EUROPÉENS ET INDIGÈNES

PAR

LE D< RIGOLLET

Médecin Inspecteur des Troupes Coloniales.

OBSTÉTRIQUE ET PALUDISME

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — Quand on parcourt les travaux qui ont été produits sur cette question de l'obstétrique aux pays chauds, on est frappé de voir qu'elle a été traitée par presque tous les auteurs au point de vue spécial et étroit de Vaction du paludisme. C'est par les anomalies et les complications obstétricales paludéennes que l'attention des observateurs a été de tout temps attirée; c'est la prépondérance de l'influence malarienne que l'on discute... ou sa nullité, car les opinions les plus contradictoires ont été et sont encore émises à cet égard.

Pour certains médecins, l'état de grossesse crée une véritable immunité vis-à-vis de la malaria, et nous voyons encore Tarnier (1), Auvard accueillir cette proposition.

D'autres admettent au contraire que les femmes enceintes sont prédisposées aux manifestations palu déennes (2).

Pour Cardamatis, Pezopoulos, Bignani, Serein, etc., le paludisme n'aurait aucune influence sur l'évolution de la grossesse et le développement du fœtus (3).

L'opinion la plus généralement acceptée par les auteurs

(1) Tarnier et Budin, Traité de l'Art des accouchements, t. II, p. 22. — Auvard, Traité pratique d'accouchements, p. 173

(2) Cohre, La mère et l'enfant dans les races humaines.

(3) Arch. de méd. des enfants, 1007. Congrès international de Budapest, 1909.

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modernes est que, si la grossesse ne crée ni prédisposition, ni immunité vis-à-vis du paludisme, les femmes grosses impaludées sont cependant exposées, ainsi que leurs enfants, à de multiples accidents.

Les principaux griefs articulés contre la malaria sont les suivants : après avoir été un obstacle à la conception, elle provoquerait l'aeortemenl ou V accouchement prématuré; elle serait une cause de dystocie par débilité utérine et d'hémorragies à la délivrance; elle empêcherait la sécrétion lactée; elle se traduirait chez l'enfaut par la faiblesse congénitale ou pour le moins, par une diminution du poids moyen; enfin, l'accouchement, de son côté, réveillerait, comme tout traumatisme, un paludisme latent.

AVORTEMENTS ET ACCOUCHEMENTS PRÉMATURÉS. - Certaines de ces influences paraissent démontrées par des faits nombreux et bien observés. Laveran (l) cite les statistiques de Weaterly dans l'Inde et de Séréni à Rome : le premier a relevé

28 avortements sur 06 accouchements chez des impaludées; le second, sur 51 femmes, a vu seulement 18 délivrances à terme pour

29 prématurées et 4 avortements ; parmi les enfants, 38 ont survécu, 10 étaient mort-nés, 3 sont morts précocement. Bonfils (2 , pour 105 cas, note 12 avortements, 61 accouchements prématurés, 32 à terme seulement; Goth (3), pour 46 cas, 5 avortements, 19 accouchements prématurés, 22 à terme. Orgeas, à la Guyane (4), a compté d'une part 23 avortements pour 46 naissances viables et, dans une autre série de faits, 21 avortements contre 6 accouchements normaux.

Plus récemment Pinard et Boyç (5), à Konakry, ont vu 21 grossesses se terminer 17 fois par des avortements et une fois par un accouchement prématuré; des 4 enfants viables, 2 étaient mort-nés; 14 fois l'avortement s'est produit dans le premier trimestre, conformément à l'observation d'Orgeas et contrairement à celle de Goth d'après qui le danger augmenterait avec l'âge de la grossesse. Tous les avortements ont été précédés d'accès de lièvre ordinairement légers, mais quelquefois graves, et dans ces derniers cas, les accidents ont suivi de très peu l'accès. L'intérêt des observations relevées par Pinard s'augmente de la constatation actuellement faite que les grossesses évoluent- aussi normalement à Konakry qu'en France, depuis que la destruction des moustiques a beaucoup fait diminuer l'intensité du paludisme au chef-lieu de la Guinée française.

(4) Traité du paludisme.

(2) Thèse Paris, 1885.

(3) Tarniek et Bodin, Traité d'accouchements, t. II, p. 22.

(4) Archives de médecine navale, 1883, t. XXXIX .

(5) Annales d'hygiène coloniale, 1904 et communication manuscrite.

RIGOLLET. -

Beigneux (1) à Madagascar, sur 18 Européennes paludiques enceintes, exemptes de syphilis, a observé 3 avortements et 3 menaces d'avortement arrêtées par la quinine. Cet auteur ajoute que le paludisme est une cause d'avortement très fréquente chez les indigènes et presque aussi importante que la syphilis.

Villette (2), sur 136 Malgaches impaludées, n'a eu que 41 naissances à terme contre 75 prématurées; pas de mort-nés, mais 17 décèsimmédiats.

En fusionnant tous ces faits dans une statistique moyenne, on voit que les femmes impaludées ne conduisent leur grossesse à terme que dans 46, 1 p. 100 des cas; dans 53, g p. ioo, il y a interruption anormale de la gestation, soit par un accouchement prématuré (31,7 p. 100), soit par un avortement (22,8 p. 100)

Ces chiffres, qui paraissent formidables, étonnent moins quand on voit des auteurs avancer que, normalement « il est probable « qu'il existe presque autant d'expulsions prématurées (avorte- « ments et accouchements prématurés) que d'accouchements à « terme » (Auvard) (3). 11 est en effet logique d'admettre que les autres influences morbides capables de provoquer ces accidents ne cessent pas de s'exercer chez les femmes impaludées, et que très souvent c'est à des associations pathologiques qu'ils sont dûs. Nous reviendrons plus loin sur ce point, en étudiant nos statistiques en détail.

PALUDISME CONGÉNITAL. — Comment s'exerce sur le fœtus l'action de l'hématozoaire? Y a-t-il seulement influence du mauvais état général de la mère? Ou bien le parasite intervient-il soit par ses toxines, soit directement, après passage de la mère à l'enfant à travers le placenta? Jusqu'à ces temps derniers, la question ne paraissait pas bien élucidée. Laveran admet la possibilité théorique de la filtration de l'hématozoaire à travers le placenta. Cardamatis la nie, malgré une observation positive « exceptionnelle ». Mais ces observations positives se multiplient : M. Léger,' à la Guyane (4) a trouvé des schizontes et des macrogamètes dans le sang du cordon et dans le sang du doigt d'un mort-né expulsé prématurément à 7 mois, à la suite du paludisme aigu de la mère, non traité par la quinine (malgré la prescription du médecin) par crainte de l'avortement quinique.

Deux autres cas analogues sont publiés par E. Tejena (5).

Les expériences des frères Sergent et de Lhéritier (6) démon-

(1) Rapports sur le fonctionnement de l'Assistance médicale indigène à Madagascar (1902-1903). A

(2) Rapport inédit au Congrès colonial de Marstfllc, 1906. '

(3) Traité d'accouchements.

(4) Uul. Soc. Pathol. exotique, 1918, p. 841.

(5) Bul. de l'Office international de lÛlyg. publique, 1919, p. 639.

(6) Bul. Sur. Pathol. exotique, 1919.

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trent en outre que des protozoaires volumineux, comme le trypanosome, traversent chez les chamelles le filtre placentaire.

C'est donc bien à l'action directe de l'hématozoaire sur les éléments du sang du fœtus qu'il convient d'attribuer, sinon toujours, du moins dans certains cas, les accidents qui atteignent le produit de la conception.

Ces laits découvrent aux observateurs un nouvel aspect de la question : l'hématozoaire introduit dans le sang du fœtus ne peutil pas y évoluer selon un cycle différent de l'hématozoaire maternel et déterminer des accès fébi'iles qui viendront retentir sur la santé de la mère? Cela ne paraît pas théoriquement impossible.

PALUDISME POST-PARTUM. — Le réveil du paludisme parle traumatisme de l'accouchement est un fait dont beaucoup d'auteurs rapportent des exemples démonstratifs. Nous en avons vu, en France même, à la maternité de Rochefort. Des formes graves ont été observées, autrefois surtout, quand on s'abstenait de donner de la quinine pendant la grossesse. Rappelons que, d'après Le Roy des Rarres et Gaide, ce serait l'infection atténuée, plutôt que le traumatisme lui-même qui rappellerait les manifestations aiguës d'un paludisme latent. Nous avons précédemment discuté le diagnostic différentiel à poser (1) entre l'accès malarique et la fièvre puerpérale. Nous rappellerons seulement ici que le traitement quinique devra être immédiatement institué sans attendre le résultat de l'examen du sang qui sera toujours fait quand on le pourra ; on insistera sur la médication spécifique si la présence des hématozoaires est constatée. Certains auteurs (2) redoutent pour l'enfant, quand la mère allaite, le danger d'intoxication résultant du passage de la quinine dans le lait. Ce danger nous paraît chimérique si la quinine est administrée à doses fractionnées, comme nous le conseillerons.

POIDS DES NOUVEAU-NÉS. — La diminution de poids des enfants issus de mères irnpaludées a été admise après les recherches de Dupuy (3) qui a trouvé, entre ces enfants et ceux nés de mères saines, un écart de 537 grammes (2.832 gr. 84 et 3.369 gr. 68).

Nos calculs n'ont pas confirmé cette forte différence : à Chôlon, pour 97 enfants annamites dont le poids moyen à terme est de 2.942 grammes, les enfants de paludiques sont plus lourds que les autres, 2 kgr. 977 contre 2 kgr. 925; à Tananarive, pour 69 enfants malgaches dont le poids moyen à terme est de 2 kgr. 988, les 7 enfants sains sont bien un peu plus lourds que les 62 paludiques,

(9) Huhdf.l, Annales de gynécologie, 1874. (3) Paulin Dupuy, Thèse Montpellier, 1879.

3 kgr. 027 contre 2 kgr. 98o. Ces divergences sont trop faibles pour permettre des affirmations dans un sens ou dans l'autre; elles sont toutefois plutôt en faveur de la théorie de Cardamatis.

Nous ne savons comment Dupuy a calculé ses moyennes; peutêtre y a-t-il fait entrer les prématurés qui ont tout naturellement abaissé le poids moyen sans qu'on en puisse tirer argument pour la débilité congénitale des autres. Nous insistons sur ce fait que nos calculs ne portent que sur les enfants à terme, les seuls qu'il soit légitime de comparer entre eux au point de vue du poids.

Les autres reproches adressés au paludisme : affaiblissement de la fécondité, inertie utérine, hémorragies, diminution de la sécrétion lactée seront examinés plus loin, à part pour les Européennes et les indigènes .

Ce que nous pouvons dès maintenant retenir des considérations statistiques que nous avons énumérées, c'est qu'elles établissent assez exactement le bilan pathologique obstétrical du paludisme dans ses formes un peu sévères el abstraction faite du traitement quinique.

QUININE ET GROSSESSE. — Mais il est permis à l'heure actuelle de dire que le tableau est beaucoup moins sombre, tout au moins dans les milieux où l'on peut exercer une action thérapeutique. Et c'est peut-être tout simplement l'usage de la quinine qui explique la contradiction de nos chiffres avec ceux de Dupuy et qui justifie l'opinion actuelle de Cardamatis.

Cette supposition nous conduit à revenir (1) sur un point de pratique extrêmement important qui est celui de V administration de la quinine aux femmes enceintes impaludées .

On sait que Rayer (2), Petit-Jean (3) et d'autres auteurs ont fait à la quinine le reproche de déterminer les contractions utérines et de provoquer l'avortement. Pendant longtemps cette proposition a été acceptée/comme un article de foi et si l'on ne s'abstenait pas complètement de donner de la quinine pendant la grossesse, le médicament était du moins administré avec une sévère parcimonie. Il ne paraît guère douteux que c'est à cette absence ou insuffisance de traitement que l'on devait d'observer fréquemment, dans les manifestations paludéennes, une aggravation qui était couramment attribuée à l'état de grossesse; et ainsi s'explique que des observateurs aient pu dire que les femmes enceintes étaient exposées à la transformation du type de l'infection malarique et à l'explosion d'accidents pernicieux .

Pour ce qui concerne les avortements, il est aussi certain qu'ils relevaient plutôt du paludisme que de la quinine. 11 s'est rencontré

(1) V. Traité de pathologie exotique, Fascicule V, p. 228.

(2) Arch. de thérapeutique, 1845.

(3) Revue médicale, 1845.

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de bonne heure des défenseurs pour cette thèse (■!), mais ils n'étaient guère écoutés, tellement la doctrine de Rayer était universellement adoptée. « .... L'action abortive dont on a accusé le sel quinique, dit Orgeas (2), ne devrait-elle pas être attribuée à la maladie quiaprovoqué l'administration du fébrifuge?... Au Maroni, où tout le monde partage l'opinion de Rayer, Te sulfate de^quinine est regardé comme le plus redoutable des abortifs.. . Je me demande si, au Maroni plus que partout ailleurs, il n'est pas permis de supposer. . . que l'on a attribué à la quinine une action due uniquement à l'impaludisme ».

A cette question, presque tous les accoucheurs répondent aujourd'hui par l'affirmative. Nous avons eu maintes et maintes fois l'occasiorî de vérifier par notre pratique et par celle de nos camarades l'innocuité du traitement quinique pendant la grossesse; nous citerons l'exemple suivant, emprunté à Pinard (3) : « L'une des quatre femmes qui ont mené une grossesse à terme avait avorté l'année précédente, un mois avant mon arrivée à Konakry; elle avait eu des accès de fièvre et n'avait pas pris de quinine par crainte d'un avortement qui s'était cependant produit. A sa seconde grossesse, je lui ai fait prendre souvent de petites doses de quinine (50 centigrammes au plus) et la grossesse a continué son cours régulier » .

Malgré des exemples aussi démonstratifs qui peuvent s'observer à chaque pas, nous avons encore entendu des praticiens coloniaux défendre la doctrine de Rayer. Et surtout la croyance à l'action abortive de la quinine reste profondément enracinée dans les populations coloniales. Il ne nous paraît donc pas inutile d'affirmer que dans les foyers de paludisme quelque peu intenses, comme le sont les pays tropicaux, Vétat de grossesse ne devra jamais être considéré comme une conlre-indication au traitement quinique .

U faudra seulement s'abstenir de doses massives administrées en une seule fois et fractionner dans les 24 heures la quantité qui paraîtra utile .

Nous considérons comme très important aussi d'adopter résolument la voie sous-cutanée s'il existait des symptômes d'intolérance gastrique, la quinine per os pouvant provoquer des vomissements et mettre intempestivement en jeu la contractilité des muscles de l'abdomen et de l'utérus.

La conduite à tenir paraîtrait peut-être plus embarrassante si, dans le cours d'un accès paludéen aigu, ou à la suite d'accès répétés, - les contractions utérines s'étaient éveillées, faisant

(1) Chiara, Bazin, Béhard, etc.

(2) Loc. cit.

(3) Communication manuscrite.

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craindre un avorteraient ou un accouchement prématuré. On a dit (1) en effet que le sel quinique, incapable d'action aborlive, à proprement parler, accentue et prolonge les contractions commencées.

Ce danger ne nous paraît pas très grand. Nous avons déjà noté et nous y insistons ici, que Beigneux (2), à Madagascar, a arrêté par la médication quinique trois avortements en cours. Nous pouvons ajouter deux cas personnels :

Dans l'un, grossesse au 7* mois, les coliques utérines, qui s'étaient montrées à la suite d'accès de fièvre quotidiens chez une femme récemment impaludée, furent arrêtées par la quinine en injection sous-cutanée. L'autre concerne une multipare au 5e mois, extrêmement anémiée, chez laquelle à chaque accès de fièvre, se manifestaient des douleurs nettement expulsives. A trois reprises différentes, pendant une hospitalisation d'un mois, ce commencement de travail fut enrayé par le traitement quinique. Cette femme fit ultérieurement un accouchement prématuré à 6 mois et demi sur le paquebot qui la ramenait en France, le médecin du bord ayant refusé, malgré notre insistance, de traiter par la quinine les accès fébriles persistants.

Sans nier le pouvoir excito-moteur de la quinine à l'égard de l'utérus en contraction, on peut donc supposer que cette action nocive est très favorablement contre balancée par la suppression du danger résultant de l'hématozoaire. >

Quel que soit son rôle réel et le produit de la conception étant fortement menacé, quoi qu'on fasse, lorsque les contractions se sont établies, il faut, à notre avis, associer sans hésitation la quinine à la médication anti-abortwe ordinaire. La méthode hypodermique et même intraveineuse paraît ici nettement indiquée pour aller vite et réduire à son minimum l'influence sur la contractilité utérine.