ES

Fig. 15 ;i 17. — Tumeurs parariasales. Ostéite pinnique tertiaire.

Les caractères physiques du goundou sont ceux d'une tumeur sphérique ou ovoïde, sessile, obliquement dirigée en dehors et en bas, du grand angle de l'œil vers la fosse canine ; il est d'une

(1) Maclaud. Loc. cit.

dureté osseuse, mat à la percussion quand son volume n'est pas trop considérable ; les grosses tumeurs sont sonores.

Solidement implanté sur les os propres du nez et l'apophyse montante du maxillaire supérieur, le goundou n'a pas de connexions avec les cartilages ; il proémine parfois dans les fosses nasales qui sont alors déformées et rétrécies.

La peau qui le recouvre reste constamment saine, souple, non adhérente et non enflammée; à aucune période, on n'observe de retentissement sur l'état général.

Au début, le goundou n'est que gênant par sa situation et par l'obstacle mécanique qu'il apporte aux fonctions olfactives et surtout visuelles quand il arrive à dépasser le niveau de ia pupille. Mais il ne borne pas là ses désordres du côté de l'appareil lacrymo-oculaire : il provoque du larmoiement, soit par obstruction du canal nasal, soit plutôt par compression du sac lacrymal (Pacheco-Mendès), puis du strabisme externe avec limitation des mouvements d'adduction de l'œil; enfin l'accroissement de la tumeur' refoule en dehors et atrophie le globe oculaire lui-même dont les fonctions se trouvent irrémédiablement abolies.

DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE ET ETHNIQUE. — Les premiers observateurs ont cru que le goundou n'existait que dans une région de la Côte occidentale de l'Afrique limitée au bassin du -fleuve Comoë. 11 n'est pas douteux qu'il en existe là un foyer important : Maclaud y évaluait à 1 ou 2 p. 100 le nombre des individus atteints. Après lui, Cannac a donné la proportion de 1 malade pour 2.000 habitants, qui est encore très élevée.

Plus tard, des cas isolés ont été signalés un peu pai'tout : à la Côte orientale d'Afrique, aux Antilles, dans l'Amérique du Sud, en Malaisie, en Chine.

La race noire paraissait y être exclusivement sujette, les malades observés en dehors de l'Afrique étaient de descendance nègre. Pourtant Maxwel (1) a rencontré l'affection chez une Chinoise, ce qui démontre que la prédilection ethnique, pour être indiscutable, n'est pas absolue.

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. — La constitution histologique des tumeurs du goundou a été étudiée par Pacheco-Mendès qui n'a constaté que de l'os en lamelles compactes servant de coque à du tissu spongieux avec les caractères microscopiques communs, dit-il, à l'ostéome et à l'os de formation inflammatoire, et c'est en se fondant sur les caractères cliniques qu'il conclut à l'ostéome.

Bouffard a également examiné des coupes d'un goundou enlevé sur une jeune enfant par P. Gouzien et Roques. C'était de

(1) Journal of tropical medicine and hygicn, 19C0.

GOUNDOU

l'os très dur dont la structure histologique ne présentait rien de spécial (1).

Le même auteur a pu autopsier un cynocéphale qu'il avait ramené à Paris et qui, comme ceux vus par Maclaud et Roubaud, était porteur de tumeurs nasales ressemblant étrange ment au goundou; un accroissement progressif de ces tumeurs a

Fig. 18. — Tumeurs paranasalcs associées à des déformations des os des

mem lires.

pu être vérifié pendant (les dix-huit mois qu'a durés l'observation de l'animal. L'examen nccropsique (2) a montré que l'hyperplasie osseuse n'était pas limitée aux os propres du nez et à l'apophyse montante du maxillaire supérieur, le frontal avait le triple de son épaisseur habituelle, l'occipital et les pariétaux le double, lemaxillaire inférieur lui-même était hypertrophié; toute trace de suture crânienne avait disparu. La contenance de la cavité du crâne n'était pas diminuée et le cerveau pas comprimé.

(1) Communication manuscrite.

(2) Note manuscrite et bulletin à'oc. path. exotique, 1909.

L'os, très dur et difficile à travailler, n'a rien laissé voir d'intéressant à l'examen microscopique.

Les examens hématiques répétés par Bouffard tant chez l'enfant que chez le singe n'ont jamais permis de faire aucune constatation histo-pathologique ou bactériologique dans le milieu sanguin.

Les recherches de Botreau-Roussel sur le système ganglionnaire, qu'il a trouvé très souvent hypertrophié dans le goundou, ont été également négatives.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. - On a émis, pour expliquer le développement du goundou, un certain nombre d'hypothèses dont aucune n'est encore formellement confirmée. Ces hypothèses peuvent être divisées en trois groupes, selon que les auteurs considèrent le goundou comme une affection ethnique, néoplasique ou inflammatoire.

a) Selon la première théorie, le goundou constituerait un caractère atavique de régression vers une disposition anatomique normale chez l'homme des premiers âges. Cette supposition, acceptée par Strachan (1\), Le Dantec (2), Gannac, Bouet (3), est fondée sur cet argument que l'affection n'existe que chez les singes et chez les peuplades les moins développées de la race humaine la plus inférieure. Bouet, au cours d'une longue mission dans l'hinterland de la Côte d'Ivoire aurait pu suivre la diffusion géographique de la difformité et constater qu'on la rencontrait dans certaines tribus à l'exclusion des tribus voisines de race différente.

Cette théorie a contre elle d'abord les phénomènes de réaction inflammatoire dont elle s'accompagne au début dans un trop grand nombre de cas pour qu'on puisse croire à une simple coïncidence. En outre, si l'on ne peut opposer à cette hypothèse ethnique le fait que l'affection n'est pas spéciale à la race noire, comme on l'avait cru, il n'est pas non plus légitime de mettre à son appui la constatation de son existence chez les singes, les autres théories pouArant aussi bien l'expliquer, Mais surtout nous ne comprendrions guère qu'une évolution régressive vers une disposition anatomique ancestrale puisse ainsi dépasser le but et reproduire, non pas la disposition physiologique primitive, plutôt atténuée, mais une lésion si nettement et si fréquemment pathologique.

11 nous semble donc que cette théorie doive être envisagée comme la moins plausible de celles qui ont été présentées.

b) La nature néoplasique du goundou est défendue par Pacheco-Mendès qui voyait dans cette affection un ostéome ou

(1) Archives de Médecine navale, 1005.

(2) Pathologie exotique, 2» édition, p. 943.

(3) Communication verbale.

GOUNDOU

plutôt une hyperostose de nature trophonévrotique, par suite « d'une lésion nerveuse centrale, occasionnant à la périphérie des « troubles vasculaires qui déterminent une exagération nutritive « dans l'os et le périoste » (1). Mais il resterait à définir et à localiser cette lésion nerveuse centrale .

Si le goundou du cynocéphale autopsié par Bouffard n'était pas, malgré tout, très contestable, si, surtout, des examens nécropsiques faisaient vérifier l'existence, chez l'homme, de la même hyperostose diffuse offerte par ce quadrumane, ces faits viendraient appuyer la conception de Pacheco-Mendès. Le goundou pourrait alors être considéré comme une sorte de leontiasis ossea à localisation plus ou moins limitée à une partie du squelette céphalique; il serait sous la dépendance d'une lésion du sympathique cervical, si l'on admettait l'hypothèse proposée par Le Dentu (2) pour la leontiasis .

A la réflexion, cette théorie n'est pas plus satisfaisante que la précédënte. Elle reposerait sur une hypothèse d'hyperostose diffuse qui, en attendant qu'elle soit confirmée ou détruite par des autopsies, n'est pas appuyée par les faits cliniques : l'épaississement général de l'os ne peut se faire que de deux façons, ou bien en rétrécissant la cavité crânienne, d'où compression cérébrale, ou bien en exagérant les dimensions extérieures, d'où augmentation perceptible des diamètres, rétrécissement des orifices, des fentes, des cavités orbitaires et sinusiennes ; dans ce dernier cas, on observe des douleurs par compression des troncs nerveux, de l'exophtalmie, etc.. C'est ce qui se passe dans la leontiasis, aucun des auteurs qui décrivent le goundou ne fait mention de ces symptômes; quand l'œil est détruit, c'est par compression sur les parties postéro-externes de l'orbite et non par exophtalmie.

Les caractères anatomô-pathologiques de la leontiasis indiqués par Le Dentu, sont en outre différents de ceux qui ont été constatés dans le goundou.

c) Les théories inflammatoires ont mis en cause différents facteurs étiologiques.

Le premier observateur français, Maclaud avait pensé que le processus hypertrophique pouvait être l'effet d'une myiase ; cette opinion n'est plus soutenable aujourd'hui.

Friedrichsen (3) admet que chez les sujets syphilitiques (et pour lui la frambœsia est identique à la syphilis) le goundou est déterminé par des inoculations de la muqueuse nasale à l 'aide du doigt souillé par « les microbes, de nature inconnue pour le moment, qui

(1) Loc. çit*, p. 447.

(2) Clinique Chirurgicale.

(3) Traduction Soûls, Arch. Méd. nav., 1995. A cette époque le spirocheta pertenuis n'était pas connu.

RIGOLLET.

causent le phagédénisme tropical ». Mais la syphilis et le pian sont trop communs, les ulcères phagédéniques trop fréquents, et trop nombreux aussi, dans tous les pays, les enfants qui mettent leur doigt dans le nez, pour qu'une telle explication rende compte, raisonnablement, d'une lésion à limitation géographique si étroite que le goundou.

Pour Ghalmers ({), il s'agit d'une périostite de nature pianique dont la localisation élective s'expliquerait par une « disposition « anatomique des vaisseaux de la région, disposition qui serait « propre aux nègres ». Il est difficile de comprendre l'action de cette hypothétique particularité anatomique, spéciale aux noirs, qui tendrait, comme les théories que nous avons discutées, à attribuer au goundou un caractère ethnique.

La découverte par Castellani du spirocheta pertenuis devait donner un regain.de faveur à la théorie pianique, ce protozoaire étant supposé capable, comme le treponema pallidum, de se fixer sur le tissu osseux et de provoquer des ostéopériostites, diversement localisées.

A Sumatra, Schuffner (2) a observé des épaississements des os des extrémités chez des pianiques porteurs de sp. pertenuis.

Brumpt (3) attribue au pian des lésions osseuses rencontrées dans les populations des bassins du Nil et du Congo. oc Leslocali- « sations pianiques des orifices du nez provoquent parfois, dit- il, « des périostites des os nasaux qui simulent la maladie connue sous « le nom de goundou ».

Plus récemment, Botreau-Roussel (4) a publié une statistique plus importante de 117 cas recueillis à la Côte d'Ivoire et où le goundou n'existait à l'état isolé que 48 fois. Chez les 69 autres malades, les tumeurs paranasales coexistaient avec 100 exostoses diverses et dont 58 intéressaient le tibia. Botreau-Roussel dit avoir toujours relevé le pian dans les commémoratifs des porteurs de goundou . Deux de ses malades ne présentant pas de symptômes actuels de frambœsia ont été réfractaires à une inoculation de virus pianique.

Clapier (5), au Congo français, sur 600 pianiques, a vu 12 porteurs de goundou et un nombre notablement plus élevé d exostoses ayant d'autres localisations.

En raison de ces faits, Botreau-Roussel et Clapier affirment la nature pianique du goundou qui ne serait qu'une localisation particulière des lésions osseuses dont le spirocheta pertenuis est susceptible.

(1) The Lancet, 1900. Cité par Cannac, loc. cit. (a) Bulletin de l'Institut Pasteur, 1908. .

(3) Précis de parasitologie, 1910.

(4) Bulletin Soc. Pathol. exotique, 1917.

(5) Bull. Soc. Pathol. exotique, 1920.

GOUNDOU

Cette conclusion serait plus solidement étayée si les auteurs avaient pu éliminer, de l'étiologie de ces ostéites, la syphilis, dont la fréquence est également très grande dans les races qu'ils ont examinées. ,

Les ostéites des membres que Botreau-Roussel (1) décrit comme accidents pianiques rappellent absolument les gommes syphilitiques : les deux affections revêtent la même allure clinique; elles possèdent notamment les vives douleurs nocturnes, ainsi que l'évolution inflammatoire aiguë qui produit les lésions histo-pathologiques d'ostéite raréfiante avanl d'arriver à l'ostéite condensante hypertrophique.

Dans le goundou, et d'une façon constante, rien de tel. L'exostose s'établit d'emblée et si l'on compare son évolution d'une part avec celle des ostéites (pianique ou syphilitique) des membres; d'autre part, avec celle de l'ostéite syphilitique des os du nez, on remarque dans le premier cas des différences d'acuité surprenantes et dans la deuxième cas un processus inverse, puisque le goundou hypertrophie primitivement les os de lajace que la syphilis commence par détruire.

Il est 'assez difficile de comprendre que les ostéites syphilitique et pianique, qui auraient une évolution parallèle quand elles siègent aux membres, puissent différer si profondément quand elles atteignent les os du nez et les maxillaires.

On n'est donc pas, à notre avis, autorisé à conclure formellement à la nature pianique de ces formes d'ostéite, ni par conséquent à l'origine pianique du goundou. Le relevé d'un nombre suffisant d'observations où la syphilis serait sûrement hors de cause constituerait une présomption sérieuse, nous le reconnaissons, mais, seule, la constatation du spirocheta perlenuis dans les lésions osseuses lèvera tous les doutes.

En résumé, si les observations des auteurs que nous venons de citer plaident en faveur de la théorie pianique du goundou et la rendent la plus vraisemblable, de nouvelles études sont cependant nécessaires pour affirmer cette étiologie.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic du goundou, en tant qu'hyperostose naso-orhitaire, s'impose en général avec évidence ; ce que nous avons dit de la leontiasis et de V ostéite syphilitique des os du nez suffit à séparer le goundou de ces deux alïèclions.

Dans l'hypothèse de l'ostéite pianique, et surtout lorsqu'il existe des exostoses disséminées, il convient en outre de discuter le diagnostic avec V acromégalie céphalique, la maladie de Paget et la sypfiilis osseuse. Cette différenciation ne sera pas facile puisque

(1) Article pian in Traité do Pathologie médicale de Skiigknt, Rihadhau-Dumas et Babokmbix. La description de Hotreau- Roussel fait même de l'ostéite; pianique une affection à allure plus aiguë que l'ostéite syphilitique habituelle de nos climats.

l'ostéite pianique produirait des hypertrophies tantôt des extrémités comme l'acromégalie, tantôt des diaphyses des os longs comme la maladie de Paget.

Botreau-Roussel n'hésite pas à suggérer que le spirocheta pertenuis, persistant exceptionnellement en Europe, pourrait être rendu responsable d'un certain nombre d'ostéites hypertrophiques mal classées, comme la leontiasis ossea et la maladie de Paget.

Cette hypothèse tendrait à ramener à deux fadeurs écologiques, syphilis et pian, la formation de ces diverses hyperostoses et le diagnostic serait à poser seulement entre les deux variétés de tréponèmes.

Seule, la démonstration de ces protozoaires dans les lésions évolutives confirmerait ces suppositions ; le résultat du traitement spécifique ne donnerait pas d'indications précises, puisqu'ils sont sensibles aux mêmes agents.

TRAITEMENT. — Tous les traitements médicaux par le mercure, les iodures, l'arsenic, etc., sont restés sans efletpourla disparition des tumeurs. Cette constatation ne saurait surprendre, même en admettant l'origine pianique, car les exostoses constituées ne rétrocèdent pas.

Mais l'indication de ces médicaments est devenue précise, et il est permis d'espérer de leur emploi, surtout des arsénobenzols, d'excellents résultats comme action prophylactique et pour arrêter V accroissement des tumeurs.

Le traitement chirurgical sera ensuite de mise lorsque le volume du goundou le rendra gênant ou disgracieux. L'ablation souspériostée, à la gouge, du tissu surabondaut a été appliquée assez souvent, presque toujours avec un bon résultat immédiat. Botreau- Roussel l'a pratiqué 108 fois. Dans l'hypothèse d'une périostite progressive, peut-être vaudrait-il mieux faire une résection extrapériostée.

Nous manquons complètement de données sur l'efficacité de l'exérèse sanglante au point de vue d'une rechute ou d'une récidive. Les malades sont presque aussi .instables que leurs chirurgiens et n'ont pas pu être suivis.

Cette incertitude du résultat définitif ne saurait être une contreindication à l'acte opératoire qui sera toujours exécuté quand les porteurs de goundou le réclameront.

THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE INDIGENE

Vil. — CHIRURGIE ET THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE INDIGÈNES

La chirurgie des Indigènes de nos diverses possessions coloniales est à peu près nulle et leurs moyens d'action chirurgicaux sont très limités.

Les opérations qu'ils pratiquent le plus couramment sont : la circoncision préputiale et clitoridienne, parfois la castration, la ponction de l'hydrocèle, l'ouverture des abcès superficiels, et quelques autres petites interventions que nous énumérerons plus loin(l).

Circoncision. — La circoncision des garçons, constante en milieu musulman, est usitée dans beaucoup d'autres pays. C'est généralement vers l'âge de 7 ou 8 ans qu'elle est subie, quelquefois un peu plus tard, rarement plus tôt.

Le manuel opératoire est très simple : l'opérateur saisit le prépuce entre le pouce et l'index, l'attire fortement en avant et le tranche à mainlevée au ras de l'extrémité antérieure du gland. L'instrument est presque toujours un rasoir ou un couteau bien affilé, mais parfois on se sert d'un tesson de bouteille, d'un couvercle de boite de conserve, d'un bambou tranchant, etc.

Les variantes de cette technique sont peu importantes : le prépuce est parfois lié avec un fil au lieu d'être saisi entre les doigts ; parfois aussi l'organe est appuyé sur un bois ou un caillou arrondis et le tégument à retrancher scié sur cet objet .résistant. Aux Samoa et aux Marquises on commence par faire sur le prépuce une incision dorsale longitudinale après introduction d'un petit bambou lisse pour protéger le gland; les deux ailes préputiales sont ensuite successivement détachées.

En règle générale, la section n'est pas retouchée, les téguments sont laissés à leur rétraction naturelle et la muqueuse moins élastique reste relativement exubérante; ceci explique que fréquemment la cicatrice se trouve reportée jusqu'à deux ou trois centimètres en arrière de la base du gland. A Anjouan, par exception, la muqueuse est excisée, s'il est nécessaire, dans un deuxième temps opératoire.

La plaie est tantôt abandonnée à elle-même, tantôt saupoudrée

(1) Nous n'indiquerons pas de références bibliographiques pour ces coutumes qui ont été décrites à différentes époques par un très grand nombre de médecins. On trouverait tous ces détails développés dans les articles1 d'ethnologie et de géographie médicale insérés dans les collections des Archives de Médecine navale et des Annales d'Hygiène et de Médecine coloniales, ainsi que dans les Dictionnaires et les publications d'anthropologie.

de charbon, de cendre, de sel, de poudre, de salpêtre, de piment, de terre môme, pour arrêter l'hémorragie : ailleurs (Marquises) on maintient la verge sur des cailloux chauds fréquemment renouvelés. Les pansements sont refaits après lavages à l'eau courante de la rivière, quand il en existe. La cicatrisation est constamment laissée sans direction et s'effectue quelquefois vicieusement : brides modulaires, incurvation de la verge latérale et surtout inférieure par rétraction du frein . Elle demande toujours plusieurs semaines.

Les cérémonies qui accompagnent la circoncision lui donnent dans certains pays un caractère rituel qui tend d'ailleurs à se perdre : de plus en plus, les opérations sont pratiquées isolément, au grand avantage des enfants qui risquent moins les complications infectieuses, tétanos compris, ou qui, du moins, n'y sont pas exposés en grand nombre à la fois.

Le morceau de prépuce est tantôt brûlé, ou enfoui, tantôt introduit, en guise de projectile, dans un fusil et tiré dans la direction de l'ouest, tantôt inséré dans un fragment de banane et avalé par le père ou le grand'père de l'enfant (1).

La circoncision des filles est d'une pratique beaucoup moins sévère, même chez les Musulmans; on l'exécute aussi à un âge très variable : parfois dès les premiers jours de la naissance, le plus souvent un peu avant la puberté, mais parfois aussi à l'âge adulte.

Le mode opératoire se rapproche de celui suivi pour les garçons. ^L' opératrice saisit entre le pouce et l'index gauches la commissure antérieure de la vulve, l'attire en la pédiculisant légèrement et tranche d'un seul coup le pédicule au moyen d'un rasoir ou d'un couteau. Talbot, à qui nous empruntons ces détails, pense que le clitoris n'est pas intéressé par la section et qu'il est simplement débarrassé du capuchon que lui forment les petites lèvres. Pour lui, la circoncision féminine, destinée à dégager le clitoris, est de tous points assimilable à la circoncision masculine qui découvre le gland. Lasnet et Peyrot disent au contraire que le couteau abrase le clitoris et son capuchon. Nous croyons qu'en raison de la petitesse des parties et de la difficulté de les bien saisir, en raison aussi des mouvements des enfants beaucoup moins dociles que les garçons dont elles n'ont pas l'amour-propre, l'opératrice ne sectionne pas toujours où elle voudrait; l'exérèse peut être tantôt trop généreuse, tantôt insuffisante; selon les cas, une même opératrice enlèvera le clitoris ou bien ne réussira qu'à le libérer. Il est incontestable que laclitoridectomie vraie est recherchée dans certains pays, puisqu'on Mauritanie on la pratique vers le 6e ou

(1) L'exactitude de ce dernier délail a été niée, pour Madagascar, par Chassaniot. Mai3 nous la trouvons affirmée dans La thèse du Docteur Malgache Hainisiray (Paris, 1901). ^

THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE INDIGENE

7e jour de la naissance en chargeant l'organe sur une aiguille audessous de laquelle le couteau est passé.

Les soins consécutifs sont à peu près les mômes que chez les garçons; l'hémorragie, toujours légère, est arrêtée par un court tampounement ou par les ingrédients que nous avons énumérés; un pansement vulvaire est, en outre, parfois appliqué.

[nfibulation. — Sur la Côte Somali, la circoncision des petites filles est complétée par l'excision des petites et des grandes lèvres fou par leur avivement étendu), suivie de la suture d'un côté à l'autre des parties cruentées. La fente vulvaire est ainsi presque complètement fermée, il n'y a de libre qu'un étroit orifice à la partie inférieure pour l'écoulement de l'urine et du sang menstruel. Cette opération constitue l'infibulation (Bouffard).

La même coutume règne en Abyssinie où Brumpt (1) a pu assister à une intervention. Il a vu l'opératrice aviver avec un rasoir, par dédolement, la face interne des grandes lèvres qui ont ensuite été suturées au moyen de trois épines de mimosa autour desquelles un fil fut lacé. Il s'agit donc d'une opération méthodique et réglée, différant des excisions aveugles et brutales pratiquées en pays mulsulman.

Cette suture de garantie nécessite d'autres interventions chirurgicales lors du mariage et de l'accouchement. Le jour des noces le mari ne découd sa femme qu'en partie, un tiers environ de la suture, qui est seclionnée avec un rasoir ou un couteau; l'inaugi# ration ne peut bien entendu avoir lieu que plusieurs jours après. Au moment de l'accouchement, la cicatrice est complètement divisée, mais deux points de suture sont remis en place a près la délivrance. L'infibulation serait i*ecomplétée quand le mari doit s'absenter pour une période prolongée.

Cette coutume barbare ne laisse pas que d'entraver l'accouchement ; d'après Bouffard, la distension périnéo-vulvaire est toujours difficile et longue et les déchirures sont fréquentes.

Castration. — Nous ne mentionnerons que très brièvement la* castration double et l'émasculation totale. Ces opérations ne sont plus aujourd'hui pratiquées que très rarement, chez les Mahométans Sémites ou Noirs de quelques sultanats du Centre Africain . Nous n'avons aucun détail sur le mode opératoire qui doit vraisemblablement être le même que celui des Arabes ou des Turcs. Le scrotum est amputé eu môme temps que les "landes séminales. Au point de vue de la gravité de l'opération, il faut distinguer la castration proprement dite de l'émasculation complète qui expose à des complications urineuses fréquemment mortelles.

llydrocèle. — Les Indigènes savent aussi traiter rhydrocèle

(1) Communication verbale.