K — COMPLICATIONS INFECTIEUSES BANALES

Nous nous sommes occupé précédemment des conditions de milieu, de tempérament et de résistance organique qui font varier dans les races blanches ou colorées la facilité de l'apparition des accidents septiques et la gravité de ces accidents, nous n'y reviendrons pas.

D'autre part, les infections reconnaissent dans les pays chauds les mêmes causes étiologiques qu'on rencontre sous nos climats ; puis, quand elles sont constituées, elles présentent les mêmes caractéristiques pathogéniques ou anatomo-pathologiques ; elles ont les mêmes localisations électives selon les agents microbiens; elles provoquent, selon la virulence de ces agents et la résistance du terrain, les mêmes réactions locales et générales; elles ont la même évolution; elles aboutissent aux mêmes terminaisons ; elles sont justiciables des mêmes traitements.

11 semblerait donc que nous ne dussions pas nous en occuper dans ce Traité. Il est cependant quelques particularités de diagnostic et de fréquence qui méritent de nous retenir un peu. Nous consacrerons également quelques pages aux blessures causées par les représentants les plus dangereux de la faune intertropicale .

1° DIAGNOSTIC. — En France, la fièvre, chez un blessé, chez un opéré ou chez une accouchée est presque toujours une fièvre d'infection; aux pays chauds, au contraire, le paludisme ou toute autre maladie endémique étant souvent en cause, le praticien aura plus de difficultés à préciser le diagnostic étiologique.

Il sera généralement facile d'éliminer la fièvre dysentérique èl les différentes pyrexies des pays chauds dont nous n'avons pas ici à rappeler les caractères : elles se rencontreront dans des cas plus

rares, et c'est surtout avec- le paludisme que le diagnostic se posera le plus souvent.

Les éléments de la différenciation ne sauraient être trouvés ni dans les antécédents, puisque le trauma ou l'accouchement, nousle savons, peut déterminer la première explosiou aiguë d'un paludisme méconnu; ni dans les caractères de l'accès considéré isolément, car les trois stades de l'accès paludéen se retrouvent dans la fièvre septicémique ; ni dans la forme du graphique fébrile, car les courbes de l'intermittente quotidienne, de la rémittente et de la septicémie présentent de grandes analogies. On a bien dit [Grall (1), Jaccoud (2)] que le maximum thermique du paludisme se produit de préférence dans la matinée, tandis que les fièvres d'infection atteignent leur summum dans l'après-midi, mais nous n'oserions affirmer un diagnostic sur un tel caractère qui ne se retrouve d'ailleurs pas dans la forme rémittente du paludisme. Il en est de même de l'irrégularité des heures d'apparition des accès qui appartieut plutôt à l'infection.

Les symptômes généraux propres à certaines infections (péritonéale, méningitique, puerpérale, etc.) ne sont pas absolument pathognomoniques; ils peuvent aussi se rencontrer dans les formes graves ou pernicieuses du paludisme qui ne sont pas exceptionnelles après les traumatismes.

L'examen de la rate ne fournira pas de renseignements plus décisifs; on peut la trouver hypertrophiée et douloureuse aussi bien dans l'infection que dans le paludisme. Le foie est également souvent altéré dans les deux cas.

L'époque d'apparition de la fièvre constitue un assez bon signe différentiel. 11 faut aux agents infectieux du temps pour se développer, 3 ou 4 jours, à moins d'une inoculation massive ou très virulente; souvent la fièvre paludéenne suivra de plus près le traumatisme.

L'inspection de la blessure et des régions avoisinantes donnera des indications encore plus précieuses. Si l'on ne constate pas de réaction inflammatoire ni douloureuse, pas de suppuration, pas d'infiltration des tissus voisins, pas de traînées lymphangitiques, si les ganglions dont la plaie est tributaire ne sont pas atteints, on pourra faire pencher la balance en faveur du paludisme, en se rappelant toutefois que certaines formes de septicémie suraiguë enlèvent le blessé avant qu'aucune réaction locale se soit manifestée du côté de la plaie; mais ces cas sont peu intéressants dans la pratique, car ils ne laissent à aucune médication le temps d'agir. Lorsque le siège de la blessure rend son exploration facile et complète, l'absence des signes énumérés

(1) Loc. cit.

Ci) Traité de pathologie interne.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS 33

plus haut permet de rejeter catégoriquement la fièvre seplique, mais la présence de certains d'entre eux, tout en étant une preuve d'infection ne saurait faire exclure absolument le paludisme qui peut être surajouté.

Le diagnostic restera aussi parfois en suspens dans les plaies pénétrantes thoraciques ou abdominales, cas dans lesquels les phénomènes locaux de réaction inflammatoire sont moins faciles à constater dès leur début.

C'est, en dernière analyse, l'emploi des méthodes de laboratoire qui seul permettra d'affirmer le diagnostic étiologique de la fièvre.

Nous croyons qu'à l'heure actuelle, avec ce que nous savons des formes atténuées des infections et des fièvres à toxines, il n'est légitime de certifier le paludisme post-traumatique que lorsque le microscope aura fait, voir l'hématozoaire de Laveran. On ne manquera pas, quand on le pourra, de compléter les résultats de cette recherche par la culture massive du sang afin de déceler la coexistence, théoriquement possible, de l'infection paludéenne et de l'infection septicémique.

Le traitement quinique à larges doses sera institué immédiatement dans tous ces cas d'hyperthermie. Il serait dangei^eux de s'en abstenir; il n'y a pas d'inconvénient à le prescrire, puisque la quinine constitue un assez bon traitement médicamenteux des accidents infectieux. Elle est d'ailleurs loin d'avoir dans la septicémie une action aussi favorable que dans le paludisme et on pourra la supprimer dès qu'on sera bien fixé sur la nature septique des accidents.

2° FRÉQUENCE ET FORMES. — La fréquence relative des différents agents infectieux et assez difficile à apprécier; il nous semble pourtant que les staphylocoques et les streptocoques viennent au premier rang, comme en Europe; mais les suppurations colibaclllaires sont loin d'être rares.

Furonculose. — L'une des formes de la staphj'lococcie, la furonculose, est extrêmement fréquente (1) dans les milieux européens oii elle est en quelque sorte spéciale, les indigènes y étant très peu sujets. En outre, les nouveaux débarqués sont plus sensibles que les anciens résidents (2). Drago a noté, dans le cours d'une campagne accomplie avec le même équipage, que les hommes atteints ont été deux fois plus nombreux la première année que la seconde.

Cette fréquence et ses variations s'expliquent par l'activité de la transpiration et surtout par l'irritation cutanée qui en résulte lorsque, pendant les saisons humides, la sueur ne s'évapore pas.

(1) Traité de pathologie exotique, Fasc. VII, page 36.

(2) Bérenoeh-Féiiaud, Traité des maladies des pays chauds, t. I. p. 377. - Drago, Arch. de Méd. navale, t. LUI, p. 357.

Traité de pathologie exotique. VIII. 3

RIGOLLET.

C'est ainsi qu'au Sénégal la furonculose sévil beaucoup plus activement à La période pluvieuse qu'à la saison sèche; la température est cependant plus élevée pendant cette dernière, mais l'évaporation de la sueur est instantanée.

De même, l'immunité relative des anciens résidents provient de ce que la transpiration est chez eux moins abondante par suite de l'acquisition d'un certain degré d'assuétude au milieu.

Les moyens ordinaires de médication interne et de désinfection externe seront employés le plus souvent. Le traitement chirurgical par ouverture précoce des furoncles et expression du bourbillon donne de bons résultats, mais il est extrêmement pénible à supporter quand les clous sont multiples, ce qui n'est pas rare : il nous est arrivé d'en ouvrir 65 dans une même séance à un légionnaire particulièrement courageux.

Si les indigènes sont à peu près épargnés par ces manifestations furonculeuses de la staphylococcie, ils n'en payent pas moins un assez lourd tribut aux infections staphylo- et sti*eptococciques qui viennent compliquer leurs plaies malpropres. Les phlegmons localisés ou diffus, les adéno-phlegmons, lymphangites, érysipèles qui se développent ainsi, ne présentent rien de spécial dans leur évolution. Nous avons également observé des cas classiques de septicémie et dé pyohémie avec leurs caractères habituels, et nous n'en parlerons pas.

Suppurations chroniques. — Nous croyons par contre devoir mentionner plus longuement des accidents qui, sans être spéciaux aux Indigènes, s'observent chez eux avec une sorte de prédilection. Nous voulons parler d'abcès à éçolution subaiguë ou chronique (1), à foyers tantôt uiiiques, tantôt multiples, siégeant dans les régions et les tissus les plus divers, et dont il n'est pas toujours possible de déterminer l'origine.

Plus rares eh Afrique, plus communes en Indo-Chine, ces suppurations ont été rencontrées aux Marquises par Buisson (2), à Tahiti par Lemoine (3) « avec une fréquence démesurée ». On s'en fera une idée quand on saura que Buisson a ouvert en un an plus de 100 de ces abcès dans une population de i.422 habitants. Au Tonkin, Sarrailhé (4) a pu réunir 21 observations dont il a fait l'objet d'une étude. Tous leurs cas concernent des indigènes, mais nous en avons rencontré chez des Européens.

Raymond et Alexandre (5), Moty (6;, Lejars (7) ont observé en

(1) Dans une communication récente à la Soc. de Pathol. exotique (juin 1920) Bon - FAitn décrit des suppurations analogues et les considère comme des pasteurelloses.

(2) Annales d'hyg. coloniale, 1903, p. 554.

(3) Urid., 1903. p. 118.

(/,) Annales d'hyg. coloniale, 1909, p. 307. (r,) /Icvuc tir chirurgie, 1901, p. 487. (6) i4' Congrès de chirurgie, 1901 .

(y) Semaine médicale, 1907.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

France des manifestations analogues et les ont décrites sous le nom de « staphylhémies subaiguës » et « pyohémies atténuées ». Ces termes répondent bien à l'étiologie et à l'évolution clinique des lésions que nous avons en vue et qui relèvent d'une infection sanguine, due dans la majorité des cas (Raymond et Alexandre, Moty, Lemoine, Sarrailhé) au staphylocoque, plus rarement au streptocoque ou à l'association de ces deux microbes. Il nous a paru aussi que, dans quelques-unes de nos observations personnelles, le coli-bacille pouvait être incriminé; nous n'avons malheureusement pas été en condition de le faire rechercher.

Pour l'étude clinique de ces accidents, nous prendrons les infections à cocci comme type de description.

Voie d'entrée. — Les indigènes sont très souvent porteurs d'excoriations, fissures ou plaies qui se succèdent incessamment les unes aux autres. Si ces brèches peuvent être à bon droit accusées d'avoir laissé passer l'agent infectieux, il n'est généralement pas facile de savoir par laquelle il a pu pénétrer. La notion n'a d'ailleurs en pratique qu'une importance secondaire : l'infection emprunte la voie sanguine, la localisation suppurative n'a pas forcément de relation topographique avec la lésion initiale, et pour être sûr d'atteindre cette dernière qui peut d'ailleurs être guérie, il faudra traiter toutes les solutions de continuité du tégument.

A Tahiti et aux Marquises où les poussées lymphangitiques sont très communes, il semble que ce soit parfois à leur faveur que le coccus pénètre dans la circulation sanguine ; Lemoine en rapporte, du moins un exemple. Parfois, ce sera une suppuration otitique qui sera l'origine des accidents; ou bien une lésion du tube digestif produite par la faune vermineuse, mais alors il s'agira plutôt d'une infection coli-bacillaire.

Localisations. — Les localisations peuvent être distinguées en régionales et en tissulaires. Lemoine a rencontré d'une façon presque exclusive les suppurations des gaînes musculaires et notamment de la gaîne du psoas. Ces myosites suppurées avaient été signalées antérieurement par Suard et par Piron (1).

Sarrailhé indique seulement les localisations par régions, mais le dépouillement de ses observations montre que fréquemment les gaines musculaires et le tissu cellulaire inter-fasciculaire étaient en cause.

Nous avons, comme Lemoine, plus souvent eu à faire à des suppurations du tissu musculaire, mais nous en avons vu aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les membres inférieurs et surtout la fesse étaient le plus souvent atteints, puis le tissu périrénal

(1) Thèse de Bordeaux, 1887.

RIGOLLET.

et l'espace sous-diapliragmatique droit; nous n'avons jamais rencontré la psoïtis. Une seule fois, l'articulation du genou a été prise (Sarrailhé). Les localisations viscérales n'ont jamais clé mentionnées ; leur production ferait perdre aux manifestations que nous décrivons leur caractère d'atténuation et de chronicité plutôt bénisrnes.

lltiologie et palhogéiiie. — D'après quelques examens bactériologiques d'ailleurs incomplets, l'étiologie peut être rapportée à l'introduction du staphylocoque, agent infectieux d'une telle diffusion dans tous les milieux et sous tous les climats que son action peut paraître douteuse : on la comprendrait mieux si elle s'exerçait plus souvent. En réalité, il ne faut pas considérer seulement la graine ; l'influence du terrain est probablement plus importante. Et, en effet, tous les cas que nous avons vus et tous ceux qui ont été rapportés, concernaient des individus affaiblis, parfois cachectiques. Piron. taxe ces accidents de myositessuppurées/>aZudéennes; leur fréquence si considérable dans les archipels océaniens est sans nul doute fonction des causes de déchéance organique qui sont en train d'anéantir la population de ces îles ; Buisson mentionne que leur apparition y est récente. Ceci donnerait à penser que la filariose n'est pour rien dans leur étiologie et qu'on ne saurait assimiler, en général, ces suppurations aux abcès Ij'inphaliques (1).

La pathogénie de ces accidents se conçoit facilement par la pénétration du coccus dans -le sang et son transport par la voie sanguine jusqu'au point où il va cultiver. Il est plus difficile de dire pourquoi l'émigration se fait par les vaisseaux sanguins plutôt que par les lymphatiques. Il n'est pas possible non plus, dans la majorité des cas, de saisir la cause qui a déterminé telle localisation suppurative.

Symptomatologie cl diagnostic— Nousne nous appesantirons pas longuement sur la symptomatologie et le diagnostic de ces accidents, ils se présentent avec un ensemble de caractères généraux communs et de signes locaux évidemment variables avec la région et le tissu atteints : pour étudier complètement cette symptomatologie, il faudrait passer en revue toute la pathologie externe.

Les symptômes généraux, fièvre, douleur, troubles digestifs, respiratoires, circulatoires et nerveux, retentissement sur la nutrition, etc., ont une intensité très variable dont on se rendra compte en comparant la description de Lemoine avec celle de Sarrailhé. Dans la majorité des cas que nous avons vus, les signes étaient plutôt discrets et n'empêchaient pas toujours le malade de vaquer à ses occupations.

(I) Voir Traité de pathologie exotique, Fasc. VI, p. 337.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

Le diagnostic serait diiïicile à poser au début, cette forme d'infection pouvant être confondue avec de nombreuses pyrexies de diverses causes. Mais on ne voit guère les malades, s'il s'agit d'indigènes, que lorsqu'il existe des symptômes assez apparents de foyer collecté; seul, le diagnostic étiologique est, à ce moment, difficile à élucider.

Évolution et pronostic. — L'évolution de ces suppurations revêt donc l'allure d'une infection purulente subaiguë ou chronique, avec, dans les faits de foyers multiples, un développement tantôt simultané, tantôt successif des abcès, à chaque poussée correspondant une reprise d'acuité des symptômes généraux.

Le pronostic est bénin. Pas plus que Lemoine et Buisson nous n'avons jamais vu d'issue funeste.

Deux des cas de Sarrailhé ont été mortels.

Traitement. — 11 faudra, en premier lieu, ouvrir largement et aussi précocement que possible les collections purulentes et en^ assurer le drainage. La porte d'entrée, si elle a été reconnue, sera elle-même désinfectée ainsi que toutes les plaies qu'on trouvera sur le tégument. Enfin l'état général sera remonté par le régime, le repos et les médications appropriées. Sarrailhé a utilisé avec quelque succès les injections intraveineuses d'argent colloïdal. La méthode des abcès de fixation pourrait peut-être rendre des services dans certains cas où les symptômes généraux seraient prédominants.

Cette description d 'accidents staphylococciques peut s'appliquer à des lésions du même ordre produites par d'autres agents infectieux. En fait, les examens microscopiques qui ont permis de reconnaître la présence des cocci n'ont pas la rigueur désirée pour faire exclure les autres microbes à l'état isolé ou en symbiose ; et il est deux espèces qui nous ont paru d'une observation sinon courante, du moins non exceptionnelle, nous voulons parler du gonocoque et du colibacille.

Les manifestations génitales du gonocoque existent dans de nombreux pays à l'état de fléau endémique chez les populations indigènes. La notion de contagiosité n'est pas connue, le traitement est nul, les infections aiguës passent presque toujours fatalement à la chronicité et la contagion se fait de proche en proche avec la plus grande facilité, surtout clans les centres urbains importants. A Saigon, Montel (1) estime que 90 p. 100 des femmes annamites sont Contaminées par leur mari.

Nous signalerons ailleurs le danger social de ces inflammations génitales chroniques. Nous dirons seulement ici que l'infection ne

(1) Rapport sur l'état sanitaire de la ville de Saison, 1908.

RIGOLLET. - TRAUMATISMES AUX PAYS CHAUDS

reste pas toujours localisée et que les déterminations articulaires, parfois suppurées sont assez répandues. Doucet (1) en a vu des exemples fréquents en Cochinchine et au Cambodge; nous en avons également rencontré au ïonkin.

Quant au colibacille, il trouve facilement de multiples voies d'entrée qui lui permettent de se généraliser dans l'organisme sous la forme que nous venons de décrire, d'infection purulente subaiguë et chronique.

Souvent ce sont les lésions chroniques gonococciques qui lui ouvrent la porte;' nous en avons vu un cas très net chez un malade qui fit un abcès sous-scapulaire, puis une collection périnéphrétique dix jours après les séances de cathétérisnafe dilatateur qui avaient eu la plus heureuse influence sur son uréthrite et sa cystite chroniques.

Les effractions de l'épithélium intestinal occasionnées par les s parasites du tube digestif, ou consécutives aux atteintes de

diarrhée et de dysenterie, la simple parésie intestinale qui succède si souvent à ces affections, favorisent aussi la migration du colibacille à travers la paroi de l'intestin et sa pénétration dans la circulation. La dernière observation de Sarrailhé, où le streptrocoque a été trouvé -associé à des bacilles indéterminés nous paraît pouvoir être rattachée à cette étiologie coli-bacillaire. Dans un autre cas personnel, nous avons vu une succession d'abcès de la cuisse, du cou et du bras résoudre une septicémie ,que nous n'avons pu caractériser bactériologiquement, mais que nous croyons relever du colibacille : cette infection s'était manifestée dans le cours d'une constipation post-dysentérique avec amas de scyballes faisant obstruction en divers points du colon transverse et descendant.

Enfin le bacille pyocyanique est très commun dans les pays chauds. On le trouve dans presque tous les ulcères qui sévissent en si grande abondance chez les indigènes et dans les plaies chroniques des Européens. Il se généralise très vile à toute une salle de blessés. 11 se révèle par la coloration bleue ou verdàtre du pus, par une odeur spéciale et par la tendance à la chronicité qu'il paraît communiquer aux plaies qu'il a infectées. Nous ne l'avons ja mais vu produire d'accidents infectieux graves, ni d'infections généralisées .