VI. — COMPLICATIONS OPÉRATOIRES ET POST-OPÉRATOIRES

Hémorragie. — L'hémorragie peut se produire à la paroi ou dans la profondeur de l'abcès :

A la paroi, elle esl sans gravité. Les vaisseaux susceptibles d'être lésés sont : la mammaire interne, surtout sa branche externe, qui descend derrière le cartilage commun à la GR, 7e, 8e, 9; côtes, et les intercostales qu'on lèse facilement au cours de la résection costale.

Dans la profondeur, elle résulte de la section du tissu hépatique ou du curettage de la cavité; la blessure d'un gros vaisseau peut entraîner la mort, surtout dans le voisinage du bile.

L'hémorragie secondaire, liée à la nécrose du parenchyme, a été signalée; elle a surtout comme cause occasionnelle la décompression brusque d'une cavité tendue; elle apparaît pendant pu après l'opération.

Zancarol sectionnait au thermocautère le foie au niveau de l'abcès pour éviter l'hémorragie au cours de l'opération. Il ne faut citer cette pratique que pour mémoire; elle doit être abandonnée.

Quand le sang provient de l'intérieur de l'abcès, la seule intervention réellement efficace réside dans le tamponnement de la cavité au moyen de grandes compresses que l'on aura soin de repérer avant de les introduire. Si l'on craignait une rétention du pus par ce bouchage de la poehe, on pourrait entasser les compresses autour d'un gros drain et laisser le tout au moins 48 heui*es.

Le tamponnement est préférable aux injections coagulantes sur la paroi qui saigne; celles-ci font perdre un temps précieux. La thérapeutique générale hémostatique (ergotine, sérum artificiel, gélatine) aidera le traitement local.

Hernie «le rintesliii ou de ï'épiploon <laiis la plaie Opératoire. — Quand on opère par la voie abdominale et qu'il n'y a pas eu formation d'adhérences, on peut voir se produire une hernie intestinale ou épiploïque. Cet accident, très rare si l'incision a été pratiquée tout au contact du rebord costal droit, peut survenir dans le cas de laparotomie exploratrice nécessitant une grande ouverture de la paroi abdominale (abcès de la face concave).

Si l'intestin fait issue sans Ï'épiploon, on se contentera de laver au sérum chaud la partie qui a pu se souiller au

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contact du pus et on la réduit dans la cavité abdominale ; pour L'épiploon, certains préfèrent le fixer dans l'angle de la plaie, plutôt que de le rentrer comme l'intestin. Il vaut mieux le réduire après lavage.

La suture pariéto-hépatique prévient cet accident (fixation première) ; elle est indiquée quand les adhérences font défaut. Elle sera pratiquée en dernier (fixation dernière), une fois l'accident produit.

Blessure de l'intestin. — La blessure de l'intestin peut résulter de l'ouverture aveugle en un seul temps de l'abcès hépatique, mais elle est facile à éviter quand l'incision est pratiquée lentement ou méthodiquement; elle ne survient jamais quand la voie d'accès suit de très près le rebord costal. La partie lésée doit être suturée en bourse.

Perte de parallélisme des surfaces socîioimées. — Après 1 évacuation d'un gros abcès, il se produit parfois un retrait du foie qui détruit le parallélisme des plans sectionnés et gêne l'écoulement du pus, par suite de la direction verticale que ce retrait imprime aux drains. On a pu voir apparaître entre la paroi et le foie un véritable espace béant par lequel les viscères pouvaient faire issue.

Lorsqu'on est obligé de s'éloigner du rebord costal et que la présence des adhérences n'est pas certaine, la suture pariéto-hépatique est indiquée pour éviter cette perte de parallélisme qui pourrait prêter à des complications plus graves (infection du péritoine), bien que le fait ait été très rarement signalé.

La protection de la séreuse avec de grandes compresses et les écarteurs qui accolent ensemble les deux feuillets est une précaution qu'il ne faut jamais négliger pendant l'évacuation de l'abcès.

Pneumothorax. — L'entrée de l'air dans la cavité pleurale n'est possible que si l'opération se fait au-dessus de la limite supérieure du sinus costo-diaphragmatique.

En effet, le rapport immédiat du poumon libre contre la paroi thoracique est une condition anatomique indispensable à la production du pneumothorax : « Pour que l'air puisse envahir la plèvre, il faut qu'il refoule le poumon, organe élastique et non adhérent.

La pression atmosphérique transmise sur la surface du poumon misa nu le déprime, ou plutôt lui permet de se déprimer par sa propre élasticité, cette propriété du tissu pulmonaire reprenant son énergie au moment où la pression intra et extra-pulmonaire se fait équilibre » (Bertrand etFontan).

Nous avons montré au chapitre des Notions anatomo-clinic/ues que le poumon ne pénètre pas dans le sinus costo-diaphragmatique. Très rarement, une lame pulmonaire assez mobile apparaît

COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

à la limite supérieure de l'ouverture au cours de l'opération par la voie transpleurale.

Quoi qu'il en soit, la pénétration de l'air dans la cavité pleurale n'est jamais bien grave lorsque le poumon du côté opposé fonctionne normalement.

Le pneumothorax est surtout redoutable quand il se présente comme symptôme complémentaire d'une pleurésie sérofibrineuse ou d'un pyothorax.

Nous avons insisté sur la nécessité de protéger la plèvre au cours de l'opération, nécessité qui s'impose d'autant plus que la cavité pleurale paraît libre (mobilité du diaphragme, sa coloration, normale, etc.).

Le traitement sera celui du pneumothorax simple.

Pleurésie. Pyothorax. — Au cours de l'opération par la voie transpleurale, les mouvements du diaphragme s'opposent donc au parallélisme constant des plans superposés qui ont été sectionnés et gênent la suture de ces deux plans l'un à l'autre (suture pleuro-pleurale-diaphragmatique), lorsque des adhérences ne les réunissent pas. La cavité pleurale droite peut alors recevoir un peu de pus et s'infecter, d'où pleurésie séro-fibrineuse pouvant se transformer en pyothorax, complications généralement insidieuses, souvent méconnues et d'un fâcheux pronostic.

D'après Sambuc, répanchement pleural post-opératoire a un aspect clinique assez particulier : les signes stéthoscopiques sont peu apparents; la persistance de la fièvre et la dyspnée doivent suffire à attirer l'attention (1).

La réaction pleurale peut être simplement la conséquence d'une congestion active du parenchyme pulmonaire qui parfois s'étend aux deux bases et se manifeste par des râles humides en plus de la fièvre et du point de côté.

Renault (2) considère la pleurite post-opératoire comme une résultante de la décharge des toxines amibiennes au niveau de la plèvre. Le traitement par l'émétine peut le faire disparaître en quelques jours.

La détermination pleurale peut être interlobaire et purulente (Pervès et Oudard).

Ces complications post-opératoires posent la question d'une tuberculose antérieure que réveillerait l'infection amibienne (Grall).

Toutes les fois qu'on soupçonne un épanchement, il devra être recherché et évacué par ponctions. En cas de pyothorax, l'opéra-

(1) Sambuc, La pleurésie au cours de l'hépatite suppurée (Congrès de l'Association de Médecine tropicale, Saigon, 191-2) .

(2) Renault, Annales d'Hygiène et de Médecine coloniales, 190'.).

i-i, DUMAS ET LE DENTU. - ABCES DU FOIE

tion de l'empyème peut être nécessaire. L'examen bactériologique du pus sera un élément précieux d'appréciation au sujet de l'opportunité de l'intervention chirurgicale.

La pleurésie purulente, en tant que complication post-opératoire, ne doit pas être confondue avec la pleurésie primitive amibienne ou encore avec l'inondation de la plèvre résultant de l'émigration de L'abcès.

Péritonite. — Cette complication grave qui n'est à craindre que pour l'ouverture de l'abcès à travers la paroi abdomin,il< est heureusement très rare, grâce à la stérilité du pus amibien; elle est en général la conséquence, soit de la hernie de l'intestin ou de l'épiploon au cours de l'opération, soit d'une obstruction des voies d'évacuation pendant les jours qui suivront l'opération. Elle peut être localisée ou généralisée.

Les moyens préventifs contre l'infection de la cavité péritonéale au cours de l'ouverture de l'abcès ont été suffisamment indiqués pour que nous n'ayons pas à y revenir; ils doivent se doubler de toutes les règles usitées pour la laparotomie.

Un drainage après nouvelle laparotomie sei'ait indiqué pour la péritonite circonscrite ; il n'en est plus de même lorsque l'infection est généralisée et rapidement mortelle, ce qui est rare.

Cholérragie. — L'écoûlement de la bile par l'ouverture de l'abcès se rencontre très rarement comme accident consécutif à la section d'un conduit biliaire suffisamment important ; la cholérragie est en général secondaire, c'est-à-dire qu'elle n'apparaît que quelques jours après l'opération. C'est alors une complication des plus fréquentes, puisqu'on évalue son existence dans une proportion de 5 p. 100. Elle est provoquée surtout par la nécrose du tissu hépatiquè qui laisse béants un ou plusieurs canalicules biliaire-: la friabilité de la paroi de l'abcès est parfois telle que le léger traumatisme produit par l'introduction brusque des drains peut être la cause occasionnelle de cet écoulement biliaire. Celui-ci est très variable comme quantité : en général, il va en progressant, puis disparaît naturellement au bout de quelques jours; il peut être abondant au point de traverser non seulement le pansement le plus épais, mais tout le lit du malade; il devient, dans ce cas exceptionnel, particulièrement grave à cause de l'épuisement rapide qu'il entraine. Il crée presque toujours des complications locales par suite du contact de la bile sur la peau ( démangeaisons, érv thème).

C'est un accident qu'il est difficile de prévenir et que rien ne fa/t prévoir. Lorsque l'écoulement se produit eu petite quantité, il est négligeable, car sa cessation spontanée ne se fait pas attendre, mais lorsqu'il est abondant, il esl indispensable d'agir.

11 faut abandonner les moyens qu'on a proposés pour clore la

COMPLICATIONS OPÉRATOIRES i'il

fistule biliaire (cautérisation ou attouchement de la paroi avec divers produits caustiques) ; le seul traitement rapidêment efficace est le tamponnement de toute la cavité au moyen de grandes compresses, comme nous l'avons décrit pour l'hémorragie.

L'inflammation cutanée sera atténuée par l'application de poudres absorbantes.

Infection secondaire «le In cavilé «le l'abcès. Gangrène, — La paroi interne de l'abcès, au lieu de cicatriser et de bourgeonner, tend à se sphacéler ; elle prend un aspect noirâtre, n rerosique et dégage une odeur de tissu mortifié. Dans les cas graves et mortels, il se produit une fonte gangreneuse d'une portion plus ou moins étendue de l'organe hépatique.

Cette complication survient en général quelques jours après ' l'opération; elle est annoncée par le mauvais aspect de la plaie musculo-cutanée qui devient pâle, atone et n'indique aucune tendance à la cicatrisation. L'examen bactériologique du pus révèle avec l'amibe des associations microbiennes.

La pathogénie de cette infection a été diversement interprétée : il ne semble pas qu'il s'agisse d'une simple virulence exagérée des microbes, par suite de rétention du pus, ainsi qu'on l'a cru tout d'abord; il faut attribuer à la toxine amibienne le principal rôle dans cette destruction progressive et envahissante du parenchyme hépatique. L'émétine, par son action anti-amibienne rend, du reste, de plus en plus rare cette complication.

Pour la traiter, il faut avoir recours au nettoyage quotidien et même deux fois par jour, de la cavité; les désinfectants sont indiqués (eau oxygénée, permanganate, liqueur de Labarraque, en solution très diluée). L'injection dans la cavité de 10 centigrammes pour 100 centimètres cubes de sérum physiologique doit suivre le grand lavage. Le curettage à la manière de Fontan trouve, dans ces cas exceptionnels sa justification.

Infection de la paroi tlioraciqne : Lymphangite Carie des côtes, Fistules. — L'infection de la paroi thoracique peut évoluer parallèlement à celle de la cavité de l'abcès et n'en être qu'une manifestation superficielle; elle s'accompagne en général d'un état général grave; le plus souvent, l'inflammation ne dépasse pas la paroi thoracique et évolue sous la forme de phénomènes lymphangitiques. Limitée à la peau, elle se traduit par de la rougeur et de l'érythème et est due au contact du pus, seul ou mélangé de bile. Quand elle s'étend au tissu cellulaire, il ne faut plus en chercher la cause dans une simple irritation superficielle, mais dans l'insuffisance des voies d'évacuation de la collection .

La rétention du pus, en exaltant la. virulence des microbes, est donc le principal /'acteur de L'infection de la paroi.

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On a signalé des cas de nécrose amibienne de la peau autour de la plaie opératoire, la nécrose hépatique évoluant de la profondeur vers la surface.

D'une manière générale, en ce qui concerne l'infection de la paroi proprement dite, ce ne serait pas de la peau qu'elle se propagerait; elle ne se ferait pas par contact ou continuité, mais elle serait surtout apportée par les lymphatiques. La lymphangite serait alors la première étape du processus pathogénique qui conduira à r ostéite. Cette opinion a été défendue par Lecomte.

La lymphangite se signale par « de la rougeur et des plaques, à distance, un empâtement de la paroi, de l'œdème et un engorgement des ganglions axillaires... La pression méthodique sur les côtes détermine une douleur qui ne laisse pas de doute sur leur participation à l'inflammation de la région.

« Les lymphatiques costaux se laissent envahir par les éléments infectieux du pus dans la traversée de la paroi abdomino-thoracique, d'où atteinte du périoste, puis secondairement de la côte... Voilà comment se formeraient ces envahissements étendus de la région costo-chondro-sternale, avec nécrose consécutive du plastron cartilagineux et osseux de toute cette zone (polycostite, polychondrite, sternite) ou seulement de quelques points sur lesquels l'infection plus tenace en partie osseuse que dans les parties molles — se localise, lorsque l'orage inflammatoire se calme. Cette ostéomyélite retardée se manifeste quelques semaines ou quelques mois plus tard, alors que l'affection paraissait terminée, occasionnant des reprises et des récidives inattendues, qui éternisent les accidents » (1).

Legrand n'accorde pàs à l'ostéite la même genèse que Lecomte; il rattache à l'amibiase les lésions pariétales de l'hépatite suppurée, « les amibes agiraient alors comme vecteurs de bactéries » Morestin émet la même opinion.

Quelle que soit sa pathogénie, l'ostéite, une fois installée « évolue pour son propre compte, indépendamment de l'affection hépatique qui lui a donné naissance ; elle persiste après la cicatrisation de l'abcès et alors que l'abdomen et la glande n'ont plus aucune communication avec l'extérieur; elle prend alors une forme clinique à peu près indolente, sauf au moment des poussées inflammatoires qui jalonnent sa marche insidieuse et progressive » (Lecomte) jusqu'à l'établissement d'une fistule.

Celle-ci se reconnaît facilement à l'exploration. Le stylel rencontre un cartilage ou un os dénudé.

L'ostéo-chondrite entretient un état général médiocre et peut

(1) Lecomte, Carie costale consécutive aux abeis du l'oie (Annales d'hygiène et de médecine coloniales, 1013).

COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

s'accompagner, quand elle est étendue en plastron, de diverses complications dont la plus grave est la médiastinite.

Heureusement, le tableau clinique est rarement aussi sombre ; La nécrose osseuse se limite le plus souvent aux extrémités des côtés ou cartilages costaux réséqués.

A notre avis, cet accident, quelque bénin qu'il soit, doit faire considérer la résection costale comme une manœuvre accessoire qu'il ne faut employer qu'à bon escient. Telle n'est pas l'opinion de Lecomte qui regarde au contraire la non-résection comme la principale source des infections de la paroi. Cette théorie trouve certes des défenseurs autorisés, puisqu'elle a à sa tète Fontan et ses nombreux élèves, mais nous persisterons cependant à affirmer que, dans la grande majorité des cas, l'évacuation de l'abcès du foie peut se passer de la résection costale.

On rencontre des collections hépatiques qui se traduisent avant toute ouverture par des phénomènes inflammatoires du côté de la paroi; nous ne nions pas alors la nécessité d'une brèche osseuse pour assurer une issue très large au pus; d'autres fois, c'est la voie d'accès qui impose la résection costale. Limitons toutefois l'utilité de cette manœuvre accessoire et, quand nous la pratiquons, évitons le contact du pus sur la côte, en entourant l'extrémité réséquée d'un moignon musculo-périosté; ne laissons jamais dans la plaie de partie osseuse dépériostée qui serait vouée à la carie. Lorsque celle-ci est établie, un simple grattage à la curette peut suffire à tarir la suppuration, mais la guérison définitive est parfois très longue à obtenir.

L'association d'une bacillose évoluant accessoirement ne doit jamais être perdue de vue dans ces cas interminables.

Fistule hépato^colique et hépato-gastriqùè. — Le contact de la poche purulente avec l'intestin maintenu par des adhérences peut créer une fistule hépato-colique, sans migration préalable de la collection.

Rarement, les matières font issue dans la plaie opératoire; les gaz seuls attirent l'attention.

La fistule hépato-gastrique a été également signalée. Ces complications, qui ne surviennent que pour les gros abcès, disparaissent en général spontanément.

Nous n'envisageons donc pas ici la fistule consécutive à l'émigration de l'abcès dans un de ces organes.

l'ai'olnlilc. — ha. parotidite a été observée à titre de complication post-opératoire; mais elle n'est survenue que chez des malades dont L'infection était profonde et qui ont succombé ■(Sambuc).

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Par abcès du Joie émigrés nous entendons les collections purulentes qui, ayant pris naissance dans la glande hépatique, se sont t'ait jour au dehors ou ont tendance à se faire jour à travers les viscères ou dans les cavités contiguës à la glande. Bien entendu, il ne saurait être question ici des abcès amibiens ou greffes amibiennes dont le traitement chirurgical ne diffère en rien, du reste des collections purulentes ordinaires.

Les abcès qui nous occupent peuvent manifester leur présence à une faible distance du foyer hépatique primitif — c'est le cas le plus ordinaire, — ou parfois à une longue distance.

C'est ainsi qu'il est arrivé que, croyant avoir affaire à une collection liquide des bourses, un chirurgien n'a pas été peu étonné de se trouver en présence de pus provenant manifestement du foie.

Parfois la présence du liquide purulent sous la peau ou son rejet au dehors par la voie pulmonaire ou même la voie intestinale ont permis de diagnostiquer des abcès du foie absolument méconnus.

Cette question des migrations ayant été déjà longuement traitée dans une autre partie de cet ouvrage, il nous paraît utile de ne l'envisager ici qu'au seul point de vue des indications et de la technique des interventions chirurgicales.

Les migrations se font •:

1° Sous la peau, après que le pus a ou non traversé un viscère ou s'est déversé dans une cavité close. Ces migrations* sont sousou sus-diaphragmatiques. Mais afin de simplifier la question, nous entendrons par migrations sous-cutanées ou tégamentaires celles qui se font non pas directement de la glande hépatique à la peau, mais indirectement comme trajet et à une certaine distance du foyer hépatique.

2° Migrations sus-diaphragmatiques .

a) A travers le poumon et les bronches.

b) Dans la plèvre. .

c) Dans le péricarde.

3° Migrations sous-diaphragmatiques

a) Dans la loge péri-rénale ou dans le tissu même du rein.

b) Dans la rate .

o) Dans la cavité péritonéale.

d) Dans le côlon.

e) Dans l'estomac et le duodénum.

i Entre ces deux dernières grandes divisions, il faut placer les migrations sous~phréniques oujuxia-phréniques .

Cette classification répond approximativement à celle d'Haspel et llouis, qui a été adoptée par Grall.

Disons dès maintenant qu'un principe général domine l'intervention, à savoir : que l'on ne doit pas toujours se borner à intervenir là seulement où le pus émigré manifeste sa présence, mais qu'il sera très souvent indiqué d'aller également à la recherche du pus dans le foyer primitif, c'est-à-dire dans la glande hépatique.

Les indications de cette intervention complémentaire, souvent d'une importance primordiale, sont les suivantes :

Ecoulement abondant du pus, sans aucune tendance à se tarir. Tendance au contraire à la fistulisation.

Etat général restant mauvais, malgré que l'écoulement du pus soit largement assuré : Persistance de la température; transpiration abondante; présence d'urobiline dans l'urine; persistance de la polynucléose neutrophile et de l'hypo-éosinophilie.

Troubles graves dans le fonctionnement des organes à travers lesquels le pus a émigré : respiratoires, cardiaques et urinaires.

Enfin persistance des symptômes du côté du foie : douleur, hypertrophie, empâtement œdémateux, etc.

Il est bien entendu qu'en cas d'intervention sur le foie, celle-ci doit se faire d'après les règles déjà indiquées aux chapitres I et IV .

La direction suivie par le pus indiquera dans quelle zone du foie doivent plus particulièrement porter les ponctions exploratrices, en suivant les autres indications données par l'exploration de l'organe.