LOCALITÉS

MORBIDITÉ

MORTALITÉ

Effectifs

moyens

Nombre de cas

Décés

Mortalité pour 1.000

Saigon

Le Gap

Postes ......

Depuis 1901, la morbidité et la mortalité subissent, dès l’établissement de la saison des pluies, une ascension brusque qui, suivant la précocité des grandes averses, débute en mai ou juin; elle atteint son maximum au moment où la nappe d’eau est le plus élevée, pour décroître progressivement avec la baisse de cette nappe et subir les mêmes oscillations: cette épidémie dysentérique grève lourdement la situation.

On peut répéter des années qui ont suivi ce que disait Henaff en iqo3 :

« La dysenterie a revêtu au cours de l’année une forme et une gravité exceptionnelles: en 1901, il a été soigné dans les hôpitaux de Cochinchine (militaires et colons), 48 1 cas de dysenterie qui ont donné 45 décès. »

« En 1902, il n’en est traité dans nos hôpitaux que 127 cas qui donnent i3 décès et motivent 18 rapatriements. »

« En igo3, il en est soigné 245 cas qui déterminent 54 décès. La malignité particulière de la dysenterie observée ressort très éloquemment de ces chiffres ; en effet, en 1901, la mortalité est de 9, 3 0/0 malades; en 1903, elle est de 10, 2 0/0; en 1903, elle atteint 22 0/0 (Menaff).

Les chiffres qui se réfèrent aux années antérieures à 1900 correspondent à une période d’endémicité simple des affections

676 C. GRALL. - DYSENTERIE ENDEMIQUE

dysentériques où l’amibiase est seule ou presque seule en cause.

Il convient d’en rapprocher les périodes où aux dysenteries de cette nature viennent se surajouter des endémo-épidémies de dysenteries bacillaires. Celles-ci sont à périodicité saisonnière ; elles sévissent surtout pendant certains mois et diminuent notablement de fréquence à la bonne saison pour reprendre épidémicité l’année suivante. On peut dire, en faisant état des données statistiques qu’elles s’observent principalement aux mois de juin, juillet, août et septembre.

En 1904, pour prendre cet exemple, sur 100 décès Européens dans les formations hospitalières, 59 sont imputables à la dysenterie; dans un corps dç troupes, sur 76 morts, 53 relèvent de cette cause, dont 48 de mai à fin septembre.

Quelles sont les conclusions à tirer de cet exposé?

Il nous semble qu’elles doivent être les suivantes :

a) L’endémicité des flux dysentériques, diarrhéiques et hépatiques est loin d’être parallèle, leur évolution annuelle et pluriannuelle est très distincte : ce fait est une preuve de plus de leur dissociation pathogénique.

b) Les endémo-épidémies paraissent attribuables, les années où elles existent, à la superposition à 1 endémie amibienne d’une dysenterie d’origine bacillaire et qui, en Indochine, prend, à la saison d’hivernage, une gravité constante (dysenterie épidémique et hémorragique). Ce fait, signalé par Didiot, se retrouve dans les rapports de Do.rmay, dans les mémoires de Thorel et de Richaud. Lacroix y revient, Hénaff et nous-même

y avons insisté.

c) L’endémie amibienne et l’hépatite dysentérique subissent, du fait de cette épidémicité saisonnière et pluri-annuelle, un véritable coup de fouet; les cas se multiplient et deviennent d’une gravité extrême. — Cette action se poursuit au delà de la saison d’hivernage, en octobre, novembre et décembie.

Nous nous sommes efforcé d’en donner une explication; à notre avis, l’amibiase, qui est une maladie à longue évolution soumise à des périodes de latence prolongée et longtemps torpide, prend, au point de vue des déterminations intestinales et hépatiques, acuité grande et virulence exagérée chez tous ceux qui subissent l’impression de la dysenterie épidémique. Cette derniere est particulièrement redoutable en pays d’endémicité amibienne, p us par suite des complications qu’elle détermine que par les accidents qu’elle entraîne directement.

d) Depuis 1900 les bacilloses dysentériques sont d observation

fréquente en Cochinchine, et principalement à Saigon et au ap. Cette affection prend, au début de chaque saison des pluie», '«» allures d'une maladie d’origine hydrique. Les eaux de bai0o

EPIDEMIOLOGIE

du Gap sont, au reste, très suspectes, très riches en matières organiques, en colibacilles, en pyocyaniques, en amibes limax.

Elles ne sont soumises à aucune épuration.

Il reste exact de poser en règle qu’actuellement, comme au début de l’occupation, les affections dysentériques entraînent près de la moitié de la mortalité totale. Quand elle baisse, c est que la dysenterie épidémique ne vient pas apporter son contingent à la statistique des décès.

Dans son étude, Mathis a insisté sur le rôle de la contagion interhumaine dans la propagation des amibiases, mais la contagion directe n’est pas le seul mode de transmission de la maladie. Il est un mode de diffusion plus important au point de vue social, c’est celui qui a pour condition, sinon pour véhicule, la souillure des eaux de boisson, des aliments solides et liquides, consommés crus ou non bouillis.

Kuenen, dans sa communication au Congrès de Saïgon, a établi que si la dessiccation stérilise les kystes amibiens en quelques minutes, ils vivent quelques jours dans les matières fécales et jusqu’à 4 semaines dans l’eau pure. C’est pourquoi, conclut-il, la propagation de la dysenterie amibienne se. fait surtout par 1 intermédiaire de l’eau de surface contaminée quand elle est absorbée telle quelle.

La question se présente, peut-on dire, pour les bacilloses et les amibiases endémiques des pays chauds, comme pour la fièvre typhoïde en Europe.

Le bacille d’Eberth ne se décèle pas dans les eaux de boisson ; il semble avéré qu’il ne vit que très peu de temps dans les milieux extérieurs ; ces constatations paraissent également vérifiées pour les bacilles dysentériques et pour les amibes pathogènes, réserve faite toutefois des formes de résistance de ces derniers protozoaires.

On ne conteste pas cependant que la fièvre typhoïde ne puisse s’observer etse multiplier par suite de l’ingestion d’eaux polluées; il en est de même des flux intestinaux endémiques. Des faits précis établissent que l’élévation de la morbidité et de la mortalité de cette origine est en relation directe et constante avec la pollution des eaux qui entrent dans la consommation et qu’on en préserve les populations dans une grande mesure, en soumettant à une épuration efficace les eaux de boisson.

L’histoire médicale de la Cochinchine en fournit des preuves convaincantes. L’eau de Saïgon est empruntée à une nappe d’eau voisine du sol urbain sous lequel elle est placée et qui, pendant de longues années, est restée sous pression positive sans recevoir les souillures du sol. Au fur et à mesure que la poche s’est vidée.

678 C. GRALL — DYSENTERIE ENDEMIQUE

il s'y est produit un appel progressivement abondant des eaux de surface.

La situation sanitaire qui, au point de vue des endémies intestinales,était devenue très favorable depuis la mise en service de la captation urbaine, s’est modifiée depuis 1896 ; elle est redevenue ce qu’elle était au début de l’occupation ; elle s'aggrave d’année en année, d’autant que P agglomération s’accroît en population et en étendue. Il continuera à en être ainsi jusqu’à la date où l’eau distribuée cessera d’être empruntée à une nappe contaminée ou aura été soumise à une épuration rigoureuse.

La théorie de la contagion directe, que ses défenseurs au reste ne considèrent pas comme exclusive, conduirait à des conclusions désastreuses, si on pouvait en tirer argument contre la nécessité d’une surveillance constante et très étroite des eaux de consommation.

Rappelons que des faits analogues de recrudescence endémoépidémique des flux dysentériques se sont observés à Pnom- Penh quand la distribution d’eau a été interrompue ; que, d’autre part, il a suffi, pour améliorer très nettement la situation sanitaire de Hué, de mettre en service une captation d’eau épurée.

Ce sont ces données qu’ont mises en relief tous les observateurs de l’Inde anglaise; ils attestent unanimement que toute amélioration des eaux de boisson s’est traduite par une diminution très évidente de la morbidité et de la mortalité d’origine dysentérique.

La prophylaxie sociale doit donc envisager et réaliser les mesures suivantes :

a) Epuration ou stérilisation, avant leur distribution, des eaux de boisson qui, en pays exotiques, doivent toutes être considérées comme suspectes, en s’assurant bien entendu que la méthode de purification est d’une efficacité réelle.

b ) Eloignement des agglomérations et destruction méthodique des matières usées ; interdiction absolue d’employer les déjections humaines dans les cultures maraîchères.

' c) A ces deux ordres de moyens il faut ajouter la destruction de certains insectes el, avant tout, des diptères.

La prophylaxie générale des flux endémiques relève, on le voit, de procédés qui ont trait à l’hygiène générale des agglomérations urbaines, et de méthodes élémentaires d’assainissement des agglomérations urbaines et rurales, appliquées de (elle sorte que les ingesla soient à l’abri de toute souillure parasitaire.

Quant à la prophylaxie individuelle, elle consiste à supprimer les risques de contagion par l’isolement des dysentériques porteurs de germes, par la purification des boissons à domicile, quand elle n’est pas assurée par les Pouvoirs publics.

L’application continue de ces moyens est difficilement acccp-

EPIDEMIOLOGIE

tée et surtout pratiquée par la domesticité indigène ; il faut une surveillance étroite et constante pour les imposer. Ce qui revient à dire que c’est par l’éducation hygiénique des populations européennes aussi bien qu’indigènes que l’on réussira à restreindre l’infection amibienne.

La pullulation des protozoaires et desbacilles dysentériques, le réveil de leur virulence sont habituellement le résultat d imprudences avérées ou d’une hygiène défectueuse de l’individu et de la famille. Ce sont les abus de toutes sortes, qui, ajoutés à l’action particulière du climat, placent l’organe dans un état de suractivité fonctionnelle permanente et de perpétuelle fatigue et déterminent cet état anormal, sinon pathologique, que les Anglais ont défini en disant que : « l’Européen est handicapé » ; 1 intestin comme le foie deviennent un terrain affaibli, incapable de résister à l’invasion microbienne.

On devra en conséquence éviter l’abus de l’alcool, l’usage de l’opium, si commun en Extrême-Orient, enfin toutes les causes possibles de toxhémie alimentaire, aiguë ou chronique. Une alimentation copieuse rentre dans ces conditions, surtout quand elle est fortement carnée ou alcoolisée.

Il sera prudent, pour les malades qui ont subi une première atteinte de dysenterie, et à plus forte raison, pour les convalescents, d’éviter les refroidissements, les bains froids et les douches froides trop souvent répétées, dont on fait un véritable abus dans les pays intertropicaux, tout surmenage et toute fatigue exagérée. Les séjours au bord de la mer, les cures d’altitude ne doivent être recommandées que dans les cas d’intégrité certaine des glandes digestives et de guérison parfaite des déterminations entéritiques.

Chez les individus qui auront présenté une redite, ou. même un simple flux diarrhéique, les matières fécales devront être examinées souvent au point de vue de la présence des microbes, et de nouvelles cures seront conseillées jusqu’à la disparition totale du parasite.

S’il est prudent de surveiller et de soigner tout flux du ventre, il est également indispensable, aux Colonies, de combattre la constipation opiniâtre et prolongée qui influe si facilement sur les fonctions digestives. Dans ce but, le régime et l’alimentation doivent être combinés de telle façon que soit supprimée la torpeur fréquente du foie. Toute inhibition de la fonction hépatique facilite la pullulation microbienne et la virulence du parasitisme intestinal, en occasionnant l’atonie intestinale.

TRAITEMENT

II peut paraître qu’actuëllement le traitement delà dysenterie amibienne se résume en un seul médicament et en une seule et même formule médicamenteuse : les sels solubles d’émétine en injection hypodermique (i).

II est incontestable que des progrès considérables ont été réalisés par l’introduction de cet alcaloïde et de ses sels dans la thérapeutique de la dysenterie endémique ; nous croyons cependant qu’il est prématuré de porter condamnation des autres agents et qu’il serait d’une conception bien étroite de réduire la cure de l’amibiase à cette seule médication.

Nous estimons, au reste, que, pour se rendre un compte exact et raisonné des indications thérapeutiques, il n’est pas superflu d’envisager les procédés qui étaient en usage jusqu’à ces temps derniers et auxquels on pourra dans de nombreuses circonstances être encore obligé de recourir, particulièrement aux Colonies.

Nous considérons que la vogue de l’émétine, et la confiance qu’elle inspire, par suite de la facilité de son administration, sans effet désagréable ni dangereux, ont rendu surtout le très grand service de redonner faveur justifiée à des conceptions thérapeutiques que des doctrines récentes avaient tendance à répudier, au grand détriment des malades.

Si la forme médicamenteuse est nouvelle, rien n’est en réalité changé dans les méthodes rationnelles de traitement.

Dans les milieux coloniaux où l’amibiase est endémique, praticiens et malades prêtaient à certains agents une action qu’ils considéraient comme spécifique. Les leçons de Rogers, la généralisation qui a été faite de la médication qu’+l préconisait ont fourni la preuve incontestée que l’empirisme avait raison d’en appeler de la condamnation prononcée contre ces moyens et qui, pour n’êlre pas efficaces dans toutes les dysenteries, constituaient bien la cure cle choix dans les flux endémiques des pays chauds.

Le discrédit dans lequel a pu tomber cette médication antidysentérique, il y a une vingtaine d’années, tenait à son emploi dans toutes les dysenteries, sans distinction d’espèce, et aussi à la variabilité d’action du médicament selon l’origine du produit, les conditions de la récolte et de la conservation, suivant les variétés employées...

Il conviendrait, pour déterminer expérimentalement la valeur d’une substance et de l’approvisionnement dont on dispose, de

(i) Le lecteur retrouvera ici les indications et les formules données il propos de la thérapeutique des hépatites endémiques. Nous avons préféré ces redites il l’obligation de renvoyer le lecteur à un chapitre précédent.

TRAITEMENT

recourir à des formes et à des formules offrant suffisante garantie et uniformité d’action...

On peut redire de ces divers produits anti-dysentériques ce que Wedel a écrit du plus puissant et du plus employé d entre

eux : l’ipéca : ,

« Un premier fait est acquis, c’est que ces médicaments n on qu'une action médiocre en cas de dysenterie bacillaire ou par abacillaire pure , à moins d’être prescrits en association avec d’autres produits (dont le calomel est le plus employé), mais 1 est prouvé par l’expérimentation et mieux encore par la clinique que cette médication a une action réellement curative de la dysenterie amibienne , quelle qu'en soit la forme ou la période.» Sous réserve, dirons-nous, que les formules médicamenteuses et les doses soient modifiées suivant le résultât recherché qui ne doit pas être le même à toutes les phases de la maladie.

On doit distinguer entre :

a) La cure des paroxysmes ;

b) La prévention des rechutes et des réinfections ;

c) Le traitement des séquelles.

De tous ces remèdes anti-dysentériques nous ne passerons en revue que ceux qui ont acquis une réelle diffusion et qui sont entrés dans la pratique en dehors du terroir où les indigènes y avaient recours : l'ipéca , les simaroubas, le Kho-Sam.

Ipéca. — Il était acquis pendant la plus grande moitié du xixe siècle que la dysenterie des pays chauds avait trouvé dans l’ipécacuanha du Brésil un remède curatif.

Le remède par excellente, disait Levacher, « est l’ipéca à la manière d’IIelvetius ; les propriétés de ce médicament sont admirables » (c’est une constatation que Rogers devait répéter avec le même enthousiasme, un siècle plus tard). « Ce remède guérit seul et sans le secours d’aucun astringent ou d’un narcotique ; il guérit sans que les malades observent la diète et

qu’ils fassent usage d’autres tisanes que de l’eau rougie

L’action de cette infusion détermine immédiatement un calme parfait et en peu d’heures tout change pour les malades : la peau devient halitueuse et le sommeil reparaît L’absence de déjec-

tions, une force nouvelle, l’espérance reportent le malade vers la certitude d’uue guérison prochaine...

« Les guérisons de ces malades sont certaines et sans réplique. »

« Il est à remarquer que les malades qui ont été sauvés par cette méthode conservent une reconnaissance encore plus particulière pour cette substance elle-même que pour le Médecin qui la prescrit : tant V ipécacuanha agit directement sur ces affections et tant ses effets salutaires sont faciles à percevoir. ■» (Levacher.)

Bien avant Pécholier, avant T rousseau et Delioux, avant Segond,