TÉTANOS

Le tétanos est l'une des maladies toxi-infectieuscs actuellement les mieux connues et l'on en trouve une excellente étude didactique dans tous les traités de médecine et de chirurgie. Nous ne la

(1) Observation inédite.

referons pas ici; nous nous étendrons seulement sur ses conditions palhogéniques et surtout sur celles qui se rencontrent communément dans La pratique de la médecine coloniale, puis nous nous occuperons des particularités qui distinguent le tétanos dans les pays chauds : sa fréquence, sa gravité, ses jormes, etc., ainsi que des importantes questions de propltylaxie et de traitement.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Le tétanos est une intoxication de l'organisme par les produits de sécrétion d'un agent bien déterminé : le bacille de Nicolaïer. Le mécanisme du développement des accidents est démontré par l'expérimentation ; si l'on injecte à des animaux des bacilles ou des spores dénués de toxine, le tétanos n'apparaît pas, à moins que les bacilles ou spores ne puissent pulluler; si au contraire on injecte la toxine sans microbe, le tétanos éclate fatalement. La toxine localise son action sur les cellules nerveuses.

Le bacille de Nicolaïer est anaérobie; c'est un bâtonnet étroit, rectiligne, à bouts arrondis, légèrement mobile et pourvu de flagelles; il porte souvent à l'une de ses extrémités une spore arrondie, 3 ou 4 fois plus large que lui, et qui lui donne une forme caractéristique en épingle ou en raquette, il est alors immobile.

Le bacille est facilement détruit dans les conditions habituelles du milieu extérieur, ses spores sont en revanche extrêmement résistantes à toutes les causes de destruction; elles pourraient vivre plusieurs années, surtout quand elles sont protégées par des matières albuminoïdes desséchées.

Introduites dans l'organisme à l'occasion 'd'une plaie qui peut être absolument insignifiante, ces spores ne germent habituellement pas, parce qu'elles sont immédiatement phagocytées et progressivement détruites. Pour qu'elles donnent naissance au bacille producteur lui-môme de la toxine tétanique, il faut ['intervention nécessaire d'autres facteurs que les travaux de Vaillard, Rouget, Vincent, etc. , ont bien mis en lumière.

D'abord les caractères de la plaie ne sont pas indifférents : une solution de continuiLé par coupure nette, superficielle, n'est qu'exceptionnellement l'occasion d'une intoxication tétanique parce que de telles plaies restent soumises à l'action de l'oxygène de L'air en présence duquel les spores ne se développent que très difficilement; (Hardouin) (1).

Au contraire, les plaies contuses, les plaies profondes ou anfractueuses, avec extravasations sanguines, les brûlures, les piqûres, surtout avec présence de corps étranger, favorisent par elles-mêmes la pullulation des spores. Vincent |2) insiste sur les conditions éminemment favorables créées par là présence d'un

(1) Presse médicale, 1907.

(2) Bal. Ac. Méd., 1907.

Traité ùs pathologie exotique. VIII. — 4

caillot, même minime, qui pourra servir aux spores de milieu de culture en même temps que de refuge contre l'agression des phagocytes. Ainsi s'explique l'explosion <ln tétanos dans certains cas de fractures fermées : les spores, qui ont pénétré dans l'organisme à la faveur d'une solution de continuité quelconque, trouvent dans le foyer de la fracture un terrain où elles peuvent germer.

Le rôle des associations microbiennes est encore plus important. Les spores et même les bacilles, inoculés après destruction de la toxine, ne provoquent pas les accidents tétaniques; si on les associe à d'autres bacilles, le tétanos éclate. C'est que ces bacilles associés attirent sur eux les premières attaques phagocylaires et laissent au bacille de Nicolaïer le loisir de se développer. V aillard d) fait remarquer avec raison que si les cas de tétanos sont devenus plus rares après les plaies opératoires ou les grands traumatisines qu'après des plaies en apparence insignifiantes, cela tient à ce que ces dernières sont plus souvent négligées, et ne bénéficient pas, comme les premières, des avantages de l'antisepsie.

Parmi les causes favorisantes en général du tétanos, il faut encore citer celles qui entravent l'action leucocytaire et provoquent un fléchissement, même temporaire, de la résistance organique. C'est ainsi sans doute qu'interviennent, chez les blessés militaires, les privations de nourrilurn et de sommeil, la fatigue, le surmenage, causes incriminées par tous les anciens auteurs. A ces causes on a de tout temps ajouté le froid, et surtout le froid humide; Vincent (2) a précisé son mode d'action : c'est le refroidissement local de la région blessée qui favorise l'éclosion du tétanos en produisant une vaso-constriction qui ralentit la circulation capillaire, en paralysant les cellules lymphatiques et en suspendant la diapédèse leucocytaire. Le refroidissement général ne peut avoir le même effet tétanigène : quand il atteint l'intensité nécessaire pour amener des troubles semblables, il provoque la mort. 11 résulte de là que, même dans certaines de nos colonies chaudes, il y aura lieu de redouter le refroidissement nocturne, surtout quand les blessures siègent aux extrémités.

C'est par diminution de la défense leucocytaire qu'agissent également quelques facteurs étudiés par Vincent et qui intéressent au plus haut point le médecin colonial : nous voulons parler des injections hypodermiques des solutions de quinine (3) ou de sérum artificiel (4), des lésions hépatiques (o) chroniques et de Vhyperthermie (6). Nous allons y insister.

(1) Article : Tétanos du Nouveau Traité de Médecine et de Thérapeutique de Gilbert et Caunot.

(2) Bull. Acad. de médecine, 1908, t. LIX.

(3) Annales de l'Institut Pasteur, décembre 1904.

(4) llull. de la Société de biologie, juin 1904.

(5) Bull. Académie de médecine, 1908.

(6) Annales de l'Institut Pasteur, juillet 1904.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

Le rôle des injections hypodermiques de solutions quiniques a été étudié ailleurs (1). Nous nous contenterons donc de rappeler ici que les accidents de sphacèle ou de suppuration (2) provoqués par l'injection paraissent avoir une importance plus grande que laj solution quinique elle-même pour l'apparition du tétanos dit « quinique ». Dans tous les cas connus avec détails, le tétanos a, en effet, été précédé de la suppuration ou de la gangrène du foyer de l'injection quinique. On peut donc être à peu près certain d'éviter cette terrible complication en pratiquant ces injections avec une asepsie sévère et suivant une technique sans défauts.

Guillon (3) conseille de pousser la solution dans le tissu musculaire, en faisant remarquer que tous les cas relevés de tétanos succèdent à des injections faites dans le tissu sous-cutané. Gela ne tiendrait-il pas à ce que la méthode intra-musculaire, d'un usage beaucoup plus récent, n'a jamais été employée avec l'asepsie « d'à peu près » qui était parfois appliquée il y a encore vingt ans à la méthode sous-cutanée? Les injections intra-musculaires paraissent 'toutefois recommandables en ce qu'elles exposent moins que les sous-cutanées, aux accidents de gangrène stérile dont nous avons précédemment parlé (p. 29).

h'hj-perthermie (4) intervient comme cause favorisante du tétanos en produisant une diminution considérable du nombre des leucocytes et en paralysant par suite les moyens de défense de l'organisme.

Chez les animaux soumis aux expériences de réchauffement, les leucocytes diminuent d'abord, puis, au moment où la température arrive aux environs de 42°, il se produit une réaction de défense pendant laquelle le chiffre remonte au voisinage de la normale; enfin une nouvelle diminution survient, progressive jusqu'à la mort de l'animal.

Lorsqu'on ne prolonge pas l'expérience au delà de la période rcactionnelle, les animaux se rétablissent, mais succombent constamment à un tétanos suraigu s'ils ont reçu des spores tétaniques.

Les expériences de Vincent ont eu pourpoint de départ l'observation d'un militaire qui avait présenté des accidents d'insolation quelques jours avant l'apparition dn tétanos.

Il serait intéressant de savoir si V hj'perthermie qui accompagne V accès paludique est susceptible de la môme influence favorisante sur l'éclosion du tétanos. La chose est théoriquement possible, car nous savons que l'hyperleucocytose du début de

(1) V. Traité de pathologie exotique, Fasc. V, p. 332.

(2) Rikollrt, Presse médicale, 1909.

(3) Thérapeutique des maladies tropicales.

i/0 Vincent, Annales de l'Institut Pasteur, juillet 1904.

RIGOLLET. -

l'accès est suivie d'une diminution notable et assez persistante du nombre des leucocytes. Les conditions favorisantes de l'apparition du tétanos se trouvent donc d'autant mieux réalisées que ces leucocytes sont occupés à lutter ;ivec les hématozoaires. En fait, nous croyons que si cette action favorisante de l'hyperthermie paludique était réelle, le tétanos serait, dans les pays chauds^ beaucoup plus fréquent qu'il ne l'est.

Les altérations graves du parenchyme hépatique (1) permettent l'éclosion des accidents tétaniques en provoquant aussi la diminution du nombre des globules blancs. La réaction leucocytaire locale provoquée par l'injection de spores tétaniques, et qui est si précoce et si caractéristique, dit Vincent, chez les animaux sains est retardée et fortement atténuée chez les animaux atteints de lésions hépatiques expérimentales. L'alcoolisme chronique et les affections exotiques qui retentissent si fréquemment sur le foie seraient donc une cause puissante de développement du tétanos chez les Européens et les créoles qui sont particulièrement exposés à ces intoxications et affections.

Les injections hypodermiques (2) de chlorure de sodium en solution hypertonique ont également favorisé l'apparition du tétanos. Le bacille de Nicolaïer pullule au siège de l'injection, même quand l'inoculation des spores a été faite à distance. Le mécanisme pathogénique se rapprocherait de celui qui se trouve réalisé dans un traumatisme fermé quelconque : il y a désorganisation locale des tissus ; Vincent admet en outre une diminution également locale de l'activité défensive des leucocytes.

Ce mécanisme semble indiquer que les solutions isotoniques (3) de sérum artificiel, qui ne sont pas offensives pour les tissus et qui exercent une chimiotaxie positive envers les éléments cellulaires, ne sont aucunement dangereuses au point de vue qui nous occupe. Il en serait tout autrement des solutions hypertoniques qui ont été utilisés pour le traitement de la lièvre bilieuse hénioglobinurique. Nous nous empressons de dire que cette crainte reste jusqu'à présent toute théorique; nous ne connaissons pas de fait où le tétanos paraisse pouvoir être attribué à ces injections hypertoniques.

FRÉQUENCE. — La fréquence du tétanos est plus grande dans les pays chauds que sous nos climats. Elle est loin d'atteindre, toutefois, le taux extrêmement élevé que lui assignent un grand nombre d'ouvrages classiques qui puisent d'ailleurs leurs renseignements aux mêmes sources, ou se reproduisent les uns les

(1) Vincent, Bullclin Ac. Mèd., 1907.

(2) Vincent, Bût. Société de biologie, juin 1904.

;3) Cependant, ces solutions isotoniques, dans les expériences de Vincent, ont été suivies de tétanos dans le quart des cas.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

autres. Certains auteurs déjà, Corre (1), Orgeas (2), etc..., se sont inscrits en faux, contre les chiffres exagérés indiqués dans ces ouvrages.

Quand on cherche à approfondir cette question, on est frappé des variations considérables que subit le coefficient obituaire attribué à cette maladie, dans un même pays, à des périodes entre lesquelles il ne semble pas qu'il y ait eu aucun changement dans les mœurs, ni dans les pratiques obstétricales ou chirurgicales, aucun progrès dans l'hygiène. Là où un auteur accuse une mortalité de 10, 15 et jusqu'à 25 p. 100 chez les enfants, qui fixent ce qu'on pourrait appeler V index endémique du tétanos, un autre observateur venu quelques années plus tard déclare que le tétanos des nouveau-nés est très rare.

Nous avons eu la surprise de constater que ces variations étaient signalées pour presque tous les pays exotiques : Guyane, Antilles, Indes, Sénégal, etc. A Saint-Pierre de la Martinique, Rufz de Lavison (3), en une période de 20 années, de 1837 à 1856, a observé seulement 3 ou 4 pas de tétanos des nouveau-nés, affection qui vers la fin du siècle dernier, dit-il, « paraît avoir été assez commune pour qu'on pût la considérer comme une cause destructive de la population ». A la Guyane, d'après Campet (4), le tétanos enlevait vers la même époque 10 p. 100 des négrillons ; plus tard, Orgéas (5), Dubergé (6) ne l'ont pas rencontré; Clarac (7) n'en a observé qu'un cas chez les nouveau-nés. Nous pourrions multiplier les exemples.

Il convient donc d'être très réservé dans les affirmations qu'on serait tenté de formuler sur la fréquence ou la rareté du tétanos dans un pays donné, en s'appuyant sur l'opinion d'un seul auteur; l'affirmation sera vraie pour la période considérée, mais ne pourra pas être généralisée.

Nous aurions voulu fonder sur des statistiques aussi étendues que possible la révision des idées généralement reçues sur cette intéressante question, mais nous avons malheureusement reconnu l'impossibilité d'établir de telles statistiques : les éléments essentiels en font défaut ou ne sont pas comparables. Nous nous bornerons donc à indiquer les résultats du dépouillement des documents que nous avons pu consulter.

Nous ne ferons pas de distinction entre les groupes ethniques pour chercher à attribuer à tel d'entre eux une plus grande suscep-

(1) Traité clinique des maladies des pays chauds.

(2) Pathologie des races humaines et problème de la colonisation.

(3) Arch. médecine navale et coloniale, t. XII, p. 140.

(4) Traité pratique des maladies graves des pays chauds.

(5) Loc. cit.

(6) Loc. cit.

{:) X1I1> Congrès international de médecine (Sous- Section de Médecine coloniale).

RIGOLLET.

- TRAUM ATISMES AUX PAYS CHAUDS

tibililé ou une moindre résistance. Comme le disait excellemment Corre à une époque où la nature infectieuse du tétanos était encore discutée, « il nous semble hasardé d'admettre une relation proportionnelle entre la susceptibilité au tétanos et L'état nerveux (i)... Dans une étiologie ramenée à l'infection, il faut bien davantage tenir compte des habitudes hygiéniques des diverses catégories ethniques, et nous constatons ce fait que le tétanos est en rapport de développement avec le défaut de protection et de soins corporels, le dédain ou l'insouciance apportés dans le traitement des blessures parmi les populations inter-tropicales. »

Il nous faut au contraire examiner à part les faits de tétanos traumatique ordinaire, et les faits de tétanos ombilical car comme nous le disions tout à l'heure, nous ne croyons pas que les idées relatives à l'importance de la propreté obstétricale aient profondément pénétré dans la masse des populations indigènes. Seul, le traitement des traumatismes a bénéficié dans certains milieux indigènes des avantages de l'antisepsie.

Les cas de « mal- mâchoire s » des nourrissons seraient donc, à l'heure actuelle, les seuls susceptibles de mesurer l'endémicité du tétanos; mais, ce sont les plus difficiles à connaître et à mettre en statistique.

Tétanos chirurgical. — Les cas de tétanos chirurgical sont faciles à compter dans les groupements militaires. La statistique médicale des troupes coloniales en accuse 43 cas en 9 ans pour un effectif moyen annuel de 52.500 hommes environ (Européens et Indigènes), soit une moyenne annuelle de 9,1 p. 100.000 hommes. Rapportée aux seules troupes indigènes, cette moyenne s'élève à 13,4 p. 100.000 hommes.

Dans l'armée métropolitaine, Algérie comprise, la proportion est de 1,4 p. 100.000 hommes, six fois et demie moins forte que pour l'ensemble des troupes coloniales. A Paris, la fréquence proportionnelle est très voisine de celle de l'armée métropolitaine.

La répartition de ces cas entre les principales colonies indique un pourcentage de 26 cas p. 100.000 hommes en Afrique Occidentale, de 16,4 cas p. 100.000 à Madagascar et de 3,4 cas p. 100.000 en Indochine.

Pour apprécier la fréquence du tétanos dans les milieux indigènes des divers pays d^outre-mer, nous utiliserons les chiffres que nous avons relevés dans de nombreux rapports. Ces chiffres ne permettent d'ailleurs aucune statistique d'ensemble, quoiqu'ils portent sur la totalité de la population.

A la Martinique, Rufz de Lavison, que nous avons déjà cité,

(1) Traité des maladies des pays chauds.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS 55

évalue à 3 ou 4 par an le nombre des cas qu'il a constatés chez les adultes, pour la période comprise entre 1837 et 1856, sur la population de Saint-Pierre (20.000 habitants). A une époque plus récente, Clarac (1) s'est livré à une enquête auprès d'un certain nombre de confrères civils exerçant dans diverses localités d'une population totale de 55.000 habitants environ. Le total des cas relevés par ces confrères en des périodes variables de 11 à

18 années, a été de 47. Ces statistiques de clientèle ne comprennent évidemment pas tous les faits.

A la Guadeloupe, Corre (1) n'en a observé que trois ou quatre cas dans la clientèle hospitalière, en cinq ans partagés en deux périodes séparées par un long intervalle.

A la Guyane, qui est notée comme un foyer endémique des plus importants, Orgeas (3) a relevé seulement 48 décès pour une période de 30 années (1854 à 1884) sur les populations libre et pénale de la ville de Cayenne ayant fourni un total de 3.889 décès.

Moinet (4) dit avoir vu de nombreux malades, sans fixer de chiffres. En 1869, Sanquer (5) en observait cinq cas dans le même mois à Cayenne, mais ce sont les seuls qu'il constatait en Guyane pendant toute la durée de son séjour. Dubergé (6) (1875) n'en a pas vu en près de 4 ans, et il les recherchait. Clarac (7), pour la période 1893-1898, a relevé 15 décès tétaniques hospitaliers pour un chiffre de blessés qui a été pendant ces six années d'environ 7.500, non compris les innombrables plaies traitées à l'infirmerie ou à la chambre.

Lors de l'attentat de Mapa (8), sur le contesté franco-brésilien, nous eûmes 19 blessés dans la vase; toutes les plaies suppurèrent, il n'y eut pas de tétanique.

Les statistiques d'Orgéas et de Clarac sont assez vastes pour nous démontrer que la mauvaise réputation de la Guyane a été surfaite; il n'y a pas lieu de généraliser les pseudo-épidémies de Moinet et de Sanquer.

A Montévideo, sur 10.585 décès, Feris (9) n'en a trouvé que

19 occasionnés par le tétanos traumatique.

Au Sénégal, d'après Béranger-Féraud (10), de 1853 à. 1872, le

(1) Notes inédites.

(2) Loc. cit.

(3) Loc. cit.

Les décès tétaniques se décomposent ainsi, proportionnellement au nombre des deces dans chaque race : Européens libres : 0,7 p. 100; Européens transportés : 0,9 p. 100 ; Nègres libres : 2,4 p. 100 ; Nègres transportés : 2,1 p. 100; Arabes : 2,1 p. 100; Hindous : 1 p. 100; Jaunes : 5,4 p. 100.

(4) Thèse Montpellier, 1866.

(5) Thèse Paris, 1869.

(6) Thèse Paris, 1875.

(7) XIII' Congrès international de Médecine, 1900.

(8) Quinson. Arch. de méd. nav.. t. LXVI.

(9) Arch. de méd. navale, t. XXXII.

(10) Maladies des Européens au Sénégal. Il faudrait ajouter à ce chiffre, qui concerne

56 RIGOLLET. - TRAUMATI8MES AUX PAYS CHAUDS

nombre des tétaniques admis dans les formations sanitaires de la colonie a été de 39 sur 0.921 entrées pour afléctions chirurgicales.

A Gorée, 8 cas ont été vus en 2 ans sur la population civile qui était de 3.500 habitants. Dix ans plus tard, Borius(l), qui en observa un seul cas, s'appuyait non pas sur des statistiques, mais sur les déclarations de Chassaniol (2) et Nielly (3) pour affirmer que Le tétanos était une complication fréquente des plaies. En 1891-93, pendant 2 années que nous avons passées presque entières en contact avec les populations indigènes, nous en avons vu seulement deux cas... dont un sur un cheval. Les renseignements communiqués par nos camarades concordent avec les résultats de noire observation et nous pensons que la fréquence du tétanos au Sénégal a été fort exagérée, sans doute par généralisation de pseudo épidémies.

Il ne faut pas oublier en effet qu'au Sénégal les chances d'infection sont très grandes chez des populations qui font longuement suppurer leurs scarifications ethniques et qui pratiquent en outre la circoncision rituelle aussi bientchez les filles que chez les garçons. Cette dernière opération est faite à la fois sur tous les enfants d'un même village en âge de la supporter; l'opérateur (ou l'opératrice) est unique, se sert du même instrument pour tout le monde, sans le nettoyer ou en l'essuyant sur une pierre; et les opérés vont se baigner dans la mare voisine jusqu'à leurguérison complète. Dans de telles conditions on comprend qu'on puisse observer parfois de véritables épidémies locales, mais, nous le répétons, les exemples en sont rares et ne sauraient être généralisés.

Dans l'intérieur du continent, d'après Borius ^4), le tétanos serait moins fréquent que sur le littoral. De fait, nous avons pu nous rendre compte tant par nous-même, que par renseignements pris auprès de nos camarades, que son observation n'est pas fréquente.

Laffont (5) ne le mentionne pas comme cause de mort dans le tableau des 519 décès d'Européens qu'il a relevés de 1883 à 1888. L'affection ne figure non plus dans aucun des rapports de campagne régulièrement publiés depuis 1888 aux Archives de Médecine navale. Il faut arriver à l'année 1898 pour compter deux

les malades entrés pour tétanos, un plus grand nombre de cas (75 environ) survenus chez des blessés déjà hospitalisés. Les proportions sont ainsi notablement aggravées. Mais il y a lieu de remarquer que Béranger Féraud dit que ces cas se sont souvent montrés par petites bouffées épidéiniqucs ; 'on peut donc admettre qu ils sont dûs à une infection secondaire contractée dans les salles à une époque où l'antisepsie était inconnue, et seuls les cas contractés avant l'entrée peuvent servir à mesurer l'endémicité. Il est étonnant d'autre part, que Déranger Féraud signale seulement 36 morts attribuées au tétanos, s'il s'en est produit 114 cas.

(1) Arch. demèd. nav., t. XXXVII.

2) Arch. de méd. nav., t. III.

(3) Eléments de pathologie exotique.

(4* Loc. cit.

(5) Arch. mèd. nav., t. LI, p. 353.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

cas personnels, l'un opératoire, l'autre sur un blessé de la colonne de Sikasso. Nous mentionnerons enfin le décès à Kayes en 1901, d'un de nos camarades.

Les conditions favorisantes de l'éclosion du tétanos se sont pourtant rencontrées souvent dans ces régions où les indigènes utilisent encore les flèches empoisonnées. Plus de 1.200 blessures de guerre ont été observées par Manin (1), Henric (2), Le Ray (3), Boyé (4), Bartet (5), Vivie (6), Bouilliez (7), et nous-mêmé, dans les différents territoires qui constituent l'hinterland de nos possessions côtières de l'Afrique Occidentale. La moitié environ de ces blessures est due aux flèches empoisonnées; le nombre des décès immédiats ou rapides relevant de l'action du poison a été de 36; une dizaine d'autres décès ont été le résultat de diverses complications des blessures, le tétanos n'a été observé que deux fois (cas personnel et Bouilliez). Cependant, dans la majorité des cas, la désinfection du trajet de la flèche a été insuffisante pour empêcher la suppuration. Tous les blessés de Sikasso suppuraient également à leur arrivée à l'hôpital d'évacuation de Kati. Nous croyons utile d'ajouter que dans la vaste étendue des territoires considérés, la bande septentrionale est sèche et désertique, mais que toutes les contrées du Sud sont humides, marécageuses et à végétation intensive. '

En Guinée, en 4 ans, Pinard et Boyé \S) n'ont pas vu de tétaniques. Sur les chantiers de construction du chemin de fer, Guillon (9) en a traité 10 en deux ans sur un effectif de 3 à 4.000 travailleurs .

Au Dahomey, lors de la première expédition 4 cas dont 2 successifs aux blessures de guerre out été rapportés sur 08 décès. (Giraud) (10).

La campagne de 1892 a permis d'en observer 13 cas dont 11 pour blessures de guerre sur un total de 434 blessés (Rangé) (H). Ceci donnerait une proportion de 24,2 p. 1000, huit fois supérieure aux chiffres admis par Mathieu pour les guerres européennes.

Avant de quitter la côte occidentale d'Afrique, nous devons une mention spéciale au Congo où, dit Huot (12), « jamais un cas

(1) Arch. méd. nav., t. LXV.

(2) Arch. de méd. nav., I. LXXIX. Ann. d'hyg. col., t. V -\

(3) Arch. de méd. nav., t. LXVI.

(4) Ann. d'Hygiène coloniale, t. III, 1900.

(5) Arch. méd. nav., t. LXX.

(6) Ann. dllyg. col., 1907.

(7) Ann. d'Hyg. col., 1909.

(8) Ann. d'Uyg. col., 1904.

(9) Communication verbale.

(10) Arch. de méd. navale, t. LV.

(H) Arch. de méd. nav., t LIX.

(12) Ann. d'Hyg. col., t. IV.

RIGOLLET.

de tétanos ne s'est déclaré »; Camail (I) dit de même que le tétanos est tout à fait exceptionnel au Congo français, si tant « est qu'il ait été constaté des cas ». Il en relate une observation à forme chronique successive à des plaies multiples de puces chiques; cependant les occasions de se développer ne lui manquent pas dans un pays où les habitants se pratiquent des incisions très étendues avec introduction de corps étrangers dans la plaie pour favoriser la production de cicatrices saillantes. Si l'affirmation de Huot ne doit pas être prise trop à la lettre, elle indique du moins la rareté de la complication. Lebœuf (2) qui a observé dans l'intérieur un frès grand nombre de plaies par piqûres de bambous, toujours infectées, ne guérissant « pour ainsi dire jamais sans complications », ne signale pas le tétanos.

Lors de la conquête du Cameroun en 1914-1915, la colonne de la région occidentale du pays, eut 675 blessés, presque tous infectés; « les blessés ont eu souvent leurs plaies souillées de terre et quelques-uns sont restés même plusieurs heures dans la boue des marigots... (3) », aucun cas de tétanos ne fut observé. La colonne partie de la Lobaye eut 3 tétaniques dont un seul mort sur 341 blessés ayant donné 36 morts subséquentes (4).

Sur la côte Est, notre établissement de Djibouti paraît à peu près indemne, de même que l'Abyssinie où Ghabaneix (5) n'a pas observé de cas sur 8.000 malades, dont un millier atteints de lésions traumatiqu.es diverses, qu'ila eus à soigner. Vauvray (6) en 1871, a vu 2 tétaniques sur le personnel des terrassiers du Canal de Suez où les plaies étaient très fréquentes.

A Madagascar le tétanos traumatique existe partout, mais surtout sur la côte, où Guiol (7), Cartier (8^, Tissot (9), le disent fréquent (période 1882 à 1888). Guiol en cite notamment 12 cas à Nossi-bé; il serait plus rare à Diego-Suarez.

Pendant l'expédition de conquête, il en a été observé 11 cas à Majunga (10), consécutifs à des injections de quinine, et 1 cas à Tamatave(il) où furent hospitalisés 2.605 malades qui donnèrent 70 décès de toutes causes (Durbec).

Chez les Sakalaves, qui pratiquent la circoncision en coupant le prépuce avec un vieux couteau, un éclat de verre ou un couvercle aiguisé de boîte à sardines, le tétanos surviendrait fré-

(1) Rapport inédit.

(2) Ann. dllyg.col., t. IX.

(3) G. Martin, rapport inédit.

(4) Ouzilleau, rapport inédit .

(5) Ann. d'Hyg. coloniale, t. IV.

(G) Arch. de méd. navale, t. XIX.

(1) Arch. de méd. nav , t. XXXVIII.

(8) Arch. de méd. nav., t. L.

(9) Arch. de méd. nav., t. L.

(10) Bulletin de Thérapeutique, 1901 (Emery-I)csbrousses).

(11) Arch. méd. nav., t. LXV1I.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

quemment [Lasnet (1), Vivie (2)]. Cependant le seul cas observé par Vivie avait pour origine la section des parties molles du bras par une corde trop serrée.

Nous devons noter aussi comme un fait intéressant qu'il ne s'est pas montré sur les chantiers de construction du chemin de fer où, dans la seule année 1902, plus de 3.000 affections chirurgicales ont été soignées dans les ambulances (3), sans parler de la multitude des plaies qui n'ont pas été une cause d'interruption du travail .

Le tétanos n'a jamais non plus compliqué les blessures assez nombreuses de la guerre d'escarmouches qui s'est prolongée pendant les premières années de l'occupation .

A la Réunion, le tétanos chirurgical, d'après une statistique de Merveilleux (4), occasionnerait une moyenne de 14 décès par an pour une population de 173.000 habitants. Ceci correspond à une moyenne approximative de 8 pour 100.000 (la statistique de Merveilleux n'indique que les cas mortels sans tenir compte des guérisons qui sont en pi'oportion inconnue). Ces chiffres sont à peu près cinq fois et demie plus forts qu'à Paris.

Dans nos Etablissements de l'Inde, le tétanos traumatique serait très fréquent d'après Iluillet (5) (1866), relativement rare d'après Guilloteau (6) (1890). Le premier observait à Pondichéry, le deuxième à Chandernagor. Notons avec Corre (7) que, à Ceylan, Macpherson en a vu huit cas seulement en 9 ans sur plus de 150.000 hommes, et que Morehead, dans un grand hôpital, n'en a soigné qu'un cas en dix ans.

Nos possessions d'Extrême-Orient paraissent assez favorisées. Lors de l'expédition de Cochinchine, 2 seuls cas ont été constatés dans les troupes de la guerre qui donnèrent plus de 3.000 malades et blessés (Didiot) (8).

Une statistique de Bonnafy (9) concernant les Européens fait ressortir 18 décès tétaniques pour une période de 25 années (1863 à 1888) pendant laquelle 5.233 décès ont été enregistrés. A l'hôpital indigène de Choquan, Trucy (10) signale un seul cas sur un effectif de 1.651 malades ou blessés ayant fourni 102 décès.

Au Tonkin, la statistique de Nimier (11) est plus chargée : 20 cas sur 1.933 blessés en 1884 et 1885. Mais nous devons ajouter

(1) Ann. d'Hyg. col., t. II.

(2) Ann. d'Hyg. col., t. VI.

(3) Ann. d'Hyg. col., t. V .

(4) Ann. d'hygiène coloniale, l. V .

(5) Arch. méd. navale, X.

(6) Arch. de méd. nav., t. LVI.

(7) Loc. cit.

(8) Mémoires de Médecine militaire, 1865.

(9) Arch. méd navale, t. LXVII.

(10) Arch. de méd. nav., t. LVII.

Loc. cit.

RIGOLLET.

qu'aucun cas n'a plus été observé de 1886 à 1896 pour un chiffre de blessés qui s'est élevé à plus de 4.500 (Çrall) (1). Nous soulignerons que dans les faits rapportés par Nimier, on peut remarquer deux pseudo-épidémies, l'une d'une dizaine de malades après les affaires de Sontay, l'autre de cinq après le combat de Hoa-moc. A Sontay, nos troupes étaient en position dans les rizières inondées, à Hoa-moc, elles eurent à traverser une large zone dans laquelle les Chinois avaient disposé des défenses en bambou aiguisé, qui provoquèrent de nombreuses plaies des jambes.

A l'heure actuelle, la statistique municipale d'Hanoi accuse 3 décès tétaniques annuels pour une population de 80.000 habitants, ce qui représente une mortalité à peu près quatre fois plus forte qu'à Paris. Aucun cas n'a été observé sur les chantiers du chemin de fer du Yunnam qui employèrent des milliers de coolies (2).

En Chine, pendant la guerre Sino-Japonaise, Dépasse (3) eut à soigner 2 tétaniques à l'hôpital de Tien-tsin. Lors de l'expédition de 1900 on constata également 2 cas sur les troupes françaises, pour 629 blessés (Jacquemin et Bourras) (4); la proportion est sensiblement égale à celle des guerres européennes. Rey (o) à Pakhoï, Delay (6) à Yunnamsen n'en ont pas constaté de cas.

En Nouvelle-Calédonie et dans nos établissements de l'Océanie, le tétanos n'a été signalé qu'à l'état d'accident exceptionnel. Les flèches empoisonnées utilisées par les indigènes de certains archipels portent cependant le bacille de Nicolaïer (Le Dantec).

Des données aussi disparates ne permettent pas de tirer des conclusions générales précises, pour la détermination numérique du tétanos aux pays chauds. Nous pouvons cependant allirmer que, malgré des conditions de milieu et de mœurs extrêmement favorables pour son éclosion, le tétanos n'y atteint pas, à beaucoup près, le taux qui lui assignent la plupart des auteurs. 11 est notamment très exagéré de dire comme Delbei et Chevas-.u (7) que « chez le nègre, le tétanos est un des facteurs essentiels de la mortalité ».

Du tétanos obstétrical de la mère nous dirons peu de mots : il n'a pas été en général distingué du tétanos traumatique des adultes. 11 serait surtout fréquent chez les peuplades où les femmes accouchent étendues ou accroupies sur une natte ou sur le sol môme. Les érosions vulvaires servent sans doute plus sou-

(1) Etudes statistiques et cliniques.

02) 4nn. d'Hyg. col., 1907.

(3) Rapport de Calmktte au Congres international de igoo.

(4) Arch. méd. navale, t. LXXVI1.

(5) Ann. d'Hyg. col., 1902.

(tj) Ann. d'Hyg. col., 1900.

(7) Nouveau Traité de chirurgie de Le Diîntu et Delubt, fasc. I.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

vent de porte d'entrée que la plaie ulérine, car les injections ne sont guère en usage. Il s'agirait donc d'un tétanos ordinaire plutôt que d'un tétanos splauchnique.

Tétanos ombilical. 7- Pour apprécier maintenant la fréquence du tétanos des nouveau-nés, les documents manquent de précision et sont plutôt rares ; nous en aurons donc rapidement fait la revision.

Les services dé l'Etat-civil existent dans nos vieilles colonies dont les habitants possèdent le statut français, et dans un certain nombre de villes, érigées en communes, de nos nouvelles possessions. Mais le fonctionnement de ces services, et notamment la partie qui concerne la statistique médicale laisse beaucoup à désirer; aussi ne peut-on accorder beaucoup de coufiance aux renseignements qu'ils fournissent.

D'une part, le délai imparti pour les déclarations de naissances est tel qu'il permet d'inscrire comme mort-nés des enfants qui auront succombé au tétanos après une ou deux semaines d'existence. D'autre part, on étiquette fréquemment tétanos des accidents convulsifs dus à toute autre cause (1), chez des jeunes enfants privés de tout soin et qu'on fait manger dès les premiers jours. Ces accidents tétaniformes ne seraient pas rares; Clarac, Gouzien, Marchoux en ont cité des exemples (%}. Baumel (3) en a observés en France même. Dans quelle mesure ces deux influences contraires se contrebalancent-elles? C'est ce qu'il est impossible de dire.

Soiis ces réserves, voici les statistiques que nous avons relevées :

A la Martinique et à la Guyane, nous l'avons déjà dit, les chiffres de mortalité indiqués par Romanet pour la première colonie, et par Campet (10 p. 100) pour la seconde n'ont pas été confirmés par Rufz de La vison, par Orgeas et par les auteurs modernes (4) .

A Rio, en 1868, (Bourel-Roncière) (o), le chiffre des naissances étant de 6.156, le total des décès d'enfants ayant moins de 1 mois est do 709 (11,5 p. 100); les décès tétaniques sont au nombre de 219 (3,5 p. 100 des naissances (6), 31,5 p. 100 de la totalité des

(1) Dans un récent séjour en Cochinchine, nous avons eu occasion d'inspecter une « crèche » où sont reçus annuellement plusieurs centaines de nouveau-nés malades ou chètirs et abandonnés par leurs parents. La mortalité de ces enfants est de 60 p. 100. Tous meurent du tétanos, nous disait la sœur chargée de celte crèche, en nous montrant un «tétanique » moribond qui venait, d'être déposé: c'était un garçon de 2 ou 3 semaines au moins, dont la plaie ombilicale était bien cicatrisée et qui manifestait sans trismus, ni raideurs vertébrales, des secousses de convulsions cloniques en rapport avec une infection fçaslro-intcstinale fébrile manifeste.

(2) XIII* Congrès international de Médecine, 1900.

(3) Traité des maladies des enfants.

(4) Loc. cit.

(5) Arch.méd. naval', t. XVII.

(6) Partant de ces chiffres que nous avons relevés dans le mémoire original, cer-

RIGOLLET. —

décès infantiles), on signale en outre 28 décès par convulsions. En 1869, le nombre des naissances n'est pas indiqué, le total des décès d'enfants ayant moins de i mois est de 1.135. le chiffre des décès tétaniques est de 276 ^24,3 p. 100 des décès infantiles;, plus 41 décès par convulsions.

Dans la môme ville de Rio, une sage-femme ayant pratiqué en 36 ans, de 1833 à 1868, 4.258 accouchements chez des particuliers n'avait vu éclater dans sa clientèle que deux cas de tétanos (1).

Nous savons que l'art obstétrical et l'hygiène ont fait de tels progrès au Brésil qu'à l'heure actuelle le tétanos n'y est pas plus fréquent qufen France.

A la Réunion, la statistique de Merveilleux que nous avons déjà mise à contribution accuse un chiffre annuel moyen de 92 tétanos sur les enfants de 0 à 2 ans pour 4.627 naissances, soit 2 p. 100. Cette proportion serait trop forte si l'on voulait l'appliquer exclusivement au tétanos ombilical, puisque les chiffres comprennent tous les cas jusqu'à deux ans. Les décès d'enfants de moins de deux ans sont au nombre de 1.373; le tétanos y contribue donc pour une proportion de 6,7 p. 100.

Dans l'Inde, Huillet (1 ) signale pour l'année 1866, sur 1.323 décès déclarés, 384 décès tétaniques, soit 28 p. 100 (plus que le choléra qui a causé 314 décès, 23 p . 100). 370 de ces décès concernent des enfants hindous dont l'âge n'est pas indiqué; il y a en outre 26 déclarations de mort-nés.

Les enfants blancs et métis ne sont pas épargnés; il s'est produit chez eux 10 décès tétaniques sur 25 décès totaux. Celte proportion est considérable; elle cessera de surprendre quand on saura que les métis et môme les créoles blancs ont absolument adopté les préjugés, superstitions, us et coutumes des Hindous (2).

Enfin, en Extrême-Orient, le tétanos des nouveau-nés est noté comme faisant de véritables ravages.

A Cholon, d'après la statistique de l'état-civil (3), il enlevait" 40 p. 1,00 des jeunes enfants. A Saigon, une enquête a fait ressortir la mortalité tétanique infantile à 30 p. 100 de la natalité (4). En dehors de ces centres urbains, ces proportions ont toujours été, croyons-nous, beaucoup moins élevées.

A Hanoï, la statistique municipale déjà citée fait ressortir pour trois années 124 décès tétaniques infantiles, soit une moyenne annuelle de 41 cas pour une population de 80.000 habitants. Nous

tains auteurs font, cependant dire à Bourel-Roncieue que le tétanos enlève a Kio le quart des jeunes enfants! Les proportions réelles sont assez fortes pour qu'il ne soit pas besoin de les aggraver ainsi.

(1) Loc. cit.

(S) Blin, A un. d'Hygiène coloniale, looo.

(3 Ba?lly, Ann. d'Eyg. col., 1903.

(4) Montel, Statistique sanitaire à Saigon.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

ne pouvons rapporter ces décès au chiffre des naissances qui est inconnu. Aucun cas de tétanos ne s'est jamais montré dans les maternités indigènes de ces villes où 800 femmes viennent accoucher annuellement.

A Hué, en quatre ans, Duvigneau (1) n"a eu connaissance que de trois cas; et Pannetier (2^ à Battambang, se dit en mesure de citer quelques faits de tétanos ombilical.

GRAVITÉ. — La gravité du tétanos est très grande dans les pays chauds, dit-on partout. Pour en juger, nous avons quelques statistiques partielles éparses dans la littérature médicale exotique.

Les 12 cas observés à Nossi-bé par Guiol ont donné une guérison; la léthalité est donc de 91,6 p. 100.

Les 13 malades de Rangé au Dahomey ont également permis une guerison : mortalité, 92,2 p 100.

La statistique de Nimier au Tonkin donne 18 décès sur 20 cas,, soit 90 p. 100.

Celle de Béranger-Féraud au Sénégal, 36 décès pour 39 cas, 92,5 p. 100.

Les 47 cas de l'enquête Clarac à la Martinique ont fourni 45 décès : 96,6 p. 100.

Les 6 faits du Sénégal-Soudan que nous avons l'apportés se sont terminés 5 fois par la mort : 83,3 p. 100.

Enfin la statistique des troupes coloniales donne 29 décès pour 43 cas, soit une mortalité de 67,4 p. 100 inférieure à celle de l'armée métropolitaine qui est de 87,5 p. 100.

On voit que la plupart de ces chiffres dépassent ceux que Vaillard considère comme trop forts (3), et s'appliquant seulement au tétanos des blessés de guerre.

Mais n'est-il pas vrai que les conditions dans lesquelles s'exerce la chirurgie coloniale ressemblent beaucoup aux conditions du champ de bataille? Et d'ailleurs le plus grand nombre des blessés dont nous venons de parler ne sont-ils pas des blessés de guerre?

Pour ce qui concerne le tétanos des nouveau-nés, il est considéré comme constamment mortel.

DIAGNOSTIC. — Chez les adultes, le tétanos sera reconnu, en général, sans grandes difficultés. C'est avec la méningite cérébrospinale, l'empoisonnement par la strychnine et certaines formes dites pernicieuses du paludisme qu'on peut surtout le confondre.

La méningite simule parfois le tétanos. à s'y méprendre, disent Delhet et Chevassu (4); ils indiquent comme caractères différentiels que dans la première affection, l'intensité des contractures

(\)Ann. d'Hyg. col., 1906.

(•2) Ann. dHyg. col., 1906.

(3) Art. Tétanos du nouveau Traité de médecine et de thérapeutique de Gh.heht et Carnot.

(4) Nouveau traité de chirurgie de Le Dentu et Dei.det, fasc. I.

RIGOLLET.

des masséters et des muscles de la nuque est moindre que celle des muscles du tronc; que la ponction lombaire fait constater, sinon toujours le trouble du liquide céphalo-rachidien, du moins la présence du pneumocoque à l'examen direct ou par culture; que le signe de Kernig serait précieux à reconnaître; malheureusement les contractures ne permettent pas toujours sa recherche.

Nous ajouterons que la méningite cérébro-spinale est une affection à laquelle on ne songeait guère autrefois aux colonies, où elle fait cependant de nombreuses victimes. Marchoux (1) et Marotte ont pu en étudier au Sénégal une épidémie qui, au dire des noirs eux- mêmes, ressemblait à une épidémie de tétanos. Les opérations de i*ecrutement développées pendant la guerre ont fait reconnaître que de multiples foyers endémiques existaient en Indochine et à Madagascar.

Pour distinguer le tétanos d'un empoisonnement par la strychnine ou par tout autre produit convulsivant qui aura été introduit soit par une plaie (arme empoisonnée), soit par ingestion comme poison d'épreuve, on aura d'abord les commémoratifs; puis, en cas de plaie, le temps écoulé entre la blessure et l'apparition des accidents sera toujours beaucoup plus court s'il s'agit d'intoxication; enfin la marche des contractures de l'empoisonnement est l'inverse de celles du tétanos : elles commencent par les membres pour finir par les masséters et elles atteignent d'emblée leur maximum pour décroître ensuite en cas de terminaison heureuse.

En milieu paludé en, un accès pernicieux épileptiforme ou tétaniforme peut encore rappeler le tétanos et surtout le tétanos suraigu emportant le malade en quelques heures : dans ce cas, il n'y a guère que la constatation de l'hématozoaire qui puisse trancher le diagnostic. Si l'accès n'entraîne pas la mort rapide, les différences d'évolution ultérieure feront facilement distinguer le tétanos vrai du paludisme à forme tétanique.

y Nous ne signalerons que pour mémoire le torticolis « a frigore» et les contractures massétérines déterminées par une éruption dentaire; il suffira d'y songer pour les reconnaître.

Chez les enfants, et surtout chez les tout jeunes, la question sera parfois beaucoup plus délicate. Les accidents convulsifs infantiles peuvent être provoqués par une alimentation intempestive, par des parasites intestinaux et aussi par la fièvre paludéenne qui se traduit facilement à cet Age, comme toute pyrex ie, par des convulsion*.

Ces deux dernières causes seront à éliminer quand il s'agira d'un enfant de quelques jours dont l'ombilic n'est pas encore cicatrisé, mais la première pourra fort bien être discutée car il est

(1) Annales iVHyg. coloniale, iSOOet Congrès international de Médecine, 19C0. Sous- Section Colonia e-

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

fréquent qu'on gave les enfants dès leur naissance. Nous avons déjà signalé qu'en France même Baumel (1) dit avoir vu assez souvent des phénomènes nerveux d'intoxication gastro-intestinale dont il sera parfois difficile, en milieu indigène colonial, de distinguer le tétanos .

Ce sera d'abord, le plus généralement, un diagnostic rétrospectif à faire post-niortem pour l'état-civil : on ne pourra être affirmatif.

Si l'enfant est vu dans le cours de la maladie on reconnaîtra les convulsions à ce qu'elles sont plus bruyantes, plutôt cloniques, avec des périodes de résolution complète; le tétanos fait moins de fracas, mais le trismus et les contractures ne disparaissent pas complètement dans l'intervalle des crises plus aiguës.

Les vers intestinaux provoquent parfois des convulsions tétaniformes mortelles. Clarac et Gouzien en ont cité deux exemples caractéristiques au Congrès international de 1900. La cause est, là. plus facile à saisir : les parasites se montrent dans le cours de l'examen, ou bien ont été vus antérieurement; au besoin, un purgatif démontrera leur présence et fournira l'indication du vermifuge dont les résultats viendront étayer le diagnostic causal.

Les convulsions de nature malarique seront reconnues par l'examen du sang et joar l'observation clinique dans les cas où l'on aura pu assister à la résolution d'un premier accès fébrile.

Enfin, R. de Lavison (2), note que le tétanos, chez les enfants, a pu être étiqueté catarrhe suffoquant .

FORMES. — Les formes aiguës et suraiguës sont les plus fréquentes; ce sont elles qui pèsent aussi lourdement sur la mortalité. La forme chronique existe cependant; nous l'avons observée une fois chez un malade qui guérit. Guillon (3) l'a vue trois ou quatre fois, en Guinée, sur une dizaine de malades. Les dix casdeguérison rapportés dans la collection des Archives de médecine navale et coloniale appartiennent aussi à des formes chroniques.

Nous n'avons trouvé aucun renseignement nous permettant de savoir si les variétés céphalique et splanchnique ont été observées.

PROPHYLAXIE. — Outre le traitement préventif dont nous parlons plus loin, la prophylaxie du tétanos comporte des moyens plus généraux consistant dans la désinfection immédiate et dans la protection des plaies accidentelles exposées aux souillures. Le précepte est malheureusement moins simple à appliquer qu'à formuler, surtout dans les milieux indigènes.

Nous devons encore distinguer ici le tétanos traumatique ordù naire et le tétanos des nouveau-nés.

(1) Loc. cit.

• (2) Loc. cit.

(3) Communication verbale.

Traité de pathologie exotioue. VIII. — 5

RIGOLLET. — TRAUMATISMES AUX PAYS CHAUDS

Vis-à-vis des plaies qui servent de porte d'entrée au tétanos des adultes, nous sommes à peu près désarmés. Ce n'est que dans les groupes militaires et chez les travailleurs des grands chantiers de travaux publics qu'il est relativement facile de faire des pansements antiseptiques : c'est une question de bonne organisation médicale. Encore ne parvient-on ainsi qu'à empêcher révolution du tétanos succédant à des plaies notables, à celles pour lesquelles les blessés viennent réclamer un pansement; les inoculations par piqûres ou autres plaies insignifiantes restent aussi fréquemment positives. Le bénéfice est déjà d'ailleurs très sensible, et il est remarquable de voir que sur les chantiers du chemin de fer de Madagascar, par exemple, grâce au service sanitaire modèle qui y a fonctionné, aucun cas de tétanos n'a été signalé malgré des milliers de blessés annuels. Une autre précaution importante consistera à préserver la région blessée du refroidissement local dont nous avons noté plus haut la fâcheuse influence.

Vis-à-vis du tétanos à porte d'entrée ombilicale, notre action est restée jusqu'à présent très limitée. Il faudrait, pour faire disparaître le « mal-mâchoires » des nouveau-nés, réformer des coutumes obstétricales séculaires chez des peuples qui laissent très difficilement pénétrer leur vie familiale; il faudrait donner des notions de propreté à des matrones ignorantes qui, dans beaucoup de pays, ne sont accoucheuses que par occasion. Userait plus facile, mais combien difficile encore ! d'évincer ces matrones et de réserver la pratique des accouchements à des femmes auxquelles quelques notions obstétricales auraient été enseignées.

C'est une œuvre difficile et de longue haleine, mais qui n'est pas irréalisable, V expérience faite en Cochinchine et à Madagascar le prouve. Il a suffi de créer à Cholon une maternité indigène avec Ecole de sages-femmes, il a suffi à Saigon de distribuer aux « ba-mu » une paire de ciseaux et de leur allouer une prime pour l'application d'un pansement ombilical aseptique pour faire tomber dans ces villes la mortalité tétanique de 40 et de 30 p. 100 à 2 ou 3 p. 100.

Ces constatations sont très encourageantes et démontrent qu'on doit attendre beaucoup, à ce point de vue, du développement de l'assistance médicale indigène dont nous avons déjà parlé.

TRAITEMENT. — Le traitement du tétanos ne présente rien de spécial aux pays chauds.

Le sénum antitoxique sera employé préventivement, quand on en possédera, dans tous les cas de blessure contuse, anfractueuse, souillées de détritus terreux.

Mais c'est par la seule désinfection de telles plaies qu'on doit, trop souvent, essayer de prévenir l'intoxication tétanique. Cette

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

désinfection, si elle est complète, est très efficace, non pas que les lavages antiseptiques soient capables de détruire les spores, niais ils agissent plus énergiquement sur les microbes associés dont l'importance est si grande.

Le premier pansement sera donc aussi minutieux que possible; on s'efforcera surtout de ne pas laisser au bacille de Nicolaïer des conditions de milieu favorables à sa culture; par conséquent, on enlèvera les corps étrangers et les caillots, on assècbera les suintements sanguins, on drainera les anfractuosités. Les agents oxydants, eau oxygénée, hypochlorites, permanganate, perborate, peroxydes, seront utilisés de préférence pour les lavages. On s'abstiendra des pansements imperméables qui, mettant les plaies à l'abri de l'air, favorisent le développement des spores et la culture du bacille.

Lorsque les blessures seront assez graves pour que le membre ne paraisse pas pouvoir être conservé, la crainte du tétanos sera une indication pour l'amputation précoce.

Le traitement du tétanos déclaré sera conduit selon les règles habituelles : isolement du malade, cbloral, morphine ou opium à haute dose, solutions phéniquées selon la méthode de Baccelli, solutions de sulfate de magnésie selon la méthode de Meltzer (1). L'ablation du foyer traumatique est à conseiller si elle peut être immédiate et complète, par exemple par une amputation. Dans les cas où elle ne serait pas possible ou pas acceptée, on s'efforcerait toujours, par une désinfection minutieuse, de détruire le foyer de culture microbienne et d'empêcher ainsi l'absorption de nouvelles toxines. /

Le potiooir curatif du sérum antitoxique est, on le sait, très faible, et la cure exige une quantité de sérum beaucoup plus forte que pour l'action préventive. Pour ces deux raisons, on pourra hésiter à employer cette médication antitoxique aux colonies, où les quantités de sérum possédées sont généralement minimes et le réapprovisionnement difficile et long. Il est cependant des cas où elle se trouve formellement indiquée, par exemple dans les faits chroniques de tétanos dit a frigore où la production des toxines est faible et lente, mais dangereuse par sa persistance : le sérum n'agit pas sur l'intoxication déjà acquise, mais il neutralise les toxines qui continuent à être sécrétées, et facilite ainsi à l'organisme la réparation de ses lésions si l'empoisonnement n'a pas été d'emblée irrémédiable.

Il sera souvent avantageux de remplacer le sérum li</ui</r

(1) l'ue note de P. Florès présentée à la Société dç Biologie (20 juin 19?0) expose les résultats expérimentaux de ces différents traitements ; chez les cobayes, la méthode de Bacelli et celle de Sewel-Villa (solution de curare) n'ont donné que des échecs- \0 p. 100 de guérison ont été obtenus avec le sulfate de magnésie, 55 p. 100 avec l'hydrate de chloral. Ce dernier médicament paraît donc le plus cllicacc

RIGOLLET. - TRAUMAT1SMES AUX PAYS CHAUDS

par le sérum sec (1), d'un encombrement moindre et d'une conservation indéfinie.' Ce sérum sec, très finement pulvérisé, peut anssi être utilisé localement, répandu sur la plaie et laissé en contact avec elle.

3o. — ULCÈRE PHAGÉDÉNIQUE (ou POURRITURE D'HOPITAL) DES PAYS CHAUDS

HISTORIQUE. — L'affection connue sous le nom d'ulcère phagédénique des pays chauds a d'abord été appeléep/a/e de VYémen, ulcère de Mozambique, ulcère de Cochinchine, etc., selon les pays où on l'observait. Rocbard (2) le premier, en 1862, puis Chapuis (3), Le Roy de Méricourt(4), etc., ont montre les similitudes qui rapprochaient les descriptions des divers observateurs, et émis l'avis qu'elles se rapportaient à une seule et même entité morbide. Cette opinion a été peu à peu adoptée par tous les auteurs, et n'est plus discutable aujourd'hui.

La discussion, qui est cependant restée ouverte jusqu'à présent, porte sur la nature môme de l'affection et sur la place qu'on doit lui assigner dans la nosographie générale .

Il n'est guère possible d'aborder utilement l'étude de ce point qu'après avoir bien précisé les caractères de faffection; aussi commencerons-nous par en décrire la symptomatologie.

SYMPT0MAT0LOGIE. — L'affection débute de plusieurs façons bien distinctes.

Tantôt elle s'installe sur une plaie déjà existante et généralement enflammée : piqûre de moustique avivée par grattage, excoriation de chaussures, plaie contuse quelconque, etc., son mode d'inoculation ne diffère pas alors de celui de la pourriture d'hôpital.

Tantôt, selon la description de Treille (0), l'affection débute sous la forme d'un petit foyer d'inflammation dermique, dérivant manifestement d'une plaie pénétrante du derme et dont l'évolution initiale ne diffère pas sensiblement de celle d'un furoncle ou d'un bouton d'acné gangréneux.

Tantôt enfin, elle apparaît, sans lésion appréciable des téguments, sous forme d'une bulle ou d'une pustule ectlymateuse . L'épiderme enlevé, on trouve déjà par dessous un exsudât grisâtre parfois pseudo-membraneux, plus souvent sanieux, mais qui possède d'emblée le caractère extensif. Cet exsudât plus ou moins adhérent au derme sous-jacent, est déprimé en forme de godet dont le fond paraît être au-dessous du niveau du tégument normal;

(1) Cai.mette, Ann. d'Hyg. col., t. »VL

(2) Arc II. générales de Médecine, 1862.

(3) Arch. rnéd. nav. , t. T.

(4) Arch. gén. de médecine, 1864.

(5) Arch. de méd. navale et coloniale, t. XXI.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

mais ce n'est qu'une apparence due à la surélévation des bords de la plaie.

Dés ce moment, la lésion a une tendance à prendre une forme en queue d"aronde, plus large au fond qu'à l'orifice. Cette tendance s'accentue quand le derme s'est laissé traverser, et il se produit aussitôt un décollement circulaire assez étendu.

Ce mode de début a été observé dans toutes les colonies. Il a été décrit par Richaud (1), Lambel (2), Linquette (3), Grall (4), Serez (5) etc., etc. Linquette voulait même faire de l'ulcère une forme d'ecthyma.

11 n'y a pas dans ce cas, disons-nous, de lésion appréciable des té guments, l'inoculation a dû se faire soit par une petite érosion tout à fait superficielle de l'épiderme, soit par le canal excréteur d'une glande sudoripare ou sébacée, soit par une piqûre de puce, de poux ou de punaise. Les anciens auteurs, Lambel entre autres, admettaient la spontanéité de la naissance de V ulcère, chez des individus cachectiques.

Quel que soit son mode de début, la lésion progresse avec une rapidité plus ou moins grande, et la symptomatologie devient bientôt justiciable d'une môme description, avec des variantes, suivant qu'il s'agit d'une forme légère et moyenne ou d'une forme grave.

Dans les cas légers et moyens, le processus ulcératif revêt une marche régulièrement excentrique, lente, plutôt en surface qu'en profondeur, qui donne presque toujours à l'ulcère une forme arrondie ou ovalaire; quand elle est polycyclique, c'est qu'il y a eu fusion de pustules voisines. Le diamètre peut atteindre celui de la paume de la main, mais le dépasse rarement; en projondeur, V aponévrose superficielle est respectée.

A la périphérie, l'a peau est décollée sur une hauteur de 15 à 20 millimètres-, elle est amincie, parfois trouée ou déchiquetée, taillée en biseau aux dépens de sa face profonde, enroulée sur elle-même en forme de cornet, l'épiderme regardant le centre de la lésion; cette partie libre du revêtement cutané est violacée. Les téguments voisins constituent un bourrelet surélevé, gonflé, rouge, éversé en dehors, reposant sur des tissus épaissis, indurés et légèrement infiltrés, douloureux à la pression.

Au-dessous du décollement cutané circulaire, on trouve un exsudât épais, tantôt grisâtre ou blanc grisâtre, tantôt noirâtre ou hémorrhagîque, adhérent aux tissus sous-jacents, et qui se reproduit, si on l'enlève, avec une très grande rapidité.

(1) Arch. de méd. navale, t. I.

(2) Gazette des Hôpitaux, 1864.

(3) Mémoires de médecine militaire, 1864. W Etudes statistiques et cliniques.

(5) Annales d'hygiène coloniale, t. II.

Cet exsudât se prolonge vers le centre de l'ulcère en une pseudomembrane plus molle, d'une épaisseur Variant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, et se résolvant par places en une sorte de magma fréquemment strié de sang. Par des solutions de continuité de cette pseudo-membrane apparaissent des bourgeons charnus rouge-violacés, saignant au moindre contact; des ilôts de tissu sphacélé se voient au centre ou vers les bords . Dans ces formes moyennes, le fond est généralement assez uni, ou présente des inégalités peu accentuées.

Le tout baigne dans un liquide ichoreux, abondant, parfois simplement jaunâtre, parfois brunâtre et sanguinolent, beaucoup plus fluide que le pus ordinaire. Bouffard (1) a vu des bulles gazeuse dégager de ce liquide.

Fig. 4- — Schéma de l'ulcéi'e phagédénique.

Dans certains cas, l'ulcère se débarrasse sur l'un des points de sa circonférence de sa fausse membrane adhésive. Cette chute est souvent provoquée par une poussée suppurative plus aiguë qui désagrège l'exsudat et le détache des tissus bourgeonnants sousjacents. Les bourgeons se laissent la plupart du temps réenvahir quand la lésion est en période d'activité, mais il arrive aussi que le processus de réparation s'affermisse en ce point; la plaie alors, au lieu de progresser circulairement, prend une forme serpigineuse.

L'odeur qui se dégage de l'ulcère est d'une fétidité spéciale qui n'est pas celle du lissu gangrené. Treille (2) la compare à l'odeur d'une macération de pièces anatomiques, Le Dantec (3) à l'odeur du suif pourri, Petit (4) à celle de l'ozène ou de sueurs fétides. Elle persiste môme après que l'ulcère détergé est garni de bourgeons de bonne nature (Boudard) (5).

(1) Annales d'Hygiène coloniale, t. VIII.

(2) Loc. cit.

(3) Traité de pathologie exotique. — Arch. de médecine navale, t. XLIII et LXXI.

(4) Arch. de méd. navale, t. XLVI.

(5) Loc. cit.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

La région atteinte est fréquemment, mais non pas constamment, le siège de douleurs spontanées vives. L'existence ou l'absence de ces douleurs dépendent sans doute de l'inflammation des minuscules nerveux ou de leur destruction. L'analgésie du fond et des bords de l'ulcère est parfois très marquée, sans que la lèpre puisse être mise en cause, comme le dit Le Dantec.

La lésion ne retentit pas à distance, ni sur le système lymphatique, ni sur l'état général. Les ganglions sont parfois engorgés, mais à un faible degré et ne suppurent pour ainsi dire jamais. On ne constate pas d'aggravation dans les symptômes d'affaiblissement de l'état g'énéral qui ont fréquemment précédé et favorisé le développement de l'ulcère; il n'y a pas de lièvre, sauf complication paludéenne; il existe à peine un léger degré d'embarras gastrique et d'asthénie générale; l'insomnie est fréquente dans les formes douloureuses.

Cette première modalité de l'ulcère passe facilement à la chronicité et l'on voit de ces lésions qui ont plusieurs mois de date et qui ne paraissent pas avoir de tendance à s'agrandir sensiblement.

Les cas graves spnt caractérisés par l'envahissement rapide et irrégulier des lésions tant en profondeur qu'en surface. L'ulcère perd facilement sa forme circulaire pour s'agrandir d'une façon asymétrique; son fonds est plus anfractueux; dès que l'aponévrose superficielle est perforée, il lance des prolongements dans les traînées celluleuses qui séparent les muscles; il attaque le tissu musculaire lui-même, dissèque les tendons et les nerfs, ulcère les vaisseaux, ouvre les articulations et nécrose même le squelette. On a vu des cas où un segment de membre tout entier était ainsi rongé.

Les symptômes que nous avons précédemment décrits sont, bien entendu, accentués; le sphacèle peut s'observer par plaques larges et épaisses, la suppuration est plus abondante et plus fétide, le magma plus épais, les douleurs plus vives, les hémorragies plus fréquentes et plus graves; elles peuvent môme être foudroyantes.

Mais la participation du système lymphatique n'est guère plus active; on observe rarement des traînées lymphangitiques. Les ganglions sont plus souvent intéressés, leur hypertrophie peut même devenir considérable, ils ne suppurent cependant pas.

Quant à l'état général, il n'est pas influencé dans la mesure où on pourrait le craindre; la fièvre n'existe guère que dans les cas où la lymphangite et l'adénite dénoncent une infection superposée, elle s'atténue avec ces accidents. L'organisme est surtout épuisé par les hémorragies, par les douleurs et l'insomnie qu'elles provoquent. La diarrhée septique, la fièvre hectique (missent par s'installer et viennent précipiter le dénouement.

RIGOLLET.

NATURE. — Si l'on rapproche cette description de celle de la pourriture d'hôpital et surtout de la forme dite pulpeuse de cette dernière affection, on ne peut manquer d'être frappé des ressemblances qu'elles présentent. Cette particularité n'avait pas écliappé aux premiers observateurs qui l'ont presque tous notée. « La première idée qui surgit à la vue de cette maladie, écrit Richaud Cl), c'est son analogie avec la pourriture d'hôpital; elle offre les mômes formes pulpeuses et gangréneuses ». « La pourriture d'hôpital seule, dit J. Rochard (2), présente avec l'ulcère phagédénique quelques points de contact. L'analogie est même si frappante à la première période que plusieurs des médecins qui l'ont observée sur les lieux, et notamment MM. de Commeiras et Julien, l'ont considérée comme une forme particulière de pourriture d'hôpital modifiée par le climat ».

Ces citations suflisent à fixer le point de départ de notre discussion; nous croyons inutile de donner des extraits des autres auteurs qui font la même remarque : Laure (3), Didiot (4), Azéma (o), Jourdeuil (6), Lambel (7), etc., etc.

Les auteurs, unanimes sur le terrain de la description clinique, se séparent quand il s'agit d'interpréter ces analogies et de conclure sur l'essence de la maladie. Les opinions émises sur ce point peuvent être divisées en quatre groupes.

Les uns (8) [Rochard, Laure, Le Roy dè Méricourt, Lambel, Treille, Roinet (9)], tout en donnant de l'ulcère une description conforme à la nôtre, lui accordant par conséquent tous les attributs de la pourriture, nient quily ail aucun lien d'unité causale entrée les deux affections .

D'autres [Cras (10), Monestier (11), Jourdeuil, Grall] considèrent la pourriture d'hôpital comme une complication accidentelle de Vulcère phagédénique vrai, lequel, quand il est pur de toute association, ne présente pas les fausses membranes de la pourriture. D'après J. Brault (11) d'Alger, qui adopte cette conception, le processus phagédénique est un dans toutes les circonstances où on l'observe; il est dû à un agent microbien spécial encore inconnu; la pourriture d'hôpital n'est qu'un élément surajouté.

Le troisième groupe de cliniciens (Azéma, Richaud, Didiot)

(I) Loc. cit.

(•2) Loc. cit.

(3) Relation de l'expédition de Cochinchine, 1863.

(4) Loc. cit.

(5) Gazette des hôpitaux, 1861.

(6) Mémoires de méd. militaire, 1869.

(7) Gazette des Hôp., 1864.

(8) Loc. cit.

(9) Archives de dermatologie, 1890.

(10) Gazette des hôpitaux, 1862.

(H) Arch. méd. navale, 1867.

(II) Traité de pathologie exotique.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

font de l'ulcère phagédénique une description clinique identique à celle des auteurs du premier groupe et soulignent la ressemblance avec la pourriture d'hôpital sans entrer dans la discussion de l identité des deux affections.

Enfin les auteurs du quatrième groupe admettent cette identité. Thorel L'affirmait déjà en 1859; de Commeiras et Julien (1) sont du même avis. Le Dantec, Vincent (2), Manson (3), Le Roy des Barres (4), Fontoynout et Jourdran (5) et la plupart des auteurs modernes sont des partisans convaincus de l'tdentité des deux maladies.

La critique pied à pied des arguments invoqués par les premiers écrivains nous entraînerait dans de trop longs développements. Ces arguments sont d'ailleurs basés sur des idées doctrinales depuis longtemps reconnues fausses, et abandonnées ; ils s'effondrent donc tout seuls. En fait de réfutation, nous nous contenterons de reproduire l'argumentation par laquelle Le Roy de Méricourt (6) pensait appuyer la conception dualiste de Laure. « M. Laure, dit-il, fait remarquer que de l'ulcère phagédénique qu'il a si bien observé en Cochinchine ressemble à la pourriture d'hôpital, mais il se hâte de dire qu'il en diffère : 1° en ce qu'il est primitif, qu'il se développe d'emblée, tandis que celle-ci est toujours secondaire, consécutive. Mais M. Laure reconnaît luimême que pour l'ulcère phagédénique comme pour la pourriture d'hôpital, la plus petite solution de continuité des tissus, qu'elle soit due à une piqûre de bambou, à une plaie contuse, à la rupture de la pustule de l'ecthyma, devient une condition suffisante et nécessaire pour ouvrir la porte au phagédénisme... 2° en ce qu'il est endémique. Mais l'endémicité ne peut servir à établir un diagnostic différentiel; c'est un caractère secondaire qui résulte de ce qu'un nombre plus ou moins considérable d'individus subit des influences morbides communes et permanentes... 3° Enfin en ce que la pourriture d'hôpital reconnaît pour cause une viciation de l'air produite par l'encombrement, tandis que l'ulcère phagédénique dépend de l'influence climatérique : chaleur constante jointe à une humidité excessive... » On conçoit actuellement la fragilité de ces arguments destinés à différencier la pourriture de l'ulcère.

Nous répondrons aussi à J. Brault et aux auteurs qui séparent les deux affections que l'ulcère phagédénique tel qu'ils le décrivent, privé de son exsudât pulrilagineux pseudo-membraneux, nest pas

(1) Rapports analysés par J. Rocn,vnn in Areh, gén. de médecine, 180-2. '

(2) Caducée 190H. Ann. de dermatologie, 1905.

(3) Maladies des pays chauds. ,

(4) Bulletin médical de l'Indochine, 1906.

(5) Presse médicale, 1905.

(6) Loc. cit.

RIGOLLET. -

celui à qui les cliniciens de la première heure ont appliqué ce terme d'ulcère phayédénique; il suffit de se reporter à leurs descriptions pour s'en convaincre. Aux chirurgiens d'hôpitaux qui niaient la possibilité du développement de l'affection par des pustules en quelque sorte spontanées, Lambel reprochait autrefois de n'avoir jamais vu que les porteurs d'ulcères graves arrivés à la période d'état ; il manque de même à Brault d'avoir observé l'ulcère à son début, et d'avoir constaté que la question de dimensions mise à part, les caractères qu'il a notés sont acquis d'emblée.

Cet auteur a été en outre trompé ; il est facile de s'en rendre compte, par l'aspect d'un petit nombre d'ulcères « ayant conservé leurs caractères classiques de plaie régulière à surface uniformément recouverte d'une végétation de bourgeons charnus, fongueux, pâles et mollasses (1) ». Ce sont ceux qu'il considère comme types; ils sont au contraire l'exception : Bouffard les a rencontrés, rarement, à Djibouti; il s'agit peut-être d'une forme particulière de culture du bacille spécifique, peut-être de cas où la prolifération des microbes associés a réussi à l'évincer, l'abondance de la suppuration provoquant la chute de la fausse membrane toute entière selon le mécanisme qui se réalise parfois, nous l'avons dit, sur une partie de la surface ulcérée; peut-être encore ces ulcères sontT ils au premier stade du processus de guérison spontanée.

Quoi qu'il en soit, et sans prolonger cette discussion, nous retiendrons que les symptômes cliniques fondamentaux sont les mêmes dans la pourriture d'hôpital et dans V ulcère phagédénique tel que la majorité des auteurs en a fixé la description. Les lésions que Brault a vues sur les Kabyles rapatriés de l'expédition de Madagascar et qu'il a décrites comme pourriture d'hôpital auraient été étiquetées ulcères phagédéniques par Vinson (2), Azéma et leurs contemporains. Il ne nous semble pas y avoir de différences entre le cas des ce Mascareignes » (Vinson) et celui de la «Ville de Metz »(J. Brault).

La pourriture et le phagédénisme tropical ont encore d'autres points de ressemblance.

Les inoculations de la première, tentées par divers expérimentateurs, n'ont réussi que très rarement chez l'homme et les aùimaux sains; de même, dans les expériences qui ont été faites soit sur l'homme soitsur les animaux, l'ulcère phagédéniquè n'a été reproduit que dans certaines conditions d'associations microbiennes (Vincent) ou de mortification préalable (3) des tissus (Blanchard) (4).

(l) Traité de pathologie exotique.

(1) Union médicale, 1857.

(:i) liuUetin de la Soc. de path. exotique 191 -i- p. 96. — Blanghabo signale aussi une « épidémie » d'ulcères phagédéniques développés sur des pustules vaccinales (Bal. Soc. path. exotique, 1919, page 493).

(4) Il existe toutefois des faits indiscutables d'auto-inoculation et de contagion

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

Cependant la pourriture d'hôpital est éminemment contagieuse, les anciennes épidémies nosocomiales en tëmôignent, et c'est précisément aussi dans les milieux où l'encombrement se trouve réalisé et d'où l'hygiène est absente que l'ulcère phagédéniqueest susceptible de généralisation [épidémies des « Mascareignes » (Vinson), de la « Garonne » (Gras), etc.]

Les influences individuelles de malpropreté corporelle et de misère physiologique ont la même importance pour le développement des deux affections et pour la gravité de leurs atteintes.

Enfin, et c'est un point sur lequel tous les auteurs ont insisté, elles sont justiciables du même traitement .

A ces données anciennes de l'observation clinique, la période moderne ajoute son contingent de recherches bactériologiques plus précises et plus démonstratives .

Dès 1884, Le Dantec, à la Guyane, rencontrait en très grande quantité, dans l'exsudat d'ulcères phagédéniques, un bacille particulier qui était bientôt signalé à la Martinique par Glarac (1), à Mayotte par Petit, au Tonkin par Boinet.

En 1896, sur les Kabyles rapatriés de Madagascar étudiés par Brault et dont nous avons déjà parlé, H. Vincent. (2) a trouvé un bacille fusiforme qu'il décrit comme étant l'agent spécifique de la pourriture d'hôpital.

Les propriétés morphologiques et biologiques de ces deux bacilles sont assez voisines pour que Le Dantec ait cru pouvoir les identifier.

Un microbe ayant les mômes caractères que ceux de Le Dantec et de Vincent a été ensuite rencontré par Bouffard dans les nombreux ulcères phagédéniques qu'il a soignés à Djibouti.

Plus récemment, de Beurmann (3) a vu le bacille de Vincent dans des préparations d'exsudat d'ulcère phagédénique qui lui ont

directe. Nous rapportons le suivant qui démontre bien, en même temps, les analogies d'évolution clinique entre l'ulcère et la pourriture ; il est emprunté à Jourdeuil qui l'a observé à l'hôpital de Toulon {Mémoires de Médecine militaire, 1869).

« Un sous-officier se bat au sabre et reçoit à la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras un coup dit coup de manchette; la solution de continuité intéresse la peau seulement, et le tissu cellulaire; il entre quelques heures après à l'hôpital où la plaie est réunie au moyen de bandelettes agglutinatives ; la réunion immédiate ne se fait pas complètement; au quatrième jour, il y a un peu de suppuration ; le lendemain, la peau est le siège d'une démangeaison très vive, les bords sont rouges et enflammés, puis surviént un certain gonflement accompagné de suppuration de mauvaise nature ; les parties qui avaient commencé à se réunir par première intention se séparent; la plaie, fortement congestionnée, perd son aspect rosé, les bords se renversent un peu en dehors, et l'on voitNle fond affecter la Tortue rouge blafarde, recouverte d'un pus séreux et liquide. En un mot, la plaie est transformée en ulcère de Cochinchine, Jacile à reconnaître à ses caractères propres et d son origine, qui n'était autre qu'une éponge ayant servi, malgré la défense la plus expresse, à laver la plaie de l'avanl-bras, après avoir été pendant plusieurs jours employée au pansement de nos Arabes évacués de Cochinchine ».

(I) Arch. de méd. navale, t. XLV.

(ï) Annales de Vlnstitut Pasteur, 1896.

(3) Bulletin Soc. dermatologie, 1907.

70 RIGOLLET. - TRAUMATISMES AUX PAYS CHAUDS

été envoyées de Batavia. Enfin Gros (1) l'a retrouvé en Kabylie et Lebœuf (2) sur les indigènes du Congo.

A vrai dire, l'identité de ces bacilles, qui entraînerait L'identité de nature des lésions n'est pas absolument démontrée; il sera difficile de l'affirmer tant qu'on n'aura pas trouvé pour eux de milieux de culture ou d'expérimentation; mais il nous semble que venant fortifier les ressemblances cliniques, les similitudes morphologiques et biologiques du bacille doivent être bien près d'entraîner la conviction, surtout si l'on considère la constance avec laquelle ces bacilles ont été trouvés dans les pays les plus divers où sévit l'ulcère phagédénique, par tous les auteurs qui les ont cherchés .

11 est bien entendu, nous le redisons, et Vincent y insiste avec raison (3), « que ces recherches permettent de conclure à l'unité étiologique de la pourriture d'hôpital et de l'ulcère phagédénique, mais de celui-ci seulement. Les ulcères dans lesquels font défaut les caractères essentiels de l'ulcère annamite ou malgache, magma putrilagineux grisâtre, odeur fétide, sont redevables d'autres causes ».

Une seule objection un peu sérieuse, tirée du désaccord clinique que nous avons déjà noté, pourrait donc être faite par les auteurs qui considèrent la fausse membrane comme une complication due à la pourriture, complication très fréquente sans doute mais non obligée. Ces auteurs pourraient nous dire que les ulcères spécifiés par Vincent, Le Dantec, Bouffard, etc., se trouvaient justement compliqués de pourriture d'hôpital . Ils arriveraient ainsi, malgré les descriptions des observateurs auxquels nous nous sommes déjà référé, à remettre en cause le diagnostic symptômatique et à reprendre sur le terrain clinique une discussion a posteriori destinée à rester stérile : la bactériologie seule peut trancher la question.

En attendant qu'elle ait, sans aucun doute, réussi à faire des cultures (4) et puisque l'ulcère ancien arrivé à la période d'état, celui qu'on observe dans les salles d'hôpital, peut être accusé de n'être pas pur de toute complication, c'est une plaie phagédénique au début de son évolution qu'il faut prendre, avant même la rupture

(1) Bulletin Soc. pathologie exotique, mai 1908.

(2) Bull. Soc. path. exotique, juin 1908.

(3) Ann. de dermatologie, 1905.

(A) Ces cultures du bacille fusiforme auraient été réussies : 1* à l'état isole et dans un milieu anaérobie selon la méthode de Vcillon par Muhlens et Hartmann; 2* en cultures aérobies et en symbiose avec un spirochète et un cladolhrix par Vcszpremi. Les premiers expérimentateurs n'ont obtenu aucun résultat pathogène par l'injection de leurs cultures, parce que, disent-ils la virulence, du bacille fusiforme diminue rapidement. Vcszpremi au contraire, par l'injection de ses cultures de bacille fusiforme associé au spirille et au cladothrix, a reproduit chez les lapins les mêmes lésions (abcès et exsudats putrides) que les abcès humains dont ils provenaient. (Bulletins de V Institut Pasteur, 1908 p. 114 et 1045).

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

de la phlyctène par laquelle elle naît dans l'une de ses formes, afin d'étudier la flore microbienne de sa période initiale et d'y surprendre le bacille spécifique.

Une telle circonstance favorable est difficile à rencontrer, même dans les milieux indigènes ; nous souhaitons que cette étude tente quelqu'un de nos camarades bactériologistes (1).

Pour nous, malgré quelques légères réserves, la cause est entendue : Vulcère phagédénique de nos traités de pathologie exotique et la pourriture des anciennes salles d'hôpital sont deux variétés d'une seule et même affection dont l'agent est. le bacille fusiforme associé à d'autres éléments microbiens.

On nous dira que la conclusion à laquelle nous parvenons ne tend à rien moins qu'à faire perdre à l'ulcère phagédénique le caractère d'entité morbide spéciale aux pays chauds que les premiers observateurs lui ont attribué. Nous en convenons volontiers et n'y voyons nul inconvénient, étant acquis que ses particularités d'inoculation, d'évolution, de siège et de fréquence suffisént à lui imprimer un cachet qui le différencie des formes de la pourriture d'hôpital de nos climats.

Reste la question de dénomination que nous verrions modifier sans regret. Si l'affection était appelée « pourriture d'hôpital des pays chauds » ou « ulcère à bacilles fusiformes », les confusions que nous avons dénoncées ne seraient plus possibles.

ETIOLOGIE. — L'identité de nature de l'ulcère et de la pourriture étant admise, nous serons bref sur Tétiologie. L'agent de l'affection est le bacille dont nous venons de parler et dont Vincent a bien établi les caractères. On peut rattacher à la description qu'il en a faite les descriptions moins complètes de Le Dantec, Petit, Bouffard, etc.

Les propriétés physiques et biologiques de ce bacille sont les suivantes. Il est droit ou légèrement incurvé, à extrémités amincies ; sa longueur moyenne varie selon les observateurs entre 5 et 15 n; tous ont cependant vu des formes beaucoup plus longues, pouvant atteindre 30 et 40 \x; sa largeur est 1 jx ; il est immobile (celui de Bouffard serait très légèrement mobile) ; il se colore par toutes les couleurs d*aniline et ne garde pas le Grain ; il ne sporule pas ; il ne cultive sur aucun des milieux connus ; il n'est pas inoculable ni à l'homme, ni aux animaux, sauf dans des cas rares et des circonstances bien déterminées.

Sur l'homme on le trouve à l'état de culture extrêmement exubérante dans la fausse membrane, surtout à sa face profonde ; il est beaucoup moins abondant dans le liquide de suintement ; il

(1) N. Bernard (Rai. Soc. patk. ex., 1914, n* 3) a publié des recherches qui tendent à appuyer notre conception. Elles la continueraient absolument si les conditions d'examen immédiat de la fausse membrane avaient été plus rigoureuses.

RIGOLLET. —

TRAUMATiSMES AUX PAYS CHAUDS

reste localisé au niveau de la plaie, il n'existe pas dans le sang, même à une petite distance de la lésion ; il se laisse très rarement phagocyter. Enfin il est constamment associé, au niveau de l'ulcère, avec d'autres microbes et spécialement avec un spirochète que Vincent a trouvé 40 Ibis sur 47 cas ; le staphylocoque et le streptocoque existaient en outre dans près de la moitié des faits, le bacille pyocyanique deux Ibis seulement. Bouffard a noté aussi la fréquence du spirille et des cocci; il a en outre rencontré le tétragène. Les préparations examinées par de Beurmann, et celles de Lebœuf contenaient un spirille, mais celles de Gros ne l'ont pas fait voir .

L'espèce du microbe associe' n'est pas indifférente pour l'évolution de l'ulcère : l'association fusb-spirillaire, la plus fréquente, détermine les lésions à marclie lente, subaiguë ou chronique ; les cas graves, à extension rapide vers la profondeur, relèvent de la présence d'un staphylocoque ou d'un streptocoque virulent.

Cette association constante joue un rôle prépondérant dans la genèse des accidents phagédéniques; c'est elle aussi qui permet le développement du bacille fusiforme dont l'inoculation est vouée à l'insuccès quand il est isolé.

Le bacille spécifique reconnaît d'ailleurs très mal les services que lui rendent ses associés : il apporte une gêne très grande à leur culture au niveau de la plaie. C'est à cette heureuse circonstance qu'est due la rareté des complications infectieuses graves qui sembleraient au contraire devoir être très communes.

\J habitat de ce bacille paraît être le sol et surtout le sol humide, alluvionnaire, riche en matières organiques ; du moins, l'ulcère phagédénique, sans être exceptionnel sous les climats chauds et secs, est beaucoup plus fréquent dans les pays humides et au moment des pluies.

Le bacille paraît se plaire dans certains teri-ains, cultiver plus "difficilement dans des terrains voisins : Guillon (i), sur les terrassements du chemin de fer de la Guinée, a fait la très intéressante observation que l'ulcère se montrait à l'état épidémique quand les équipes travaillaient sur certains chantiers, puis disparaissait progressivement avec l' avancement de ces chantiers pour reparaître brusquement un peu plus loin. 11 semblait que certains sols fussent seuls capables d'engendrer l'ulcère et la remarque en avait été faite par les surveillants et les travailleurs eux-mêmes : Malheureusement, l'étude de ces sols n'a pu être faite ni au point de vue géologique, ni au point de vue bactériologique.

Le rôle de la résistance organique est lui-même très important pour le développement de l'affection .Ce n'est que sur les sujets où

(1) Communication verbale.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS 79

cette résistance esl amoindrie que réussissent les tentatives d'inoculation avec la pulpe de l'ulcère; il est vrai que les bacilles associes y sont rares et peu virulents. La réussite esl mieux assurée, même chez les individus bien portants (Vincent en a l'ait l'expérience chez les animaux), si on mélange à la pulpe des traces de culture active de streptocoque, de staphylocoque, de pneumocoque, etc.

Dans les circonstances ordinaires de l'inoculation accidentelle, c'est le mauvais état général qui favorise le développement de l'ulcère. Ce mauvais état général peut résulter de l'anémie, simple ou paludéenne, des endémies à localisation intestinale, de la syphilis, de l'abus de l'opium ou de la morphine, des marches prolongées, du surmenage, d'une alimentation déficitaire, etc. L'encombrement habituel et les défectuosités d'hygiène des bateaux-transports de troupes ont une influence remarquable et les épidémies nautiques observées montrent que, dans ces conditions, de larges ulcères peuvent se développer en quelques jours chez des hommes vigoureux.

Bernard (1), sur les chantiers de construction du chemin de fer du Haut-Tonkin (Yenbay à Laokay) a remarqué que chez les coolies robustes les ulcères ne dépassaient pas les dimensions d'une pièce de dix centimes ou de cinq francs; chez les sujets anémiés, ils rongeaient jusqu'à l'os et atteignaient le diamètre de la paume de la main. La marche lui a paru accélérée et la guérison retardée par les accès de fièvre.

Les troubles locaux de nutrition résultant par exemple de varices ou de cicatrices étendues favorisent encore la production et l'aggravation des ulcères.

Les nécessités étiologiques de l'ulcère comprennent donc trois facteurs : 1° une plaie qui peut être superficielle et insignifiante ; 2° une association microbienne formée d'un bacille spécifique et de microbes banaux parmi lesquels domine un spirille ; 3° un terrain organique de résistance amoindrie. Ce troisième facteur n'a qu'un rôle favorisant secondaire, quoique bien marqué : conformément à la loi de pathologie générale, l'infection peut se développer sur un sujet sain si la virulence des agents bacillaires est suffisante.

Ces conditions étiologiques font comprendre qu'il ne soit pas nécessaire d'invoquer des prédispositions de races, d'âge, ni de sexe pour expliquer l'inégale répartition de l'ulcère entre les groupes ethniques et sa fréquence chez certains d'entre eux.

Les plus souvent atteints sont ceux que leur profession expose à contracter des plaies et à les mettre au contact du sol : les plus

(1) Ann. d'Ilyg. coloniale, 1907.

RIGOLLET.

— TRAUM ATISIVIES AUX PAYS CHAUDS

gravement atteints sont les sujets cachectiques ou en état de misère physiologique, ceux qui vivent dans les conditions d'hygiène les plus défectueuses.

Si les indigènes paient un tribut plus lourd que les Européens, malgré leur supériorité théorique de résistance organique, c'est qu'ils sont moins bien protégés pàr leurs vêtements contre les causes d'excoriation ; leurs plaies sont aussi plus souvent souillées de terre. Même dans les milieux indigènes, cette influence de vêtement est remarquable : à Bouchir, Moreau(î) a nolé que « les ulcères phagédéniquesdes membres sont, grâce au port de La chaussure, d'une extrême rareté chez les Persans, mais habituels chez les Arabes qui marchent pieds nus ». Bartet mentionne aussi que les lésions, qui atteignaient près du quart des porteurs indigènes vêtus d'un pantalon court, «étaient exceptionnels chez les tirailleurs munis de pantalons longs et de guêtres (2).

La même remarque s'est imposée lors de la campagne du Cameroun en 1914-1915 : la colonne qui opéra d'Edéa à Ebolowa (3) évacua 29 tirailleurs et 565 coolies atteints d'ulcères phagédéniques, l'effectif des deux groupes étant sensiblement égal. Pendant le même temps, un seul cas était relevé sur l'élément européen, mais les faits observés lors de la prise de ïourane, les statistiques de Ghapuis à la Guyane montrent bien que les Européens ne sont pas réfractaires et que les formes graves ne les épargnent pas.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Vanatomie pathologique est surtout connue par le travail de Vincent auquel nous renvoyons le lecteur pour plus de détails.

Dans le suintement et à la surface de l'exsudat dipbtéroïde, on rencontre de rares éléments microbiens et cellulaires altérés, puis .les bacilles spécifiques augmentent progressivement de nombre jusqu'à former une culture presque pure à la partie profonde de la fausse membrane qui n'est plus qu'un feutrage bacillaire. Les tissus sur lesquels elle repose sont mortifiés jusqu'à une assez grande distance ; ils ont perdu leur structure propre, et sont devenus méconnaissables. La peau a son stratum lucidum épaissi, sa couche de Malpighi atrophiée avec dégénérescence cellulaire, son chorion infiltré d'une énorme quantité de cellules rondes embryonnaires. Les artérioles sont atteintes de péri et d'endartérite; les parois vasculaires altérées se laissent traverser par le sang avec d'autant plus de facilité que les veinules sont thrombosées et la circulation de retour entravée. La même infiltration des cellules embryonnaires se remarque dans le tissu conjonctif dont les cellules propres sont

(1) Arch. de médecine navale, 1909.

(1) Arch. de m éd. navale, t. LXX.

(3) G. Martin, Rapport inédit.

SI

nécrosées et comme digérées; des traînées de cellules embryonnaires se prolongent au loin le long ces vaisseaux, les compriment et préparent ainsi la mortification des tissus qui va s'achever sous l'action des toxines microbiennes. Le tissu musculaire devient Lui-même amorphe, vitreux, le sarcolemme, qui persiste plus longtemps, est infdtré de jeunes cellules. Le processus anatomopathologique est, comme le dit Vincent, « nécrogène et hémorragipare ».

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC. — Dans les formes moyennes, qui sont, d'après Boudard, celles où le bacille spécifique est exempt d'association microbienne active, la tendance naturelle à la guèrison paraît être la règle : le repos, quelques précautions hygiéniques et l'amélioration de l'état général suffisent à l'amener en un temps qui peut être d'ailleurs assez long, quelques semaines à plusieurs mois, selon les dimensions de l'ulcère.

Fontoynont et Jourdran (1) signalent au contraire sa tendance à la chronicité. Ils en auraient vu qui dataient de quatre et cinq ans et qui n'avaient plus que les caractères de plaies atones à suintement moins abondant. Les auteurs ne disent pas si le magma putrilagineux persistait néanmoins. Si non, il pouvait s'agir de lésions d'où l'agent microbien spécial avait disparu et qui ne méritaient plus que le nom d'ulcères chroniques atoniques.

Dans les formes graves abandonnées à elles-mêmes, la guérison spontanée peut encore s'observer, mais elle est beaucoup plus rare; des lésions irrémédiables ont alors trop souvent été produites : tendons détruits, articulations ouvertes, os nécrosés, et les complications infectieuses s'installent plus facilement.

Le processus de réparation naturelle comprend deux phases : dans la première, l'extension des lésions s'arrête, les fausses membranes se détachent, les tissus sphacélés s'éliminent et partout se montre une couche rosée de bourgeons charnus de bonne nature. Le phagédénisme en un mot disparaît, mais l'ulcère reste et, dans la deuxième phase, son épidermisation progresse lentement de la périphérie au centre, le laissant à la merci d'une infection nouvelle tant que la guérison n'est pas complète.

Le traitement accélère cette évolution sans en modifier les temps. Il pourrait assurer la guérison même après la production des graves dégâts dont nous venons de parler, mais il sera généralement alors plus expéditif et plus avantageux de débarrasser le malade d'un membre inutile et gênant.

Le pronostic de l'affection est donc grave, surtout si nous nous reportons aux périodes pré-antiseptiques.

(1) Prenne médicale, 1907.

Traité dk pathologie exotique.

Mil. — (3

82 RIGOLLET - TRAUMATISMES AUX PAYS CHAUDS

Lors de la prise de Tourane, sur un effectif de 5.600 Européens, environ 700 lurent atteints d'ulcères phagédénigues ; près de 30 amputations furent pratiquées, on enregistra une centaine de décès (Rochard). Certaines unités furent absolument décimées, ainsi le « Primauguet », sur 150 hommes d'équipage, eut 83 malades (Autric). Les troupes espagnoles qui coopérèrent à l'opération lurent atteintes plus souvent, quoique moins gravement, (pie les nôtres : elles eurent 540 cas, avec 14 décès pour un effectif de 1.500 hommes (Rochard). Richaud, en Cochinchine compte 10 décès pour 50 malades.

De nos jours même, pour peu que les circonstances deviennent telles que les blessés soient privés de soins, les décès et les mutilations sont nombreux. J. Brault, sur environ 300 des rapatriés de Madagascar, a pratiqué 11 amputations réglées, sans compter de nombreuses régularisations de mutilations spontanées : le chiffre des décès, qu'il n'indique pas, paraît avoir été élevé ; beaucoup des survivants sont restés infirmes.

Dans les conditions habituelles de la pratique chirurgicale, on ne doit plus observer des accidents aussi graves. 11 ne faut pas oublier que l'ulcère phagédénique est une lésion microbienne qui sera, sinon toujours prévenue par l'antisepsie, du moins facile à guérir si on l'attaque dès son apparition.

SIÈGE. — Les membres inférieurs sont le siège de prédilection de V ulcère phagédénique, tous les auteurs l'ont noté. Cette particularité s'explique simplement par la plus grande fréquence des plaies du pied et de la région malléolaire et par le contact de ces plaies avec le sol où habite le bacille. Mais ce siège n'est pas exclusif, comme on l'a dit, ni pathognomonique et l'ulcère peut se développer sur n'importe quelle partie du corps. Brbquet (1), à la Réunion, a observé une localisation particulière sous-unguéale consécutivement à l'introduction des puces chiques.

FRÉQUENCE. — La fréquence de la maladie est assez diflicile à apprécier pour la raison que de nombreux observateurs rangent sous la rubrique ulcère phagédénique des lésions qui n'ont pas les caractères que nous venons de rapporter. De nos jours surtout, on donne facilement cette étiquette aux plaies simplement malodorantes, suppurantes et croûteuses, qui sont si répandues dans les milieux indigènes. Aussi ne faut-il accorder de valeur qu'aux statistiques où la distinction est faite entre les deux affections.

Dans les groupes où l'on peut établir des. statistiques, la fréquence varie d'ailleurs dans des proportions considérables selon Le service imposé et la surveillance médicale exercée.

(1) Ann. d'Ilyg. col., 1907.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

A ce dernier point de vue, les chiffres de Bernard (1) sont caractéristiques : au début des travaux du chemin de fer du Fleuve rouge, alors que l'organisation médicale laissait à désirer, le premier convoi de coolies a fourni des ulcères phagédéniques dans la proportion de 10 p. 100 des hospitalisés; cette proportion tomba à 1,50 p. 100 pour le 2e convoi qui reçut sur les chantiers des soins assidus; elle remonta à 3,4 p. 100 pour le 3e convoi qui ne put pas être surveillé d'aussi près, médicalement parlant.

Les opérations militaires y prédisposent parles fatigues qu'elles imposent aux hommes, par la dépression qu'elles amènent fréquemment, par les plaies de marche dont elles sont l'occasion et par le manque de propreté corporelle. C'est ainsi que la colonne du Cameroun Occidental eut 289 hospitalisations pour ulcères de 1914 à 1916 pendant la période de conquête. Ces chiffres tombèrent à 12 en 1917 et à 8 en 1918. De même, le séjour des hommes dans les petits postes excentriques dépourvus de médecin est une cause d'aggravation d'accidents qui auraient été facilement enrayés par quelques soins initiaux,

D'une façon générale, on peut dire que, dans les groupes militaires, l'affection perd tous les jours de sa fréquence et de sa gravité. La statistique médicale des troupes coloniales accuse pour une période de 9 années (1903 à 1911) une moyenne annuelle de 28 cas pour les Européens et de 325 cas pour les indigènes, ce qui correspond à une morbidité de 0,13 p. 100 chez les premiers et de 1,04 p. 100 chez les seconds (2). Deux décès et six réformes, tous concernant des Indigènes, Ont été mis sur le compte de l'affection pendant la période indiquée; la mortalité ressortirait ainsi à 0,07 p. 1.000.

Les chiffres partiels indiqués par la statistique sont très variables d'une colonie à l'autre et, dans la même colonie, d'une année à l'autre; nous nous contenterons de relever que 70 p. 100 des cas appartiennent à l'Indo-Chine.

DIAGNOSTIC. — Au début de l'ulcère à forme phlycténulaire, sa confusion est possible avec une lésion cutanée banale ; mais la pustule cCecthyma est rarement solitaire comme l'ulcère, et le décollement, ainsi que la fausse membrane adhérente et extensive mettront rapidement sur la voie du diagnostic.

La reconnaissance de l'ulcère phagédénique à la période d'état et en voie d'évolution active s'impose en général par la présence de la fausse membrane. On ne pourrait guère le confondre, à un premier examen, qu'avec des ulcères chroniques simples

(1) Loc. cit.

(?) Ces chiffres seraient plutôt trop forts, car les éléments qui servent à établir la statistique d'ensemble donnent souvent, ainsi que nous le disions tout à l'heure, comme ulcères phagédéniques des lésions qui n'en sont pas.

84 RIGOLLET. — TRAUIYIATISMES AUX PAYS CHAUDS

auxquels des croûtes purulentes ou des topiques desséchés prêtent une mauvaise odeur. La sécrétion de ces derniers est plus franchement purulente, tant que les croûtes sont laissées en place, d'une couleur plus citrine, après Le décapage qui permet en outre de constater l'absence des fausses membranes putrilagineuses et hémorragiques; enfin, une observation de quelques jours montre qu'il n'y a pas de tendance à l'envahissement. Nous devons noter que de tels ulcères peuvent d'ailleurs ôtre des ulcères phagédéniques en voie de guérison.

Pour différencier Vulcère syphilitique tertiaire, on recherche d'une part les stigmates propres à cette dernière affection, d'autre part les caractères précédemment décrits, on interroge les oommémoratifs, etc. En cas de doute, l'épreuve du traitement mercuriel est décisive : il donne un coup de fouet aux accidents phagédéniques. Ce dernier élément de diagnostic peut cependant ne pas être aussi net et même faire défaut si l'ulcère s'est développé sur un terrain syphilitique, cas fréquent. Et si en outre l'inoculation s'est faite au niveau d'une gomme ulcérée, les caractères spéciaux à chacun des accidents ne sont pas aussi faciles à distinguer. Dans de telles circonstances, le secours du microscope peut devenir indispensable pour trancher la question.

L'ulcère phagédénique doit aussi être différencié de certaines autres affections à marche envahissante et qui sont phagédéniques au sens étymologique du mot : ainsi Vulcère tuberculeux, l'ulcération cancéreuse, le chancre ou le bubon phagédéniques.

Les ulcérations lupiques sont moins souvent circulaires que serpigineuses et irrégulières ; les bords sont festonnés, plutôt taillés à pic; en tous cas, le décollement s'il existe, est peu marqué, le fond est assez bien nivelé, avec de petits bourgeons ternes sans exsudât adhérent; il ne saigne pas et secrète une petite quantité de liquide peu plastique ; l'extension se fait par des granulations qui se montrent à une certaine distance des bords et qui rejoignent peu à peu l'ulcération primitive, d'où l'aspect festonné.

Le cancroïde siège de préférence à la face; ce n'est pas une simple ulcération; il y a tumeur sous-jacente.

Le phagédénisme génital, si on assiste à ses débuts par un chancre ou à son installation sur un bubon suppuré est facile à diagnostiquer. A défaut, on a les commémoratifs et l'aspect des lésions qui sont plutôt inflammatoires, quand elles ne conservent pas les caractères de l'accident initial; leur siège d'élection est le territoire lymphatique dônt dépendent les organes génitaux ; enfin les ulcérations sont généralement moins profondes que dans l'ulcère des pays chauds. Les tentatives d'auto-inoculation peuvent fixer le diagnostic dans certains cas de phagédénisme chancrelleux.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

La forme de phagédénisme génital décrite par Fournier sous le nom de forme pultacée ou diphtéroïde et qui rappelle, dit-il, la pourriture d'hôpital, ressemble tellement à notre ulcère phagédénique que la différenciation ne pourrait sans doute ôtre faite que par le microscope. Peut-être d'ailleurs ces formes sont-elles purement et simplement de la pourriture d'hôpital venant compliquer le bubon, ainsi que Gras en a observé de nombreux exemples à bord de la « Garonne » .

PROPHYLAXIE. — La prophylaxie consiste à désinfecter et à protéger les plaies existantes et. à empêcher la production de nouvelles écorchures.

La première indication peut être assez facilement remplie par le médecin, dans les milieux dont il a la charge sanitaire, pourvu que les malades ne soient pas trop nombreux, ni les plaies trop fréquentes.

La deuxième dépasse l'action et les attributions médicales même dans l'élément militaire, le seul où le médecin puisse songer à faire de la prophylaxie : c'est uniquement, en effet, une. question d'habillement pour laquelle il n'est pas consulté.

Didiot rapporte que les troupes métropolitaines qui coopérèrent avec l'infanterie de marine à la conquête de la Cocbinchine portaient leur tenue de campagne d'Europe : pantalon, tunique et capote de drap; les troupes de marine avaient au contraire des effets de toile. Or, dans les ambulances de la guerre, il n'y eut que deux cas de ces ulcères « que les médecins de la marine ont eu plus fréquemment à combattre dans leurs ambulances ». Ne faudrait-il pas voir dans cette différence d'habillement la cause d'inégalité des atteintes? Cela peut être soutenu.

TRAITEMENT. — La thérapeutique est locale et générale ; toutes deux sont importantes.

Le traitement local doit d'abord tendre à détruire l'agent microbien, cause primordiale des accidents; il ne restera plus ensuite qu'à activer la cicatrisation.

Pour remplir la première indication, on peut s'adresser aux antiseptiques ordinaires, mais le succès dépend plus du mode d'emploi que de l'agent employé. « Tous réussissent », dit Le Dantec; « ils semblent contre-indiqûës dans le traitement de la maladie confirmée », dit Grall. Cette contradiction n'est qu'apparente : Vincent a montré en effet que le bacille prolifère à la face profonde de la fausse membrane, c'est donc là qu'il faut aller l'attaquer. Tout pansement superficiel, quel que soit le titre de la solution antiseptique, est voué à l'échec et le curettage doit être le premier temps de la thérapeutique.

La curette tranchante n'est pas indispensable pour le pratiquer ; une spatule suffit à détacher la fausse membrane ; plus simplement

86 RIGOLLET. - TRAUMATISMES AUX PAYS CHAUDS

encore, on utilise avec avantage dans nombre de cas un tamponnet de coton imbibé de solution antiseptique, saisi dans une pince et vigoureusement promené dans toutes les anlractuosités de l'ulcère. Ce dernier moyen est très recommandable en ce qu'il peut être employé sans aucun danger par le personnel infirmier.

Quand ce curettage a été soigneusement exécuté, on utilise 1' agent antiseptique qu'on a sous la main en continuant à surveiller quotidiennement la plaie pour couper court à toute réinoculation possible.

Parmi les désinfectants, certains paraissent cependant avoir une action plus marquée. Ainsi le camphre, que les médecins de Gochinchine employaient dès la première heure sous forme de poudre associée au charbon et au quinquina (Richaud).

Plus tard, au Tonkin, la poudre de camphre saturant l'acide phénique pur a donné de très bons résultats (Grall). Notons que le camphre en poudre a aussi été employé en France pour le traitement delà pourriture d'hôpital; Netter(l) le considérait presque comme un spécifique de cette complication.

Vincent conseille vivement le chlorure de chaux en mélange à

10 p. 100 avec de l'acide borique pulvérisé dont les effets sont remarquables et rapides surtout après décapage. Les hypochlorites donneraient également de très bons résultats (3).

Le permanganate de potasse, entre les mains de Bouffard qui l'employait sans curettage, a prouvé son efficacité due sans doute à ses propriétés oxydantes; le pansement, maintenu constamment humide, doit être renouvelé quatre ou cinq fois dans les vingtquatre heures.

L'eau oxygénée aurait sans doute un effet plus rapide encore, puisque tout semble indiquer que le bacille de Vincent est anaérobie. Le Roy des Barres a pu l'employer à Hanoi et lui attribue une grande efficacité.

Les acides chimiques : azotique, chlorhydrique, voire môme sulfurique, le perchlorure de fer, qui ont été utilisés, ne sont plus à conseiller aujourd'hui; leur action est trop difficile à doser : ou la cautérisation est trop forte et produit des dégâts inutiles, ou elle est insuffisante, tous les bacilles ne sont pas détruits, et la réinoculation est fatale.

La même raison contre-indique souvent le thermocautère. Son emploi, qui donne des résultats excellents, doit être réservé aux ulcères sans anlractuosités profondes et assez petits pour que la cautérisation puisse être faite complètement dans la même séance;

11 faut insister sur le rôtissage de l'ourlet cutané et du décolle-

(1) Dal. Académie des Sciences, 1871.

(2) Caducée, 1905.

(3) Blonuin, Bul. Société de pathol. exotique, 1920.

ment sous-dermique; la plaie est visitée tous les jours pendant les premiers temps afin de griller immédiatement les colonies microbiennes qui pourraient persister. Le thermocautère triomphe dans le traitement de la forme phlycténulaire, surtout si on intervient avant que le derme ait été envahi dans toute son épaisseur; la guérison peut alors s'obtenir en quelques jours avec restitutio ad integrum du tégument. ^

Chez les malades pusillanimes, le fer rouge peut être remplacé sans désavantage par l'eau à haute température utilisée comme nous l'avons vu faire dans les hôpitaux maritimes et coloniaux pour le traitement du phagédénisme génital : le liquide est maintenu en ébullition le plus près possible de la plaie, dans une capsule posée sur une lampe à alcool; des tampons de coton tenus par une pince sont plongés dans la capsule, puis rapidement portés au contact de la plaie qu'ils essuient en même temps, on les rejette ensuite; il faut avoir soin de toucher chacun des points de la plaie avec un tampon venant immédiatement de sortir de l'eau bouillante. Ce traitement est assez douloureux, mais les blessés l'acceptent généralement bien; Bouffard l'a employé avec succès à Djibouti.

La douche d'air chaud, à une température de 80° à 120°, a donné des résultats rapides entre les mains de Spire (1). A défaut d'appareils spéciaux coûteux et encombrants, il n'est pas impossible d'improviser des appareils de fortune en utilisant une soufflerie de thermocautère et une lampe à alcool ou à pétrole.

Fontoynont et Jourdran vantent les bons effets de Y exposition de Vulcère aux rayons lumineux, avec ou sans badigeonnage avec une solution d'éosine à 5 p. 100. Nous avons utilisé cette insolation sans succès, pour des ulcères en période d'évolution active. Nous n'avons eu qu'à nous en louer, au contraire, pour les ulcères simplement atones dont nous avons déjà parlé.

Mentionnons enfin les arsénobenzols, en solution à 3 p. 100, appliqués comme pansement local de la plaie par Bouffard (2) et qui la stériliseraient en deux ou trois jours.

Lorsque, par l'un quelconque des moyens dont nous venons de parler, les fausses membranes ont été éliminées, quand le tissu sphacélé s'est détaché et que la plaie est partout bourgeonnante, le chirurgien doit porter ses efforts sur son épidermisation rapide. Les topiques usuels suffisent dans certains cas, mais nous conseillons vivement Vemploi des greffes de Reverdin ou mieux

(1) Annales d'IIyg. col., 1912 p. 619.

(2) Bul. Soc. Path. exot., 1918, p. 616. — Les mômes substances en injections intraveineuses resteraient sans succès. Cet échec serait à rapprocher de l'action négative et. même nocive de la cure mercuriclle. Cependant, L. Rousseau a obtenu de bons effets des injections intraveineuses des novarsénobenzols, à condition de les renouveler 3 ou 4 fois à 2 jours d'intervalle (Bul. Soc. Path. exot., 1919, p. 495).

RIGOLLET.

de Tkiersch (1), afia d'abréger la durée du traitement et d'éviter dans la mesure du possible les rétractions cicatricielles consécutives. Les procédés d'autoplastie seront rarement applicables; il ne faudrait cependant pas les négliger le cas échéant. La méthode de Bier, d'après Bruas, serait également capable d'activer la cicatrisation.

L'amputation, deviendra de plus en plus, nous l'espérons, un traitement d'exception. On se décidera à l'employer lorsque l'ulcère sera trop vaste et trop anfractueux pour que les agents antiseptiques puissent pénétrer partout, si les lésions ont trop gravement compromis le fonctionnement du membre, ou si le blessé ne paraît pas pouvoir faire les frais d'une réparation qui est toujours longue dans ces cas très graves.

La médication générale dont nous avons déjà signalé l'importance ne nous retiendra pas longtemps : le repos, uue bonne hygiène, une alimentation substantielle, les reconstituants en forment la base. Les manifestations paludéennes, si elles existent, sont combattues par les moyens ordinaires. Les préparations mercurielles ont une action plutôt aggravante sur l'évolution de l'ulcère, on les prescrira dans les seuls cas où la syphilis sera manifestement en cause.

4°. — AUTRES PROCESSUS PHAGÉDÉNIQUES

Outre l'ulcère phagédénique tel que nous le concevons et tel que nous venons d'en faire l'histoire, il existe assurément, en pathologie coloniale, d'autres processus phagédéniques (le terme pris dans son sens étymologique). Nous croyons devoir en dire quelques mots, malgré l'obscurité actuelle de leur étiologie probablement très complexe.

C'est d'abord le phagédénisme génital (2), chancrelleux ou syphilitique, de nature aussi indéterminée qu'en Europe. Nous en avons déjà parlé à propos du diagnostic. Il ne se présente pas, aux colonies, avec d'autres caractères que ceux de sa fréquence et sa gravité, chez les Européens plus ou moins déprimés par le climat ou anémiés par les endémies .

Le Dantec dit avoir trouvé dans des ulcères chroniques un microbe offrant certaines ressemblances avec celui qu'il avait rencontré en Guyane dans l'ulcère type, mais il n'en a pas approfondi l'étude. Si l'identification pouvait en être faite, elle démontrerait que le bacille fusi forme peut produire des lésions simplement ulcéreuses, sans pullulations microbiennes pseudo-membraneuses, ce qui expliquerait certaines divergences d'opiniou.

(1} Nimikh, Caducée, 1905.

(2) Annales de dermatologie, 1900.

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

Vincent (i) a lui aussi trouvé dans une plaie extenswe d'un malade provenant de la Guadeloupe des petits cocci différents des microbes de la suppuration et qu'il croit pouvoir rapprocher d'un microcoque étudié au Congo par ïournier (2). Cet ulcère ne présentait pas les caractères de celui que nous avons décrit.

Le phagédénisme peut encore être causé par les amibes de la dj'senterie, et les cas n'en sont pas rares dans la pratique coloniale. Ménétrier et ToUraine (3) en ont publié un exemple chez un opéré d'abcès amibien du foie dont l'incision était devenue ulcérée et envahissante. Les amibes étaient rares au centre, abondantes à la périphérie, dans l'hypoderme. Chauffard a rapporté aussi une observation de phagédénisme amibien intrahépatique traité favorablement par une solution de quinine.

Enfin des études de Brimont à la Guyane, malheureusement interrompues par sa mort, semblent établir que certaines variétés de Piroplasrne ou de Leishmania peuvent provoquer, outre le bouton d'Orient et le Pian-bois, des ulcères à marche extensive. Les protozoaires en cause disparaissent presque complètement du centre de la lésion; on les rencontre à la périphérie, dans le sillon sous-dermique où évolue le processus actif d'ulcération. Ces ulcères s'étendent donc surtout en surface et ne détruisent que le revêtement cutané.

(1) Archives de médecine militaire, 1896.

(2) Bul. Société médicale des hôp., 1908: .

(3) Bul. Société médicale des hôp., 1908.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L'INTERVENTION HÉMOSTASE- ANESTHÉSIE- STÉRILISATION

PAR

LE Dr RIGOLLET

Médecin-Inspecteur des troupes coloniales