SYMPTOMES GENERAUX

que l’antisepsie puisse toujours être très rigoureusement assurée et surveillée.

Rappelons également, nous aurons occasion d’y revenir, que le paludisme évoluant chez un amibien présente une courbe thermique très anormale où il faut faire la part des deux maladies associées, mais il s’agit chez ces malades beaucoup plus d amibiase hépatique que d’amibiase intestinale.

Nous avons insisté sur la description de ces étals morbides associés en traitant des complications de l’hépatite ; il importe d’inscrire ici et de rappeler de nouveau ce 'fait négatif a absence de la fièvre » en signalant l’importance qui s’y attache au point de vue diagnostique et pathogénique.

Hématologie — Cette question de l’hématologie et celle de l’urologie des amibiases ont été envisagées dans l’étude clinique des hépatites et dans l’article de Mathis.

Nous n’avons à donner qu’une indication complémentaire; elle est la suivante :

Le diagnostic souvent porté de dysenterie amibienne est incomplet ; on est autorisé du fait du nombre réellement anormal des selles, du fait de la réaction fébrile constatée , du fait de l’hyperleucocytose et de la polynucléose signalées, à conclure qu’il s’agit non pas d’amibiase intestinale simple, mais d’amibiase intestinale doublée d’une greffe hépatique en cours d’évolution active.

ASSOCIATION DES DEUX DYSENTERIES

« On admettra sans peine (Vaillard) que, dans les lieux et les temps où les deux formes de la maladie régnent simultanément, il puisse se produire une même infection chez le même sujet », ou plutôt une double infection.

Il faut ajouter que chacune de ces infections peut se contracter à une date très distante et qu’en pratique il s’agit à peu près toujours aux colonies de la surperposition de la bacillose dysentérique à une amibiase qui peut être avérée, fruste ou latente.

a) Nombreux et multiples sont les malades qui, souffrant depuis un temps plus ou moins prolongé de déterminations intestinales ou hépatiques d’origine amibienne, subissent à un moment donné les atteintes de la dysenterie épidémique. L’amibiase prend activité anormale sous cette influence. Comme la bacillose peut n’êtreque de légère gravité et de durée relativement courte, c’est à l’amibiase, qui devient très apparente et qui persiste en dernier lieu, que sont imputés les accidents morbides et on

ïV — 4o

020 C GRALL. - DYSENTERIE ENDEMIQUE

lui attribue l'ensemble des traits du tableau clinique, bien qu’elle n’y ait part importante et prédominante qu’au 2uou 3° septénaire de la maladie.

Dans ces circonstances l’amibiase paraît être et finit par rester réellement seule en cause. Il en est d’autres où l’évolution est différente.

L’amibiase était en action et la maladie suivait lentement son cours ; la bacillose dysentérique survient, elle affecte presque d’emblée une gravité extrême et occupe à elle seule la scène morbide. Il ne reste plus place, peut-on dire, pour les manifestations amibiennes. Ce sont elles cependant qui ont préparé le terrain et expliquent les déterminations ultimes :

« La caractéristique de la dysenterie qui a régné à Saïgon au cours des mois de juillet, août et septembre 1903 et qui s’est reproduite en 1904 est d’avoir été infectieuse, nécrosante quelquefois d’emblée, souvent par transformation d’une dysenterie à début banal en une dysenterie à marche rapide et même foudroyante » (Henaff).

« Une dysenterie ordinaire dont la guérison a traîné peut, soudain se transformer en une dysenterie gangréneuse hémorragique, ce qui se voit au collapsus du pouls et des forces et se sent dans les déjections tout à coup devenues fétides.

« Dans cette dysenterie, le traitement est pour ainsi dire impuissant, et la marche fatale. »

b) Plus fréquemment encore l’infection bacillaire frappe des amibiens chez qui les manifestations étaient devenues frustes ; il semble que déterminations d’origine bacillaire et déterminations d’origine amibienne proviennent d’une même infection, du fait qu’elles se superposent et coïncident.

On perd de vue la distinction qui s’impose entre le moment où s’est faite l’infection amibienne et celui où s’installe apparemment la maladie qui en est le résultat.

c) Dans beaucoup d’autres cas, l’amibiase apparaît comme une maladie deuthéropathique, bien qu’elle soit la première en cause, mais elle était restée latente.

Il faut reconnaître qu’il est habituel de voir évoluer avec rapidité et gravité des déterminations jusqu’à’ cette date atones où même silencieuses ; elles ont reçu virulence de la superposition temporaire çl’une dysenterie bacillaire.

Ces faits ont fréquence et importance dans la pratique médicale aux colonies.

d) La superposition du paludisme épidémie à l’amibiase dysentérique produit des déterminations aussi bruyantes et de pronostic aussi sombre. Nous en avons traite à 1 occasion des hépatites.

Ces associations des deux dysenteries peuvent par suite affec-

ASSOCIATION DES DEUX DYSENTERIES 627

ter une symptomatologie variée : elles n’onl été que très incomplètement étudiées jusqu’à cette date.

Nous ne pouvons songer à en passer en revue toutes les formes ; mais nous tenons à en fournir des exemples divers ; mieux qu’une description générale qui s’écarte forcément des cas concrets, cette revue guidera le lecteur au lit du iftalade quand il se trouvera, fait fréquent aux colonies et dans les régions prétropicales, en présence de cas analogues sur lesquels son attention doit être tenue constamment en éveil.

i° Dans une salle où étaient en traitement de nombreux bacillaires, un malade est admis pour dysenterie endémique (amibienne) nettement caractérisée :

— Par sa symptomatologie : selles muqueuses striées de sang, sans atteinte à l’état général ;

— Par l’action immédiatement curative de l’ipéca à dose active (infusion à 6 gr. pro die) ;

— Par une rechute à quelques jours d’intervalle que jugule le même traitement.

Au cours de la convalescence, l’état général s’aggrave subitement, les phénomènes dysentériques prennent une très grande acuité, les selles sont séreuses et contiennent des lambeaux membraneux ; elles présentent bientôt une odeur gangréneuse; elles contiennent des caillots et des débris de muqueuse ; le malade, au cinquième jour de cette nouvelle atteinte, est pris de hoquet et succombe.

Le fait résumé rappelle à tous égards ceux que constatait Layet sur les transports de rapatriement et qui le désolaient par leur fréquence et leur gravité.

2° L’observation suivante de Brau (mémoire manuscrit 1912) est très intéressante à lire et à méditer à cet égard.

« 11 s’agit d’un militaire ayant fait des séjours prolongés dans plusieurs de nos possessions coloniales ; il n’accusait pas toutefois d’antécédents dysentériques, mais du paludisme contracté à Madagascar. »

« Il est pris, en août 191 1, d’une dysenterie qu’avec nos prédécesseurs on pourrait qualifier d’ insidieuse ; il a par jour, depuis un certain temps, des selles fécaloïdes assez nombreuses dans les 24 heures; il n’a pas de lièvre, pas de douleurs hépatiques et ne ressent que quelques coliques erratiques. Les selles renferment des amibes nombreuses très mobiles, peu volumineuses, assez mal différenciées en endoplasme et en ectoplasme ; malgré des traitements très variés (topiques divers et parasiticides) l’état reste stationnaire et les amibes persistent. »

« Plus tard, on le soumet à un traitement plus actif par l’ipéca en poudre et secondairement par le sulfate de soude, et la gué-

028 C GRALL. - DYSENTERIE ENDEMIQUE

« rison est obtenue; il séjourna à l’hôpital jusqu’en fin de sep- « tembre. »

u Quatre jours après sa sortie, il rentre dans un état très grave, il présente une abondante débâcle de selles bilieuses et sanguinolentes (sang vermeil). Plusieurs examens microscopiques n’arrivent pas à y déceler la présence d’amibes. Le malade est très déprimé, il souffre beaucoup d’une douleur très vive, irradiée à la portion hypogastrique de l’abdomen; le foie ne paraît pas hypertrophié ; la rate est à peine percutablc ; la température est légèrement fébrile, variant de 38°6 à 38°4, le malade se plaint de dysurie et de douleurs vésicales dans l’intervalle des mictions qui sont très peu abondantes. L’état général est très médiocre et même inquiétant — la formule leucocytaire est la suivante: Polynucléaires neutrophiles : 79,2 ; Grands mononucléaires : r x ; Lymphocytes : 9,8; Eosinophiles : o. — Cette formule donnait à croire à l’existence d’une suppuration profonde; toute réaction locale du côté du foie faisant défaut, on s’abstient de toute ponction. Au reste, au bout de quelques jours, les symptômes de dysenterie aiguë rétrocédèrent, la fièvre tomba, les coliques disparurent et l’état général cessa d’être inquiétant. »

« Mais, bien que les selles ne fussent plus sanguinolentes, elles restèrent nombreuses : 20 par jour en moyenne, fétides, mal digérées, et, sous l’influence de cette spoliation, les forces déclinèrent rapidement (le malade avait perdu depuis le début de sa maladie i5 kilos) et il mourut le 17 décembre d’usure progressive. »

« L’examen journalier des selles n’y décela jamais ni protozoaires, ni œufs d’helminthes ».

« A l’autopsie, en dehors d’une hypertrophie du foie avec adhérences de la base droite (amibiase hépatique à son début) on ne trouve d’altérations que du côté du gros intestin. Celui-ci était très atrophié, inclus dans le péritoine épaissi; la muqueuse était hérissée de villosités noires mais ne présentait que de rares ulcérations en partie cicatrisées dont quelques-unes siégeant au niveau du cæcum avaient amené une perforation s ouvrant en cul de sac dans le mésentère ( ulcération amibienne ) et y avaient déterminé une péritonite localisée qui, à la période ultime, se propagea aux portions voisines de la séreuse notablement épaissie et vascularisée ; il n’existait pas dans le péritoine d épanchement ascitique. »

Cette seconde atteinte où les amibes ne sont pas décelées et qui évolue avec une symptomatologie bruyante et rapidement accusée est incontestablement une poussée de bacillose intei euerente; elle se prolonge anormalement, s’associe à 1 amibiase qui

ASSOCIATION DES DEUX DYSENTERIES

poursuit sa marche progressive pour aboutir à une péritonite localisée , sans réaction à distance, réellement amibienne par ses lésions et sa marche.

Rappelons que les péritonites imputables aux bacilloses offrent, toujours le caractère opposé d’une généralisation rapide et d une évolution massive et qu’elles déterminent la mort par une sorte de choc collapsif et presque d’emblée.

La superposition de la bacillose a favorisé, dans ce cas, 1 action de destruction en profondeur d un ulcère intestinal resté silencieux et l’a fait aboutir à la péritonite par perforation.

3° L’histoire de ce troisième malade peut se résumer comme

suit : .

« 11 subit une première atteinte de dysenterie subaiguë, insidieuse ; ces manifestations disparaissent au bout de quelques jours sous l’influence de la médication par l’ipéca. Deux mois plus tard, il est atteint de nouveau de dysenterie, mais cette fois la symptomatologie s’est modifiée du tout au tout: les selles sont plus nombreuses, plus copieuses ; après avoir été sanglantes, elles deviennent raclure de chair , puis roussdtres avec caillots de seing et débris membraneux et enfin séro-purulentes ; l’état général, contrairement à la première atteinte, est très affecté. — Les symptômes aigus disparaissent mais le malade continue à avoir par jour plusieurs selles liquides , cet état s’installe, le foie s’engorge, s’abcède et le malade succombe à cette hépatite amibienne deux mois plus tard. »

Dans ce cas, une dysenterie bacillaire s’est interposée entre deux poussées d’amibiase, et il semble que, chez ce malade, comme dans la moyenne des cas analogues, elle ait donné virulence, acuité et extension au foie, à une infection antécédente mais qui semblait devoir rester torpide.

4° Le cas peut être également le suivant :

« Depuis un certain temps, le malade a souffert de manifestations paroxystiques mgds passagères de diarrhée, il a présenté occasionnellement et sans réaction bien vive du mucus et de la graisse dans les selles ; il se soigne lui-même habituellement par le bismuth et l’opium à doses réfractées — survient la poussée annuelle de dysenterie épidémique : il en subit l’influence qui a déjà atteint ses voisins de chambrée. L’atteinte de bacillose est sévère, elle présente une détermination anormale, c’est la sensibilité du foie avec une augmentation notable de volume ; cette poussée hépatique dure autant que la crise dysentérique, mais elle rétrocède avec elle et la convalescence est franche, et, peut-on dire, complète. » Le traitement (ipéca et

().{() c. GRALL - DYSENTERIE ENDEMIQUE

calomel), qui s’est, au reste adressé aux deux facteurs morbides a été assez heureux pour déterminer non seulement la guérison de la bacillose, l'ail habituel, mais l’intermission totale de l’amibiase fait exceptionnellement constaté.

Dans ce cas, il s’agit, comme dans le précédent, d’une dysenterie mixte, avec éveil de la greffe hépatique.

5° La maladie est constituée, peut-on dire, par deux atteintes successives, la première correspond à une dysenterie aiguë bacillaire, de gravité moyenne et de symptomatologie habituelle : « selles copieuses, séro-sanguinolentes, contenant plus tard des « caillots. Le malade est entré en convalescence quand les phé- « nomènes dysentériques reprennent avec des symptômes inquiète lants. Le malade se plaint de la région hépatique, l’organe est « manifestement tuméfié, douloureux à la pression ; la fièvre se a rallume, l’état général s’aggrave progressivement et les selles « présentent l’odeur et l’apparence gangreneuse».

A la nécropsie, on inscrit un ramollissement très étendu de la muqueuse du gros intestin avec ulcérations de grandeurs variées et lambeaux flottants déchiquetés : dans le foie hypertrophié on rencontre à la section des foyers apoplectiques et des abcès anfractueux, constitués par la mortification du parenchyme.

La maladie amibienne avait été ici la manifestation seconde, mais on n’est pas autorisé à conclure que l’infection amibienne n’était pas antécédente.

Ce qui le prouve, c’est l’ancienneté de certaines lésions hépatiques ; elle était restée latente jusqu’au shock déterminé par la seconde infection.

L’amibiase peut ne pas évoluer avec la brusquerie nécessaire pour qu’il y ait simultanéité apparente des deux maladies.

C’est de la sorte que s’expliquent certaines péritonites par perforation (cas précité de Brau), certains abcès hépatiques à marche foudroyante qu’on constate annuellement au décours de la poussée saisonnière de dysenterie épidémique et qui surviennent chez certains malades au cours de la convalescence, à longue distance du début de cette atteinte et à une date où la guérison semble pleinement établie.

A l’autopsie, on trouve une zone étendue de mortification en masse du parenchyme hépatique, elle n’a pas eu le temps d’évoluer jusqu’à lafonte purulente; à distance ou dans un autre lobe, on rencontre un ou plusieurs abcès dont le pus est jaunâtre, parfois caséeux.

Ce sont des abcès enkystés et anciens qui, eux, n’ont subi aucune modification, malgré la greffe nouvelle, étendue et très virulente, qui s’est faite dans le même organe et souvent dans un voisinage immédiat.

ASSOCIATION DES DEUX DYSENTERIES

6° La même réflexion s’impose pour le cas suivant : il s’agit encore d’une dysenterie épidémique intercurrente chez un malade atteint antérieurement d’amibiase mais chez qui ces accidents étaient devenus latents.

« Trois jours de diarrhée, puis sang dans les selles; quand il entre à l’hôpital, il est en proie à des accidents de dysenterie suraiguë à forme algide ; la peau est froide, couverte de sueurs, le pouls filiforme, les selles sont fréquentes composées d’une grande quantité de matières sanguinolentes que surnagent des flocons muqueux et des lambeaux de sang caillé. Le malade se plaint de douleurs générales répandues dans l’abdomen, d’épreintes, d’urines rares et de ténesme, — mort rapide. A la nécropsie, on constate que le gros intestin est très développé ; ses parois paraissent épaissies ; il renferme un liquide couleur lie de vin; des plaques de sang caillé sont adhérentes à la muqueuse, celle-ci est détruite en grande partie, on l’enlève en raclant, sous la forme d’une matière caillebottée jaunâtre, les ganglions du méso-côlon et du méso-rectum sont très friables, à la coupe ils laissent écouler du sang.

« Le foie n’est pas augmenté de volume, sa couleur est brunâtre, le tissu en est ramolli et une grande quantité de sang s’en échappe à l’incision ; il renferme un petit abcès ancien de la grosseur d’un œuf de pigeon situé à la face convexe du foie, rempli d’un pus blanc et crémeux. »

Nous donnons, à titre d’exemple des difficultés que peut offrir dans des circonstances fréquentes aux coloniesje diagnostic différentiel des amibiases et des bacilloses, le cas suivant observé par Dagorn à l’hôpital de Hanoï.

« Ce militaire avait longuement vécu aux colonies dans des régions malsaines et dans des conditions de fatigues répétées. Cependant sa santé n’avait été que peu atteinte antérieurement à la maladie en cours. »

« Celle-ci avait débuté une quinzaine avant son hospitalisation par de la diarrhée active, abondante, douloureuse, que le malade, malgré ses souffrances et son usure, avait portée sur pieds une semaine entière. »

« Mais comme le flux intestinal s’aggravait et qu’il se compliqua bientôt de fièvre élevée, il dut demander des soins. »

« A la date de son admission, les selles, qui variaient de 20 à 3o par jour, offraient l’aspect de raclures de boyaux, les coliques étaient constantes avec irradiations dans les cuisses ; elles empêchaient tout sommeil; le gros intestin était manifestement douloureux à la pression sur tout son parcours; quant au foie, il