas est particulièrement remarquable. A plusieurs reprises, je pensai pratiquer la ponction et l’aspiration, mais, chaque fois que je voulus le faire, le malade allait mieux, et, de fait, cette opération ne fut jamais exécutée. »
3° Au moment de son admission le malade paraissait en fort mauvais état. Le foie remontait en haut, jusqu’au bord supérieur de la cinquième côte et en bas débordait de deux pouces le rebord costal.
Vers le fPjour, après son admission, un gonflement tendu apparut sur la région vésiculaire. On lui ordonne : ipéca, 3o grains et aci'dc tannique, 10 grains, soir et matin.
(1) Safforo, Journal of the Royal Army Médical Corps, juillet igu.
ÜSO C GRALL. - HÉPATITE DES PAYS CHAUDS
L’examen du sang montra une leucocytosetrès marquée. L’état du malade s’améliora peu à peu et il fut mis exeat de l’hôpital le 5 novembre 1910.
Cure des hépatites et de
l’abcès du foie par l’émétine.
Depuis la congestion initiale jusqu’au moment où la collection à laquelle aboutit la fonte purulente constitue un traumatismenécessitant une intervention opératoire, le traitement rationnel de l’hépatite doit répondre aux indications suivantes :
a) la guérison complète de la maladie originelle, c’est-à-dire de l’amibiase dysentérique.
b) la stérilisation au sein du parenchyme hépatique des germes qui sont venus s’y greffer et de leurs produits.
Un seul médicament, avec l’ipéca, ef mieux que lui, 1 émétine répond à cette indication.
C’est au professeur Rogers qu’est due 1 introduction de cet alcaloïde de l’ipéca dans la thérapeutique des hépatites ; c’est lui qui a posé les indications du traitement et déterminé les doses à prescrire. Les succès qu’il avait annoncés ont été vérifiés par tous les observateurs et ces résultats heureux s obtiennent aux colonies comme en Europe.
L’action de l'émétine est aussi active sué les localisations amibiennes du foie que sur la dysenterie de même origine ; elle réalise une action de spécificité anti amibienne et anti-tox inique aussi bien sur la greffe hépatique que sur l’amibiase intestinale.
On peut se demander par quel moyen agit le remède. Ce n est point seulement, ainsi qu’on le pensait au début, comme cholagogue en déterminant la sécrétion biliaire exagérée et par suite
une sorte de chasse et de « drainage biliaiie ».
L’action du principe actif de l’ipéca sur le protozoaire est p us
directe. , t 1 1 n
Peu de jours après la première injection, très souvent le lendemain, la température, quand elle est fébrile ou sous-fébiie, s a baisse. Puis s’évanouissent les symptômes hépatiques: la douleur s’atténue, la matité hépatique diminue rapidement ; on peut suivre à la radiographie le retrait de l’organe et l’abaissement du diaphragme qui reprend sa mobilité normale En même temps, la leucocytoseet l’éosinophilie se modifient dans
le sens de la guérison.
Plus sûrement que l’ipéca, l’émétine peut, de plus, pro m l’involulion de la collection nécrotique quand elle n’est pas très développée, empêcher sa liquéfaction el cet apport de eel U es m oratrices qui fait que la collection s’agrandit, progresse a Iravt.s le parenchyme et vient affronter les organes voisins ou les cavités splanchiques.
Traitement de l’hépatite aux stades pré-suppuratifs.
C’est en 1912 que Rogers, on le sait, introduisit cet alcaloïde de l’ipéca dans la thérapeutique des amibiases hépatiques.
Fig. 61. — Résultats obtenus par l 'émétine.
Ses premiers essais furent des succès bien évidents ; les doses
Fig. 6a. — Résultats obtenus par l'émétine.
C GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS
qu’il conseillait à cette date étaient relativement minimes : un demi grain à i grain (3 à 6- centigr.). Le sel employé était le chlorhydrate et il était dissous dans la solution saline normale.
Les médecins de l’Inde anglaise d’abord, et presque immédiatement ceux de Chine, les médecins américains des Philippines et lesmédecins français del’indo-Chine généralisèrent la méthode et en obtinrent des succès presque constants; à celle première période, la médication par l’émétine fut réservée au traitement de l’hépatite à ses premiers stades.
Dans tous les cas d’hépatite soignés à la période pré-suppura-
tive (hépatite évidente d’après les symptômes cliniques, la formule leucocytaire et l’examen radiologique), le traitement par l’émétine a donné des résultats surprenants , aussi bien en pays d’endémicité amibienne qu’en Europe.
Voici quelles sont les règles actuellement admises par nos camarades d’Indo-Chine comme par les médecins anglais de l'Inde :
Le traitement doit être institué dès qu’il y a suspicion de greffe hépatique seule ou associée ; toute poussée fébrile survenue au cours ouendehors des paroxysmes palustres, quand elle s’accompagne d’hyperleucocytose et d’éosinophilie, en est la caractéristique clinique.
Il ne semble y avoir à cette période de la maladie aucune contre-indication, sous réserve de ne pas dépasser les doses indi—
THERAPEUTIQUE j8d
quées et de ne pas prolonger trop longtemps la cure ; mais il faut savoir que l’émétine n’est pas tout le traitement.
En cas de flux dysentérique concomitant, particulièrement quand ce flux peut se rapporter à d’autres causes quel amibiase, il est toujours utile de compléter la médication spécifique par une dérivation du côté de l’intestin obtenue par les purgatifs
doux : huile de ricin ou manne.
En cas d’association parasitaire: lombricose, tricocéphale, lamblia, il faut avoir recours à la santonine ou à d’autres parasiticides, mais il faut se garder de doses élevées de certains anllielmintiques qui peuvent avoir sur le foie et l’intestin une action d’irritation et d’inhibition.
Nous avons dit, et nous répétons, que quand les phénomènes locaux sont très accusés et la fièvre assez élevée, les ponctions de la glande nous semblent s’imposer à titre de saignée locale.
Traitement de la « suppuration endémique ». — Instruits des résultats obtenus par Rogers dans le traitement des hépatites proprement dites, le professeur Chauffard, nos collègues des hôpitaux du Val-de-Grâce et de Marseille, étendirent le champ de cette médication à des périodes plus avancées de la maladie, qui étaient celles soumises à leur observation. Ils n’eurent qu’à s’en féliciter.
Deux cas se présentent.
La fièvre, la formule leucocytaire et la radioscopie fournissent indication à cet égard.
L’abcès est en voie d’évolution amibienne et il s’est fait des semis récents.
La poussée amibienne a cessé ou au moins s’est interrompue, il s’agit dans ce second cas d’une suppuration déjà ancienne qui progresse sans réaction générale.
i° Dans le premier groupe de faits, caractérisé par une hypertrophie notable du foie, sensible à la percussion, évidente à la radioscopie, par une fièvre prolongée à maxima assez élevé, il faut obtenir une stérilisation rapide et complète ; la médication spécifique doit être instituée aussitôt que possible, elle doit être très active, les doses injectées doivent être plus élevées et la cure doit être plus longtemps prolôngée qu’au stade pré-suppuratif, au delà de la cessation de la fièvre et de l’hyperleucocytose neutrophile.
Il est nécessaire de débuter par des doses fortes :8, io à 12 centigrammes pro die en deux séries d’injections, une le matin etune le soir pendant 3 à 4 jours ; on continuera les jours suivants par des doses défi à 8 centigr., que l’on maintiendra une Semaine entière. Les médecins de l’Inde ont prescrit jusqu’à 24 centigr.
! pro die (4 grains).
o84 C. GRALL - HEPATITE DÉS PAYS CHAUDS
Le véritable écueil à éviter est de concentrer trop les doses, car ('lies deviennent irritantes et sont d’absorption moins rapide ; il est pi.udent d utiliser pour la dissolution du sel toujours acide la solution saline normale, comme l’indique et le conseille Rogers.
Lu ce qui regarde l administration de l’émétine, Rogers montre que l’échec occasionnel des injections hypodermiques dans des cas d’amibiase très grave, aboutissant à la mort en moins de trois jours, l’a amené à efïectuer le traitement par la voie intra-veineuse ; il a donné un demi-grain de chlorhydrate d’émétine, dissous dans 5 cc. de solution saline normale. Cette injection fut
Fig'. 64. — 1 Résultats obtenus avec l'émétine.
faite très lentement, dans une veine du bras, tout en surveillant soigneusement le pouls. Il ne s’en suivit aucune dépression. Dès le soir, on donna de la même manière 2/3 de grain, et le jour suivant tout un grain, avec des injections hypodermiques en plus. Rogers avait constaté (pie, sous cette influence, les symptômes s’étaient de beaucoup améliorés ; « le rejet de pus du foie avait cessé ; en même temps, les amibes avaient disparu des selles’, dès l’espace de 24 heures après la première injection, et il y avait un bon espoir de guérison pour le malade ».
Rogers en déduit que c’est là la meilleure façon de donner l’émétine dans les cas désespérés. On ne constate ni vomissement ni nausées, même après deux fortes injections intra-veineuses: les vomissements survenant à la suite de l’absorption d’ipéca sem-
THERAPEUTIQUE 585
blent dus à une action locale du médicament sur les fibres de l’estomac, action que l’on évite par l’injection intra-veineuse comme par l’injection hypodermique ou inlra-mtisculaire.
11 peut être utile, si le malade est déprimé par la fièvre ou usé par la maladie, de le remonter par des excitants, dont le plus maniable est certainement le champagne coupé ; ici, plus quedans les cas de congestion et de prénécrose, il faut assurer une grande liberté du ventre.
Si la maladie évolue sur un terrain palustre, il sera indiqué de traiter le maladeparla quinine à doses modérées. Pour notre part, nous interposons ce traitement quininé entre les cures successives d'émétine ou d’ipéca.
Si les succès sont constants quand la maladie hépatique est
Fig. 65 et 66. — Action de l’emétine administrée trop tardivement.
soumise au traitement, dès le stade pré-suppuratif on peut, dans les cas que nous passons actuellement en revue, enregistrer des insuccès. La gravité de l’état, général peut être telle, quand on instaure le traitement, que le patient succombe dès les 3 ou 4 premiers jours (voir les figures 65 et 66). 11 se peut qu’avant le moment où l’émétine a pu assurer la stérilisation de 1 abcès unique ou multiple, il ait fait irruption dans les cavités voisines et déterminé des inflammations aiguës et étendues des séreuses où le pus s’est épanché ; il est, en outre, des cas où le malade succombe, malgré la guérison de l’abcès, de faiblesse et d’adynamie.
On ne peut faire état de ces complications contre la médication.
C GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS
Celle-ci conserve toute son opportunité et toute son efficacité, alors même que la migration s’est produite, si elle s’estf'aite dans des organes assez tolérants, pour qu’une survie d’assez longue durée soit possible (migration pulmonaire, migration intestinale, stomacale).
Ces migrations, nous y avons insisté, ne sont pas d’un pronostic immédiatement g rave, et l’intervention de l’émétine en facilite et en précipite la guérison. Cet heureux résultat se constate, peuton dire, aussi régulièrement aux colonies qu’en Europe.
. C’est dans les migrations bronchiques que l’émétine a été dès l’abord utilisée et c’est surtout dans ces cas qu’elle a donné aux mains du Professeur Chauffard, de Rouget et de Dopter,de Gaide, comme des observateurs coloniaux, les résultats les plus surprenants, pour employer un terme souvent répété.
Ces cliniciens ont fourni la preuve qu’elle peut donner aussi bon résultat dans les suppurations du poumon quand elles sont secondaires et limitées ; mais le résultat a été moins rapidement obtenu.
Les observations de Maurras prouvent que l’émétine ne peut rien contre la péritonite de cette origine quand elle est étendue.
11 semble également que dans les cas d’association tuberculeuse, au moins du côté des séreuses, le pronostic reste toujours aussi sombre.
Dopter s’était poséla question de savoir si, en cas d’abcès multiples, dont un ou plusieurs ne sont pas accessibles à l’aspiration et aux autres modes d’intervention, l’émétine agissait sur les suppurations collectées et fermées.
Il semble que oui, d’après les observations de Costa et de Gaide, puisque l’ouverture tardive des abcès qu’ils ont constatés a fourni un pus complètement aseptique où les amibes ne se rencontraient plus. 1
Il convient derappeler qu’à toute époque, et bien avant l’introduction de l’émétine, des autopsies nombreuses ont fourni constatation de la cicatrisation d’abcès qui s’étaient guéris spontanément ou par l’action de l’ipéca et de ses succédanés.
2° Dans un second groupe de faits que caractérisent quelques rossants intermittents et vespéraux delà température, une polynucléose ne dépassant pas 75 0/0 des réactions locales réduites à une sensibilité obtuse et à une simple sensation de gène fonctionnelle du foie et des organes connexes, l’émétine est encore à employer, mais dansée cas on ne doit lui demander que la prophylaxie des rechutes, car la stérilisation de l’abcès en cours semble s’être faite spontanément ou sous l’influence des traitements antérieurs : ipéca ou succédanés.
THERAPEUTIQUE
L’amibiase est devenue torpide, mais on la sait susceptible de réveils obligés, soit par réviviscence in situ , soit par apport de nouveaux semis provenant de l’intestin où persistent longuement et presque indéfiniment les protozoaires au stade minutique et kystique. Il ne faut pas uniquement compter, pour vider la collection purulente, sur la résorption du pus; celle-ci est toujours très lente, d’autant plus lente que la collection est plus développée.11 ne sagit plus seulement d’une thérapeutique stérilisante ; il faut, en outre, faciliter ce que Rouis appelait l’épanchement du pus hors de sa cavité et de l’économie.
Cette intervention a été longtemps considérée comme devant
Fig. 67. — Action de l'émétine.
être assez complète, pour assurer l’évacuation non seulement du pus, mais également des détritus qui lui sont associés, et pour permettre le drainage facile de la cavité.
Ne peut-elle être réduite à une moindre intervention, ou à des opérations non sanglantes et non ouvertes , comme disent les médecins anglais ?
La question est posée, et on ne peut pas dire qu’elle soit entièrement résolue. 11 semble, au reste, que ce soit question d’espèce.
A une première impression, on serait tenté d’admettre que la ponction avec aspiration, suivie ou non d’une injection d’émétine ou de quinine dans la cavité, doit être réservée aux collections
de petites dimensions et que le débridement doit être largement pratiqué quand l'abcès est considérable, qu’il pointe ostensiblement vers l’ extérieur ou vers le thorax.
Cependant, des chirurgiens autorisés, placés en présence d’abcès énormes, se sont contentés de vider partiellement et progressivement la poche, et le professeur Rogers paraît considérer que ce mode de traitement est celui qu’on doit adopter de préférence.
C’est celui qui a été réalisé dans les deux cas suivants que nous citons comme exemple.
i° Crise d’hépatite avec congestion de la base pulmonaire, remontant à plus d’un mois; fièvre, point de côté et affaiblissement progressif. Voussure évidente de l’hémithorax droit ; pas de dysenterie actuelle... Du 6 au r4, injections intra-musculaires quotidiennes d’émétine : 4 centigrammes pro die... Aspiration dès le6e jour du début du traitement émétiné de 3oo gr. de pus hépatique., la fièvre s’est maintenue du jour de l’entrée au io. date où la température est devenue normale... c’était le 5e jour du traitement par l’émétine. — Guérison. — (Gaide et Mouzels.)
2° Hypertrophie notable du foie, submatité à la base du poumon droit; hépatite en cours d’évolution depuis 2 mois avec quelques répits passagers ; ni toux ni expectoration. Polynucléose accusée : 82 0/0... Dès le jour de l’entrée, on évacue par ponctions 200 gr. de pus hépatique chocolat... température entre 37 et 3q à l’entrée... Dès ce moment est institué un traitement à l’émétine : 4 centigr. pro die du 28 juin au 8 juillet ; dès le 4, l’état fébrile avait cessé... les ponctions multipliées restent négatives.
Deuxième entrée le 9 septembre, le malade était en congé de convalescence. Nouvel abcès sans grande réaction fébrile, voussure latérale très appréciable, — ponction évacuatrice de 200 gr. de pus que l’aiguille rencontre à 4 centimètres de profondeur le lendemain de l’entrée. Nouvelle ponction de 25ogr., dix jours plus tard.... (il n’est pas dit si le pus était chocolat ou blanchâtre). Le malade avait pris du 10 au 17 septembre 4 centigrammes pro die de chlorhydrate d’émétine ; les 23, 24 et 20 septembre et jours suivants, réaction fébrile assez élevée, en même temps qu’affaissemenl de l’état général et dyspnée angoissante... elle aboutit à une vomique bronchique de 3oo gr. ; — 011 se décide à la recherche de l’abcès et à son évacuation par hépatotomie sous chloroforme... Tout porte à croire que le précédent abcès était guéri, car il était volumineux et superficiel, tandis que ce second abcès était plus profond. Il semble avoir été au reste en
THERAPEUTIQUE
li89
communication avec la plèvre comme avec les bronche», car on évacua par ponctions de la plèvre 35o gr. de pus Iwpatique t,e net Une ponction faite quelques jours plus lait peinte Vider un nouvel abcès, ce qui ..-empêcha pas l’évacuatton par I es-
tomac d un quatrième abcès. > 11 a A&
Cependant' du 2 au .0 octobre! (cette dernière date est celle de
l'évacuation par l'estomac) le malade avait été soumis a une ^ -
telle cure par l’émétine : 8ceut.gram.nes 2 jours, b centigrammes 2 jours, 4 centigrammes G jours. A partir de ce moment, les accidents généraux et locaux s’amenderent rapidement.
Il faut en conclure que la cure d’émétine ne possédé pas une action immunisante longtemps prolongée, pu.squ il a satta d l u
interruption d’une quinzaine de jours dans s0" ad™mSt, . pour que l’amibiase hépatique reprît virulence. Mais la guciiso a été consolidée par une dernière cure suivie les |Ours qui précédèrent la sortie, cure aidée par l’ouverture des collections a l'extérieur dans les bronches etl’estomac. 11 est incontestable que c est "à l’émétine que le malade a du de conserver la vie, car, en dehors de ce médicament, de pareils accidents auraient eiitiainc
fatalement la mort.
L’émétine , en dehors de circonstances bien spéciales, doit et administrée en injections sous-cutanées par série de jours e
chaque jour à dose cumulée, . ,
a) Pour les cas de moyenne gravité le traitement peut etre le
suivant: . . • .
6 centigr. en injection chaque matin pendant trois jouis,
4 centigr. chaque matin les trois jours qui suivent;
2 centigr. chaque matin trois autres jours consécutifs.
b) Si la réaction est réellement inflammatoire et la fievre elevee, il faut forcer les doses et prolonger la cure :
8 centigr. chaque matin pendant trois jours ;
6 centigr. les trois jours suivants , j
du 7e au 9e jour, trois doses de 4 centigrammes ;
du qe au 12e jour, trois doses de 2 centigrammes.
C) Les médecins de l’Indo-Chine ont été conduits à prescrire des doses encore plus élevées dans le trailement de ces formes qu’avec eux nous avons décrites sous la dénomination d llepatites
aiguës. .
10 à 12 centigrammes ( peo die ) pendant une semaine, moitié le
matin, moitié le soir, 8 à 10 centigrammes pendant une seconde semaine, 6 à 4 centigrammes une troisième semaine.
Le traitement 11’est pas complet du fait qu on a coupe la hevre hépatique et les réactions locales. L’amibiase, on ne saui ait trop le redire, ne peut être guérie que par des stérilisations répelées et successives. Il faut donc, au bout de 10 à i5 jours de repos,
MO c- GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS
reprendre la cure en s’en tenant à des doses moyennes ou faibles. Lt malade doit êtie prévenu qu d est exposé à des reprises de la maladie les mois suivants et parfois plus d’une année plus lard. I oui éviter une réelle rechute il lui faudra reprendre la médication dès le début de chaque crise.
Le» rechutes rapprochées et celles qui surviennent après une longue latence ne peuvent être évitées qu’à la condition de les prévoir et d’y veiller, et d’instaurer, après la cure de la crise actuelle, le traitement prophylactique de ces rechutes... et celui des récidives qui, pour peu qu’on reste dans le pays, ont toutes chances de se représenter à la prochaine saison pluvieuse.
Les indications et les formules sont les memes que pour la dysenterie endémique, et nous prions le lecteur de vouloir bien s’y reporter.
L émétine agirait efficacement dans les épanchements pleurétiques, symptomatiques d’une lésion hépatique (cas Lévêque), alors meme qu’ils ne seraient pas d’origine amibienne, mais simplement para-amibienne; elle aurait une action très efficace sur les évacuations de pus. hépatique qui se font dans la plèvre (Gaide).
Nous estimons, comme Rogers, comme les médecins de l’Inde anglaise, que dans les abcès collectés et de moyen volume, le shock d une opération ouverte doit être évité à moins de menace de perforation d’une des séreuses voisines et que l’aspiration ellemême doit être retardée jusqu’à une date où aura été obtenue la therapia sterihscins magna. Il faut pour cela 7 à 8 jours de traitement intensif à l’émétine.
Même dans ces cas, le traitement médical (ipéca ou émétine) nous semble 1 indication la plus essentielle et la plus urgente. L’intervention doit être laissée au second plan et en seconde ligne, et il est souhaitable qu’avant d’y recourir on ait obtenu un arrêt certain dans l’évolution de l’amibiase...
L’intervention chirurgicale qui peut s’imposer quand la collection est importante, et la ponction elle-même ne doivent se pratiquer qu’au 6e ou 7“ jour du traitement spécifique. Ce qui revient à dire qu’à moins d’indication bien spéciale il vaut mieux n’opérer qu’à froid.
Quand on est conduit à intervenir dès l’entrée, il ne faut pas, comme on en est tenté, différer l’administration de l’émétine jusqu’à la date ou le choc opératoire a totalement cessé, il faut débuter par ce traitement, il faut, comme les médecins de l’Inde anglaise, pratiquer, sur la table d’opération, si on n’a pu le faire plus tôt, une injection de6 à 10 centigr. d’émétine. Ainsi donc, avant toute opération, émétinisation.
Pendant les deux premières années de l ’usage de l’émétine dans la thérapeutique des amibiases, il avait semblé que cette médi-
THERAPEUTIQUE
cation ne comportait aucune contre-indication et que son emploi ne pouvait entraîner aucun inconvénient.
Nous avons signalé, à l’occasion de certaines observations pi ovenant de l’hôpital de Hanoï, que dans un des cas analysés, la mort paraissait, dans une certaine mesure, imputable à 1 accumulation dans l’économie de doses assez tories et trop longtemps continuées de ce médicament. Cette impression est partagée pai un certain nombre de nos confrères, et on trouvera relation dans les périodiques d 'intoxications par le chlorhydrate d émétine.
Voici dans quelles conditions ces accidents sont survenus :
Il s’agissait d’abcès torpides, sans grande réaction locale, mais de développement assez considérable chez des malades dont 1 état général était médiocre.
Comme la collection, malgré l’atténuation très notable des accidents locaux et généraux, ne diminuait pas sensiblement de volume, l’émétine a été continuée à des doses souvent progressives, en un espace relativement court, l’absorption a dépassé 80 centigr. à i gr. de ce sel. On s’est trouvé en face de phénomènes collapsifs et même d’accidents plus graves.
Les phénomènes toxiques sont, en effet, difficiles à dépister à leur début, qui est très insidieux; il n’est pas toujours possible de faire, dans les phénomènes 'd’asthénie générale, dans les phénomènes d’asthénie motrice que l’on observe la part qui revient à la médication.
Voilà pourquoi nous avons insisté dans notre exposé sur la nécessité d’employer pour l’usage de l’émétine la méthode discontinue, voilà pourquoi nous tenons à répéter que les collections endémiques, alors que l’on a obtenu 1 action de stérilisation que l’on doit demander à la médication, relèvent d’un autre mode * d’intervention. Il convient de suspendre l’émétine et d’ouvrir à l’abcès issue à l’extérieur par le procédé que l’on a choisi.
L’émétine peut-elle être utile au delà du moment où est obtenue l’action microbicide? Pour notre part, nous considérons que la preuve est acquise par l’expérience suivie à bord des transports de rapatriement et chez les convalescents nombreux, qui ont demandé des soins à leur arrivée en Europe, que l’émétine est d’une réelle efficacité dans le traitement des séquelles de l’hépatite.
Injection d’une solution quinique après aspiration sans drainage. — Dans le but de s opposer a tout dangei d infection secondaire, Kogers a voulu renoncer à tout drainage.
La peau ayant été soigneusement aseptisée au point de ponction, et la stérilité du pus dûment vérifiée, la cavité est vidée aussi complètement que possible à l’aide d’un trocart quelconque, de calibre suffisant , adapté à un appareil de Potain ou de Dieulafoy.
On pousse ensuite par le trocart maintenu eu place une solution stérilisée par ébullition de bichlorhydrate de quinine titré à o,5o centigr. pour 3o gr. d’eau ou l)ien à 2 0/0.
On pourrait se servir d’une seringue quelconque de i5o gr. à 200 gr. stérilisable, munie d’un ajustage pouvant être adapté au trocart. L'injection pratiquée, on retire celui-ci et on obture la petite plaie au collodion.
Pour 60 ou 120 gr. de liquide puriforme, 60 grammes de solution doivent être injectés.
Pour une collection de 5oo gr., il faut au moins 120 gr. de solution.
La chute de la température et une amélioration visible doivent apparaître rapidement; sinon, il serait prudent, au bout d’une semaine, de renouveler cette petite intervention.
Une troisième injection serai t rarement nécessaire. Toutefois, dans les très vastes collections, quatre ou cinq injections ont été indispensables pour déterminer une guérison définitive. Même avec une dose de 3 gr. de sel quinique, Rogers n’aurait jamais observé de signes d’intoxication, surtout dans les abcès anciens à paroi fibreuse, i4 cas furent traités par l’injection de quinine avec un résultat de 1 1 guérisons et 3 décès, soit un pourcentage de 78, ,67 0/0 en tant que guérisons, et un pourcentage de 21,42 0/0 en tant que décès. Les cas où il n’injecta pas de quinine s’élevaient au nombre de 33, avec 2,5 guérisons et 8 décès, soit un pourcentage de 75, 7 0/0 pour les guérisons et 24, 3 0/0 pour les décès.
Toutefois, comme conclusion, l’auteur se montre peu partisan des injections de quinine ; il ajoute qu’il a actuellement renoncé à injecter delà quinine et qu’il lui a substitué l’émétine.
' Injection cl’une solution de chlorhydrate d’émétine. — La solution quinique sera très avantageusement remplacée par une solution d’émétine à o,o5 ou o, 10 centigr. pour 3o ou ko grammes d’eau.
Quand la ponction a permis de reconnaître l’existence d’une collection purulente, pour peu qu’elle ne soit pas développée, surtout si elle est placée (comme tous les abcès juxta-phréniques et ceux du bord postérieur ou de la face concave) à une grande profondeur, il est formellement indiqué de recourir à la pratique de Rogers et des médecins de l’Inde anglaise :
On vide par le trocart l’abcès, on y injecte une dose variablede 6 à 8 ou ro centigr. d’émétine dissous dans 3o ou 4° centimètres cubes d’eau chlorurée et tiède. On peut renouveler celle tentative à deux ou plusieurs reprises. Après Rogers, Chauffard, Dopter, nos collègues des hôpitaux de Paris et de Marseille: Brau et Dumas à Saigon, s’en louent beaucoup, ils l’associent à l’injec-
tîon soüs-cutanée dû même médicament. La dose préconisée par Dumas est la suivante : « On injecte directement et on laisse dans la cavité de l’abcès une solution de8 centigrammes d’émétine dans 4o centimètres cubes d’eau. »
Quelques observateurs, à défaut d'émétine, ont utilisé, pour être injectées dans la cavité de l’abcès, des décoctions d’ipéca. Ils ont obtenu des résultats favorables. On peut aux colonies être conduit à tirer parti de cette méthode.
Le tableau suivant emprunté aux statistiques de l’hôpital Campbell de 1909 à novembre 19 1 3 fera ressortir la supériorité de ces moyens médicaux et les avantages de 1 aspiration simple sur l’opération ouverte.
Ils seraient les suivants d’après le professeur Chattert:
i° Suppression du shock opératoire.
20 Suppression d’une convalescence prolongée et d’un long séjour au lit.
3° Suppression des chances d’une infection secondaire (inévitables d’après cet auteur avec l’opération ouverte).
4° Diminution de la mortalité.
Années
Nombre de cas totaux opérés
Par aspiration
Par opération ouverte
Pourcentage de la mortalité
Total
Guéris
Morts
Total
Guéris
Morts
Aspiration
Opération
ouverte
1910 et 1911
1912 et 1913
Nous complétons ces données statistiques par les renseignements suivants empruntés à un mémoire du Dr Owen Thursten.
Sur 35 cas traités par V ipéca, 21 furent traités par l’aspiration simple : 17 se terminèrent par guérison, 4 par décès; 5 furent traités par aspiration suivie de drainage : 3 guérirent, 2 furent suivis de décès; 9 furent traités par drainage seul : 5 guérirent, 4 moururent. Les résultats sont donc largement en faveur de l’aspiration seule.
Parmi les 32 cas traités par Y émétine , 27 furent soumis à l’aspiration seule : 20 guérirent, 7 moururent; 2 cas furent traités par aspiration suivie de drainage : 1 mort, 1 décès ; 3 cas furent traités par drainage seul : ils guérirent tous les trois.
En ajoutant l’une à l’autre ces deux séries de cas, nous trouvons :
Pour l’aspiration seule, un total de 48 cas avec 37 guérisons et 1 1 décès, soit un pourcentage de mortalité de 23 0/0.
TlVAirÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE
ÎJ9i C. GRALL. - HÉPATITE DES PAYS CHAUDS
Pour l’aspiration suivie de drainage, un total de 7 cas avec 3 décès, soit une mortalité de 43 0/0.
Pour le drainage seul, un total de 12 cas avec 4 morts, soit une mortalité de 33 0/0.
Conclusions. — Nous résumons dans les lignes suivantes les règles qui nous semblent devoir guider le praticien dans la cure des amibiases hépatiques par l’émétine, cure qui, à notre avis, est le véritable traitement de choix de celte détermination.
« Dans tous les cas où le traitement émétiné ne donne pas chez un dysentérique, dès le second jour, ou dès le troisième, une amélioration' notable, on peut dire qu’il coexiste chez ces malades une association ou une complication.
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Fig. 68. — Action très rapide et très heureuse de l’émétioe.
« Nous avons dit que ce pouvait être la dysenterie bacillaire ; il s’agit alors d’une maladie surajoutée dont le traitement s impose avant celui de l’amibiase ; mais, le plus souvent, c est la
greffe hépatique qui est en cause.
« Celle-ci peut être suspectée et doit être recherchée dès que s’élève la température et que se produit la polynucléose avec lu/ po-. éosinophilie . Elle existe bien avant que ne deviennent, apparentes les réactions locales et l’hypertrophie de loigane, elle doit être traitée dès ce premier stade.
« C’est à ce moment que l’émétine, administrée à des doses suffisantes et suffisamment répétées, est particulièrement active;
sous son influence l’hépatite rétrocède ; les phénomènes congestifs et la polynucléose disparaissent et la fièvre tombe (fig. 68).
« Mais il en est de la greffe hépatique comme de la localisation intestinale : la rétrocession d’une crise paroxystique n’est pas la guérison. La détermination hépatique procède par paroxysmes espacés, qui se reproduisent fatalement. II faut recommencer la cure à chaque tentative.
« Il est recommandé de tenter la prophylaxie de ces reprises, sans en attendre la manifestation évidente ; il semble, d’après les observations de l’hôpital de Saïgon, qu’on y puisse réussir.
« Les doses d’émétine employées doivent être élevées: 2 grains à 2 grains 1/2 pro clic (12 à i5 cgr.) pendant quatre à cinq jours ; on doit continuer par des doses décroissantes de 8 à
Fig. 69. — Mort par péritonite, malgré le traitement par l’émctine (traitement lardif).
6 cgr. ; la durée du traitement, pour chaque paroxysme, doit être de 8 à 10 jours.
a Les observations suiviesà Saïgon ont confirmé une autre donnée qu’avaient établie les observateurs d’Europe. La stérilisation d’une collection hépatique n’en assure pas la guérison, quand elle est importante et par suite ancienne ; l’épanchement persiste et peut, par les réactions de voisinage qu’il occasionne, amener un dénouement fatal. On doit conclure dans ces circonstances à la nécessité d’une intervention. »
« Autrement dit, il importe de ne pas perdre de vue cette donnée et de 11e pas continuer trop longuement le traitement
ii9fc c. GRALL. - HEPATITE DES 'PAYS CHÀUDâ
spécifique parce qu’on constate que l’organe hépatique ne reprend pas ses dimensions normales. Il est à craindre, et certains laits paraissent en avoir fourni la preuve, qu’une prolongation du traitement ne détermine à la longue des phénomènes coliapsifs dus à une accumulation des doses chez des malades usés par le climat et les endémies.
Quand on a acquis notion que l’abcès constaté ne rétrocède pas notablement sous la seule influence de la médication spécifique et stérilisante, à plus forte raison si l’on a suspicion qu’il progresse, malgré sa stérilisation, il faut lui ouvrir la facilité de s’épancher au dehors.
Il a été de règle, à Saigon, pendant une longue période, d’utiliser l’hépatotomie d’après les procédés deFontan.
A notre avis, le procédé le plus simple et le plus inoffensif consiste à pratiquer Y aspiration de la collection ; elle sera fragmentaire et discontinue si l’abcès est assez considérable ou si la collection se reproduit ; l’évacuation ne doit pas dépasser à chaque intervention 200 à 25o gr. de liquide ; elle devra être renouvelée quand les ponctions répétées à assez longs intervalles restent positives.
Les indications sont celles qui se sont imposées à Costa, à Dopter, à Gaide.
Nous admettons en outre que l’émétine à doses faibles (2 cgr. pro die ) et discontinues agit sur l’état général au delà de la destruction des amibes, pour améliorer le terrain, comme le fait la quinine chez le paludéen.
L’état général se refait rapidement sous cette influence, et les convalescents sont rapidement débarrassés des accidents de dyspepsie et d’insuffisance hépatique qui, sans cette pratique,
restent leur lot obligé. ✓
Si les succès sont constants quand la maladie hépatique est soumise au traitement dès le stade pré-suppuratif, on peut enregistrer des insuccès quand la suppuration s est établie et a longuement progressé.
La gravité de l’état général peut être telle, quand on instaure le traitement, que le patient succombe dès les 3 ou 4 premiers jours ; on ne peut imputer ces échecs à une insuffisance de la médication.
Il se peut qu’avant le moment où l’émétine a pu assurer la stérilisation de l’abcès unique ou multiple, il ait fait irruption dans les cavités voisines et déterminé des inflammations aigui s et étendues des séreuses où le pus s’est épanché (fig. 69). ^
Nous répéterons de l’émétine ce que Rogers disait de l ipéca .
« On ne peut faire état de ces complications contre la m 1cation. »
THERAPEUTIQUE 597
Celle-ci conserve toute son opportunité et toute son efficacité, alors même que la migration s'est produite, si elle s'est faite dans des organes assez tolérants pour qu’une survie d’assez longue durée soit possible (migration pulmonaire, migration intestinale et stomacale).
Ces migrations, nous y avons insisté, ne sont pas d’un pronostic immédiatement grave, et l’intervention de l’émétine en facilite et en précipite la guérison. Cet heureux résultat se constate, peut-on dire, aussi régulièrement aux colonies qu’en Europe.
11 est prudent, alors même que dans les semaines suivantes il ne se produit pas de nouvelle poussée (elle peut être peu apparente et doit être soigneusement recherchée), de se souvenir du précepte de Rogers et de soumettre le patient avant sa sortie à une cure préventive de 5 à 7 jours à la dose journalière de 6 à 8 centigrammes. Cette médication devra être reprise 2 à 3 fois à intervalle de 8 à 10 semaines.
Il faut en plus savoir que l’émétine n’est pas tout le traitement.
est toujours utile, même en cas d’amibiase franche, de com* pléter la médication spécifique par des adjuvants,
Médications adjuvantes.
Malgré 1 action quasi-spécifique de l’ipéca et de l’émétine sur amibiase hépatique, il n’est pas possible dans un ouvrage de pratique spécialement destiné aux médecins qui exercent dans les régions tropicales de passer sous silence ce que l’on peut appeler les médications adjuvantes ; purgatifs divers, révulsifs, émissions sanguines. On sait qu’elles ont été à certaines époques considérées comme curatives; en fait elles ont rendu et rendent encore de réels services.
Nous allons les passer rapidement en revue.
Calomel et Purgatifs. — Annesley, Twning, Haspel, Dutroulau ont considéré ce sel mercuriel comme un médicament des phlegmasies hépatiques ; à une époque donnée, ilajoui d’une grande vogue et les mercuriaux, sous forme de calomel à V intérieur et d’onguent mercurielen frictions sur la région hépatique
étaient préconisés comme la médication de choix dans l’ensemble des cas.
Les mercuriaux ne sont pas, comme on a pu le croire, un spécifique de la greffe amibienne du côté du foie ; ils ne justiient pas, à cet égard, les éloges et l’usage qu’on en a fait. Mais eur action peut être très utile.il est en outre des circonstances où leur emploi est formellement indiqué : c’est en cas de superposition de la dysenterie bacillaire. Celte complication est partieuhèrement fréquente à certaines époques, etnotamment au cours
r.O'S C. GRALL. - HÉPATITE DES PAYS CHAUDS
des expéditions militaires. Ce sont les conditions d’observation et de pratique où se sont trouvés les médecins qui y ont eu recours de préférence.
Nous estimons, comme eux, que le sérum qui est spécifique et polyvalent pendant les premiers jours, n’a pas d’efficacité à partir du 5B ou Gfi jour, et que c’est le calomel, à dose de 76 centig-r. à r gr., qui devient le meilleur agent thérapeutique, associé ou non à l’ipéca, comme dans les formules de Second, d'Ilaspel et de Bourgcirel.
On peut dire que, chez cette catégorie de malades, à cette période delà maladie, lecalomel prépare l’action de l’émétine qui n’est réellement agissante qu’à la date où la complication bacillaire a rétrocédé complètement. Ajoutons qu’aux colonies on peut ne pas disposer du sérum antibacillaire et que, dans certaines épidémies, les sérums fournis par les Instituts n’ont qu’une efficacité relative.
Le calomel n’est pas toutefois le seul agent de la médication purgative qu’on soit conduit à prescrire, car celte indication se pose, en dehors des associations que nous venons d’envisager, pendant de longues semaines, pour combattre la constipation qui s’installe chez les malades à la suite du paroxysme amibien.
En contribuant à diminuer le nombre et l’activité des germes et des parasites intestinaux, en débarrassant le tube digestif des produits de fermentations anormales, les purgatifs constituent un moyen d’asepsie dont il faut tenir compte; l’afflux biliaire qu ils déterminent concourt au même résultat.
Purgatifs et laxatifs sont donc d’une utilité réelle.
Le purgatif de choix est l 'huile de ricin; son administration répétée, mais à dose peu élevée, n’olTre que des avantages. Son action sur la fonction biliaire est réelle, sans exagération ; elle ne détermine ni contraction douloureuse de l’intestin, ni hyperémie trop accusée de la muqueuse.
Les purgatifs salins ne sont pas indiqués en dehors de la dysenterie chronique; même dans ce dernier cas, ils doivent être prescrits à doses faibles et rapidement décroissantes: 20, i5 et 10 grammes.
Les purgatifs dits drastiques : aloës, rhubarbe, gomme-gutte,
jalap, podophyllin, évonynime doivent être proscrits ; ils
provoquent une congestion intense du tube digestif et de ses annexes. Il est important d’en connaître les dangers et de savoir qu’ils peuvent aggraver ou réveiller des infections latentes et réchauffer des lésions torpides de l’intestin ou du foie.
On a vanté les effets quasi-spécifiques du Jioldo, employé sous forme d’alcoolé, d’élixir, d’infusion de feuilles. On peut rapprocher son action de celle des autres succédanés an U-amibiens. t n
peut, pour complaire aux malades, en accepter l’usage, mais en le limitant à cette action que nous avons appelée la prophylaxie des rechutes ; on l’utilisera, par suite, en dehors et à distance de toute crise hépatique aiguë.
Entéroclyse. — Nous n’en parlerons que pour la proscrire : Il faut éviter d’employer les lavages, et surtout les grandes irrigations du gros intestin à l’aide de liquides aseptisés ou médicamenteux.
Ils sont toujours inutiles et peuvent devenir dangereux. Beaucoup de médecins des troupes coloniales ont montré que nombre d’abcès du foie étaient la conséquence de ces larges irrigations du gros intestin.
Hénaff en portait condamnation en 1906 et 1908. Nous avons toujours donné et nous donnons encore complète adhésion à ses conclusions.
Métin, à Marseille, a employé dans le traitement de l’amibiase associée, chez les malades en provenance du Maroc, les sels de quinine en lavement : 2 gr. à 2 gr. 5o pour 25o gr. d’excipient. Cette pratique a été adoptée et vulgarisée par les médecins américains des Philippines.
Révulsifs. — L’usage des vésicatoires est également à proscrire, pour ne retenir, si l’on tient aux révulsifs, que l’application des pointes de feu. Elles rendent le service d’atténuer très notablement la sensibilité hépatique ; en dehors des paroxysmes, elles agissent comme dérivatifs.
Des compresses très chaudes, recouvertes d’un tissu imperméable et renouvelées fréquemment, donnent, à notre avis, un résultat également avantageux.
Emissions sanguines. — La saignée générale, qui, sous l’influence d’Annesley et surtout de Broussais, a dominé pendant longtemps la thérapeutique des affections hépatiques, doit être reléguée maintenant dans le domaine de l’histoire de la médecine.
Quant aux émissions sanguines locales: ventouses scarifiées, sangsues, sans vouloir affirmer, comme Mac Léan, dont l’opinion est évidemment exagérée, qu’elles font suppurer plus facilement le foie, on peut dire qu’elles n’ont jamais fait rétrocéder une hépatite. Il n’est pas douteux, toutefois, qu’elles apportent atténuation à la sensibilité hépatique et qu’en cas de douleurs aiguës elles sont un moyen efficace de soulagement.
Ponction hépatique comme méthode de traitement. — C’est àla ponction, avons-nous dit, qu’on aura recours de préférence. Il s’agit d’une véritable saignée intr a -hépatique, d’ une véritable phlébotomie intra-glandulaire qui permet l’extraction d’une quantité de sang qui peut s’élever à 100 ou à i.bo grammes.
C’est un moyen dont il est peut-être difficile d’interpréter les
GOO
résultats qui semblent souvent définitifs et qui sont toujours appréciables dans les hépatites aiguës. Depuis longtemps, il est constamment mis en usage aux colonies et en France par les médecins des troupes coloniales et leurs collègues de la marine qui l’emploient systématiquement et très tôt comme moyen de diagnostic et comme méthode de traitement.
Dans des cas nombreux, sous l’influence de celte émission sanguine relativement minime, la fièvre tombe, la sensibilité et l’angoisse disparaissent ou diminuent : on assiste à une rapide décongestion du foie. Très fréquemment la chute de la température et l’amélioration qui la suit se maintiennent, s’il n’existe pas encore de foyer de nécrose. On peut même soupçonner fortement la formation d’une collection suppurative si, un ou deux jours après, la température vient de nouveau à s’élever. Les conclusions de Martel, Maurras et Brau (Saigon) résument l’état de la question au point de vue colonial (i).
Quinine. — Si la maladie évolue sur un terrain palustre, il sera indiqué de traiter le malade par la quinine à doses modérées, dans l’intervalle des cures anti-ainibiennes.
En cas d’association parasitaire : lombrics, irichocéphale, lamblia , il faut avoir recours à la santonine ou à d’autres parasiticides, mais il faut se garder de doses élevées de certains anthelmintiques qui peuvent avoir sur le foie et l’intestin une action d’irritation et d’inhibition.
Rechutes et récidives. — Les rechutes prochaines, et celles qui surviennent après une assez longue latence, ne peuvent être évitées ; il faut les prévoir, y veiller et installer après la crise le
traitement prophylactique de ces rechutes et des récidives
qui, pour peu qu’on continue à résider dans le pays, ont toutes chances de se représenter à la prochaine saison pluvieuse.
Les indications et les formules sont les mêmes.
Opportunité et contre-indications de l’intervention
chirurgicale.
Dans toutes les circonstances, le traitement médical (ipéca ou émétine) est l’indication fondamentale, essentielle et urgente; V intervention chirurgicale doit etre laissée au second plan et il est souhaitable qu’avant d’y recourir on ait obtenu un arrêt dans l’évolution de l’amibiase.
En présence des résultats obtenus par la médication interne, nous arrivons à des conclusions partiellement différentes de celles de nos prédécesseurs: ils admettaient que pour réduire l'infection il fa liai F ouvrir passage au pus et que l’urgence était d’autant plus grande que la maladie paraissait plus grave.
(,) Annales cl’ Hygiène tt de médecine coloniales, 1914, 1». 964 ct suivantes.’
Nous estimons que ce trauma doit être évité à moins de menace de perforation d’une des séreuses voisines.
Ainsi donc, avant toute opération, émétinisation ; l’intervention chirurgicale, qui ne doit s’imposer que si la collection est importante, ne doit se faire qu’au 6e ou 7e jour du traitement spécifique. Ce qui revient à dire qu’à moins d’indication bien spéciale il ne faut opérer qu’à froid.
Cette opération a été longtemps considérée comme devant être assez complète pour assurer l’évacuation du pus et celle des détritus qui lui sont associés, et, pour permettre le drainage facile de la cavité, ne peut-elle être réduite à une moindre intervention, ou à des opérations non sanglantes , comme disent les médecins anglais.
La question est posée, et on ne peut pas dire qu’elle soit en-, tjèrement résolue. 11 semble au reste que ce soit question d’espèce,
A une première impression on serait tenté d’admettre que la ponction avec aspiration, suivie ou non d’une injection d’émétine ou de quinine dans la cavité, doit être réservée aux collections de petites dimensions et que le débridement au bistouri ne doit être largement pratiqué que dans les cas où l’abcès est considérable et qu’il pointe ostensiblement vers l’extérieur ou vers le thorax.
Cependant, des chirurgiens autorisés, placés en présence d’abcès énormes, se sont contentés de vider partiellement et progressivement la poche, et le professeur Rogers paraît considérer que ce mode de traitement est celui qu’on doit adopter de préférence,
Les observations suivantes viennent à l’appui de cette méthode thérapeutique (1).
Crise d’hépatite avec congestion de la base pulmonaire, remontant à plus d’un mois; fièvre, point de côté et affaiblissement progressif. Voussure évidente de l’hémilhorax droit ; pas de
dysenterie actuelle Du 6 au \l\, injections intra-musculai-
res quotidiennes d’émétine : 4 centigrammes pro die Aspira-
tion dès le 6e jour du début du traitement émétiné de 3oo gr.de
pus hépatique la fièvre s’est maintenue du jour de l’entrée
au 10, date à laquelle la température est devenue normale
c’était le 5e jour du traitement par l’émétine. — Guérison.
Hypertrophie notable du foie, submatité à la base du poumon
(1) Gaidk et Mouzels, Société de Palholo<jie Exotique, hji3, p. 7 17 j
c. GRALL- - HÉPATITE DES PAYS CHAUDS
droit; hépatite en cours d’évolution depuis 2 mois avec quelques répits passagers; ni toux, ni expectoration. — Polynucléose
accusée : 82 0/0 dès le jour de l’entrée, on évacue par
ponctions 200 gr. de pus hépatique chocolat température
entre 37 et 3t) à l’entrée — Dès ce moment est institué un traitement à l’émétine : 4 centigr. pro die du 28 juin au 8 juillet;
dès le 4. 1 état fébrile avait cessé les ponctions multipliées
restent négatives.
Formule leucocytaire :
A la sortie
31 00 1 Polynucléaires
0,52 Mononucléaires et lymphocytes.
1,80 Eosinophiles.
Deuxième entrée le 9 septembre, le malade était en congé de convalescence. Nouvel abcès sans grande réaction fébrile, voussure latérale très appréciable. — Ponction évacuatrice de 25o gr. de pus que l’aiguille rencontre à 4 centimètres de profondeur le lendemain de l’entrée. Nouvelle ponction de 260 gr., dix jours plus tard (il n’est pas dit si le pus était chocolat ou blan-
châtre). Le malade avait pris du 10 au 17 septembre 4 centigrammes pro die de chlorhydrate d’émétine ; les 23, 24 et 25 septembre et jours suivants, réaction fébrile assez élevée, en même temps qu’affaissement, de l’état général et dyspnée angoissante..— elle aboutit à une vomique bronchique de 3oo gr. — On se décide à la recherche de l’abcès et à son évacuation par
hépatotomie sous le chloroforme Tout porte à croire que le
précédent abcès était guéri, car il était volumineux et superficiel, tandis que ce second abcès était plus profond. Il semble avoir été au reste en communication avec la plèvre, comme avec les bronches, car on évacue par ponction de la plèvre 35o gr.de pus hépatique très net. — Une ponction faite quelques jours plus tard permettait de vider un nouvel abcès, ce qui n’empêche pas l’évacuation par l’estomac d’un quatrième abcès.
Cependant, du 2 au 10 octobre (cette dernière date est celle de l’évacuation par l’estomac), le malade avait été soumis à une nouvelle cure par l’émétine : 8 centigrammes 2 jours: 6 centigrammes 2 jours; 4 centigrammes 0 jours. A partir de ce moment, les accidents généraux et locaux s’amendèrent rapidement.
Il faut en conclure que la cure d’émétine n’empêche pas le réensemencement de la glande. Mais il est incontestable que c est à ce médicament que le malade doit de conserver la vie, car, en dehors de l’émétine, de pareils accidents auraient entraîné fatalement la mort.
A l'eu'lrée
Cette observation est à cet égard du plus haut intérêt. Il en ressort d’autre part que l’émétine, alors même qu’elle a assuré la guérison d’un abcès en voie d’évolution, traité par la ponction évacuatrice, n’empêche pas la progression de collections voisines qui ont continué leur migration vers les organes voisins (poumon, estomac) et vers la cavité pleurale. Mais ces divers abcès paraissent avoir, sous l’influence de traitements actifs et répé-
tés à l’émétine, perdu toute action purulente. Ils ont guéri très rapidement dès que le pus a pu s’épancher au dehors.
C’est une observation que Dopter avait déjà faite et qu’il a eu occasion de confirmer.
Pour notre part, et sous les réserves que nous avons formulées, nous nous en référons à la conclusion de Gaide que nous considérons comme très judicieuse: l’émétine est un merveilleux agent de traitement des abcès du foie, son action n’est pas telle cependant qu’on puisse se dispenser d’ intervenir chirurgicalement, la vieille règle qui veut qu’une collection purulente soit toujours ouverte et viciée conserve sa rigueur, les deux thérapeutiques chirurgicale et médicale doivent être alliées et se prêter un mutuel appui, même et surtout après l’opération.
Nous nous expliquons : l’amibiase est devenue torpide, mais on la sait susceptible de réveils obligés par nouveaux semis provenant de l’intestin où persistent longuement et presque indéfiniment les protozoaires au stade minutique et kystique. Pour guérir l’abcès, il ne faut pas uniquement compter sur la résorption du pus.
Nos recherches sur l’anatomie pathologique du foie ont établi qu’en dehors des abcès et même des nodules d’inflammation nécrosique, il existait un nombre considérable de granulations microscopiques qui constituent l’élément primordial d’une lésion qui peut aboutir à la fonte purulente.
La cure complète et totale s’obtient par l’intervention répétée, avec intervalles de repos, de la médication spécifique qui est, chez ces malades, le meilleur et le plus actif des reconstituants^
De telle sorte que la cure amibienne doit non seulement agir sur les altérations nécrobiotiques mais sur ce semis où ne se rencontre pas encore le protozoaire, mais qui paraît dépendre des décharges qui se font dans certaines zones très limitées mais très multipliées du parenchyme.
Dysenteries mixtes. — L’action de l’émétine est réellement spécifique de l’entamibiase. Elle est sans action sur les autres dysenteries et ,sur les flux endémiques d’autre origine. Comme l’ont indiqué les observateurs de Cochinchine, elle n’est réellement active dans la dysenterie mixte qu’à la date où la bacillose
(i) Société de Pathologie Exotique, 1918, p. 718.
