FAUT-IL EMPLOYER L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE OU LOCALE

A cette question il ne peut être fait de réponse catégorique, pas plus pour l'abcès du foie que, par exemple, pour une pleurésie purulente; diverses conditions doivent entrer en ligne de compte, 1° l'état général du malade; 2° son tempérament plus ou moins nerveux; 3° l'importance et la durée probables de l'intervention.

Anesthésie générale. — Quelles que soient les raisons qui inclinent à choisir l'anesthésie générale, il ne faut pas oublier qu'elle est moins indiquée pour une lésion du foie que pour celle de tout autre organe. La glande hépatique sera, si l'on peut dire, « handicapée » dans sa lutte contre l'infection parasitaire, si elle doit résister également contre l'intoxication de l'organisme par la narcose. Ce point de vue, qui n'est pas négligeable, devra faire choisir l'anesthésique le moins toxique. Le chloroforme est donc à éviter et doit être remplacé par l'éther. Mais certains prétendent que cet inconvénient n'est que théorique et que les guérisons définitives dans l'hépatite suppurée, malgré l'intoxication chloroformique, ne se comptent plus. Ils vont même jusqu'à lui attribuer une action parasiticide contre l'amibiase (2).

Nous dirons cependant qu'à l'heure actuelle les conséquences éloignées, sinon immédiates, de cette intoxication sont reconnues et justifient les réserves touchant l'emploi des chloroformes.

L'emploi de l'anesthésie générale doit être limité aux cas suivants :

a) Le malade est pusillanime et refuse de se laisser opérer autrement; sa nervosité peut lui occasionner un shock traumatique aussi néfaste que l'intoxication chloroformique, ou constituer une entrave sérieuse à la tranquillité de l'opérateur pendant l'intervention.

b) Il n'existe localement que des signes diffus de la suppuration hépatique et aucune présomption en faveur du siège de la lésion ; de multiples ponctions peuvent être nécessaires; si elles sont

(1) Nous avons cru nécessaire de préciser de nouveau ces indications, dont la plupart ont été déjà données dans le fascicule IV à propos du diagnostic de l'abcès du foie. (1) Qubntel, Congrès de l'Association de Médecine tropicale, Saigon, 1912.

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négatives, l'exploration à ciel ouvert s'impose; enfin, l'état fonctionnel du foie est assez satisfaisant pour supporter la narcose chloroformique, renseignement qui se base surtout sur la recherche de l'urobiline dans l'urine.

c) Le siège de l'abcès commande la résection du rebord chondrosternal, opération assez longue et délicate.

Anesthésie locale. — En dehors de ces faits exceptionnels, l'anesthésie locale devra suflire.

Elle est formellement indiquée :

a) Quand l'état du malade est très grave et que le cœur est insuffisant, que la tension artérielle est abaissée, que la présence de l'urobiline dans l'urine a été révélée.

Beaucoup d'opérateurs néanmoins emploient systématiquement et dans tous "les cas l'anesthésie locale. Maurras et Hervier ont publié au Congrès de Saigon, en 1912, une statistique qui semble très favorable à cette méthode autant par le pourcentage de guérisonque par le résultat anesthésique qu'ils en ont obtenu : « Nous employons la solution de novocaïne ou de stovaïne ordinaire au centième, additionnée ou non de quelques gouttes de la solution d'adrénaline au millième. Nous commençons par faire l'anesthésie superficielle de la peau avec 3 ou 4 centimètres cubes de la solution, puis, suivant que dans l'opération qui va suivre, nous avons l'intention ou non de réséquer une côte, nous suivons l'une ou l'autre des deux techniques suivantes :

« Si l'on ne veut pas taire de résection costale, après l'anesthésie de la peau, il suffit de faire, avec 4 ou o centimètres cubes de solution, l'anesthésie profonde des muscles intercostaux dans l'espace que l'on a choisi et suivant le tracé de l'incision.

« Veut-on faire une résection costale, il faut taire l'anesthésie profonde des muscles dans chaque espace intercostal voisin de la côte que l'on réséquera, et de plus, avec une aiguille longue, faire l'anesthésie profonde sous-périostée sur la côte même que l'on va réséquer dans un moment.

« Cette anesthésie profonde sous-périostée et intramusculaire qui rend insensible la résection costale peut être faite, soit immédiatement avant toute incision, ce qui nous semble la méthode préférable, soit dans un second temps, l'incision cutanée une fois faite, mais il n'y a là aucun avantage et une simple perte xle temps. . .

« Si la douleur n'est pas absolument supprimée, elle est en tout cas très atténuée, la résection costale n'est pas douloureuse, les sutures pleurales non plus.. ., l'exploration digitale de l'abcès provoque un peu de douleur, mais momentanée el supportable (1) ».

D'autres chirurgiens de la marine et des colonies ne se servent,

(l) Maukhas et Heuvieii, Sur L'anesthésie locale systématique dans les opéraliôns pour abcès du foie (Congrès de l'Association de Médecine tropicale, Saigon, 19K';.

comme Maurras et Hervier, que de l'anesthésie locale, et, en fait, nous le répétons, une anesthésie locale bien pratiquée doit suffire.

Anesthésie rachidieiiue. — L'anesthésie rachidienne a été essayée, ces dernières années, pour les opérations portant sur le tronc .

L'injection devrait se faire de préférence dans un espace intervertébral de la région dorsale, mais comme cet espace est étroit et plus difficile à rencontrer avec l'aiguille que dans la région sousjacente, on peut la pratiquer à la rigueur au lieu d'élection de la ponction lombaire, en faisant usage d'une solution de cocaïne ou de stovaine assez abondante et très diluée. Par le « barbotage », c'est-à-dire le mélange obtenu et répété plusieurs fois dans la seringue du liquide céphalo-rachidien et de la solution, on peut, en agissant avec patience, obtenir une insensibilité de toute la partie supérieure du tronc.

L'expérience n'a pas consacré suffisamment ce mode d'anesthésie, tout au moins en ce qui concerne la région hépatique, pour que nous puissions le recommander.

Anesthésie régionale. — L'anesthésie locale appliquée anatomiquement, c'est-à-dire en pratiquant l'injection sur le trajet des nerfs, est devenue, ces temps derniers, Y anesthésie régionale, qui se fait avec la novocaïne-adrénaline. Nous ne connaissons pas encore les avantages de cette méthode allemande pour l'opération de l'abcès du foie (1).

Anesthésie au chlorure d'éthyle. — Elle peut être employée comme anesthésie locale ou générale.

1° Anesthésie locale. — N'insensibilisant que la peau, elle peut être utile surtout pour la ponction précédant l'opération. Pour celle-ci, même simplifiée, elle est insuffisante.

2° Anesthésie générale. — Elle est de trop courte durée pour servir en même temps à la ponction exploratrice et à l'opération. On pourrait alors faire la première à l'anesthésie locale et la deuxième à l'anesthésie générale, toujours avec le chlorure d'éthyle, mais il faudrait plusieurs tubes. C'est un procédé peu économique. L'inhalation du chlorure d'éthyle, produisant un court sommeil, est indiquée surtout pour venir en aide à une anesthésie cocainique insuffisante, en cas de résection costale, ou de sutures profondes à pratiquer.