II. - HÉMOSTASE - ANESTHÉSIE - STÉRILISATIONS

Nous croyons devoir placer ici quelques considérations particulières sur l'utilisation des procédés d'hémostase, d'anesthésie, de stérilisation, etc., ainsi que sur le parti qu'on peut tirer, pour la pratique chirurgicale, des matériaux qu'on trouve dans les milieux indigènes.

1°. — HEMOSTASE

En ce qui concerne l'hémostase nous conseillons, quand le chirurgien est mal secondé, d'avoir toujours recours à la méthode préventive, si elle est possible. Ce n'est pas que les économies de sang et de temps ainsi obtenues soient toujours bien appréciables — le contraire est parfois plutôt vrai — mais elle donne au chirurgien une sécurité opportune et lui permet de conduire son opération avec plus de calme et de méthode. Elle laisse mieux dégagé le champ opératoire qui n'est pas encombré de pinces et facilite les manœuvres en supprimant souvent la nécessité d'un aide.

Parmi les moyens d'obtenir cette hémostase provisoire, nous citerons, outre les procédés classiques de la bande de Nicaise et du tube d'Esmarch, le collier métallique de notre camarade Lhomine (1), qui présente sur les liens caoutchoutés des avantages marqués : il est peu encombrant, entièrement stérilisante et inaltérable, à l'encontre du caoutchouc qui devient si vite cassant aux pays chauds.

(1) Ann. à'Hyg. et de Méd. col, 1905, p. 308.

ANESTHÉSIE

Quand ces liens caoutchoutés dont on dispose sont inutilisables on peut les remplacer soit par un garrot, soit par un grand nombre de tours superposés d'une solide bande en toile fortement serrée.

Pour avoir leur action maximum sur les troncs artériels, ces bandes seront toujours mises sur les segments de membre à un seul os, bras ou cuisse, même quand on opère tout à fait sur les exti'émités.

Dans des cas plus rares (interventions sur la racine du membre inférieur, le périnée, les organes génitaux externes), on pourra utiliser le garrot abdominal de Momburg (1) qui consiste en trois ou quatre tours d'un fort tube de caoutchouc serré autour du ventre, entre la crête iliaque et la douzième côte, jusqu'à disparition du pouls fémoral. Le sang des membres inférieurs a préalablement été refoulé au moyen d'un bandage qui peut être laissé en place pour rendre moins brusque le retour du sang quand on desserre progressivement le tube. Ce garrot, dont les applications et les dangers sont encore à l'étude, ne peut être laissé plus d'une heure en place, son emploi paraît devoir être réservé aux individus dont le cœur et les artères sont absolument sains (2).

Enfin nous signalerons le sérum gélatine de Chaput (3) qui s'emploie en injection hypodermique, faite immédiatement avant l'opération, à la dose de 200 grammes de solution gélatinée à 5 p. 100. Il suffirait ensuite, pour prévenir l'hémorragie, de poser des pinces, pendant quelques minutes, sur les artères visibles; il ne serait pas utile de les lier, sauf les très gros troncs et Chaput a pu se dispenser de mettre des fils sur les utérines dans une hystérectomie abdominale. Si un petit suintement secondaire se manifestait, on s'en rendrait facilement maître par une deuxième injection. Aux doses indiquées, il n'y aurait pas de risque d'observer les phénomènes d'hypercoagulabilité sanguine dont Carnot (4) a signalé les dangers.

2°. — ANESTHÉSIE

Anesthésie générale. — Le chloroforme est l'agent le plus habituel de l'anesthésie générale aux colonies, et nous ne voyons aucun intérêt à lui substituer l'éthér d'une façon courante. Les approvisionnements sont constitués presquê toujours sous forme de produit pur en tubes scellés ; il faut se défier du chloroforme conservé en vrac dans de grands flacons.

(1) Bulletin de Société de chirurgie, 1909.

(2) Le garrot abdominal a été appliqué assez souvent chez les blessés de guerre; bAVAHiAUU la utilisé dans 60 cas. [Paris Médical, 1915).

(3) Bull. Soc. de biol., 1908.

(4) Presse Médicale, 1898.

Les inconvénients et les dangers du chloroforme sont trop connus pour que nous y insistions. En pratique coloniale, ces dangers étant aggravés du fait de L'inexpérience habituelle de lanesthésiste, il y a grand intérêt à utiliser toute technique propre à les conjurer. Nous déconseillons cependant tous les appareils plus ou moins compliqués dans la construction desquels entrent du caoutchouc, du cuir et des soupapes; ils s'altèrent trop vite aux pays chauds. On pourra, en revanche, retirer quelques avantages des injections hypodermiques préalables de morphineatropine, de scopolamine-morphine, ou de sparléine-morphine.

L'expérience a établi que ces substances font accepter avec moins d'appréhension et de révolte le chloroforme dont il est possible de donner des doses plus faibles. Le sommeil est en outre plus régulier, les douleurs post-opératoires sont moins vives et les vomissements moins fréquents. Les injections sont pratiquées 15 à 30 minutes avant le commencement de l'anesthésie : les doses utiles sont de 1 centigramme pour la morphine (1,5 ou 2 centigrammes quand elle est employée seule), 1/2 à 1 milligramme pour l'atropine et la scopolamine, et 5 centigrammes pour la spartéine; cette dernière substance est indiquée en cas de troubles cardiaques.

L'emploi du chlorure d'éthyle ou du bromure d'éthyle est d'une indication assez fréquente, pour des interventions de courte durée ; associés au chloroforme, ils permettent de brusquer le début de l'anesthésie et de consommer moins d'anesthésique. Regnault (1) conseille même le mélange chloroforme-chlorure d'éthyle dans une proportion qui peut varier de 1 à 25 de chlorure d'éthyle pour 100 du mélange.

La question a été maintes fois soulevée de la résistance des indigènes au sommeil chloroformique et de leur mode de réaction vis-à-vis de cet anesthésique. La plupart des auteurs signalent que l'anesthésie s'obtient facilement et rapidement; cependant quelques-uns ont observé fréquemment des symptômes d'excitation. Nous pensons qu'il s'agit là de différences personnelles plutôt que de propriétés de races, et que la phase d'excitation ne s'observe guère que chez les alcooliques; les autres, et c'est la majorité, s'endorment avec la plus grande facilité. La réaction est réduite à son minimum chez les opiomanes quelque peu invétérés qui sont parfois insensibilisés dès les premières inhalations : il est prudent d'en profiter pour diminuer le plus possible les doses administrées. Chez les opiomanes présentant des troubles d'innervation cardiaque, l'éther sera préférable au chloroforme (Onimus).

Nous indiquons enfin la technique de l'anesthésie générale

(1) Archives de médecine navale, 190!), n° 3.

ANESTHÉSIE

par Véthérisation intra-rectale, procédé remis à l'ordre du jour par le Congrès de Londres de 1913 (1) et dont la valeur est encore discutée malgré d'importantes statistiques publiées (2). Son grand avantage, en chirurgie coloniale, est de supprimer un aide. Ses contre-indications sont celles de l'éther en inhalation, plus les lésions anales ou rectales.

Un purgatif à l'huile de ricin est administré la veille de l'opération; un grand lavage intestinal le matin; 20 minutes avant l'anesthésie, injection sous-cutanée de morphine-atropine ou de scopolamine-morphine. Le sujet est placé en décubitus latéral gauche; une sonde de Nélaton est introduite jusqu'à 12 ou 15 centimètres de profondeur (ne pas dépasser le rectum, pour limiter la zone d'absorption), puis une émulsion de 100 à 150 centimètres cubes d'éther pour 50 centimètres cubes d'huile d'olives ou de vaseline est injectée au moyen d'un entonnoir maintenu à 40 centimètres d'élévation, car l'écoulement doit être très lent.

La sonde est retirée ou laissée en place, après fermeture par une pince, pour l'extraction ultérieure du liquide surabondant auquel il y a toujours intérêt à donner issue à la fin de l'opération, on peut même l'entraîner par un lavage.

Le malade reste immobile et le sommeil survient en -20 ou 25 minutes, doucement, souvent sans excitation ni réaction appréciables. La narcose dure environ 1 heure et demie; si elle n'est pas suffisante, comme le reproche en a été fait à la méthode, on fait respirer quelques gouttes de narcotique, ou bien l'on entoure le visage du patient d'une serviette ou d'un masque en vue d'éviter la déperdition pulmonaire exagérée de l'éther.

Gwathmey administre jusqu'à 250 centimètres cubes de l'émulsion éthérée à trois parties pour une partie d'huile, et obtient une narcose de 2 heures et demie à 3 heures; mais cette quantité ne paraît pas sans inconvénients.

Dufourmentel (3) emploie Véther pur; il ' ne reconnaît pas d'avantages à l'émulsion éthérée, ni aux mélanges qu'il a essayés: éther-chloroforrne et éther-chloral. Ses expériences indiquent au moins que le chloroforme pourrait être substitué à l'éther, en tout ou en partie, pour la voie rectale; c'est un point dont il serait intéressant de poursuivre l'étude.

Anesthésies locale et régionale. — L'anesthésie générale serait dans de nombreux cas très avantageusement remplacée, aux colonies, par les anesthésies locale et régionale qui, outre leurs avantages propres, possèdent le mérite inappréciable de ne pas immobiliser un aide et de délivrer le chirurgien du

. (1) [V Clnningiiam. rapporteur.

(2) Gwathmey, Pbotopopoff, Luzoih, Moment Monod, Vithac, Dufui umentel, etc. (:;) DuFouii.MKNTKL, Paris Médical, 1919,

110 RIGOLLET. - PRATIQUE CHIRURGICALE AUÏC COLONIES

souci de la marche de l'anesthésie. C'est une question qui, même en Europe, possède toujours un intérêt d'actualité. Elle suscite, de la part de nombreux cliniciens, des recherches originales ou audacieuses dont nous signalerons quelques-unes.

Les injections locales de cocaïne dermiques et sous-dermiques, dont on peut administrer 15 à 20 centigrammes en solution à 0,50 ou 1 p. 100, selon la méthode de Reclus, permettront d'exécuter des opérations importantes (1) au chirurgien qui saura bien les manier et insensibilisera successivement les différents plans (infiltration de Schleich). Rappelons que lorsque la cocaïne est ainsi employée à forte dose il y a double avantage à réaliser l'hémostase préventive par ligature élastique, quand on opère sur les membres : la substance reste in situ au lieu d'être entraînée par la circulation, son action locale est donc plus forte et plus prolongée et les dangers d'intoxication sont moindres.

Certains faits cliniques et expérimentaux semblent montrer que l'action de la bande élastique n'est pas simplement mécanique, mais que des phénomènes biologiques interviennent pour diminuer la toxicité des solutions et les rendre moins offensives quand elles sont lancées dans la circulation après avoir été retenues localement (2).

L'addition de quelques gouttes de solution d'adrénaline au millième réalise les mêmes avantages .

On tend à remplacer à l'heure actuelle la cocaïne par la novocaïne, la stovaïne ou la tropacocaïne qui sont beaucoup moins toxiques et dont on peut injecter jusqu'à 50 centigrammes en solution à 0,5 p. 100.

Comme succédané de la cocaïne, nous mentionnerons encore le gaïacol. Ce produit, en solution gtycérinée ou huileuse (3) à 5 p. ioo, possède un pouvoir analgésique plus faible que celui de la cocaïne, mais comme il n'est pas toxique, les doses peuvent être facilement augmentées jusqu'à l'effet désiré. Nous avons assez fréquemment utilisé avec succès ces solutions gaïacolées, pour det petites interventions sur les plans superficiels.

Les indications de l'anesthésie locale à la cocaïne ou à ses dérivés sont très nombreuses: Quénu (4), Driout (5) ont indiqué les bons offices qu'ils en avaient retirés pour la réduction des fractures et des luxations, en injectant quelques centimètres cubes de solution en.plein foyer traumatique et au niveau des insertions des muscles dont la contracture s'oppose à la réduction.

(1) XXXVIII' Congrès allemand de chirurgie, 1009.

(•2) De Gaule.iac, Presse médicale, 1908 et 1909. — Cuaiuun et Vitky, Bulletin Société de

biologie, 1904.

(3) LucAS-CiiAMPioNNiisniî, Rul. Acad. de Med., 1893.

(4) Bulletin Société de Chirurgie, 1908-1909. 5) Revue Médicale de l'Est, 1909.

ANESTHÉSIE

A la méthode locale de Reclus peuvent être substitués des procèdes d'anesthésie régionale qui, par divers artifices, réalisent, au moyen d'une seule injection, ce que Franck a appelé la section physiologique des troncs ne/veux et produisent l'insensibilité d'un segment de membre, ou d'un membre entier.

Nous citerons ceux de Corning, de Bier et de Goyanes.

Corning (1), en. portant une solution de cocaïne à O.oO p. 100 au contact du fémoro-cutané et des nerfs collatéraux des doigts et des orteils, a produit l'anesthésie de tout le territoire de distribution de ces nerfs. Monod et Vanverts ont suggéré que la méthode pourrait être étendue. Mais c'est à Pauchet (2) que revient le mérite d'avoir eu quelque sorte généralisé les indications de celte anesthésie régionale et d'avoir en outre posé les règles de la technique pour chacune des régions; les nerfs rachidiens euxmêmes ont été insensibilisés par une injection poussée vers les trous de conjugaison (3). Nous conseillons vivement aux praticiens coloniaux de se familiariser avec les procédés de Pauchet qui leur rendront des services considérables. Roton en a fait récemment usage à Saïgon avec des résultats très encourageants. C'est la novocaïne en solution variant de 1 à 2 p. 100 qui sera employée, plutôt que la cocaïne, pour ces anesthésies régionales.

Bier (4) utilise la voie veineuse; sa technique est la suivante :

Le membre étant rendu exsangue au moyen de la bande d'Esmarcb, une première ligature élastique est mise en place audessus du point où doit porter l'intervention; la bande d Esmarch enlevée, une deuxième ligature élastique est posée vers la périphérie et à une distance suffisante de la première. Bier va ensuite, entre les deux ligatures et après une petite manœuvre d'anesthésie locale, à la recherche d'une grosse veine sous-cutanée (saphène exlerne ou interne, céphalique, basilique, par exemple), dont le bout central est lié. 11 inlroduit dans le bout périphérique une aiguille spéciale a robinet et portant une encoche sur laquelle le vaisseau est lié, car il faut pousser l'injection avec une assez forte pression. 11 adapte enfin à la canule une seringue graduée de 100 centimètres cubes contenant une solution à 0,5 p. 100 de novocaïne (sans adrénaline) dans du sérum artificiel cl injecte de cette solution, selon le volume du membre, de 50 à 80 centimètres cubes, moitié moins chez les enfants.

Cette solution imprègne tous les tissus du segment de membre compris entre les deux ligatures et produit immédiatement dans ce segment une anesthésie directe. La partie du membre au-delà

(K) Mono» et Vanverts. Technique opératoire, t. I.

(2) Pauciiht, SOBRDAT et Laiiolhk. L'anesthésie régionale, 2* éd. 1917.

(3) Santoni, Presse MMicale, 1917.

(4) llerliner Itlinische Wochmsckrl/t, mars 1909 (Compte-rendu In Journal de Chirurgie, mai 1909.

de la Ligature périphérique est aussi insensibilisée, au bout d'une dizaiue de minutes, par anesthésie indirecte. Dans le cas où l'on opère sur les extrémités des membres, on peut ne mettre qu'une ligature sur le poignet ou le bas de la jambe et anesthésier directement la main ou le pied.

On comprend qu'il soit facile de pratiquer, dans La zone d' anesthésie directe, sans réaction douloureuse et à blanc, des aiuputatations, résections, arthrodèses, etc.... Quand il s'agit de lésions inflammatoires ne permettant pas l'emploi de la bande d'Esmarcli depuis les extrémités, la ligature périphérique est mise la première en place, au-dessus des lésions, puis la ligature centrale, après que la zone intermédiaire a été rendue exsangue par quelques tours de bande. On n'a, dans ce cas, que le bénéfice de Y anesthésie indirecte. Bier a pratiqué sous sa méthode et sans accidents (1) un grand nombre d'amputations et de résections, etc.

Goyanes (2) a proposé de réaliser l'anesthésie régionale par une injection intra-artérielle de 50 à 100 centimètres cubes denovocaïne à 0,5 p. 400. Ce procédé nous paraît d'une application moins pratique et plus dangereux que le précédent.

Anesthésie rachidieiine. — Il nous reste à parler des méthodes d'anesthésie par introduction de substances actives dans le canal rachidien et qui visent à obtenir soit V analgésie régionale de la moitié inférieure du coi'ps jusqu'à l'ombilic, soit même L'analgésie générale ( Jonnesco) (3).

Les indications ou contre-indications, les défaillances et les dangers de la rachianesthésie ont donné lieu, depuis une douzaine d'années, au sein de nombreuses sociétés savantes, <à des discussions vives et répétées. On lui reproche de n'être pas d'une efficacité constante, de produire des céphalées très pénibles, parfois des syncopes, des phénomènes d'intoxication, des lésions médullaires et des paralysies secondaires graves; elle aurait un effet hypotenseur marqué, ce qui contremanderait son utilisation dans les grands traumatismes.. .

Les accidents consécutifs à la racbianesthésie paraissent en somme être du même ordre de fréquence et de gravité que ceux de l'anesthésie chloroformique, ce qui explique que nombre de chirurgiens lui restent fidèles. Son emploi, en chirurgie coloniale, est donc justifié et susceptible de plus fréquentes indications, puisqu'elle économise un aide; il faudra seulement suivre une technique sévère pour se mettre autant que possible à l'abri de ces accidents (4).

m Un cas de gangrène consécutif a été publié par un autre auleur.

(2) Académie médico-chirurgicale > spagnole (Compte-rendu in Jour, de chir 1 900

(3) Congrès de la Société internationale de chirurgie, Bruxelles, U03. — La rachiancslhtsic, 1 vol., Masson et C", 1920.

(4) Ciiai'ut a décrit les détails de L'opération (Prfsw Médicale, 1008).

ANESTHÉSIE

A mesure que la méthode a gagné des partisans, elle a reçu de multiples modifications dont les principales portent sur le point de ponction du canal rachidien, sur la nature et sur les doses du produit anesthésique.

La hauteur à laquelle la solution sera introduite dans l'espace sous-arachnoïdien n'est pas indifférente, les risques de l'injection étant d'autant plus grands qu'elle est plus élevée. L'expérience a montré qu'il était possible d'obtenir une analgésie générale avec une ponction basse; il n'y a donc pas d'intérêt à suivre l'exemple de Jonnesco qui n'a pas craint de remonter jusque dans le premier espace interdorsal. Il suffit de pénétrer dans le premier espace interlombaire (procédé de Tuffier), dans Yespace classique de la ponction lombaire simple ou même dans l'espace lombo-sacré (procédé de Lefilliâtre).

Bier, l'inventeur de la méthode, se servait de la cocaïne, à laquelle on ne tarda pas à substituer ses dérivés moins toxiques et notamment la novocaïne.

Toutefois, Delmas (1) vient de rappeler l'attention sur la cocaïne dont la toxicité résulterait surtout de sa décomposition partielle par la stérilisation à chaud : le sel, conservé en ampoules stériles scellées, et dissous extemporanément dans le liquide céphalo-rachidien lui-même, n'exposerait pas aux mêmes dangers, les doses utiles étant très faibles.

Jonnesco, le promoteur de la rachianesthésie générale, utilise la stovaïne additionnée de strychnine; ces substances possèdent la faveur de nombreux chirurgiens.

La posologie et la concentration des solutions sont importantes à déterminer, parce qu'une même dose est d'autant plus toxique et donne une zone d'anesthésie d'autant moins étendue que sa dilution est plus concentrée. En pratique, la solution initiale peut être concentrée et la dilution obtenue au degré voulu par quelques aspirations et refoulements partiels du liquide céphalo-rachidien dans le corps de la seringue où il se trouve brassé avec le soluté anesthésique {barbottage).

La stovaïne est employée à la dose de 4 à 8 centigrammes, selon le résultat cherché, en solution à 4 ou à 10 p. 100; la strychnine ajoutée varie de un tiers à un milligramme. Chaput (2) conseille de faire la solution dans l'eau salée à 7 p. 100 el alcoolise à 10 p. 100.

La novocaïne est efficace à la dose de 6 centigrammes; on peut aller jusqu'à 12 ou 15 centigrammes en solution à 10 p. 100. Pour l'analgésie générale, Kichc (3) emploie 1 centigramme de sel

(1) Presse médicale, 1918. — Bal. Acad. de méd., novembre 1919.

(2) Loc. cit.

(3) Bulletin Académie de Médecine, janvier 1919.

Traité de pathologie exotique. VIII. —8

11 i RIGOLLET. - PRATIQUE CHIRURGICALE AUX COLONIES

par 5 kilogrammes de poids de l'opéré, en solution à 8 p. 100.

Pour le cMorhydrate de cocaïne, la dose de 6 centigrammes (4) ne doit pas être dépassée; 2 centigrammes suffisent pour les anesthésies basses; on la dissoudra dans 5 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, selon le procédé de Delmas.

Ce qui conditionne les résultats de la rachiancslhésie et la rend régionale ou générale, c'est la hauteur de la ponction, nous l'avons indiqué, mais surtout la dose de l'anesthésique, sa dilution, la tension du liquide céphalo-rachidien et la position du patient après l'injection.

Si l'on recherche une analgésie totale, on laissera d'abord écouler 10 à 30 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, on emploiera une forte dose d'anesthésique et l'on diffusera la solution soil en la refoulant avec force (Delmas), soit par un barbottage prolongé; le malade sera ensuite étendu sur son lit et couché de préférence sur le côté où doit porter l'intervention.

L'injection de 1 ou 2 centimètres cubes d'une solution faible, poussée lentement, sans issue d'une quantité notable de liquide céphalo-rachidien, et le malade restant assis pendant quelques minutes, produira au contraire une anesthésie régionale plus ou moins haute.

La scopolamine-morphine ou la morphine-atropine en injection hypodermique peuvent, comme dans les autres procédés d'anesthésie, précéder la ponction rachidienne, surtout chez les malades nerveux et impressionnables.

3°. — STÉRILISATIONS

Désinfection des téguments. — Une des questions les plus importantes qui intéressent le chirurgien colonial estcelledes stérilisations, qu'il doit réaliser lui-même et le plus souvent avec des moyens de fortune. Nous croyons donc être utile en indiquant quelques procédés simples et efficaces qui peuvent être employés partout .

L'asepsie du champ opératoire et des mains appellent d'abord son attention. La méthode ordinaire du savonnage longuement prolongé à l'eau stérile, suivi du passage à l'éther, alcool, permanganate, bisulfite, bichlorure, a l'inconvénient d'exiger un grand nombre de récipients stérilisés et une grande quantité d'eau stérile.

Dans de nombreuses circonstances, il sera très avantageux d'uti-

(i) Delmas, loc. cit.

STÉRILISATIONS

liser la teinture d'iode selon la méthode de Grossich I) (|iii consiste à badigeonner simplement et sans lavage préalable la région de L'intervention; on rasera à sec s'il s'agit d'une région pileuse. On peut prendre le bistouri presque immédiatement après le badigeon nage.

La valeur de la méthode a été établie par Walther (2) et Touraine; ses indications ont été discutées par Guibé (3) dans un article dont nous recommandons la lecture aux praticiens coloniaux. Les principales indications sont les suivantes : 1° cas d'extrême urgence; 2° cas où l'on manque d'eau stérile; 3° cas où il existe une plaie; 4° cas où l'épaisseur, les callosités, les fissures de la peau ou ses souillures adhérentes rendent impossible la désinfection ordinaire; 5° cas où il faut, en cours d'opération, empiéter sur une région non aseptisée ; 6° cas où la désinfection ordinaire est douloureuse ou dangereuse.

Il n'existe que des contre-indications locales pour les régions où la teinture d'iode serait trop irritante (4).

Des médecins coloniaux, imitant la pratique d'Auvard, ont assez souvent, bien avant Grossich, utilisé la teinture d'iode pour la désinfection de leurs mains lorsqu'ils avaient à intervenir d'extrême urgence obstétricalement ou chirurgicalement. Après L'opération, on fait disparaître la coloration des mains d'abord par un lavage à l'alcool, puis par immersion dans une solution ammoniacale. Ce traitement est malheureusement très offensif pour la peau et ne pourrait être renouvelé souvent. L'alcool iodé à 25 ou 30 p. 100 rendra les mêmes services si l'on peut le laisser agir 5 à 10 minutes sur les mains avant de prendre le bistouri.

Cette question de propreté manuelle est en Europe très heureusement tranchée par l'emploi de gants en caoutchouc Mais le caoutchouc se conserve trop mal dans les pays chauds et le prix de ces gants est trop élevé pour qu'ils puissent y devenir d'un usage courant, en dehors des grands centres hospitaliers.

Stérilisation des instruments et pansements. — Pour la stérilisation des instruments, pansements et accessoires, trois méthodes peuvent être employées, à défaut d'étuve : le flambage, ïébullition, la formolisation. Nous croyons devoir leur consacrer une description un peu plus détaillée, car mal appliquées, ou bien elles sont inefficaces, ou bien elles détériorent les objets et chacun sait que le matériel détérioré n'est pas rapidement remplacé.

(1) Semaine médicale, novembre 1908. — Bull. Soc. chir., 1909. (4) liull. Soc. de chir. 1909.

(3) Presse Médicale, 1909, n» \<î, p. 379. — E. Gi.ky, Presse médicale, 1909, n* 57.

(4) Nous maintenons leur forme à ces développements écrits avant la guerre de 1914, malgré qu'il ne soit plus besoin de plaider pour les mérites antiseptiques de la teinture d'iode, ni pour ses indications très élargies.

Le flambage ne peut être utilisé que pour les récipients et pour les instruments métalliques.

La quantité d'alcool versée dans les premiers doit être suffisante pour brûler pendant 3 ou 4 minutes au moins : pendant la combustion, les plats ou cuvettes sont inclinés dans tous les sens afin que la flamme lèche bien toute leur surface intérieure et leurs bords.

Le flambage des instruments s'effectue de la même façon'(tous les outils articulés étant ouverts) mais il suffit de laisser brûler l'alcool pendant une minute, puis on éteint la flamme en versant de l'eau stérile.

Nous considérons le flambage ainsi pratiqué comme dangereux pour les instruments tranchants, les aiguilles et en général pour les objets de petit volume qui s'échauffent et se détrempent trop vite. 11 sera toujours préférable de flamber ces petits instruments à part, en les saisissant dans une pince stérile et en les passant un par un dans une flamme d'alcool versé dans une soucoupe ; ils sont ensuite immédiatement immergés dans la solution stérile.

Le flambage a pour lui l'avantage de la rapidité; il rend de grands services en cas d'urgence, mais nous conseillons de ne pus y avoir trop souvent recours, car il détrempe à la longue et détériore les instruments volumineux eux-mêmes.

La méthode de l'ébullition est beaucoup plus générale; elle est applicable à tout le matériel, sauf le catgut. On peut utiliser l'eau simple qui suffira à la rigueur, pourvu que l'ébullition soit prolongée pendant une heure; on aura plus de sécurité avec les solutions à io p. ioo de carbonate de soude, de borate de soude et de sel marin, qui entrent en ébuilition au-dessus de 100°, ou avec les solutions antiseptiques qui ajoutent leur action propre à celle de la température.

Vovons les indications de ces diverses solutions.

Pour les instruments, fil métallique, on emploiera le carbonate, le borate ou l'acide phénique; en vue d'éviter leur oxydation, on ne les immergera qu'après le début de l'ébullition qui sera prolongée 15 à 20 minutes.

Si l'on possède un thermomètre gradué à 130-140°, on pourra employer le bain de glycérine porté et main tenu à 115-120°.

Pour les champs, compresses, tampons, coton, drains, crins de Florence, Jîls de suture en soie, lin, chanvre, etc., on aura recours soit à l'eau salée, soit à l'eau phéniquée, soit, si le récipient n'est pas métallique, à la solution bichlorurée. L'ébullition scia prolongée une heure; les fils ne seront roulés que sur une seule épaisseur.

Les sondes en gomme ne supportent pas les températures élevées des solutions salines. L'ébullition dans l'eau phéniquée pendant quelques minutes nous a toujours donné une stérilisation

STÉRILISATIONS

suffisante et ne nous a pas paru abréger sensiblement leur durée de conservation qui est assez limitée aux colonies.

Il serait difficile de soumettre au bouillissage les draps, serviettes, tabliers ou blouses, qui doivent d'ailleurs rester secs. On fera aseptiser approximativement ces accessoires par un repassage récent avec un fer très chaud. Il sera prudent, dans ce cas» d'éviter le contact avec les mains et le champ opératoire. On réussira parfois à faire construire une étuve sèche à double paroi par la main-d'œuvre locale en utilisant le fer blanc des touques à pétrole qu'on trouve presque partout; on en réaliserait le chauffage par une lampe à alcool.

La formolisation est un bon procédé applicable aux instruments, gants, brosses, sondes et drains, aux pansements, champs blouses, etc. Les vapeurs d'aldéhyde formique sont utilisées soit à chaud (70 à 80u), soit à froid; dans le premier cas, une heure de contact suffit, dans le deuxième cas, l'action doit se prolonger pen~ dant 12 heures au moins.

Il existe pour la formolisation des appareils spéciaux qui maintiennent en quelque sorte en permanence les vapeurs de formol en contact avec le matériel à stériliser; il est plus simple d'utiliser les boites où sont renfermés habituellement les instruments ou pansements. Une compresse est disposée à plat au fond de la boîte ; on y verse de 2 à 5 centimètres cubes de formol du commerce à 40 p. 100, puis on y dispose les instruments ou les pansements (ces derniers, compresses et cotdns sans les comprimer) et la boîte fermée est mise au Poupinel (stérilisation à chaud) ou laissée à la température ordinaire (stérilisation à froid).

Il est bon de verser quelques gouttes de formol entre les rangs décompresses ou couches de coton; de même, on introduira quelques gouttes de la solution à l'intérieur des gants de caoutchouc et entre chacun d'eux, s'ils sont empilés.

Stérilisation de l'eau, des solutions, des seringues. — Veau stérile ne peut être préparée que par ébullition. En cas de besoins immédiats, on la fera bouillir longuement, une heure au moins. Il est préférable de renouveler l'opération à 24 heures d'intervalle, une demi-heure à chaque séance.

Pour tous les usages où la présence du sel n'est pas nuisible, on substituera, à 1 eau simple, l'eau salée à 10p. 100 dont la stérilisation par ébullition est plus parfaite.

Les sérums médicamenteux salés ou sucrés, quininés, caféïnés, Strychninés, gélatinés, etc., se préparent de la même façon par ébullition directe. Pour les solutions gélatinées, la présence possible de -pores tétaniques (1) dans la 'gélatine du commerce

(1) Cahnot, Presse Médicale, 1897-1898. — Chauffaho, Bull, de VAcad. de Méd., 1903.

impose la nécessité d'une stérilisation parfaite. C'est aux ébullitions entrecoupées, qu'on aura recours, 3 séances au moins, de 30 à 40 minutes chacune et séparées par des intervalles de 24 heures.

Un autre point très important de pratique quotidienne est la stérilisation des matériaux d'injections hypodermiques, seringues et surtout solutions que le praticien colonial est souvent appelé à préparer lui-même (1).

Les seringues relèvent de l'ébullition boratée (2) ou phéniquée, à condition qu1 elles ne soient pas à piston de cuir. Malheureusement, ces dernières sont encore très répandues et nous ne connaissons pas de moyen de les stériliser d'une façon sûre. Le mieux est d'éviter leur infection par les liquides pathologiques et de les laver avant et après chaque usage en aspirant et en rejetant à plusieurs reprises un liquide antiseptique tiède. Malgré tout, il serait très imprudent de les utiliser pour une injection intraveineuse par exemple.

Les aiguilles en acier sont bouillies, celles en platine (S) peuvent être flambées.

Les solutions les plus fréquemment employées sont celles de quinine, de morphine, de caféine à'émétine et de cocaïne ou de nuvocaïne. Il faut toujours les préparer par petites quantités à la fois, et avec de l'eau distillée bouillante qui aura longuement bouilli.

Si le flacon est stérile, si le sel a été proprement pesé sans avoir été manipulé, cette simple dissolution à l'eau bouillante peut suffire pour les usages hypodermiques ordinaires.

Il est toutefois beaucoup plus prudent de stériliser les solutions après leur préparation. L'obligation est absolue pour celles qui sont destinées à la voie intraveineuse, aux anesthésies régionales, au canal rachidien et aussi, ajouterons-nous, pour les solutions de quinine.

Ici commencent les difficultés pratiques.

La quinine, la morphine et la stovaïne supportent l'ébullition prolongée; il est donc possible de les aseptiser en les faisant tout bonnement bouillir. Pour la quinine, la sécurité serait d'autant plus grande que la solution à 25 p. 100 a son point (l'ébullition à 101 degrés. Malheureusement, cette ébullition concentre la solution à un degré inconnu; pour la ramener au titre convenable, on s'expose à perdre le bénéfice de la stérilisation réalisée.

Aussi était-il intéressant de trouver un procédé d'application

(t) Depuis quelques années, les postes sonl approvisionnés en ampoules préparées par les pharmacies des grands hôpitaux coloniaux et stérilisées à l'autoclave.

(2) Le carbonate de soude décompose la cocaïne (Moxon et Vanvkrts, Technique chirurgicale, t. I).

(3) Depuis la guerre, on a introduit dans la pratique des aiguilles en nickel qu'on peut flamber, mais qu'il vaut mieux stériliser par ébullition.

STÉRILISATIONS

facile et de sécurité certaine. Nous indiquons le suivant dont nous ignorons l'auteur, mais dont nous avons, avec Ferraud, contrôlé l'efficacité (1).

Les solutions préparées au titre voulu, sont enfermées dans de petits flacons bouchés soit à l'émeri, soit au liège et le bouchon est solidement ficelé. Ces flacons sont ensuite plongés dans un récipient contenant une solution saturée de sel marin en quantité suffisante pour qu'ils y soient complètement immergés. On porte le tout à l'ébullition; la température s'élève à 108°, et au bout de 10 minutes, la stérilisation est parfaite comme nous nous en sommes assurés par nos expériences.

Ce procédé est applicable à la cocaïne qui se décompose à l'ébullition libre (2).

Si l'on voulait une sécurité encore plus grande, on pourrait immerger les mêmes petits flacons dans un bain d'huile ou de glycérine porté à 115 ou 120°. Ce procédé est moins simple en ce qu'il exige, pour mesurer la température, la possession d'un thermomètre haut gradué.

Stérilisation du catgut. — Aucun de ces procédés n'est applicable au catgut; nous lui consacrons donc une mention spécial. En raison de la difficulté de sa stérilisation, le mieux est soit d'en avoir un approvisionnement suffisant en tubes scellés, soit de le bannir purement et simplement en chirurgie coloniale comme en chirurgie de guerre où, disent Terrillon et Chaput (3), « le catgut est inutile ; on peut tout faire avec la soie ». Si l'on voulait le préparer, ou ne pourrait avoir recours qu'aux moyens chimiques, moins efficaces que la chaleur sèche ; les procédés chimiques sont très nombreux, nous signalerons les suivants, toujours réalisables avec les produits de l'approvisionnement pharmaceutique :

1° Après un dégraissage de 48 à 60 jours à l'éther, le catgut est plongé pendant 8 à 10 jours dans la solution de bichlorure au centième (4), puis conservé dans une solution à 1 p. 100 de naphtol (3 dans l'alcool à 80°.

2° Le produit, dégraissé comme précédemment, est conservé dans un flacon contenant une petite quantité de formol (5). Le fil ne doit pas être au contact avec le liquide, il en est séparé par un lit de coton.

:'. Le catgut est plongé et conservé dans l'essence de térébenthine pure; on le sort 15 minutes avant l'emploi et on l'immerge dans une solution d'acide phénique ou de bichlorure (6).

(1) Ferraud et Rigollet, Annales d Hy giène Coloniale, 1909.

(2) Mono» et Vanveuts, Technique opératoire.

(3) Asepsie et antisepsie chirurgicales.

(4) FonouE et Reclus, Thérapcuthique chirurgicale.

(5) Moty, Gaz. des Ilôp., 1904

(6) LucAS-CiiAMi'ioN'NiBiwî, Gaz. des Hôp., 1904.

4° Le boyau est laissé pendant 8 jours dans la solution :

Iode. 10

Iodure de potassium 10

Eau distillée. 1000

puis immergé pendant 3 heures, dans une autre solution :

Iodoforme 10

Ether . 200

Glycérine 50

Alcool .- . . 1000

il est enfin immédiatement introduit dans dej flacons stériles qui sont bouchés dès que le produit est sec (1).

Dans ce chapitre, nous avons souvent parlé de l'emploi de l'alcool , il est donc intéressant de mentionner les services que pourra rendre, dans certaines colonies et à certaines saisons, Yalcool « solidifié » qui ne se liquéfie qu'au-dessus de 50".