CONTRE-INDICATIONS PROVENANT DE L'ÉTAT LOCAL

— Elles s'appliquent à ces opérations pour lésions insignifiantes et non gênantes qu'on a pu qualifier d'opérations de complaisance.

CONTRE INDICATIONS DE L'INTERVENTION

Le Deutu (1) en distingue deux sortes : ou bien les opérations en vue font courir quelque risque à l'opéré, ou bien le risque opératoire est nul ou à peu près. Dans le premier cas, il est préférable de s'abstenir; dans le deuxième, il sera permis de satisfaire

le désir du malade.

D'autres fois, l'intervention est contre-indiquée parce que les désordres organiques sont au contraire tels que toute chance de survie est perdue.

2° CONTRE-INDICATIONS PROVENANT DE L'ÉTAT GÉNÉRAL. — Les contre-indications tirées d'une altération de l'état général se rencontrent plus fréquemment dans la pratique.

Cette altération peut être soit aiguë et passagère, soit chronique ou diathésique et durable.

Les maladies aiguës constituent généralement une contre-indication formelle à tout acte opératoire qui n'est pas d'une urgence indiscutable, ou bien qui n'a pas pour but de combattre justement la cause même de la maladie ou l'une de ses complications devenue menaçante.

Par exemple, on laissera se dissiper l'accès fébrile paludéen avant d'entreprendre une cure radicale de hernie, mais on ne différera pas une kélotomie à cause de la fièvre, ni l'ouverture d'un abcès du foie à cause de l'acuité d'une dysenterie.

D'une façon générale, nous distinguerons trois cas :

1° L'affection aiguë est occasionnée par la lésion qui fournit l'indication opératoire : cette indication doit être remplie immédiatement.

2° La lésion justiciable d'une intervention chirurgicale, occasionnée ou non par l'affection aiguë, vient compliquer et aggraver cette affection; le traitement chirurgical est encore immédiatement de rigueur.

3° Les deux affecti'ons sont de nature distincte et ne réagissent pas l'une sur l'autre; on attendra, sauf urgencé, la disparition de l'affection aiguë pour intervenir chirurgicalement. *

Nous rangeons également le choc traumatique parmi les causes qui pourront faire différer l'intervention. Toutefois, si la lésion était par elle-même une cause de choc ou d'aggravation de choc, comme une hémorragie persistante, l'issue de l'intestin à la suite d'une éventration, il serait indiqué d'intervenir au plus tôt, en utilisant toutefois le procédé le plus simple et le plus rapide, celui qui exigera l'anesthésie la moins prolongée.

Nous devons aussi, à ce propos, rappeler les différences ethniques de sensibilité au choc dont nous avons parlé dans un précédent chapitre. Telle intervention qui ne serait pas supportée

(1) Le Dkntu, Clinique chirurgicale.

par un organisme d'Européen réussira mieux chez un sujet de race colorée dont le système nerveux réagit beaucoup moins vivement.

Les principaux états chroniques qui peuvent créer des contreindications à l'acte opératoire sont comme en Europe : le diabète, l'albuminurie, l'hémophilie, la syphilis, la tuberculose, l'affaiblissement sénile ou pathologique, les lésions viscérales avancées, le paludisme, les intoxications chroniques par l'alcool ou par l'opium, etc., etc.

Nous ne nous appesantirons pas .sur chacun de ces états en particulier : comme nous l'avons déjà remarqué, leur influence sur le résultat opératoire est le même qu'en Europe et nous n'aurions rien de spécial à en dire. Nous reconnaîtrons simplement avec tous les cliniciens que dans la discussion de la conduite à tenir, il faut distinguer les opérations urgentes, les opérations nécessaires qu'on peut différer quelque temps sans danger pour le blessé et les opérations dont on peut s'abstenir.

Disons tout de suite que ces dernières seront absolument rejetées.

Les premières seront exécutées mais avec des précautions spéciales d'asepsie et de moindre traumatisme possible; entre plusieurs procédés d'exécution de la cure chirurgicale, on choisira le moins offensif, le plus rapide ; si une simple opération palliative est provisoirement suffisante, on la pratiquera de préférence, et on attendra pour passer à l'intervention définitive que l'état général se soit remonté à la faveur d'un traitement approprié.

Ainsi, chez un cachectique, on procédera sans délai à la kélotomie, mais si l'intestin est mortifié, on fera l'anus contre nature plutôt que la résection; cette résection elle-même, si l'on s'y résout, sera faite par le bouton plutôt que par la suture.

Dans les opérations du deuxième groupe, les difficultés d'appréciation sont plus grandes.

11 est nécessaire de discuter dans chaque cas le degré de nécessité de l'intervention et le risque .qu'elle peut faire courir au malade, étant données la détérioration variable de son état général et la possibilité ou l'impossibilité de l'améliorer par des soins convenables.

On conçoit la diversité des cas qui peuvent se présenter dans la pratique et l'obligation où nous sommes de nous maintenir dans des généralités. Nous rappellerons simplement qu'il sera toujours d'une prudence élémentaire d'instituer, avant d'intervenir, un traitement général rigoureux de la diathese dont on aurait à craindre l'influence fâcheuse sur les suites de l'opération.

Les états pathologiques que nous venons de citer se rencontrent dans la pratique coloniale avec une fréquence très variable.

CONTRE INDICATIONS DE L'INTERVENTION

Le diabète n'est pas souvent une contre-indication opératoire; il est exceptionnel dans l'élément indigène (1). Il est également rare dans l'élément européen militaire composé en majeure partie de jeunes hommes. On n'en trouve guère d'exemples que parmi les fonctionnaires et les colons.

Nous n'avons pas vu un seul cas d'hémophilie, ni chez les Européens, ni chez les Indigènes.

La syphilis et la tuberculose sont en revanche communes dans nombre de nos colonies. La première affection domine surtout : pendant une mission de vaccine au Sénégal, dans le cours de laquelle nous donnions des consultations aux indigènes, 00 p. 100 de nos consultants étaient syphilitiques tertiaires. Les formes graves ne sont pas rares, mais les accidents cèdent en général très rapidement au traitement mixte, et la syphilis ne constituerait pas une contre-indication opératoire de longue durée.

Les lésions organiques chroniques (et notamment celles du cœur et du rein) ne nous ont pas paru fréquentes ; mais nous n'avons guère que la pratique des adultes jeunes qui forment le contingent militaire. On les rencontrerait sans doute plus souvent chez les individus âgés, dans la population civile. Elles n'arrêteraient le chirurgien que dans les cas de lésions graves se traduisant par un affaiblissement marqué de l'organisme.

L'alcoolisme se rencontre fréquemment chez les Européens; il est plus rare et moins invétéré chez les Indigènes.

Le paludisme chronique et l'intoxication opiacée sont plus fréquents dans nos colonies qu'en France et nous retiendront un peu plus.

L'acte opératoire, comme tout traumatisme, réveille parfois un paludisme latent, nous l'avons déjà dit, mais si l'individu n'est pas fortement anémié, la crainte d'un accès de fièvre en somme problématique n'arrêtera pas le bistouri. On prendra simplement la précaution d'instituer simultanément le traitement quinique.

Chez les cachectiques, la circonspection devra être plus grande ; l'influence de la maladie chronique sur les suites de l'intervention sera à craindre plutôt (pie l'inOuencc de l'opération sur le paludisme. Nous ne voulons pas parler de l'hémorragie, ni des névralgies traumatiques, ni du retard ou du défaut de cicatrisation de la plaie, toutes complications peu communes; mais nous avons montre': précédemment que les paludéens chroniques représentent un terrain très favorable au développement des infections. C'est donc ers complications infectieuses qu'il faudra prévenir en entourant l'intervention des précautions antiseptiques ou aseptiques aussi parfaites que possible.

(1) Il est cependant très fi«équcnt chez les Hindous.

RIGOLLET. -

L'intoxication opiacée réalise chez le fumeur un état spécial qui le rend remarquablement réfractaire aux accidents immédiats du traumatisme, qu'il soit opératoire ou accidentel. Cette propriété est due à ce que l'excitation du système nerveux est très émoussée chez le Tumeur d'opium et qu'il réagit peu, a condition, bien entendu, que son poison ne lui soit pas en môme temps supprimé. Mais on ne doit pas oublier que son organisme est profondément troublé dans sa nutrition, qu'il a perdu en grande partie ses qualités de résistance vitale et que les agents infectieux le trouveront désarmé. Aussi, sera-t-il prudent chez cet intoxiqué de n'entreprendre que les interventions d'urgence et avec une asepsie parfaite.

3° CONTRE-INDICATIONS PROVENANT DES CIRCONSTANCES DE MILIEU. — Les contre-indications dont nous avons à nous occuper maintenant relèvent des conditions particulières où vivent les praticiens coloniaux. Ces conditions sont elles-mêmes variables : les médecins des centres urbains et des grands établissements hospitaliers ne peuvent être assimilés, au point de vue de la pratique chirurgicale, aux médecins isolés des postes, ni à ceux qui accompagnent une colonne. Nous avons donc à suivre nos chirurgiens successivement dans ces trois situations : poste isolé, colonne et enfin grands centres hospitaliers.

1° Médecins des postes. — Dans nos colonies, le personnel médical stable est réparti dans les agglomérations civiles et militaires les plus peuplées, où s'élève une formation hospitalière plus ou moins bien agencée. Quelle que soit l'importance de cette formation, « ambulance » de 60 à 100 lits, ou simple « salle de visite » pourvue de 5 ou 6 couchettes, la pénurie perpétuelle de personnel ne permet pas, en général, d'y affecter plus d'un médecin. Quand, par suite de l'effectif de la garnison, il existe en même temps un médecin du service régimentaire, ce dernier doit assurer le service des petits détachements voisins, laissant pendant des périodes fréquentes et longues tout le service à son camarade de l'ambulance. On peut donc dire, qu'en fait, il n'y a qu'un médecin, civil ou militaire, par résidence, quelles que soient les charges médicales de l'agglomération.

Nous avons parfois entendu comparer ce médecin au praticien de nos campagnes; l'assimilation est loin d'être juste, du moins au point de vue chirurgical. Le médecin de campagne n'est pas absolument isolé; il peut presque toujours compter, le cas échéant, sur le concours d'un confrère, c'est une question de quelques heures d'attente. 11 aura quelquefois -à remplir des indications d'extrême urgence : arrêt d'une hémorragie, trachéotomie, etc., mais, sauf ces cas exceptionnels, il peut se soustraire, s'il le veut, sans mériter aucun reproche, à toute obligation chirurgicale et faire appeler

CONTRE INDICATIONS DE L'INTERVENTION

un chirurgien professionnel même pour les cas les plus simples. N'a-t-il pas au moins une bonne excuse, celle de n'être pas outillé?

Aux colonies, quand le médecin est seul dans son poste, son isolement est bien réel; il ne peut compter sur aucune suppléance ni sur aucune aide technique; par contre, son instrumentation, pour être souvent incomplète ou détériorée, n'en est pas moins suffisante pour lui permettre des interventions assez compliquées. Les conditions sont, on le voit, bien différentes, et le praticien colonial ne peut éluder certains devoirs malgré les* difficultés de toute nature qui viennent entraver son action.

Notis voudrions tenter de préciser les règles générales qui guideront sa conduite dans les' cas embarrassants qui peuvent se présenter.

Nous venons de parler de son isolement : ce n'est pas toujours le secours matériel d'un confrère qui lui serait le plus précieux; il apprécierait parfois davantage, dans les circonstances délicates, la discussion du cas clinique, le conseil de passer à l'action qui comporte jusqu'à un certain point partage de la responsabilité, l'assurance même résultant de la simple présence d'un camarade, encouragement qui n'est pas inutile aux plus aguerris.

Os considérations ont d'autant plus d'importance que trop souvent les médecins ainsi livrés à eux-mêmes sont les plus jeunes, les moins rompus à la pratique chirurgicale et que leur expérience n'est pas toujours à la hauteur de leur bonne volonté et de leurs connaissances théoriques.

Pour l'aider dans l'opération qu'il aura résolue, le chirurgien dont nous parlons dispose d'infirmiers européens ou indigènes, mais il doit parfois avoir recours aux services de personnes complètement étrangères à l'art médical. Nous avons ainsi pratiqué nombre d'interventions graves, le chloroforme étant administré par des officiers dont la culture intellectuelle et la bonne volonté attentive nous paraissaient offrir des garanties plus sûres que la douteuse expérience d'un infirmier indigène; pendant une trop courte période, nous avons eu le bonheur de pouvoir utiliser les bons offices d'un vétérinaire. Le personnel infirmier, dans les circonstances où nous nous plaçons n'est pas spécialisé; il est sujet à de fréquentes mutations et l'opérateur ne peut même pas se fier à ses subordonnés pour les préparatifs de l'opération; il est obligé de Caire tout par lui-même: stérilisation des instruments, des tampons, des pièces de pansement, préparation des solutions antiseptiques et aseptiques, aseptisalion des plateaux et cuvettes, répartition des instruments et des accessoires dans les récipients, préparation de l'opéré Lui-même, etc, combien de minuties quand on n'est pas rompu à procéder méthodiquement! Puis, dans le cours de l'intervention, la préoccupation constante de la marche de Panes- Traité de pathologie exotique. VIII. 7

î»8 RIGOLLET. - PRATIQUE CHIRURGICALE AUX COLONIES

thésie, la méfiance permanente d'une faute d'asepsie des aides maintiennent le chirurgien dans une tension d'esprit peu favorable à l'exécution rapide et correcte des manœuvres opératoires.

Si nous regardons l'outillage, nous remarquons qu'il laissa de son côté bien souvent à désirer : il est incomplet, les instruments sont détériorés, etc.; autres difficultés qui ne découragent pas que les seuls débutants. Un véritable chirurgien, dit-on, incise avec un manche et scie avec un marteau; c'est là une boutade qu'il est agréable d'entendre formuler à Paris dans une ciiniquebien pourvue, à portée des magasins de vente, de repassage et de réparations; elle a moins de sel dans la brousse ; un bon ouvrier a toujours de bons outils, c'est entendu, mais les bons outils améliorent singulièrement les meilleurs ouvriers.

Les matériaux de pansement sont aussi souvent critiquables, tant au point de vue de la quantité qu'à celui de la qualité; et ce n'est pas un des moindres sujets de préoccupation du chirurgien qui pourra bien réaliser une stérilisation suffisante au moyen de bouilloires ou de marmites, mais qui ne renouvellera pas le miracle de la multiplication des compresses, ni du coton.

Nous avons encore à souligner d'autres défectuosités matérielles. Accordant une rapide mention dei'egret à la table, si utile cependant dans une foule de circonstances, nous parlerons d'abord de la salle d'opération, toujours rudimentaire, sinon toujours absente (1). On n'attache plus aujourd'hui au local opératoire l'importance qui lui était assignée au début de l'ère antiseptique, et les bons résultats obtenus en Europe dans la chirurgie d'urgence pratiquée au domicile même des blessés montrent bien qu'avec du soin et de l'attention on peut mener une opération aseptiquement dans un milieu infecté. Mais, à ce point de vue encore, il n'est pas possible de comparer les appartements d'Europe avec les maisons coloniales, et les détails de construction ne sont pas en faveur des dernières.

L'ambulance édifiée à l'européenne sera entourée d'une vérandah qui assombrit notablement les pièces, et c'est sous la vérandah, c'est-à-dire presque en plein air qu'il faut se placer pour avoir un éclairage convenable. On se trouve alors exposé, selon les saisons et les lieux, à la réverbération solaire ou au froid, à la pluie ou au vent qui peut être chargé de poussières. A l'intérieur même des maisons européennes les mieux construites, celle question de vent et de poussières peut être dans certains cas un obstacle absolu à toute intervention quelque peu délicate, les portes et fenêtres ne fermant pas d'une façon suffisamment hermétique

(1) Les hôpitaux de Saison et de Hanoï ne sont pourvus d'une salle d'opérations que depuis une dizaine d'années. Ceux de SainULouis, de Quang-yen, de Haïpliong, etc., n'en possèdent pas.

CONTRE INDICATIONS DE L'INTERVENTION

pour mettre le champ opératoire à l'abri de la projection des corps étrangers.

Les conditions les plus favorables sont celles qui se trouvent réalisées, — trop rarement, — par la présence d'une vérandah largement vitrée entourant complètement le pavillon. La table d'opération est installée, selon l'heure et les circonstances météréologiques, soit dans une pièce intérieure, soit sous la vérandah à l'endroit le mieux abrité du vent et du soleil directs. Mais il persiste de nombreux inconvénients : on opère presque en présence des autres malades et le matériel opératoire a dû subir de néfastes déménagements.

Les maisons du type indigène sont, elles aussi, obscures par exiguïté des ouvertures et défaut de fenêtres vitrées; le sol et les parois fournissent de nombreuses poussières; il n'y a pas de plafond et la moindre brise fait tomber les détritus accumulés dans les paillottes qui servent généralement de toiture ; il est indispensable et pas toujours commode de disposer un drap tendu au-dessus de la table d'opération.

Dans toutes ces circonstances, si l'on a pu s'ingénier à protéger le champ opératoire et à maintenir la plaie aseptique, il faudra recommencer à chaque pansement.

Ces pansements eux-mêmes restent toujours à la charge du chirurgien; ils peuvent lui demander beaucoup de temps quand il y a quelques blessés. Et si l'on est en présence, comme le cas est fréquent de plaies infectées, la souillure inévitable des mains devient un obstacle à l'entreprise d'interventions qui exigent une asepsie parfaite.

La surveillance des blessés ne peut pas toujours être assurée d'une manière satisfaisante, et c'est cependant une précaution de première importance, surtout quand il s'agit d'Indigènes. Nous gardons le souvenir d'un soudanais ayant subi le matin la cure radicale d'une hydrocèle double, et qui, laissé seul dans l'aprèsmidi, défit son pansement et désunit les fils de suture; résultat : hémorragie en nappe qu'il fut très difficile d'arrêter, hématomes et, quatre jours plus tard, explosion d'un tétanos suraigu qui enleva l'opéré en io heures.

Enfin, f alimentation des blessés est de nature à donner quelques soucis au chirurgien qui ne pourra pas généralement se procurer les aliments Légers, le lait frais, la glace, etc. , qui ont une si grande importance dans les premiers jours qui suivent une grande intervention.

On comprend combien, dans de telles conditions, le Médecin doit s'inspirer du sentiment de son devoir et de sa responsabilité pour se décider à agir; on conçoit qu'il se laisse facilement résigner à l'abstention hors les cas d'urgence démontrée et

pour peu que son goût de la chirurgie ne soit pas très développé.

La situation étant telle que nous venons de l'exposer, il nous faut maintenantétudier les autres éléments de la question, éléments essentiellement variables qui se rapportent à la lésion et au blessé.

Si le sujet est en bon état général et s'il s'agit d'une de ces afl'ec" tions pour lesquelles l'intervention est facultative mais facile (phimosis, kyste sébacé, etc.), le chirurgien l'entreprendra ou non, selon ses goûts. Si cette opération facultative comporte plus de difficultés et de risques, et surtout si elle nécessite l'anesthésie générale (cure radicale de hernie, par exemple), il sera sage de ne pas céder au désir d'opérer.

Mais on peut aussi rencontrer chez le blessé une des contreindications tirées de l'altération de l'état local ou de l'état général dont nous avons parlé. Ces contre -indications acquièrent alors une valeur à peu près absolue et l'abstention devient la loi. C'est seulement pour les cas qui relèvent de la chirurgie d'urgence que la conduite à tenir prête à la discussion. Les principaux facteurs dont il y a à tenir compte sont : la gravité de l'affection, l'urgence elle-même de l'intervention dont il existe des degrés» les risques que l'abstention d'une part, l'opération de l'autre vont faire courir à la vie du blessé, enfin la possibilité de faire arriver le malade dans un centre hospitalier mieux pourvu.

Il est donc des cas où le devoir est tout tracé : s'agit-il d'une hernie étranglée depuis peu, d'une plaie intestinale récente, il faut à tout prix et le plus tôt possible libérer 1 intestin ou fermer sa perforation, quelles que soient les défectuosités du milieu et l'insuffisance de l'outillage. Au contraire, si des accidents infectieux péritonéaux ont commencé à évoluer, lorsque les mêmes sujets sont vus pour la première fois, le résultat de l'opération est plus douteux, les risques opératoires beaucoup plus graves et l'indication, pour être aussi urgente, sinon plus urgente, que dans le premier cas, est moins formelle : on peut être conduit à l'abstention par crainte de l'inutilité d'un acte opératoire que les conditions de milieu vont rendre lent et peut-être incomplet.

Si nous considérons des opérations d'une urgence moins pressante, c'est la possibilité ou l'impossibilité de l'évacuation du blessé qui fixe la conduite du chirurgien. Cette possibilité nVsl pas seulement fonction de la distance, du temps et des moyens de transport, elle dépend aussi dans une certaine mesure de l'affection elle-même. Toutes choses égales d'ailleurs, un malade por. teur d'un abcès du foie sans symptômes trop aigus la supportera^ plus facilement qu'un blessé dont le membre a été écrasé. Le second a besoin en outre de pansements dont le premier se passe;

CONTRE INDICATIONS DE L'INTERVENTION

aussi le chirurgien devra-t-il se résoudre plus fréquemment à intervenir sur place dans les traumatisme s.

Nous croyons inutile de multiplier les exemples.

Il nous reste à envisager quelle doit être la conduite du Médecin de poste vis-à-vis des indigènes de la population autochtone qu'il peut être appelé à traiter chirurgicalement. Ils supportent admirablement, nous l'avons dit, le traumatisme opératoire ; on entreprendra donc chez eux toutes les interventions avec de grandes chances de succès, après avoir tenu compte, simplement des contre-indications d'ordre pathologique, générales ou locales.

Nous devons cependant insister à leur sujet sur une réserve que nous avons déjà mentionnée. Les Indigènes, presque partout, apprécient hautement notre thérapeutique chirurgicale dont les résultats les frappent d'autant plus qu'ils sont immédiats et visibles. Mais comme ils ne jugent justement que parles résultats, sans voir les différences de gravité des lésions et de dangers des interventions, il y a une certaine importance à ne leur montrer que des succès opératoires, au moins au début et dans un milieu neuf. On est exposé à rencontrer ici les mêmes écueils qui font échouer souvent le nouveau praticien à l'entrée de sa carrière, avec cette différence que la déconsidération provenant des insuccès atteindrait la chirurgie plutôt que le chirurgien. Le mal n'en serait que plus grand et le souci de conserver sans tache le prestige que la Médecine met au service du développement de la civilisation, ce souci est de nature à faire soigneusement choisir des premiers cas favorables. Ce n'est que progressivement que le chirurgien pourra s'enhardir et entreprendre des interventions dont la réussite est plus aléatoire.

2° Médecin en colonne. — Le Médecin colonial qui accompagne une colonne se trouve dans des conditions encore plus défavorables pour l'exercice do la chirurgie.

Dans le cas d'une action à gros effectifs, qui aura été prévue et organisée assez longtemps à l'avance, on disposera d'une formation mobile avec un outillage approprié et un personnel suffisant. Dans cette hypothèse, le service chirurgical ne différera que par des points de détail du service de campagne en Europe. Seules, les imperfections des moyens de transport et les difficultés de l'évacuation imposeront l'exécution sur place d'interventions qui seraient, dans la métropole, réservées aux formations de seconde ligne.

Généralement, à l'heure actuelle, il s'agira d'opérations de police, avec des effectifs faibles, qui fourniront néanmoins des blessés relativement nombreux. Elles seront trop souvent desservies par un seul médecin pourvu de cantines à médicameuts et pansements, et d'une caisse de chirurgie, sans matériel d'hospitalisa-

tion. Un ou deux infirmiers plus ou moins instruits lui seront adjoints.

Le Médecin ne dispose, en somme, que des moyens d'action attribués en France aux postes de secours régimenlaires, avec toutefois un personnel plus réduit. Cependant son rôle ne saurait se borner à celui que le Règlement assigne au personnel des postes de secours, puisqu'il résume à lui seul le service médical de toutes les formations de l'avant. Le médecin de la colonne mobile que nous avons en vue est donc conduit à entreprendre toutes les interventions pratiquées dans les ambulances de l'avant.

Mais ces interventions doivent être réalisées dans un but bien détini qui est de permettre le transport immédiat des blessés. Le Médecin est, en effet, obligé de suivre toutes les évolutions de la colonne : dans le cas où les blessés ne peuvent être dirigés sur la base des opérations, comme ils ne sauraient non plus être laissés en arrière sans ressources et sans protection, dans un pays parfois hostile, ils ne seront immobilisés que si la colonne elle-même s'immobilise.

S'inspirant de ces nécessités, le chirurgien devra donc :

1° Désinfecter rigoureusement la blessure et toute la région, et pour ce faire, régulariser la plaie, l'hémostasier. extraire les esquilles libres, les corps étrangers, etc., pratiquer même l'amputation dans les cas sévères. Les tentatives de chirurgie conservatrice resteront plus prudentes qu'en France, nous l'avons déjà dit, et s'il y a doute sur la possibilité de conserver le membre, il vaudra parfois mieux n'en pas faire profiter le blessé. Pour les plaies pénétrantes de la poitrine et de l'abdomen, l'abstention primitive nous paraît la seule conduite possible; si le blessé survit, on agit secondairement selon les indications.

2° Maintenir cette asepsie afin d'éviter la nécessité des pansements fréquents, causes d'infections nouvelles pour le blessé, de pertes de temps pour le médecin et de dépenses exagérées pour 1 approvisionnement en matériel. C'est dire que les pansements simplement aseptiques ne seront pas suffisants et qu'il faudra faire un large emploi des substances antiseptiques, utilisées de préférence en mélange: pommade de Reclus, poudre de Vincent, liquide de Mencière, etc.

3° Assurer l'immobilisation aussi parfaite que possible du membre blessé pour le soustraire aux secousses et aux chocs imposés par les moyens de transport généralement rudimenlaires dont on dispose. Ces secousses sont des facteurs très importants d'infection, par les petites lésions qu'elles produisent incessamment dans le foyer traumatique et qui servent de porte d'entrée aux agents infectieux.

C'est de ces premiers soins que dépend l'avenir de la blessure.

CONTRE INDICATIONS DE L'INTERVENTION

Il nous a été donné de traiter au Soudan un assez grand nombre de blessés de guerre qui avaient été pansés d'après ces principes et qui parvenaient à l'hôpital d'évacuation 20 jours après leurs atteintes. L'infection des plaies n'avait certes pas été toujours évitée : nous avions notamment parmi nos évacués 32 fractures compliquées qui présentaient 18 séquestres et 8 plaies ostéo-articulaires suivies de o séquestres. Deux de ces derniers blessés succombaient rapidement à l'infection purulente, mais les 21 restants n'avaient que des infections atténuées et la simple ablation des séquestres permit une consolidation rapide. En revanche, deux autres blessés dont l'état n'avait pas permis le transport immédiat et qui étaient restés sans soins médicaux pendant 35 jours durent subir l'amputation.

Ce n'est pas ici le lieu de développer les considérations ayant trait à l'installation de la formation mobile, à l'exécution du service, etc., ces considérations devant trouver place dans un autre chapitre de ce Volume.

3° Médecins des grands centres. — Dans les grands établissements hospitaliers des chefsdieux, toutes ces défectuosités de milieu sont très atténuées. Le personnel est nombreux, l'instrumentation, les locaux, les moyens de pansements et de traitement hospitaliers, sont, sinon irréprochables, du moins très suffisants. Il semblerait doiic que, dans ces circonstances, le chirurgien n'ait qu'à s'inquiéter des contre-indications d'ordre pathologique communes à tous les climats et à conformer sa conduite aux règles généralement admises. Cela serait à peu près exact s'il pouvait arrêter sa décision en n'envisageant que les seuls principes cliniques habituels, mais il n'en est pas toujours ainsi.

En restant sur le terrain clinique, il est réel que les opérations, certaines tout au moins, seraient pratiquées en France dans de meilleures conditions qu'aux Colonies où l'action déprimante du climat est toujours plus ou moins fâcheuse. Mais, à ces arguments abstentionnistes s'en opposent d'autres, souvent extramédicaux il est vrai, assez importants néanmoins pour décider le chirurgien à prendre le bistouri et même pour le lui mettre en main. Ces considérations intéressent à des degrés divers tous les praticiens coloniaux.

On rencontre aux colonies trois catégories d'Européens : les employés de l'Etat, fonctionnaires civils ou militaires; les colons et négociants; les femmes et enfants.

Les sujets de la première catégorie sont astreints, sauf maladie, à des périodes de séjour déterminées; ils voyagent aux frais de l'État. Cette double condition influera sur la décision du Médecin qui est lui-même, presque toujours, un fonctionnaire et qui a le devoir de concilier l'intérêt public avec celui du malade. Il sera

permis de différer l'intervention (sauf urgence, bien entendu) chez un fonctionnaire ou un militaire qui auront terminé ou seront sur le point de terminer leur période de séjour colonial; mais, dans le coui's de cette période, il conviendra d'étudier de plus près les indications et contre-indications d'ordre pathologique, de distinguer 1rs faits où l'intérêt d'une intervention immédiate est manifeste, les faits où cette intervention est simplement utile à un degré quelconque pour faciliter le service du malade, ceux où elle est inutile, et de décider la conduite d'après les règles générales que nous avons posées.

La situation comporte trois solutions : renvoi en France (contreindications pathologiques), abstention (interventions inutiles), operation sur place (opérations d'urgence et opérations utiles). Ce dernier parti sera adopté le plus souvent .

Nous avons supposé que le blessé accepte l'intervention sur place, mais il peut la repousser et manifester la volonté de rentrer en France pour se faire opérer. Les motifs de ce refus sont souvent très respectables : découragement résultant de l'éloignement de la famille, désir de revoir les siens avant de s'exposer à des risques opératoires, affaires à régler, etc.

Dans cette hypothèse de l'intervention refusée, les difficultés d'appréciation recommencent.

Si l'affection en cause n'est ni menaçante pour la vie, ni gênante pour les fonctions, l'intéressé sera purement et simplement invité à reprendre son service.

Si l'affectiou est gênante à un degré notable (hernie non coutenue, par exemple), on pourra être amené à faire rapatrier le malade; ce sera même une obligation dans les cas où Ton rencontrerait, à l'origine, des circonstances de service engageant la responsabilité de l'Administration.

Enfin, l'opération peut être repoussée, quoique urgente. Le cas n'est pas rare, notamment, de dysentériques porteurs d'abcès hépatiques qui déclarent ne vouloir se laisser opérer qu'en France. On ne peut que s'incliner devant cette volonté, si elle est maintenue, mais ces malades doivent être prévenus avec insistance des dangers auxquels ils s'exposent. S'il existe des faits où des abcès du foie ont été portés sur pied pendant; des mois sans trop influencer l'état général, il faut bien leur dire que d'ordinaire les accidents s'aggravent pendant la traversée. Les médecins traitants de l'hôpital de Saigon connaissent bien cette influence néfaste de quelques jours de mer sur l'évolution des suppurations hépatiques: ils ont souvent à opérer, dans de déplorables conditions, des malades partis du ïonkin avec un abcès méconnu ou dont ils avaient refusé l'ouverture et qui ne peuvent poursuivre leur route.

CONTRE-INDICATIONS DE L'INTERVENTION

Pour les colons, les conditions sont différentes en apparence ; ils semblent plus libres de leurs décisions, et chez eux, les seules considérations d'ordre médical paraissent devoir être envisagées. En réalité, il n'en est pas ainsi. Si les colons voyagent mieux à leur gré (ce n'est d'ailleurs exact que pour les chefs d'entreprise), ils voyagent aussi à leurs frais et ils sont d'autant moins enclins à abuser du retour dans la métropole qu'ils craignent de voir leurs affaires souffrir de leur absence. On rencontrera donc moins souvent chez eux des malades qui refusent l'intervention sur place.

Mais, d'autre part, c'est parmi eux que le chirurgien observera le plus de sujets âgés, débilités par des séjours coloniaux multiples ou de longue durée, porteurs de tares diathésiques ; ce sont eux qui fourniront par conséquent les plus fréquentes contreindications d'ordre pathologique.

Le chirurgien qui aura à peser les données du problème sera souvent obligé de faire fléchir ces contre-indications pathologiques, si l'intéressé ne peut ou ne veut revenir en France.

En ce qui concerne les femmes et les enfants, ce sera surtout pour des raisons de famille ou de sentiment que le rapatriement sera refusé, et ces raisons sont assez fortes pour vaincre presque toujours les hésitations du chirurgien.

De tout ce qui précède, nous pouvons conclure qu'aux colonies, s'il est souvent préférable de s'abstenir, il n'est pas d'opérations qui soient formellement contre-indiquées par le seul fait de la résidence coloniale il n'y a de vraies contre-indications à l'intervention sur place que celles qui sont tirées d'un état pathologique assez grave pour motiver par lui-même le rapatriement du malade; ces contre-indications ne sont valables que dans les cas où l'expectative est permise; elles sont souvent affaiblies ou détruites par la volonté du malade qui refuse ce rapatriement.

Dans la discussion à laquelle nous venons de nous livrer, nous avons raisonné comme si les différents facteurs qui viennent peser sur la détermination du chirurgien étaient toujours fermement et, si nous osons dire, mathématiquement établis.

Cette certitude ne répond malheureusement guère à la réalité clinique. Il y a bien un petit nombre de contre-indications absolues que nul n'oserait transgresser et d'indications formelles auxquelles nul ne peut se soustraire, mais la majorité des faits prête à l'interprétation et à la discussion.

Dans l'opposition que le chirurgien doit faire des causes qui indiquent l'opération à celles qui conseillent l'abstention, il n'est pas toujours facile de donner aux arguments leur valeur respective réelle; il y a là un jugement à rendre; l'appréciation est per-

106 RIGOLLET. -

sonnelle dans une large mesure et peut varier, do bonne foi, d'un chirurgien à un autre.

De nouveaux éléments sont encore à considérer : ainsi la hardiesse du chirurgien, son expérience, son habileté opératoire, son aptitude à utiliser au mieux les ressources dont il dispose ou à suppléer à celles qui lui manquent; toutes ces qualités sont de nature à lui faire entreprendre des interventions qui seront rejetées par un praticien plus timide ou moins bien doué.

Nous croyons inutile de développer plus longuement ces considérations; il est facile de comprendre combien ces facteurs personnels variables influeront — légitimement — sur la décision à prendre .