B. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

HISTORIQUE — S'il est exact que du temps d'IIippocrate chez les Grecs et d'Albucasis chez les Arabes on ouvrait déjà les abcès du foie, soit avec l'instrument tranchant, soit au cautère,

(i) V. Paughet et P. Souhdat, L'Ancsthésie régionale, H)U.

DUMAS ET LE DENTU - ABCES DU FOIE

nous savons cependant que cette pratique fut abandonnée pendant très longtemps, et semble n'avoir été reprise qu'au \ vuie siècle.

L'Académie Royale de Chirurgie prescrivait d'ouvrir largement les abcès superficiels (incision de 4 pouces). Mais les nombreux insuccès par la suite firent préférer les gros t'rocarts pour évacuer le pus. Cette abstention était de règle aux Indes vers 1850, sauf pour quelques-uns, comme Murray et ses élèves. 11 en fut de même en France, malgré les efforts de Récamier, Graves, Bégin, Portai, Dutroulau, etc., la plupart médecins de la Marine.

De ceux-ci, les uns employaient des caustiques pour ouvrir la collection hépatique, les autres opéraient au moins en deux temps, pour attendre la formation d'adhérences (procédés de lenteur). Nous n'avons pas à revenir sur ces diverses el nombreuses méthodes tombées dans l'oubli. Celle de la Marine cependant devançait vraiment les temps modernes :

« Après avoir pratiqué au trocart une ponction qui doit donner du pus, faire une incision parallèle à l'axe du tronc de 4 à o centimètres, couche par couche, en diminuant l'étendue de l'incision. Rendu là, s'assurer avec le doigt de la présence du pus et de l'immobilité de la tumeur. Si l'on avait quelque doute sur les adhérences péritonéales, s'arrêter là, tenir la plaie dilatée et attendre, le pus se fera jour sans tarder. Sinon plonger le bistouri perpendiculairement et agrandir un peu l'ouverture en le retirant ». (Dutroulau, 1856).

L'hésitation entre le bistouri, le trocart et même l'abstention complète ne prendra fin qu'avec l'ère antiseptique.

Aitken, en 1872, et Henderson, en 1873, ont les premiers appliqué la méthode de Lister à leurs opérations d'abcès du foie. La priorité a cependant été attribuée à Stromeyer-Little, grâce à la communication retentissante qu'il fit faire par Rochard à l'Académie de Médecine en France en 1880 après l'intervention qu'il pratiqua sur le Docteur Ayme, médecin de la marine, devenu par la suite son collaborateur (1). Cette méthode est celle des chirurgiens de Shangaï qui ont précédé et suivi Little; c'est pourquoi, elle est mieux dénommée « méthode de Shangaï » (Fontan).

Cette méthode est la formule rajeunie de celle de Dutroulau et perfectionnée par les progrès de la science médicale : la ponction exploratrice capillaire, imaginée par Récamier, pratiquée dans l'Inde par Murray, l'aspiration de Dieulafoy, l'antisepsie listérienne et le drainage. Elle a eu le mérite de faire abandonner les procédés de cautérisation et tous les autres procédés de lenteur ; elle a rejeté, après expérience, les simples ponctions évacuatrices ; elle a

(1) Aymiî, La méthode de Slromeyer-Little (Archives de médecine navale, 1880).

enfin converti les plus réfractaires à l'opération à ciel ouvert.

Dans sa communication au Congrès des Médecins grecs en 1887, Zancarol développa considérablement la méthode de Shanghaï. Il préconisa L'ouverture large, couche par couche aidée, s'il y a lieu, de la résection costale et pratiqua la toilette de la cavité de l'abcès (i).

Les progrès furent définitivement réalisés par Fontan qui fit une excellente mise au point du traitement chirurgical dans son livre très documenté, écrit en collaboration avec Bertrand en 1895. Il préconisa de plus le curettage de la cavité de l'abcès avec la curette tranchante.

Fontan n'a plus rien laissé à dire sur le sujet; il n'y a été ajouté que des détails de technique sans grande importance.

L'OUVERTURE SIMPLE DE L'ABCÈS. Incision lente et méthodique de la paroi. — Ce n'est pas la méthode de Shanghaï vraiment trop primitive et trop peu chirurgicale, que nous voulons préconiser ici ; elle est certes expéditive, puisque d'un coup de bistouri, en suivant le Irocart explorateur, on va jusqu'à l'abcès, mais elle néglige ainsi l'hémostase, ne prend aucune précaution vis-à-vis du péritoine, ni de la plèvre et expose à la blessure d'un organe voisin, tel que la vésicule biliaire, l'estomac, l'intestin, l'épiploon qui peut s'interposer entre la paroi abdominale et le foie.

Il est utile au contraire de reconnaître chaque couche, chaque organe, avant d'inciser. Au lieu de la simple ponction au bistouri qui ne permettait à Little qu'une ouverture de 5 à 6 centimètres, il faut faire une incision d'au moins 8 centimètres à la peau pour que la section du tissu hépatique soit d/environ 6 centimètres.

Si la ponction exploratrice avec l'aiguille a été faite au lieu d'élection, c'est-à-dire au point culminant de ia voussure, Vaiguille marquera théoriquement le milieu de lincision. Ce principe souffre quelques exceptions conformément aux principes généraux déjà exposés (page 392, 3e règle de conduite) et que nous rappelons brièvement : 1° se rapprocher le plus possible de la li^ne axillaire postérieure lorsque l'abcès siège eu arrière; 2° aborder par le thorax ou tout au moins sous le rebord costal droit les abcès antérieurs qui se manifestent du côté du ventre, en évitant de pénétrer en arrière du muscle grand droit. — Sauf ces cas exceptionnels où l'on doit « gagner » le plus possible vers le lieu d'élection, l'ouverture à la peau aura comme centre le point où l'abcès est le plus superficiel, point qui sera déterminé par les signes locaux et par la ponction.

(1) Zancarol, Nouveau procédé pour opérer les abcès du l'oie (Congrès des Médecins grecs, Semaine médicale, 25 mai 1887). Zancahoi., Traitement chirurgical des abcès du foie des pays chauds, Paris 1893.

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Dans un espace intercostal, l'incision se fera entre les deux côtes et selon leur direction. Sous le rebord costal, elle doit « longer » ce rebord, le bistouri restant en contact avec la dernière côte ou son cartilage : de cette façon, non seulement on « fuit » la oavité abdominale, mais on prévient la perte de parallélisme qui peut se produire entre les surfaces sectionnées, accident qui provient du retrait du foie après l'évacuation du pus et qui est d'autant plus à craindre que la voie d'accès est située bas.

Pour l'abcès du lobe droit, sauf cas très exceptionnel, on n'ira donc jamais en dessous de la limite inférieure du gril costal.

Fig. 74. — Coupe sagittale passant par l'hypocondre droit (d'après Testut

et Jacc/b).

vi, vu, vin, ixr... côte; 1. Foie; 2. Diaphragme; 3. Cul-de-sac inférieur de la plèvre droite; 4. Côlon trans verse; 5. Anses grêles.

Pour le lobe gauche, on incisera au point où la collection bombe au maximum; c'est presque toujours au creuqc épigastriqw ou légèrement à gauche de la ligne médiane. Par crainte d'éventration consécutive, l'ouverture très courte (un centimètre au plus) sera verticale dans celte région. Quelquefois, c'est sous le rebord costal gauche qu'il faut chercher Ja voie d'accès; on en suivra alors le contour comme pour le côté droit.

Pour la face inférieure, la technique un peu spéciale sera décrite séparément.

11 n'y a donc pas de règle absolue, de préceptes systématiques pour la direction à donner à l'incision. C'est toujours au cas particulier qu'il faudra se soumettre.

Quel que soit le siège de l'abcès, la technique à suivre pour sectionner les téguments et la couche musculaire varie peu, mais il n'en est plus de môme pour les plans sous-jacents, selon que l'on opérera

sur le segment supérieur ou sur le segment inférieur du foie : Pour le segment supérieur, on traverse la plèvre, le diaphragme

et le péritoine pariétal (voie transpleurale) ; Pour le segment inférieur, on ne traverse que les deux feuillets

du péritoine (voie abdominale).

a) Voie transpleurale. — Le plan musculaire est sectionné;

on doit reconnaître la plèvre à sa coloration grisâtre plus ou

moins rosée.

S'il y a formation d'adhérences, ce qui est fréquent pour les abcès proches de la surface du foie, il sera impossible d'inciser séparément le feuillet pariétal de la séreuse.

On incisera prudemment, en regardant et en palpant du doigt la

Fig. 75. — Les rapports du foie avec la paroi abdominale antérieure

(Terrien et Hartmann).

E. Estomac; D. Duodénum; F. Foie; V. Vésicule biliaire ; îv, v, vi, vu, viiï, ix, x» côte.

couche épaissie et infiltrée, formée des deux feuillets de la plèvre, du diaphragme, du tissu hépatique recouvert du péritoine, et en se guidant toujours sur l'aiguille, qui est restée dans la collection, et dont on fait mouvoir de temps en temps le talon.

Avant d'inciser l'organe hépatique, on devra en reconnaître la surface, soit à Ja vue, soit au palper.

Il sera toujours possible d'opérer cette reconnaissance, sauf les cas assez rares d'infiltration très dense et d'union complète des tissus-

Le foie étant reconnu, on peut, à l'aide d'une aiguille courbe, le fixer par deux points de suture à la paroi, mais cette manœuvre accessoire n'est pas indispensable. Si on la pratique, l'aiguille conductrice plongée dans l'abcès doit se trouver entre les deux points de suture, au centre de la future ligne d'incision.

On amorce la section avec la pointe du bistouri et on la complète par l'index introduit dans la cavité. On a pris soin alors de retirer de celle-ci l'aiguille pour qu'elle n'y tombe pas.

On agrandit légèrement l'incision, toujours à L'aide de l'index qui obture la cavité.

HO DUMAS ET LE DENTU. - ABCES DU FOIE

Le patient est un peu incliné sur le côté droit, et le liquide purifonne est recueilli dans le plateau présenté par un aide.'

S'il n'y a pas formation d'adhérences, les tissus n'étant plu:, unis et confondus, on devra distinguer facilement les divers plans.

Après l'incision de la plèvre pariétale, on apercevra à travers la plaie une surface lisse, légèrement blanchâtre, qui passe et repasse à chaque mouvement respiratoire : c'est le diaphragme recouvert de la séreuse (plèvre diaphragmatique). L'ouverture de la plèvre pariétale peut entraîner l'entrée brusque d'une petite quantité d'air dans le cul-de-sac pleural. Parfois il arrive d'entendre un bruit de soufflet assez impressionnant qui provient de l'interposition d'une lame pulmonaire tendant à pénétrer entre les lèvres de l'incision et rentrant à chaque expiration; cet incident peut survenir même dans les cas où la voie d'accès reste dans les limites de la matité hépatique, la lame pulmonaire, en général très mince, étant descendue en dessous de la base normale du poumon. Il y aura lieu alors de pratiquer la suture des deux plèvres au diaphragme, à l'aide de quelques points espacés, telle que nous la décrivons plus loin.

Après ce temps accessoire, l'opération se continuera comme précédemment pour la section du tissu hépatique.

b) Voie abdominale. — Lorsque l'incision a été pratiquée sous le rebord costal droit ou dans la paroi abdominale, on se trouve, comme pour la voie transpleurale, en présence de deux cas :

Ou bien il y a des adhérences et on tombe sur une masse compacte où l'on reconnaît difficilement aponévrose, péritoine, tissu hépatique. Toujours guidé par l'aiguille conductrice, on avance prudemment.

Ou bien il n'y a pas d'adhérences, on reconnaît le péritoine et on incise son premier feuillet sur la sonde cannelée : on aperçoit immédiatement, au contact de la paroi abdominale, la surface lisse du foie qui monte et descend légèrement avec le mouvement de la respiration; l'organe a rarement sa couleur normale, à moins que l'abcès ne soit réellement profond et séparé de la face superficielle par une forte épaisseur de tissu sain.

La mobilité du foie, sa coloration normale sont des indications à la fixation de l'organe autour de la future ligne d'incision, en vue de la protection de la cavité péritonéale. Ce temps opératoire sera décrit plus loin.

On incise ensuite comme dans l'opération par voie transpleurale.

EXPLORATION ET TOILETTE DE LA CAVITÉ. CURETTAGE. — La cavité vidée, on en pratique l'irrigation sous une certaine pression, avec du sérum physiologique dûment stérilisé, afin d'entraîner au dehors les détritus et le tissu hépatique déjà nécrosé.

A défaut de sérum, l'eau oxygénée ou simplement l'eau bouillie peut être employée. 11 vaut mieux éviter les antiseptiques. Ici se pose la question du curettage de la cavité : Nous avons dit déjà que nous le déconseillons. Son opportunité tirée de l'état sphacélé des parois de l'abcès, s'impose moins à l'heure actuelle puisque le traitement par l'émétine a une action antiamibienne très favorable sur le tissu hépatique après l'évacuation du pus. Nous donnons volontiers la préférence à Vécouvillonnage et au « balayage » au moyen de compresses montées. Mais il vaut mieux s'en tenir à l'irrigation journalière qui suffit à entraîner les détritus hépatiques et tout ce qui ne peut plus vivre.

DRAINAGE ET PANSEMENT. - - On place deux drains accolés en canons de fusil percés de trous à l'extrémité, plongeant dans le foie et touchant les parties les plus profondes de la cavité.

On a trop tendance à croire que par la voie transpleurale ils ne peuvent pénétrer qu'après résection costale. Des drains moyens traversent tous les espaces intercostaux, sauf en arrière.

Deux ou trois points de suture réduisent l'ouverture musculocutanée et fixent les drains.

Un pansement épais de gaze et d'ouate aseptiques est maintenu par un bandage de corps assez serré.

SOINS CONSÉCUTIFS. — Il faut renouveler le pansement tous les jours, tant que la suppuration est abondante, et.ne pas négliger de remettre chaque fois des drains stérilisés (ne pas se contenter de l'ébullition rapide de ceux qui sont en usage). On diminue rapidement leur longueur pour ne pas entraver l'accolement des parois de l'abcès dans la profondeur, puis on en supprime un, mais le dernier ne doit être enlevé qu'à la fin de la suppuration. Des drains pleins rendraient le même service, s'ils étaient suffisamment souples pour suivre lé trajet purulent; ils ont l'avantage n'ayant pas d'yeux à leur extrémité supérieure de ne pas déverser, par ces orifices situés au niveau de la plaie, du pus directement au contact des côtes.

Les lavages quotidiens au sérum sont pratiqués aussi longtemps qu'il y a issue de matières foncées.

L'opérateur règle sa conduite sur les apparences de la plaie opératoire. Celle-ci est, si l'on peut dire, le « miroir » où il voit l'image de ce qui se passe dans la profondeur du foie. Qu'il se tienne en garde lorsque les lèvres n'en sont plus rosées et bourgeonnantes; nous tombons alors dans le domaine des complications que nous étudierons plus tard.

ÉMÉTINISATION POST-OPÉRATOIRE. — L'ouverture de l'abcès ne doit pas faire cesser la cure par l'émétine, à la dose de 0 gr. 02 à 0 gr. 06, en injection sous-cutanée, pendant dix jours consécutifs.

Il faut, de plus, après L'opération et le lavage de la cavité, injecter

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dans celle-ci une solution de 0 gr. H à 0 gr. 10 du médicament pour 100 centimètres cubes de sérum physiologique. On pourra continuer ce traitement externe jusqu'à ce que les caractères du pus indiquent que les parois de l'abcès sont détergées et ne renferment plus de tissu mortifié.

Toutefois, cette émétinisation intensive demande à être surveillée à cause des suites funestes qu'elle peut avoir sur L'état général, si elle est exagérée. L'insuilisance rénale, révélée par l'examen des urines, ne permet pas de prolonger le traitement interne plus de quatre jours consécutifs. Il ne faut pas non plus perdre de vue que l'émétine a une action dépressive chez les malades gravement atteints et qu'il y aura lieu de lutter contre l'hypotension par les toniques cardiaques (caféine, spartéine, etc.) (1).

ABCÈS MULTIPLES. — L'abcès unique opéré à temps et correctement guérit rapidement. En 48 heures, la température revient à la normale. Si elle se maintient après 3 ou 4 jours au-dessus de 38°, il faut songer à des complications ou à la présence de nouveaux foyers de nécrose amibienne ; ceux-ci seront atteints soit par l'ouverture déjà pratiquée s'il s'agit d'abcès de voisinage, soit par d'autres ouvertures à la peau s'il s'agit de collections éloignées du premier foyer.

ABCÈS DE LA FACE ANTÉRIEURE DU FOIE. — Siégeant à la face inférieure du foie, l'abcès n'est plus abordable par la face convexe : la laparotomie s'impose.

L'incision de la paroi doit être petite et verticale. Celle de Kehr , en baïonnette, que nous décrivons plus loin et qui donne beaucoup de jour sera employée quand la collection n'a pu être diagnostiquée que par les signes cliniques ou la radioscopie et doit être recherchée après laparotomie par des ponctions exploratrices au contact direct du foie.

En opérant ces abcès, il faut respecter les adhérences, protéger soigneusement le péritoine par des compresses afin de le préserver contre l'écoulement du pus. C'est une bonne précaution d'aspirer le liquide purulent avant d'inciser le foie.

On déterge les parois de la cavité avec une compresse montée. Il vaut mieux ne pas pratiquer d'irrigalion ; on se contentera de l'injection à la solution d'émétine. On remplace les compresses de protection par de nouvelles, qu'on laissera en place après les avoir bien repérées. Un seul drain est suffisant On suture strictement la paroi, en juxtaposant aponévrose, muscle et peau autour des drains et de l'extrémité des compresses.

(1) Non, Annales de Médecine et de Pharmacie coloniales, 1<>>I.

LES MANŒUVRES COMPLÉMENTAIRES