V. — LES MANŒUVRES COMPLÉMENTAIRES

INDICATIONS ET TECHNIQUES. — Nous avons décrit une technique générale pour l'opération simple, consistant uniquement en une incision lente et méthodique qui va de la paroi au foie. Cette opération de petite chirurgie est suffisante dans la plupart des cas, avons-dit, c'est-à-dire toutes les fois que l'abcès se traduit par des signes extérieurs qui indiquent sa tendance à s'ouvrir à la paroi. Qu'il y ait ou non des adhérences pour protéger les cavités pleurale ou péritonéale, c'est un fait d'expérience que les accidents consécutifs (pneumothorax, pleurésie, péritonite) sont rares et qu'on peut le plus souvent se passer des sutures profondes qui canalisent la suppuration fhépatostomie) .

A l'intervention la plus simple, le praticien donnera sa préférence, surtout quand il se trouvera en conditions matérielles médiocres ou que son « entraînement chirurgical » ne lui permettra pas d'exécuter rapidement et sûrement les manœuvres complémentaires.

Après quelques mots sur leurs indications, nous décrirons leur technique, en suivant toujours la même division anatomique.

I. — Voie transpleurale. — a) Résection costale. — Indications. — Nous avons dit qu'il ne fallait pas systématiquement considérer cette manœuvre, qui n'est pas sans conséquence, comme indispensable pour aborder l'abcès par la voie transpleurale. Telle n'est pas, nous le savons, l'opinion de chirurgiens autorisés comme Ghauvel, Fontan, Lecomte, Sambuc. D'autres cependant ont très souvent négligé ce temps opératoire: les guérisons obtenues ont été tout aussi nombreuses et rapides.

Nous voulons surtout insister sur le fait que la résection ne doit pas toujours être décidée avant de commencer l'opération. On peut procéder par la méthode simple, c'est-à-dire l'incision jusqu'à l'abcès dans un espace intercostal et revenir à la résection costale après avoir jugé que l'élroitesse de l'ouverture nécessite cette brèche osseuse. On verra en effet que l'incision des téguments au milieu de l'espace intercostal n'est pas défavorable à l'accès de la côte supérieure ou inférieure.

Il est deux cas cependant où la brèche osseuse s'impose d'emblée .

ï° L'os est carié par le contact du pus (cas qui sera étudié à propos des complications de l'abcès à la paroi thoracique).

2° L'abcès siège dans la partie postérieure du lobe droit : la ponction exploratrice, en dépit des multiples tentatives pour se

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rapprocher de La ligne axillaire, n'a trouvé le pus que tout à fait en arrière, près du bord de la masse sacro-lombaire; l'espace intercostal y est très resserré et ne permet pas le passage de deux drains, môme de calibre moyen.

Instruments nécessaires. — En plus des instruments nécessaires à l'opération simple (bistouri, pinces, écarteurs), il suffit d'une rugine droite, une rugine courbe, une pince coupante, des cisailles ou un costotome et le tout petit écarteur arrondi du modèle courant.

Technique. — La technique est celle de la résection souspériostée ordinaire, comme pour la pleurésie purulente.

L'incision classique sur la face superficielle de la côte doit être abandonnée ; il faut couper le long du bord inférieur de la côte* et même en dessous, quitte même à sectionner les vaisseaux intercostaux que l'on pincera. Cette manière de faire permet de recouvrir les extrémités costales de tissu musculaire et de mettre celles-ci à l'abri du contact du pus (Leroy des Barres).

A la rugine droite, on détache le périoste en avant et sur les bords de la côte jusqu'à la découverte complète de la partie de l'os à sectionner. Le temps opératoire est un peu plus délicat pour la face postérieure, si l'on veut éviter de déchirer la plèvre pariétale; la rugine courbe, cheminant de gauche à droite en arrière, libère complètement le segment osseux, qui sera sectionné au costotome ou simplement aux cisailles. La pince coupante supprimera les saillies pointues.

La section doit porter exactement à la limite de la zone dépériostée et au niveau des deux angles de Vincision cutanée; sinon il reste aux deux extrémités un moignon de côte isolé et découvert qui peut se nécroser.

La brèche osseuse terminée, la plaie se présente comme une longue boutonnière entrouverte : entre les deux bouts de la côte apparaît une bandelette grise et lisse en forme de gouttière. C'est le lit de la côte, formé du périoste et de la plèvre pariétale ; on l'incise de bout en bout sur toute la longueur de la plaie.

b) Sature de la plèvre [Suture pleuro-pleurale-diaphragmatique). — Si, après l'incision de la plèvre pariétale, on tombe sur un cul-de-sac pleural « libre », on aperçoit alors entre les lèvres de la plaie, la surface rouge et lisse du diaphragme qui monte et descend à chaque mouvement respiratoire. L'absence complète d'adhérences est très rare ; elle peut se rencontrer pour les abees profonds. Il est alors indiqué de profiter du « jour » donné par la brèche osseuse pour pratiquer la suture pleuro-plévrale (1).

(I) Cette suture trouve également son indication toutes les fois que, après l'incision du reuillet pariétal, il se produit l'entrée brusque de l'air dans le sinus pleural. Un bruit de soui'ilet assez impressionnant résulte parfois de l'interposition dune

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Il vaut mieux donc pratiquer la suture après l'incision de la plèvre et môme du diaphragme, on voit alors si elle est nécessaire et ensuite on se rend compte de ce que Ton fait. En suturant avaul l'incision, on risque de pénétrer à tâtons avec l'aiguille, car on apprécie difficilement l'épaisseur traversée par le fil.

Instruments nécessaires. — A l'outillage ordinaire ajouter une aiguille à grande courbure, une aiguille à pédale coudée et courbée ou simplement l'aiguille courbe de Hagdorn et un porteaiguille. Catgut numéro 2.

Technique. — Que l'incision de la plèvre pariétale ait été ou non déjà pratiquée, « on saisit avec deux pinces de Kocher à chaque extrémité île la plaie opératoire les deux plèvres et le diaphragme à la fois et on sectionne rapidement les tissus suivant la la ligne joignant ces deux pinces. Puis avec des pinces à dix griffes ou des pinces de Kocher, on accole provisoirement la lèvre supérieure de cette incision au plan musculaire de la paroi thoracique.

« Les pinces sont ensuite remplacées par un surjet au catgut prenant une bonne épaisseur de tissus. Aucun surjet n'est placé ordinairement sur la lèvre inférieure. Si cependant l'air paraissait devoir entrer à ce niveau dans la cavité pleurale un surjet s'opposerait rapidement à cette pénétration. En opérant ainsi, on gagne beaucoup de temps et le peu d'air qui peut pénétrer dans la cavité pleurale pendant l'incision est quantité négligeable. On peut du reste y remédier encore en faisant appuyer sur la paroi thoracique par un aide pendant l'incision et la mise en place des pinces » (1).

Il vaut mieux ne pas pratiquer la suture isolée des divers plans, mais prendre à la fois dans l'aiguille de bas en haut le diaphragme, les plèvres et le périoste coslal. Le Roy des Barres ajoute même le plan musculaire thoracique, ce qui facilite la suture et produit une sorte diversement du diaphragme qui contribue encore à assurer la fermeture de la cavité pleurale. Cette manière de faire nous paraît préférable au procédé classique décrit par Fontan, dans lequel on ne suture que les deux plèvres, au moyen de deux aiguilles enfilées, partant chacune d'une extrémité de la plaie.

Telles sont les deux manœuvres complémentaires les plus communes se rapportant à l'opération parla voie transpleurale? Après l'incision de la plèvre diaphragmatique, du diaphragme et du péritoine pariétal, le foie apparaît, à nu au fond île la plaie. On traite alors la lésion comme nous l'avons indique dans la technique générale simplifiée. Il est ici inutile de faire une véritable hépa-

lame pulmonaire entre les lèvres de la plaie, comme nous l'avons dit plus haut, au sujet de l'opération simplillée.

(1)Lk Roy dus Bahhkh, Congrès de l'Association de Mcdecine. tropicale, Saïg'on, 1912.

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tostoniie, c'est-à-dire de suturer le foie à la paroi ou même au péritoine pariétal; la pression abdominale ayant tendance à maintenir le viscère au contact du péritoine, il n'y a lieu de craindre ni l'infection de cette séreuse, ni la perte de parallélisme entre les divers plans sectionnés. Cette suture trouve mieux son opportunité dans l'opération par la voie abdominale.

IL — Voie sous-pleurale. Résection «lu rebord thoracique inférieur. — Cette opération, suggérée par Lannelongue, a été décrite par Carmiot (1).

Comme elle donne beaucoup de jour, elle est réservée pour les cas exceptionnels où la face convexe du foie doit être explorée de très près, soit que l'abcès soupçonné ne puisse être trouvé à la ponction exploratrice, soit qu'il ne puisse être abordé sans cette large brèche osseuse.

Avant de s'y résoudre, il faudra s'assurer après l'incision que par le simple fait de tirer fortement en dehors le rebord costal et de sectionner même le ligament suspenseur, on ne puisse suflisamment abaisser le foie pour inspecter sa face supérieure tout entière.

On a vu aux notions anatomiques qu'il était possible d'aborder cette partie antéro-convexe de l'organe sans traverser la cavité pleurale. Pour cela, il suffit de sectionner les côtes à la ligne d'incision que nous allons préciser :

L'incision cutanée part du bord de l'appendice xyphoïde, un peu au-dessous de la dernière articulation chondro-sternale; elle suit parallèlement le rebord costal droit, à un travers de doigt au-dessus de lui pour s'arrêter en dehors, vers le sommet de la 11e côte.

On incise ensuite la couche musculaire formée par le grand pectoral, le grand droit et le grand obliqué et on parvient au gril chondro-osseux que l'on aura soin de bien dénuder.

La section sera faite au bistouri ou aux cisailles sur la partie cartilagineuse et non sur l'os ; elle portera sur tout le plastron formé par les 10e, 9e èt 8e cartilages et les espaces correspondants. Si l'on remontait plus haut, il faudrait décoller très prudemment ht plèvre.

Le rebord costal bien libéré, on le saisit avec une pince ou un davier et on le fait basculer en dedans. On détache de sa face profonde avec le bistouri les libres musculaires du diaphragme et du transverse qui viennent s'y insérer. La plaie bâille largement: on a devant soi la région sous-diaphragmatique.

On incise les fibres musculaires (diaphragme ou transverse) qui forment le fond de la plaie, puis la séreuse péritonéale qui glisse au devant du foie.

(1) Cahmiot, De la résection du bord inférieur du thorax pour aborder la face convexe du l'oie, Thèse Paris, 1891.

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En inclinant fortement au bas et en dedans la lèvre interne de la plaie, en haut et en dehors la lèvre externe et en abaissant fortement la face convexe du foie, on peut explorer on opérer très loin sur cette face.

Pour fermer la plaie, on en rapproche les deux lèvres en rabattant le volet et on suture profondément les muscles, puis la peau. On enlève un fragment cartilagineux si l'on veut faire sortir un drain. On pourrait à la rigueur pour conserver une ouverture large, supprimer toute la portion cartilagineuse qui a été sectionnée; il suffirait d'inciser le muscle petit oblique qui la retient. Pour réduire l'ouverture, on peut toujours suturer en partie le rebord thoracique ainsi échancré aux muscles larges de l'abdomen.

III. — Voie sus-hépatique. — Les abcès placés très haut, à la convexité du foie, au voisinage de la coupole diaphragmatique ne peuvent être abordés qu'après une résection costale très élevée, c'est-à-dire partant de la limite supérieure du foie.

L'opération est difficile, car en incisant trop haut, on ne peut éviter le pneumothorax. Il faut de plus, comme la collection est située profondément, traverser une large épaisseur de tissu hépatique. Pour Sambuc, la meilleure manière d'opérer est la suivante: « Inciser en pleine zone mate et réséquer un long segment de la 7e ou de la 8e côte. Il est môme bon, comme l'ont fait précédemment Gaide et Rigollet de réséquer deux ou trois côtes et sur une longueur assez grande pour pouvoir introduire la main dans la plaie. La suture pleurale terminée, le diaphragme étant incisé, suivre avec la main la face convexe du foie, en se dirigeant vers la région où est enfoncée l'aiguille-repère.

« On rencontre généralement des adhérences et on ouvre l'abcès qui peut être drainé par cette voie sus-hépatique (1) ».

La ponction exploratrice découvre diflicilement ces abcès jaxtaphvéniques (Sambuc). Il faut piquer en dehors de la matité hépatique et ne pas hésiter à traverser une lame pulmonaire pour aller avec l'aiguille à la recherche de la collection.

IV. — Tlioracptomie exploratrice. — Pour explorer toute la face convexe du foie et son bord postérieur proche de la colonne vertébrale, Pétridis et Fanaro, au Congrès de médecine du Caire

I90o), ont proposé une large thoracotomie ou mieux laparotomie transpleurale, après résection des 7e, 8% 9", 10e côtes sur une étendue de 0 m. 10 à 0 m. 12 dans la partie postérieure. Une pareille brèche à la paroi thoracique ne peut se justifier que si l'on a une quasi-certitude au sujet : i° de l'existence d'un abcès; de son siège.

• (1) Sambuc, Les abcès du foie au Tonkin (Annales dliyiriène et de médecine coloniales, 1913).

Traité de pathologie exotique. VIII. — 27

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Cette opération a été dénommée par leurs auteurs poly pleu.rodiaphragrnatomie (1).

V — Voie abdominale. — Sature pariéto-hépatique (Hépatostomie). — Indications. — Les indications de la suture pariéto-hépatique sont tirées : 1° De la voie d'accès à suivre : 2° de l'existence des adhérences.

1° La voie d'accès aune grande importance; nous avons insisté déjà sur la nécessité de se rapprocher le plus possible du rebord costal droit et dans sa portion droite; il faut que le bistouri gratte la dernière côte pour ne pas s'en éloigner. Plus l'incision sera haut placée, moins le retrait du foie détruira le parallélisme de la plaie superficielle et de la plaie profonde.

Mais si le rebord costal marque la limite inférieure de la voie d'accès pour les abcès de la face convexe du lobe droit, il n'en est plus de même quand la tumeur siège soit à la face concave du foie, soit au lobe gauche ; elle aura tendance à s'extérioriser soit au creux épigastrique, soit plus bas dans la cavité abdominale.

On peut établir la règle de conduite suivante :

Plus le tracé d'incision à la peau s éloigne du rebord costal droit, plus la suture pariéto-hépatique est indiquée .

2° L'existence des adhérences décidera de l'opportunité de la manœuvre. Si la tumeur adhère à la paroi abdominale et que l'opérateur a la certitude en y pénétrant d'être bien séparé de la cavité péritonéale, il vaut mieux se passer de l'hépatoslomie que de la pratiquer en mauvaise condition. Mais si les circonstances matérielles sont favorables, l'abstention n'a plus sa raison d'être, la suture du foie à la paroi sera pratiquée.

Instruments nécessaires. — Ajouter l'aiguille line et à grande courbure de Keverdin, ou bien une aiguille à manche légère et à grande courbure (modèle Doyen); celle d'Emmetpour la périnéorraphie peut suffire. A défaut de toutes, l'aiguille courbe ordinaire (genre Hadgom), catgut ou mieux fil de soie, plat, de grosseur moyenne), (trop fin, il coupe le tissu hépatique et remplit mal le canal créé par le passage de l'aiguille).

Technique. — L'hépatostomie peut s'exécuter de deux façons :

a) Hépatostomie à fixation première et incision dernière.

b) Hépatostomie à fixation dernière et incision première.

a) Hépatostomie à fixation première. — Depuis longtemps, Terrier n'autorisait l'ouverture des collections purulentes de l'abdomen qu'après clôture de la séreuse : « Après la suture du péritoine, les vomissements, les quintes de toux, la rétraction brusque ou tardive du foyer évacué no peuvent plus laisser craindre la formation d'un espace béant entre ses deux feuillets, ni l'issue

(1) Fhtiudis et Fanaro, 1" Congrès égyptien de médecine, Le Caire, L905.

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de l'intestin ou de l'épi ploon au milieu du pus qui baigne la plaie » .

L'incision des couches superficielles jusqu'au péritoine étant, pratiquée, quelques chirurgiens ont préconisé l'évacuation de la cavité purulente par aspiration, avant de faire la suture pariétohépatique. Cette manière de faire est peu employée aux colonies ; nous aimons à trouver le pus non seulement sous l'aiguille, mais sous le bistouri.

Cependant si l'on envisage la rétraction du foie qui se produit après £ évacuation de V abcès et peut entraîner une perte de parallélisme entre la plaie de l'organe et celle de la paroi ; cette méthode paraît assez logique : tout au moins on peut ne vider qu'une partie du pus pour que la ponction au bistouri puisse en faire sourdre quelques gouttes, qui donneront immédiatement à l'opérateur l'assurance qu'il a bien incisé la collection purulente.

Que l'on ait pratiqué ou non l'aspiration, on fait donc les sutures avant l'ouverture large de l'âbcès. Elles peuvent être placées soit en surjet, soit à points séparés. Fontan recommande le surjet qui évite les nœuds et diminue les chances de déchirure du foie. On le fait en deux rangées :

La première est constituée par des points passés parallèlement aux lèvres de la plaie pariétale. L'aiguille, traversant de dehors en dedans par le feuillet pariétal du péritoine, entre dans le foie à une profondeur de 1 ou 2 millimètres tout au plus, pour ressortir environ 4 millimètres plus loin et traverser à nouveau au point correspondant et de dedans en dehors le péritoine pariétal. Chaque fil est noué avant le passage du suivant.

La deuxième rangée, concentrique a pour but de soutenir la première et d'obvier à ses imperfections; les points qui la constituent seront donc placés surtout là où la première rangée parait incomplète. Ils peuvent être dirigés vers le centre de la plaie, suivant des directions radiées, en traversant une seule fois de dehors en dedans le péritoine pariétal près de la ligne d'incision pour piquer très superficiellement le foie et ressortir à 3 millimètres du point d'entrée.

D'après Fontan, la suture de la lèvre inférieure de la plaie suffit : elle empêche L'irruption des organes abdominaux et assure le parallélisme des sections successives; celle de la lèvre supérieure serait plus laborieuse à cause de la forme de la paroi thoracique.

D'autres chirurgiens, comme Schwartz, préfèrent canaliser toute la plaie en pratiquant la suture totale.

Pour les abcès de la face concave, Fontan conseille de soulever le foie avec de grands écarteurs et de le fixer dans cette position au bord thoracique. Il semble à première vue que cette fixation soit illusoire.

Quoi qu'il en soit, il faut bien veiller pour la suture du foie à ne

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pas pénétrer profondément dans le tissu hépatique: le fil, en passant dans la cavité de l'abcès, s'y contamine et en laisse filtrer le contenu; moins il comprendra dans son anse de parenchyme hépatique essentiellement friable et moins il se desserrera, moins abondante sera aussi la petite hémorragie qui se fait par chaque trou d'aiguille. Aussi convient-il de ne faire pénétrer l'aiguille qu'à 1 ou 2 millimètres dans le foie et très obliquement pour ressortir à 4 millimètres environ du point d'entrée... On ne doit serrer les fils que fort peu, juste assez pour accoler les surfaces séreuses et pas au delà; c'est le moyen d'éviter qu'il coupe la partie du foie qu'ils comprennent dans leur anse (1).

La suture pariélo-hépatique ainsi exécutée ne comprend donc que la fixation du Joie aux deux séreuses péritone'ales, elle a surtout pour but de fermer la cavité péritonéale. . On pourrait porter les points jusqu'à la couche fibro-musculaire de la paroi. Mais ce procédé nous paraît plus recoriimandable pour la fixation dernière après incision, à cause de la rétraction du foie après l'évacuation complète de l'abcès; le mouvement d'ascension qu'il subit peut faire sauter les fils.

Il ne reste qu'à inciser l'épaisseur du tissu hépatique qui recouvre l'abcès dans l'étendue circonscrite par les sutures de fixations.

La méthode à suivre est celle que nous avons indiquée déjà pour la technique de l'opération simplifiée. L'ouverture, agrandie avec le bistouri boutonné ou le doigt, aura une longueur de o à 7 centimètres, pour une incision cutanée de 7 à 9 centimètres.

b) Hépatostomie à fixation dernière. — Les défenseurs de cette méthode la trouvent d'une exécution plus facile que la précédente et presque aussi sûre, à condition de surveiller attentivement le temps de l'ouverture du tissu hépatique (1). Lorsqu'on a sous les yeux la partie du foie où se trouve l'abcès, il faut, avant d'inciser, recommander à l'aide de bien maintenir la paroi abdominale contre le foie, pour éviter tout écoulement de liquide dans l'abdomen.

Dès que le pus s'est écoulé, et avant même de nettoyer la cavité, on procède à la fixation du foie à la paroi.

Elle peut se faire : 1° à l'aide de sutures fixatrices; 2° à l'aide d'instruments spéciaux.

1° Sutures fixatrices. — Chaque anse de fil comprendra à la fois et la paroi hépatique de l'abcès et la couche aponévro-musculaire de la paroi abdominale. On pourrait môme prendre la peau dans l'aiguille. Quelle que soit l'épaisseur que l'on traverse, il ne faut jamais tirer avec trop d'énergie sur le fil, de crainte de couper le segment de tissu hépatique qu'il contourne.

2° Fixation par instruments spéciaux. — Des appareils ont été

(l) Pantaloni, Chirurgie du foie, 1899.

LES MANŒUVRES COMPLÉMENTAIRES 421

imagines pour assurer le contact du ibie incisé avec la paroi abdominale et prévenir la filtration du pus dans le péritoine. Le plus connu d'entre eux est Y oblitérateur péritonéal d'Atgier (1893) dont le mécanisme est très ingénieux. Son emploi n'a pas été consacré par l'usage. Nous n'en avons aucune expérience personnelle.

La fixation terminée, le reste de l'intervention se pratiquera selon la méthode ordinaire.

VI. — Laparotomie large exploratrice. — 1° Par incision verticale. — Dans les cas exceptionnels où l'abcès ne peut être découvert par la ponction exploratrice et où l'existence d'une tumeur dans la cavité abdominale est incontestable, si l'on veut pratiquer une exploration qui permettra un bon repérage et la mise à nu des organes qui avoisinent le foie, on aura recours à une incision verticale, médiane ou latérale.

L'incision verticale médiane correspond à la partie supérieure de la ligne blanche; elle va de l'appendice xypho'ïde à l'ombilic.

L'incision verticale latérale droite part delà 9e côte et descend le long du bord du muscle grand droit; elle s'adresse plutôt à la chirurgie de la vésicule et des voies biliaires. Cette voie donne accès dans la zone dangereuse du foie.

c) Par incision verticale latérale gauche. — Elle est indiquée pour l'exploration du lobe gauche; la main, introduite dans la plaie, va explorer le bord postérieur de l'extrémité gauche du foie (1).

2° Par incision oblique ou en baïonnette. — L'incision oblique peut être parallèle au rebord costal droit; mais pour l'exploration de la face intérieure du foie, on a plus de jour avec l'incision en baïonnette que Kehr a employée comme voie d'accès sur les canaux biliaires (drainage du cholédoque). Elle commence sur la ligne médiane, à l'extrémité de l'appendice xyphoïde, descend jusqu'au point qui marque le milieu entre cet appendice et l'ombilic et qui correspond approximativement au rebord du foie, de là se porte obliquement jusqu'au bord externe du muscle grand droit et descend ensuite verticalement jusqu'à une ligue transversale passant au niveau de l'ombilic (1).

VIL — flépalocoloslomie. — Cette opération très originale a ceci de particulier qu'on ne livre pas issue au pus à l'extérieur, c'est-à-dire à la peau, mais dans le côlon, d'où le nom à'hépatocolostornie, qui lui a été donné par son auteur Bichon, en 1890.

Elle trouverait son indication pour les abcès de la face inférieure qu'on ne pourrait atteindre qu'en traversant toute la glande hépatique; il serait, parait-il, plus facile de les évacuer par le côlon qui est situé tout au-dessous de la face inférieure. On

(1) Jacquin, Abcès du lobe gauchci(.lnnaies d'hygiène et de médecine coloniales, 1910).

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réaliserait artificiellement l'émigration de la collection par la voie intestinale.

La cavité de l'abcès .est ainsi assimilée à une vésicule biliaire, que l'on anastomose avec le côlon (cholécystentérostomie) (1).

Tableau résumé <los voies d'accès à suivre el <Ios manœuvres à exécuter selon le sièi;-e de l'abcès.

Face convexe

(voie transpleurale

sauf pour abcès antéro-

inférieur).

Lobe droit.

Voies d'accès.

i Supérieur : 8" et 9' es- \ paces intercostaux Abcès antérieur. \ en avant.

! Inférieur. Sous le re- ^ bord costal droit.

8' et 9e espaces inter- I costaux entre la i ligne axillaire antérieure elpostérieure.

— LATERAL.

— POSTERIEUR.

Supérieur : 8* et 9" espaces intercostaux,

i Inférieur : 10" et 11e espaces intercostaux

I entre la colonne vertébrale et la ligne scapulaire.

— juXta-phre- ~« et g, espaces inter. nique (sous la.\ costaux, sous le ma coupole dia-j melon dvoit.

phragmalique).

Sous le rebord costal Abcès supérieur.*1 droit, à droite du

Face concave ] ^voie ^ abdominale

( Sous le re t. ) droit, à ^ grand droit.