I. - RUPTURES

La déchirure de la rate est un accident qui succède soit à des plaies pénétrantes de l'abdomen, soit à des contusions de l'hypocondre gauche. Ces contusions peuvent être violentes : pression d'une roue de voiture, choc d'un timon, chute d'un lieu élevé, coup de pied de cheval, etc., ou au contraire, très légères : coup de poing, coup de bâton, simple effort, etc. Il existe même des faits où toute violence, tant extérieure qu'intérieure, fait défaut et où la ruptare paraît être spontanée.

Les plaies par arme à feu et les ruptures sous-cutanées consécutives aux grands traumatismes ont été l'objet (1), au Congrès de Chirurgie de 1901, d'une étude approfondie. Ce qui les distingue, aux points de vue pathogénique et anatomo-pathologique, c'est qu'elles intéressent un organe généralement sain (2) et que les violences qui les provoquent produisent, en outre, presque toujours, d'autres graves lésions viscérales (3).

Quand la rupture a été occasionnée par une contusion très légère ou quand elle est spontanée, elle ne s'accompagne d'aucun autre désordre et suppose une altération organique préalable, telle que la réalise surtout l'impaludation.

Celte double condition imprime à l'accident une physionomie

(1) FÉyRiBR, Rapport présenté au XIV Congrès de chirurgie. Discussion.

(2) Sur les 56 faits de rupture réunis par Fkvhieh, un seul est expressément noté comme concernant un ancien paludéen (obs. XVII); deux autres fois (obs. XV] et M. VI), l'Iiypertrophie de la rate est simplement mentionnée sans indication d'étiologie; enfin, les deux observations de J. Bell (n- 43 et 44) ont été vues en pays paludéen, et le premier blessé possédait une rate de 16 onces, soit 450 grammes (Lancet, janvier 1901).

(3) De nombreux autres faits de blessures de la rate par projectiles de guerre on été publiés récemment; ils offrent les mêmes caractères que ceux étudiés au Congres de chirurgie de 1901.

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un peu spéciale qui le fait rentrer dans le cadre de la pathologie exotique, et c'est seulement de ces faits de ruptures de rates paludiques que nous nous occuperons ici .

Elles sont assez fréquentes, dans les pays à endémicité malarienne, pour qu'elles soient presque considérées comme un accident banal auquel on consacre une courte mention. Dans l'Inde, Normanchevers (cité par Pellereau) en a vu 13 cas en onze ans, Playfair (1) 20 cas en cleux ans et demi; Pellereau (3) lui-même, à Maurice, en a constaté 13 cas en deux années ; nous avons eu l'occasion d'en observer 4 dans notre pratique coloniale et beaucoup d'autres nous ont été communiqués verbalement, sans détails.

PATHOGÉNIE. — Deux conditions particularisent, comme nous venons de le dire, la production de ces ruptures : 1° l'altération viscérale; 2° le peu d'importance de la violence occasionnelle et parfois même son absence complète.

Nous rappellerons brièvement celles des lésions anatomo-pathologiques de la rate palustre qui favorisent la rupture.

C'est d'abord V hypertrophie qui, sortant le viscère de la loge protectrice que lui offre le gril costal, l'expose à des chocs qui n'atteindraient pas l'organe sain. Cette hypertrophie est peu prononcée pendant les premiers stades du paludisme aigu, mais la capsule est alors amincie par sa distension rapide et la pulpe est ramollie : ce sont les cas favorables à l'éclatement spontané par excès de congestion. Plus tard, la capsule s'épaissit, mais irrégulièrement ; des plaques de périsplénite de consistance tantôt fibreuse, tantôt cartilagineuse sont séparées par des zones où l'enveloppe a conservé son épaisseur et sa consistance normales. Cette irrégularité de structure se prolonge dans le parenchy me lui-même : les travées fibreuses qui constituent la charpente splénique prennent en certains points un développement assez considérable pour faire presque disparaître le tissu splénique propre ; ailleurs la texture reste à peu près normale. Les vaisseaux et surtout les veines sont plus gros et plus friables.

Ces lésions s'accompagnent très fréquemment d'adhérences pariétales, diaphragmatiques ou viscérales qui s'opposent à la fuite du viscère devant le traumatisme tandis que, par suite des différences de structure dont nous venons de parler, la force vive de ce traumatisme s'épuise à son point d'application au lieu d'être uniformément transmise à toute la masse du viscère .

On comprend que, dans de telles conditions, le choc 'n'a pas besoin d'être très violent pour provoquer la rupture et, de fait, cet accident survient à la suite de contusions absolument insignifiantes.

(1) Gaz. Méd., 1859.

(2) Annales d'hygiène publique, 1882.

Dans les observations qui ont été publiées, la rupture a été provoquée : par coup de poing 3 fois, par coup de pied G fois, par coup de pierre 2 fois, par coup de bâton 1 fois, par coup de baguette de coudrier 1 fois, par chute de hauteur d'homme 4 fois, par chutes diverses ou par chocs plus violents 5 fois, etc. (1).

Les cas que nous avons personnellement observés et certains de ceux qui nous ont été communiqués sont intéressants à ce point de vue de leur cause. Tantôt c'est un léger coup d'une badine en bambou du volume du petit doigt qui détermine la rupture et la mort rapide (Clouard); Burdin a vu un cas presque identique. Tantôt c'est au milieu de sa course, et à la suite du saut d'un talus que tombe mort un prisonnier qui cherchait à s'évader (Lecomte). Maurras a observé un fait où la rupture fut causée par un coup de bâton sur la région lombaire; dans un autre cas, communiqué par Glarac, la déchirure était due à la pénétration, dans la rate malarique et hypertrophiée, d'un fragment de côte fracturée à la suite d'une chute sur le côté gauche. Trois fois nous avons vu la rupture traumatique provoquée par un coup de poing : dans le premier de nos faits, un annamite reçut une poussée de la main en jouant avec un camarade; dans un autre le meurtrier était un enfant de 13 ans, malingre et très peu musclé ; enfin dans notre 3e cas l'agresséur était lui-même splénomégalique et cachectique infiltré, incapable certainement d'une violence notable. Plusieurs autres faits de rupture succédant à des coups de poing ou de pied nous ont été racontés sans que nous ayons gardé le souvenir des détails de l'accident.

Certains de ces traumatismes sont assez sérieux ; les auteurs notent cependant, en général, qu'ils n'avaient laissé aucune trace sur les téguments, il n'est donc guère douteux qu'ils n'auraient eu aucune répercussion sur des viscères sains.

Pour ce qui concerne les ruptures dites spontanées, il est possible de retrouver à l'origine, très souvent, non pas une violence extérieure directe, mais des secousses ou des contractions musculaires (Colin) (2), des efforts de vomissements (Barallier) (3), une décompression brusque produite par l'évacuation rapide d'une ascite (Gendrin) (4), le mouvement de descente d'un escalier (Boinel) (5), etc. Mais il existe aussi des faits où la rupture parait être bien réellement spontanée sans intervention d'aucune violence

(1) Voir : BuUelinde la Société anatomique, t. XII. — Gazette des hôpitaux, 1840. — Gazette Médicale, 1840. — Thaly, Arch. de médecine navale, t. VIII. — Barallikk, Arch. générales de Médecine, 1888. — Peli.ereau, loc. cit. — Bus, Annales d'Hygiène coloniale, 1902. — Vivie, ibid., 1903. — Moty, XIV Congrès de Chirurgie, 1901. — Lassaratie, ibid. — Brandstetteh, thèse Paris, 1892. — BoÏNBT, Bul. Ac. de Médecine, 1901. — Fontoynont, Bul. Soc. Chir., 1905.

(2) Mémoires de Médecine militaire, 1855.

(3) Loc. cit.

(4) Journal général de médecine, 1827.

(5) Loc. cit.

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extérieure ou intérieure. Sans remonter aux exemples de Vigla (1), qui manquent de détails, nous citerons des observations de Quod, Pellereau, Barallier, Boinet, etc. L'un des plus démonstratifs à cet égard est le suivant, de Pellereau : un homme entre chez son coi fleur pour se faire raser et s'asseoit dans le fauteuil d'opération en ?e plaignant d'être altéré, on lui apporte un verre d'eau, il le boit et tombe mort; à l'autopsie, on trouva une rate rompue et complètement liquéfiée.

A la liste des observations que nous venons d'énumérer, nous pouvons ajouter deux faits inédits :

Le premier, que nous avons observé à Langson, concerne un tirailleur tonkinois entré à l'ambulance pour fièvre rémittente à allui'e typhoïde. Quelques jours après, à la suite de l'ingestion d'un cachet de quinine, le malade est pris de vomissements bilieux très violents, striés de filets de sang; puis, subitement, les extrémités pâlissent et se refroidissent, tandis que la face reste congestionnée, et la mort survient dans un suprême vomissement, cette dernière crise n'ayant pas duré plus de quelques minutes; la rate s'était rompue sous les efforts de vomissement, provoquant une inondation intra-përitonéale. Le deuxième nous a été communiqué par Gaide : un Européen meurt brusquement à l'hôpital d'Hanoï le lendemain d'un voyage de six heures en chemin de fer; à l'autopsie, on trouve une vaste déchirure sous-capsulaire de la rate.

Cette possibilité d'une rupture réellement spontanée, n'a d'ailleurs qu'un mince intérêt doctrinal : quand l'organe est fragile au point de céder à une chiquenaude, il peut bien éclater de luimême; la seule notion importante à connaître est celle de la fragilité même des rates paludéennes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions qu'on peut constater sur l'organe rompu sont les suivantes :

Nous parlerons d'abord de V hypertrophie pour soulig ner qu'elle est très variable. L'augmentation de volume était à peine sensible dans l'observation Vide Vigla ; le poids était de 250 grammes dans l'un des cas de Collin, de 4 à 500 grammes dans les faits de Barallier, de Lassabatie, de Fontoynont et dans deux de nos cas personnels, de oOOcàl.oOO grammes dans la majorité des autres. Les très grosses rates ne paraissent pas se rompre plus facilement que les rates d'un moyen volume, quoiqu'elles soient plus exposées aux chocs; nous n'en avons relevé que 6 cas : un de Vigla (obs. V) où le poids a été évalué approximativement à « 6 ou 8 livres », quatre de Pellereau où les dimensions données indiquent des viscères d'environ 3 kilos, et celui du Blin, 3 kgr. 750 qui est le poids le plus fort qui soit nettement spécifié. Celte résistance relative est

(l) Arch. générale* de médecine, 1843.

(i) QUO0, Marseille Médical, 1857. — Pku.khkai/, Baha.li.ikh, Boixkt, loc. cit.

sans doute due au développemeut du squelette conjonctif des rates très hypertrophiées et au renforcement fréquent de leur capsule par des adhérences étendues. Il est vrai de dire que les organes énormes sont aussi plus rares et que les malades qui les portent étant souvent invalides prennent plus de précautions pour éviter les efforts violents et les traumatismes .

La rupture intéresse tantôt le tissu splénique seul (écrasement sous-capsulaire), tantôt la capsule seule 'ruptures sèches de Collin), tantôt elle atteint à la j ois la capsule et le parenchyme . La fréquence respective de ces modalités est difficile à déterminer. Les déchirures isolées du tissu ou de la capsule, quand elles sont peu étendues, ne sont pas diagnostiquées; elles guérissent avec assez de facilité et restent méconnues ; elles ne doivent pas être exceptionnelles en pays paludéen, car, comme le fait remarquer Moty (1), on rencontre assez souvent dans les autopsies des stigmates cicatriciels capsulaires ou parenchymateux, indices de ruptures anciennes.

La longueur des déchirures qui intéressent à la fois la capsule et le tissu splénique peut atteindre et dépasser 25 centimètres; leur profondeur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Quand la déchirure a débuté par la capsule, celle-ci reste adhérente au tissu sous-jacent; si l'éclatement capsulaire succède au contraire à la pression d'un hématome intra-splénique, il existe un décollement plus ou moins étendu. La rupture spontanée qu'il nous a été donné de voir était une variété de ce genre : tout autour de la solution de continuité existait un décollement capsulaire du diamètre de la paume de la main et sous lequel un caillot sanguin s'était formé. Il peut s'écouler un temps variable entre la déchirure parenchymateuse et l'éclatement de la capsule; dans notre observation cet intervalle a été de quelques minutes, dans une autre, de J. Bell (%), il a été de 10 heures.

Les déchirures n'ont pas de siège fixe et sont le plus souvent multiples. Parfois des fragments assez volumineux de tissu ne tiennent plus au gros de l'organe que par un mince pédicule ou sont même complètement détachés; la rate peut aussi être réduite en bouillie. L'intensité de ces lésions dépend surtout de la violence du choc.

Nous signalerons comme une rareté V arrachement du çiscère séparé de son méso au niveau du hile et absolument libre dans le péritoine : c'est un mode que nous avons observé dans le cas, dont nous avons parlé plus haut, où le traumatisme avait été porté par un enfant de 13 ans.

(1) Loc. cit.

(2) Lancet, janvier 1901 . — Ficvuikii (loc. cit., pape 29), cite des faits où cet intervalle a été de plusieurs jours, mais il s'agissait alors de rates saines.

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h" hémorragie accompagne toujours ces ruptures spléniques. Très légère quand la capsule seule est intéressée (ruptures sèches), d'importance moyenne dans les faits de déchirure sous-capsulaire, tant que la capsule résiste, elle est très abondante et souvent foudroyante lorsque le parenchyme et l'enveloppe sont atteints et que de gros vaisseaux sont ouverts. La présence ou V absence d'adhérences influent aussi sur la rapidité de l'hémorragie; lorsque le sang a toute liberté de s'épancher dans le péritoine, La mort ne tarde pas à survenir par anémie suraiguë; si des adhérences viennent limiter l'écoulement sanguin, l'hémostase spontanée peut se réaliser, l'épanchement s'enkyste, le malade n'est plus exposé qu'ix la rupture secondaire de ce foyer hémorragique ou à sa suppuration.

SYMPT0MAT0LOGIE. — Les symptômes sont variables dans les différentes modalités anatomo-pathologiques que nous avons distinguées, ils sont d'ailleurs très peu bruyants, dans la majorité des cas.

Les ruptures spontanées s'accompagnent parfois d'une douleur brusque dans la région splénique, mais tout signe de localisation du côté de la rate peut aussi faire défaut. S'il s'agit de ruptures traumatiques, le blessé accuse au moment du choc une vive douleur dans l'hypocondre gauche et s'affaisse. Les signes sont ensuite dans les deux cas ceux d'une hémorragie interne grave : tendances syncopales, petitesse et rapidité du pouls, pâleur, sueurs froides, refroidissement des extrémités, matité envahissante de la cavité péritonéale avec gêne des mouvements respiratoires par immobilisation du diaphragme, contracture des parois abdominales ou, plus rarement, ballonnement et tympanisme.

Ces symptômes sont pins ou moins accusés et s'installent plus ou moins vite selon l'importance de l'hémorragie; très fréquemment, le tableau clinique évolue en quelques minutes et ne laisse pas le temps de faire aucune constatation. Si la succession des accidents est moins rapide, on peut remarquer que la matité est plus étendue dans l'hypocondre gauche, qu'elle est plus fixe dans cette région et que la pression profonde delà rate est douloureuse.

Dans les cas où l'hémorragie se trouve limitée par des adhérences, les signes d'anémie aiguë sont plus atténués, les phénomènes péritonéaux manquent; en revanche, la palpation— si l'on peut vaincre la contracture de défense — ou au moins la percussion font reconnaître, dans l'hypocondre et le flanc gauches, la présence d'une tumeur profonde, plus ou moins sensible à la pression. Les mouvements du diaphragme sont limités tant par la gêne mécanique que par la douleur; il peut y avoir un peu d'oppression, du hoquet ou de la toux.

Dans le cas d'un hématome intra-capsulaire, il y a des dou-

leurs spontanées et provoquées, ou bien une simplé sensation de gêne et des tendances au collapsus. Les signes de collection sont évidemment très difficiles à constater. L'accroissement de ces tumeurs est parfois très lent et les symptômes restent latents pendant un temps prolongé, puis les accidents aigus dont nous venons de parler se manifestent brusquement : la tumeur s'est rompue et donne lieu aux mêmes symptômes que les ruptures primitives, plus ou moins violents selon que l'hémorragie est limitée ou non par des adhérences.

Les ruptures isolées de la capsule ne se traduisent vraisemblablement que par un simple point de côté plus ou moins violent et durable.

A ces symptômes immédiats viennent se joindre, si le malade résiste et si l'intervention n'est pas pratiquée, des phénomènes de réaction abdominale ou pleuro-pulmonaire qui n'appartiennent pas en propre à l'accident dont nous nous occupons.

DIAGNOSTIC. — Les symptômes d'hémorragie interne grave ayant été reconnus, on peut songer à une rupture anèvrysmale de V aorte ou de l'une de ses grosses branches, à la rupture du foie, du rein, du tube digestif, de V utérus, d'un œuf extra-utérin, etc., etc. Les éléments qui permettent de rapporter cette hémorragie à une lésion de la rate sont les suivants : 1° notion d'une infection malarique préexistante, surtout si elle était accompagnée d'une hypersplénie cliniquement appréciable; 2° choc léger ou violent au niveau de l'hypocondre gauche. Plus le choc aura été léger, plus il sera rationnel d'éliminer l'hypothèse d'une lésion des autres viscères abdominaux, la rate hypertrophiée étant le seul organe susceptible de rupture dans ces conditions.

Cè deuxième élément fait défaut dans les cas de rupture spontanée; ce n'est guère alors que par exclusion qu'on peut diagnostiquer la déchirure splénique et la distinguer de la rupture d'un anévrysme ou d'une grossesse extra-utérine.

Lorsque l'épanchement sanguin se fait plus lentement et se trouve bride par des adhérences, la douleur à la pression, la tuméfaction profonde, la gène du jeu diaphragmatique font soupçonner une collection de la loge sous-phrénique, mais ne peuvent en faire affirmer l'origine et la nature; on peut aussi avoir affaire à une pleurésie diaphragmatique. Plus tard, la suppuration possible du foyer ou le développement insidieux d'une péritonite viendront imprimer au tableau clinique des modifications profondes; les symptômes de la rupture et de l'hémorragie passant au second plan, on ne peut guère que présumer leur rôle à l'origine des nouveaux accidents, surtout si le malade n'a pas été attentivement suivi.

Les hémorragies inlra-capsulaires sont facilement aussi confon-

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dues avec une affection thoracique, pleurésie diaphragmatique ou phmro-pneunionie, si le viscère a contracté avec le diaphragme des adhérences qui l'immobilisent. Lorsque la mobilité conservée permet de localiser la lésion dans l'abdomen ; il n'est pas toujours possible de distinguer l'hématome sous-capsulaire d'une tumeur de V organe.

Quand on croira utile de faire une ponction aspiratrice pour fixer la nature de la tumeur, on aura soin d'employer une aiguille fine.

Enfin, lorsque la rupture intéresse simplement la capsule, sans donner lieu à une hémorragie notable, elle est à peu près certainement méconnue, du moins rien ne permet de l'affirmer.

En définitive, la certitude de la lésion ne sera que très rarement établie. « Jamais, dit E. Collin (1), je n'ai ce qu'on appelle diagnostiqué la rupture de la rate, malgré les faits de ce genre que j'avais été à même d'observer antérieurement».

Les cas les plus faciles à diagnostiquer sont ceux de rupture traumatique avec violence légère.

PRONOSTIC. — Le pronostic de cet accident est extrêmement grave : tous les. cas que nous avons mentionnés ont été mortels, sauf un. Sans doute, des faits suivis de guérison ont été méconnus. Moty (2) en cite deux exemples dont l'un est très vraisemblable. Ce sont les deux seuls que nous ayons relevés, et il n'en reste pas moins que la mort est presque fatale dans les cas bien caractérisés. La gi'avité paraît donc plus considérable que dans les ruptures de rates saines.

On pourrait nous objecter que cette mortalité excessive tient à ce que, sauf exception, aucune tentative de traitement n'a été faite (3) : la mort était presque constante aussi dans les anciens faits de rupture à grand traumatisme de nos climats et la thérapeutique chirurgicale en a abaissé la mortalité à 50 p. 100 environ des cas traités. Nous répondrons que la gravité résulte surtout de la rapidité de l'hémorragie qui, dans le plus grand nombre des faits, ne laisse pas le temps matériel de réaliser l'intervention.

Sur les 30 ruptures traumatiques que nous avons énumérées, la mort a été immédiate ou très rapide 21 fois, la survie a élé une fois de une heure et demie, 3 fois de 2 heures, une fois de 4 heures, une fois de 24 heures, 2 fois de quelques jours, une fois le malade a guéri, après intervention (Fontoynont).

({) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) Nous ne connaissons que deux tentatives de traitement Chirurgical, une de Fontoynont (guéri, loc. cit.). une de Mourras (mort); en les ajoutant aux cinq splènectomics de la statistique de Février qui paraissent concerner des rates paludéennes et qui ont donné deux succès, nous obtenons 3 guèrisons pour 7 splônectomies, soit 42,8 p. 100.

Mil. - '.)

RIGOLLET. -

La durée de la survie est plus difficile à apprécier dans les ruptures spontanées où le début de l'accident reste souvent imprécisé

La mort a été immédiate ou très rapide dans les deux faits de Barallier, dans deux de Boinet, dans deux de Pellereau et dans le nôtre. La survie parait avoir été de 2 heures et de 6 heures dans 2 eus de Pellereau, de 24 heures dans les observations I et II de Collin (1) et dans le fait de Gaide, de 2 jours dans 6 des observations de Vigla, Quod, Pellereau, Brandstetter, de 10 jours dans l'un des cas de Boinet, de 15 jours dans l'observation III de Collin.

Nous constatons donc au total que l'intervention aurait été impossible 33 fois sur 50 cas, soit 66 p. 100. Dans les faits sporadiques, le décès immédiat ou rapide ne s'observe que dans 47 p. 100 des cas (Edler, cité par Février).

Si nous poursuivons le dépouillement de nos observations, nous constatons aussi qu'une différence notable doit être faite, au point de vue du pronostic, entre les ruptures traumatiques et les ruptures spontanées . Les premières ont été très rapidement mortelles 25 fois sur 30 faits, soit 86,6 p. 100; dans les secondes, l'intervention aurait été impossible 8 fois seulement sur 20, soit 40 p. 100. Ce n'est donc guère que dans les faits de rupture spontanée qu'on peut espérer voir le pronostic devenir moins sombre par l'emploi des moyens de traitement chirurgicaux ; les ruptures traumatiques sont malheureusement beaucoup plus fréquentes que les spontanées.

Moty voudrait expliquer la rigueur des ruptures d'organes malariques par la plus grande étendue des déchirures de leurs tissus altérés. Nous croyons que cette gravité reconnaît plutôt pour causes le développement et la friabilité des vaisseaux dans les rates paludéennes et les tendances pseuclo-hémophiliques des malades qui en sont porteurs (2), car nous avons observé des hémorragies immédiatement mortelles avec des fentes qui n'atteignaient pas 15 millimètres de profondeur.

PROPHYLAXIE. — La notion de la fragilité des rates paludiques étant connue, il sera bon de mettre les malades en garde contre le danger des chocs de toute nature qui pourraient les atteindre. Les secousses brusques et les exercices violents leur seront déconseillés.

Chez de tels malades, quoiqu'il n'existe pas d'exemple de rupture provoquée par l'examen chirurgical, il sera prudent de palper et de percuter les rates avec précaution (Collin, Pellereau). On évitera de leur prescrire des vomitifs, surtout au moment des

(1) Les cinq dernières observations de Collin nous semblent être des infarctus ou des abcès plutôl que de véritables ruptures.

(2) Voir pluà haut, page 21.

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poussées fébriles. On calmera le plus rapidement possible les vomissements et la toux.

Les injections intra-parenchymateuses de solutions arsenicales, d'ergotine, d'acide phénique, etc., destinées à provoquer l'atrophie du viscère paraissent plus dangereuses qu'utiles. La thérapeutique médicale par les préparations de quinquina, de strychnine, l'hydrothérapie ont de meilleurs effets, mais leur action est trop souvent transitoire ; dans le traitement hydrothérapique, la douche en jet sur la région splénique devra être évitée.

Récemment, Victor Cordier (1) a obtenu par la radiothérapie, une diminution de volume de la rate paludéenne, ainsi que la disparition des douleurs et une amélioration de la formule hématologique (mais non pas la disparition de l'hématozoaire). Le traitement est délicat et doit être appliqué avec prudence.

La splénectomie sera un moyen radical d'empêcher les accidents dont nous parlons. Cette opération a été pratiquée déjà un assez grand nombre de fois en vue de guérir la cachexie palustre. Ce résultat idéal n'a pas été obtenu, car les dératés continuent à avoir des accès de fièvre, mais il est indéniable que la splénectomie amène souvent une amélioration notable en débarrassant le malade d'une tumeur douloureuse et gênante. C'est, en effet, comme le dit Février, « la notion de tumeur et non celle de l'infection malarique » qui doit inciter le chirurgien à pratiquer cette opération.

A propos de ces splénectomies préventives, nous devons noter ici que, d'après les observations de Brault (2), si l'extirpation était reconnue impossible une fois le ventre ouvert, le résultat thérapeutique ne serait néanmoins pas négligeable. Brault a constaté en effet que la simple laparotomie avait sur les rates paludiques une action atrophiante analogue à l'action curatrice qu'elle possède dans la péritonite tuberculeuse.

TRAITEMENT . — Ce que nous avons dit tout à l'heure à propos du pronostic laisse prévoir que dans ces cas de ruptures d'organes malariques, le chirurgien n'arrivera presque jamais que pour constater la mort. Tout au moins celle-ci surviendra-t-elle le plus souvent avant la fin des préparatifs de l'opération qui exigeront toujours quelques heures dans le milieu colonial.

Lorsque l'évolution moins rapide des accidents permettra l'intervention, on s empressera d'abord de remonter le blessé par les soins ordinaires : réchauffement, potions toniques, et surtout injections massives de sérum artificiel. Puis il faudra par une laparotomie rapide se porter sur la rate déchirée et tarir lhémorrhagie : l'elficacité du traitement dépendra de sa précocité.

(1) Soc. niéd. des hôpitaux de Paris, mars 10Q0.

Le lieu d'incision de la paroi n'est pas indifférent. Cette incision doit permettre un très large accès sur la rate, afin de faciliter les manœuvres viscérales qui peuvent être très complexes quand le pédicule est court ou quand il existe des adhérences.

La laparotomie sus-ombilicale médiane donne, d'après Février, plus de jour que ïincision latérale le long du bord externe du muscle droit. Cette dernière voie est plus rapprochée de la rate mais elle conduit trop au-dessous d'elle. L'incision médiane a encore davantage; elle permet d'agir sur n'importe quel organe quand le diagnostic d'hémorragie splénique n'a pas été établi d'une façon ferme, ou quand il y a eu erreur de diagnostic. Dans le cas où elle n'est pas suffisante, il est facile de l'améliorer en faisant une incision oblique à gauche, parallèle au rebord costal. C'est ainsi qu'ont procédé Auvray (1) et nombre d'autres chirurgiens. Si le jour ainsi obtenu n'est pas encore suffisant, on peut, comme Font fait Démons (2) et Auvray, réséquer en outre le bord cartilagineux du thorax.

La laparotomie sous-costale oblique a aussi ses partisans : Vanverts (3), Pauchet (4), Legueu, Michaux (o), etc., lui accordent la préférence; d'après Guibé (6), c'est celle qui permet le mieux d'arriver sur la rate ; Auvray (7) déclare aussi que ce serait la méthode de choix « si le diagnostic de la blessure de la rate pouvait être établi d'une façon certaine à l'avance ». L'ouverture, proportionnée au volume du viscère, peut aller du bord externe du sternum au bord externe de la masse sacro-lombaire. Si l'incision simple est suffisante, on s'en contente; le plus souvent, la rate est haut située sous la voûte diaphragmatique ou fixée par des adhérences, et la résection du thorax cartilagineux s'impose. Comme le fait remarquer Auvray, cette résection doit être rapide et reste généralement atypique : on fait sauter seulement ce qui gène dans le cas considéré après avoir dépouillé le cartilage au plus près, surtout à sa face profonde, pour éviter la blessure de la plèvre.

En résumé, on pratiquera la laparotomie médiane sus-ombilicale dans les cas où l'origine de l'hémorragie sera indéterminée et la laparotomie sous-costale quand le diagnostic aura été fait (8).

(1) Gaz. des hôpitaux, 1901, n' 46.

(2) XIV' Congres de chirurgie, 1901. — Son incision primitive avait été faite sur le bord externe du droit.

(3) Arch. gén. de médecine, 1903-1904. — Bld. Soc. chirurgie, 19C3.

(4) Arch. gén. de méd., 1903. — XV/' Congrès de chirurgie, 1903.

(5) nul. Société Chirurgie, décembre 1906.

(6) Chirurgie de l'abdomen, p. 201.

(7) Presse Médicale, 1905, n" 3.

(8) C'est aussi la conclusion qui ressort d'une nouvelle discussion delà Société de chirurgie (18 février 1920), à propos d'un cas où Costanlini avait abordé la rate par la voie trans-thoraco-phréno-abdominale, au moyen d'une incision oblique montante prolongée dans le dixième espace.

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Une fois le ventre ouvert et la déchirure splénique constatée, le premier soin est d'aveugler provisoirement l'hémorragie; on peut, dans ce but, saisir dans la main la région divisée, mais ce moyen est insuffisant s'il existe d'autres déchirures invisibles et il est plus prudent d'aller d'emblée au pédicule et de le comprimer entre les doigts. ,

Il faut alors prendre parti pour l'hémostase définitive et choisir entre le tamponnement ou la suture de la plaie, la ligature des vaisseaux du pédicule ou du pédicule entier et la splénectornie .

Les indications et la valeur de ces différents moyens ont été bien établies tant par la discussion du XIVe Congrès de chirurgie que par les travaux de Vanverts et d'Auvray. Il en résulte que la splénectomie, à laquelle on est d'ailleurs le plus souvent acculé, est la méthode la plus sûre; les autres moyens ne sont que des procédés d'exception, utilisables seulement quand d'ablation de la rate n'est pas possible.

Nous n'avons pas l'expérience de l'application de ces principes au traitement des ruptures paludéennes dont nous nous occupons ici; il nous semble que la splénectomie doive être a Jortiori la méthode de choix, puisqu'elle réalise l'hémostase la plus certaine, qu'elle met sûrement à l'abri des récidives de rupture et qu'elle constitue en outre, comme nous l avons dit plus haut, une méthode au moins inoffensive de traitement du paludisme chronique.

C'est donc à la splénectomie qu'on se résoudra, quand elle sera possible, c'est-à-dire quand il n'existera pas d'adhérences trop étendues, ni trop fortes. Il est alors facile de glisser la main sous le diaphragme, de saisir la rate, de l'extérioriser et de poser une ligature en chaîne sur son pédicule.

L'opération est loin d'être toujours aussi simple, le volume de l'organe, la brièveté de son niéso, quelques adhérences s'opposeront souvent à son éviscération; dans ces cas, la section du pédicule serait faite en premier lieu soit entre deux séries de clamps, soit entre une ligne de ligatures et une série de clamps. Dans un deuxième temps on extrairait la tumeur en rompant ou en sectionnant après ligature les quelques adhérences qui pourraient la retenir. Il faudra se défier, chez ces malades paludéens, des hémorragies en nappe provoquées par le décollement des adhérences; il pourrait être très difficile de s'en rendre maître (1).

Dans les cas où l'on croirait pouvoir se borner à la suture de la plaie, on pourra, selon l'exemple de Mock (2), consolider le tissu splénique friable en saisissant dans les points de suture une

(1) Fkviuek, loc. cit., obs. XVII, p. 46. Fontoynont n'a pu arrêter l'hémorragie en nappe que par un tamponnement très serré.

(2) But. Société de Chirurgie, décembre 19)9.

RIGOLLET. -

bande de péritoine pariétal préalablement décollé et appliqué au devant de la déchirure.

L'évacuation du sang épanché et la toilette du péritoine sont des temps importants qu'il faudra exécuter le plus rapidement possible pour ne pas épuiser la résistance du blessé. L'injection de sérum artificiel sera avantageusement continuée pendant toute la durée de l'opération.

On peut avoir aussi à traiter des hémorragies enkystées soit intra, soit extra-viscérales.

Les premières relèvent de la spléneciomie (1). Cependant, si les adhérences rendaient impossible l'extirpation de la rate, on pourrait être amené à fixer simplement le viscère à la paroi abdominale et à marsupialiser la poche kystique.

Le plus souvent, le kyste hématique est en même temps périspléuique et limité par des adhérences qui ne permettent pas une opération radicale. On devra se contenter, dans ces cas, selon les conseils et la pratique de Lejars (2), d'inciser la tumeur à son point culminant, en ménageant autant que possible une ouverture basse pour le draiuage. Lejars avait suivi la voie lombaire qui est la plus favorable quand la tumeur pointe de ce côté.

POINT DE VUE MÉDICO-LÉGAL. — C'est très souvent en qualité d'expert que le praticien colonial est appelé à s'occuper de ces ruptures de la rate et surtout des ruptures traumatiques. Parmi les questions posées par le magistrat figureront toujours les deux suivantes : quelle a été la cause de la mort? La mort a-t-elle pu être la conséquence du coup prétendu très léger porté à la victime par X...?

Il sera toujours facile de déterminer que la mort est due à l'hémorragie consécutive à la rupture splénique.

La réponse à la deuxième question sera également affirmative. Les faits que nous avons rappelés autorisent le médecin légiste à admettre la possibilité de la rupture, sans violences graves, chez un sujet simplement entaché d'antécédents paludéens. A plus forte raison, s'il constate un ramollissement de l'organe ou son hypertrophie même très modérée, pourra-t-il affirmer que la lésion a pu être consécutive à un choc insignifiant.

Il n'est pas possible de prévoir ici toutes les questions accessoires qui pourront être posées dans les cas particuliers. C'est par sa connaissance des faits que nous avons exposés et par une critique judicieuse des éléments de l'enquête judiciaire que le médecin légiste parviendra à résoudre les problèmes parfois très délicats qui seront soumis à son jugement.

Ses constatations et ses déclarations ont une grande importance

(i) Routier, XIV» Congrès de Chirurgie, 1910' p. 75. (•2) XIVe Congrès de Chirurgie, 1910, p. 158.

ABCES

pour l'inculpé dont la responsabilité se trouve évidemment très atténuée par l'existence des altérations spléniques. L'expert pourra même conclure à une culpabilité nulle quand la débilité du meurtrier rend évidente l'impossibilité d'une violence notable, comme dans deux des cas personnels que nous avons relatés plus haut.