COMPLICATIONS OCULAIRES AU COURS DES MALADIES EXOTIQUES
LA. LÈPRE OCULAIKi:
Les manifestations oculaires sont extrêmement fréquentes dans la lèpre. Ou peut même dire qu'il est très exceptionnel, qu'un lépreux termine sa longue et triste existence, sans avoir présenté des complications plus ou moins graves du côté des yeux.
Pour mettre un peu de clarté dans la description des symptômes, nous parlerons successivement de la lèpre anesthésique et de la lèpre tubéreuse.
Il est inutile de dire combien cette schématisation est loin de la réalité — loin de l'imprévu et de la complexion symptômatique de la maladie en question .
MANIFESTATIONS NERVEUSES . — L'œil et ses annexes sont desservis par cinq nerfs moteurs et par un nerf sensitif. Nous rappelons brièvement leurs noms et leur emploi :
1° Nerfs moteurs
( Destiné au muscle releveur de la pau- Le moteur oculaire commun III i pière, droit sup., droit int., droit inf.,
p) l petit oblique, m. ciliaire et contrac-
( teur l'iris.
Le pathétique (IV p.) Destiné au muscle grand oblique.
Le moteur oculaire externe (VI p.) Destiné au muscle droit externe
( Qui influence les fibres dilatatrices de Lé sympathique l'iris
( Qui innerve les deux orbiculaires des
Le facial (VII p.) ] paupières par sa branche fronto-
( faciale.
2° Nerf sensitif
Dont les rameaux terminaux de sa branche ophtalmique se distribuent aux
Le trijumeau (V p.) j paupières" et à "la conjonctive d'une
' part, au globe d'autre pari
Dans la lèpre, les lésions du facial, nerf moteur, sonl la règle; celles du trijumeau, nerf sensitif, sonl fréquentes; celles de tous les nerfs moteurs intrinsèques et extrinsèques du globe, sont V exception .
Ces considérations simplifient déjà La question.
Lésions motrices. — Les lésions motrices du fucial, et en particulier de sa branche fronto -faciale qui innerve les orbiculaires
LA LÈPRE OCULAIRE
des paupières, apparaissent généralement très tôt, et s'installent insidieusement sous forme de parésie. Ce symptôme (aussi important que la rhinite, les plaques d'anesthésie cutanée, les nodosités du cubital pour établir le diagnostic de la lèpre) peut être découvert, même à. ses débuts, par une petite manœuvre fort simple. Lorsqu'un individu sain fait un effort volontaire pour contracter ses paupières, elles se plissent fortement et leur écartement avec les doigts nécessite un effort considérable, de la part de celui qui veut le tenter. Un malade atteint de parésie orbiculaire met simplement en pareil cas, ses bords libres au contact l'un de l'autre et laisse entrouvrir ses paupières avec facililé.
Fig. 38. — Branche temporo-facîale innervant les orbiculaires (Viltard).
Au bout d'un temps variable, souvent fort long, la parésie s'accuse. Les paupières se meuvent avec lenteur, s'amincissent, s'atrophient; leur surface cutanée, trop grande, ridée, retombe en tablier, recouvre en haut les cils, en bas le rebord orbitaire. Lorsque la paralysie est complète, l'occlusion palpébrale est devenue impossible. Le muscle releveur, seul intact, ne suffit plus pour élever le rideau supérieur qui reste en ptosis incomplet. Sous le nom de signe de Benito Hernando, Marquez (1) décrit les efforts du droit supérieur qui amène la cornée à la rencontre de la paupière immobile, lorsque le malade désire se protéger d'une lumière trop vive.
La paupière inférieure, non soutenue, retombe, bâille et ressemble à un vide-poche suspendu le long d'un mur. Les conduits lacrymaux éloignés du globe ne jouent plus leur rôle. Les larmes
(I) Marquez, Arch. d'ophtal. hispano-américaines, mai 1918.
s'accumulent dans ce cul-de-sac entr'ouvert et s'écoulent sur la joue.
Ce lagophtalmos paralytique, si une blépharorraphie du quart
Fig. 39. — Paralysie des orbiculaires. — Kératite par ïagôphtalmie.
externe de la fente n'est pas faite à temps, ne tarde pas à s'accompagner d'une complication connue sous le nom de xérosis.
L'épithélium bulbaire, irrité parle vent, la lumière, se dessèche, s'épaissit, s'épidermise:
Il ressemble à la peau du gland des circoncis [Carrondu V illards (1)] .
La conjonctive, dans cet état, se recouvre d'une écumeblanchàlre.
grasse, sur laquelle glissent les larmes sans y adhérer.
La cornée irritée, s'exfolie, s'infiltre, s'ulcère, entraine enfin l'infection de l'uvée et du globe.
La marche de ces accidents est très lenleet beaucoup de lépreux atteints d'amyotrophie meurent sans avoir toutes les lésions que nous venons de
Fig. 40
Lagophtalmos paralytique (d'après Babès).
faciale, décrire.
(1) Cahhon nu Vn.t.wios, Ann. d'oriilistii[iic, octobre 185% p. 145-
LA LÈPRE OCULAIRE
Les ophtalmoplégies externes et surtout internes de l'oeil existent fort rarement dans la lèpre et ne se produisent, en général, qu'à une période très avancée de la maladie. Leurs symptômes ne diffèrent en rien de ceux qu'on observe dans les autres affections, si ce n'est par la façon insidieuse et lente dont ils débutent. Fatigue de l'accommodation, paresse pupillaire, asthénopie musculaire, diplopie légère en sont les manifestations premières : elles varient selon les nerfs qui ont été touchés.
Lésions trophiques et sensitives. — La lèpre nerveuse peut se manifester sur la peau des paupières, comme partout ailleurs sur le corps. Nous n'insisterons pas sur les taches érythémateuses, atrophiques, hyper ou achromiques, sur les zones d'hyper ou
Fig. 41- — Schéma de la distribution des nerfs sensitifs des paupières
(A. Terson).
hypoauesthésie qui peuvent apparaître sur les domaines respectifs des rameaux frontaux, lacrymaux, nasaux ou sous-orbitaires.
L'alopécie des sourcils, et des cils, qui dénote un trouble trophique delà région, est un symptôme particulièrement fréquent et précoce de la lèpre. Pédraglia (1) en fait un signe constant, Carron du Villards le retrouve dans 9o p. 100 des cas. Par sa précocité, ce symptôme est de tout premier ordre pour diagnostiquer la lèpre. Après un œdème léger et transitoire des paupières, les sourcils et les cils blanchissent, s'atrophient et tombent, laissant de place en place quelques poils très fins, mal plantés sur un rebord palpébral irrité et arrondi.
Les troubles trophiques et sensitifs de la conjonctive et de la cornée, moins fréquents, se manifestent par un symptôme subjectif : l'anesthésie, et par les symptômes objectifs variés, qui accompagnent la névrite ou la section du trijumeau.
(1) PiDRAOttA, Klin Monalshl. /'. Augenheilk., 1872, p. 05.
304 MOTAIS. -
C'est parmi ces troubles qu'il faut mentionner une affection très grave et généralement incurable connue sous le nom de kératite neuro-paralytique. Le centre de la cornée, privé de son influx nerveux qui règle, sans doute, le courant lymphatique nécessaire à son alimentation, perd son épithélium, devient nuageux, opaque et s'ulcère, alors que la périphérie reste saine et transparente — puis, le tissu nécrosé se désagrège, prend une teinte jaunâtre — l'hypopyon apparaît dans la chambre antérieure, l'iritis commence, la cornée se perfore entraînant des dommages irréparables.
La kératite érosive lépreuse qui accompagne ou non d'autres lésions cornéennes, analogue comme symptômes à la kératite her-
ganglion ophtalmique (d'après Teslut).
pétique, trouve, elle aussi, sa cause dans un trouble trophique, mais passager. Cette affection, accompagnée d'insensibilité cornéenne ("cas de Trantas (2)], apparaît sous forme de petites érosions superficielles de l'épithélium; ses lésions n'ont aucune tendance à se développer en surface, ni en profondeur et guérissent au bout de quelques jours ou de quelques semaines sans laisser de traces.
C'est encore à propos de la lèpre nerveuse, sans doute, que nous devons parler d'une iridocyclite diffuse, chronique, très grave, qui semble de préférence accompagner les lésions motrices et sensitives de l'oeil. Parinaud, à la Société d'ophtalmologie de Paris (3 juin 1890), en présenta un cas tout à fait remarquable. Son malade était atteint de paralysie des orbiculaires, d'une kératite vasculaire « ressemblant à la kératite neuroparalylique », d'iritis double plastique et de glaucome secondaire. Il avait doiic les symptômes complets de lèpre nerveuse oculaire.
(1) Les anatomislcs actuels font passer la racine sympathique non pas par le ganglion ophtalmique, mais par le nerf ophtalmique et les nerfs ciliajres longs. (=2) Trantas, Rec. d'opht., 1898. p. 455.
LA LÈPRE OCULAIRE
Cette iridocyclite à rechutes, d'évolution très lente, sans réactions vives, exsudative, provoque tôt ou tard une occlusion et une séclusion pupillairë qui peuvent déterminer un glaucome secondaire. Elle ne diffère en rien comme symptômes de l'iridocyclite banale qui survient dans la syphilis, dans la scrofule ou même sans cause bien définie.
MANIFESTATIONS TUBÉREUSES. — La lèpre qu'il est convenu d'appeler tubéreuse est une maladie des tissus conjonctifs, Tantôt, les cellules lépreuses bourrées de bacilles, se répartissent d'une manière diffuse sous forme d'infiltration plane ou à peine surélevée; tantôt, elles s'agglomèrent en minuscules paquets, pour former des granulations iniliaires; tantôt, enfin, elles se réunissent en volumineux amas et présentent l'aspect de lépromes. Nous retrouverons tous ces caractères dans les lésions des différentes parties de l'œil.
Manifestations tubéreuses en avant du globe {paupières, conjonctive et voies lacrymales). Les lésions diffuses des paupières peuvent se manifester par de l'œdème, l'épaississeraent du derme, des macules et rarement par des ulcérations. Ces symptômes, fréquents surtout au niveau du bord libre, se retrouvent dans le reste du revêtement cutané.
La tarsite lépreuse qui nous intéresse davantage, débute par une infiltration des cartilages. Les paupières épaissies, ankylosées, se meuvent avec lenteur et prennent le mouvement automatique, signalé par Carron du Villards, qui donne à la physionomie du malade un aspect de tristesse et d'hébétude. Plus tard, lorsque la cicatrisation commence, les tarses, recroquevillés sur eux-mêmes, entraînent les paupières en ectropion ou en entropion, selon le sens de leur courbure.
L'épaississement des bords, l'alopécie si fréquente dont nous avons déjà parlé, le trichiasis donnent à l'œil lérîreux, l'aspect du trachome cicatriciel : nous l'avons constaté plusieurs fois en Indo- Chine.
Les lépromes des paupières se localisent de préférence dans les régions pileuses et glandulaires [Calderero (1)]. Ils contribuent à donner au faciès le type léonin bien connu. Les tumeurs du bord libre sont généralement multiples et de petite taille, elles s'échelonuent le long des cils et peuvent être prises pour des chalazions.
Les lépromes du iarse ne sont pas rares. Ils apparaissent en relief sur la conjonctivite adhérente, qui prend une couleur blanc sale et s'ulcère rarement.
Les lépromes polpébraux qui peuvent apparaître dès les premières années de h» lèpre, se résorbent assez souvent. Ils laissent
(1) Caldbrero, Cllnica oculistlca, février 1909, p. 3'i-:i7. TliAlTÉ DE PATHOLOGIQUE EXOTiyurc.
alors des traces cicatricielles sur la peau, qui entraînent des déformations variées des paupières.
Les lésions lépreuses de l'appareil lacrymal n'ont pas beaucoup attiré l'attention des observateurs.
Garron du Villards cependant, qui, dès 1856, fit une étude clinique très précise de la lèpre oculaire, signale l'obstruction complète de l'ouverture nasale du canal lacrymal, au moment de l'inflammation si habituelle de la pituitaire. « Aussi, dans le début de la lèpre, tous les malades sont-ils atteints de tumeur lacrymale avec ou sans pyorrhée ».
S. Fernandez (1) rencontre quelquefois du larmoiement, de l'obstruction lacrymale et de l'oblitération des canaux lacrymaux : ce qui ne saurait nous étonner, dans une maladie, qui déforme si souvent les paupières.
Dans une observation de kératite lépreuse pseudo-sarcomateuse, rapportée par Sauvineau et Morax (2), le malade avait une dacr\ ocystite accompagnée d'une fistule lacrymale, dont l'étiologie ne semble pas avoir été recherchée.
Nous-même, pendant nos séjours dans les colonies, nous avons rencontré maintes fois des affections lacrymales chez des malades lépreux.
Ces dacryocystites sont-elles pure coïncidence? Sont-elles dues simplement, après l'obturation du canal nasal ou après le déplacement des canalicules lacrymaux, à des germes quelconques? Relèvent-elles directement de l'action du bacille de liansen? Nous ne saurions le dire.
Galderero qui a examiné le contenu des voies lacrymales n'y a jamais pu trouver le bacille.
La conjonctive semble très rarement atteinte dans la lèpre tubéreuse, du moins primitivement.
Des conjonctfinles dijjnses, ressemblant aux inflammations subaiguës banales, ont été décrites plusieurs fois, chez les lépreux par Lyder Brothen (3), — sans que l'examen bactériologique ait été fait, liabès (4) soutient la théorie de l'infection primitive de la muqueuse, où il décelé souvent le bacille spécifique. Neve 5 aurait vu des nodules lépreux eonjonctivaux; Boiuet (6 . Pédraglia (7) signalent quelquefois dans la lèpre léonine des plissements eonjonctivaux ressemblant au ptérygion.
Mais les nombreux cliniciens qui ont écrit sur la lèpre, s'accor-
(i) FbknatJdez, Ophtàlmology, janvier 1912, \>. 143.
'?) Sai;viniî,yu el Morax, Ann. d'ocàlistique, août 1D0S. t. CXL, p. 132.
(3) I.ydkh BnoTUEN, Compte rendu Congrès intern., Edimbourg, KS94. p. 201.
(',) Babes, Histologie de lu lèpre, Berlin 1N9X.
(;,) Neve, Brillsh meil. Joivn., 1900, p. 1153.
(G) Uoinet, /.'(V. de mêd., 18110.
(7) PÉDnAWLIA, LOC Cit.
LA LÈPRE OCULAIRE
dent pour conclure que, les lésions conjonctivales sont exceptionnellement primitives et qu'elles font suite, clans la grande majorité des cas, aux manifestations lépreuses des membranes sousjacentes, qui, elles, au contraire, sont si fréquentes.
Manifestations tubéreuses du globe oculaire (Sclérotique, cornée). — Autour du limbe, dans le tissu conjonctif serré de la coque fibreuse ou transparente de l'œil, en avant de l'insertion des muscles droits, le bacille de Hansen trouve un terrain qui lui plaît et manifeste sa présence par des symptômes variés.
La sclérite lépreuse apparait rarement avant la deuxième année de la maladie et peut donner lieu, jusqu'à la période terminale, à des phénomènes aigus, chroniques ou régressifs, selon les cas.
Sous la forme diffuse, une hyperhémie légère de l'épisclère précède un épaississement généralement triangulaire, dont la base est tournée du côté de la cornée. Cette forme souvent bénigne est susceptible, de régression spontanée ; elle est quelquefois au contraire le début d'un léprome.
Le léprome, de forme plane ou saillante, peut atteindre la grosseur d'un grain de raisin. Il est alors de couleur chair pâle, rappelant celle de l'ivoire, lorsque l'hyperhémie est peu prononcée; il devient rosacé ou rougeâtre lorsque les vaisseaux qui le recouvrent sont nombreux. La conjonctive, intacte, glisse à sa surface. Il est dur, peu douloureux lorsqu'on le pince; il cause au malade de la gène plutôt que de la douleur et s'accompagne d'une photophobie très légère et de larmoiement. Sa localisation est plus fréquente à la partie inféro-ex terne du limbe. Il peut, en se développant, même s'il est unique, entourer la cornée (cas de Lagrange) (1), et d'autres fois, de multiples lépromes forment des nœuds saillants tout autour du limbe (cas de Rampoldi) (2).
Mais plus souvent encore, la tumeur lépreuse, se trouve placée à cheval sur le limbe : la cornée participe donc, à sa formation et à sa croissance.
Il arrive même que la cornée s'hyperplasie presque seule et forme une saillie blanchâtre ou rougeâtre, vascularisée, noueuse, qui simule une élévation staphylomateuse ou un sarcome [cas de Meyer et Berger ^3)] .
Lorsque le léprome scléral touche le limbe ou qu'il chevauche par dessus, une opacification intense de la membrane transparente se produit tout autour de la base. Cette opacification, nettement interstitielle, se glisse entre les membranes de Bowman et de Descemet, qu'elle laisse intactes ; très foi'tc autour du pied de la tumeur, elle se perd doucement dans le tissu cornéen, en
(1) Laorangb, Congrès de méd internai de Bordeaux, aoùl 1S9.">.
(2) Rampoldi, Annali diottalmolotfia, 1885, p. 4Sn.
(3) Mbybr et Bbrçbr, Areh.fiir 0/ihtalmolog-ic, l. XXX.IY, p. I.
formant vers le centre un semis de petites taches très légères, indépendantes les unes des autres.
Nous retrouvons d'ailleurs cet aspect et cette progression infralamellaire, dans la kératite parenchymateu.se lépreuse, que nous allons décrire maintenant, et qui n'est en somme qu'une association de petits lépromes miliaires disséminés dans le tissu cornéen, lépromes, ayant toujours leur point de départ dans la sclérotique périlimbique .
La kératite parenchymateuse de la lèpre, lorsqu'on l'examine à la loupe binoculaire, a une physionomie très particulière qui la difïérencie nettement des lésions interstitielles de la syphilis ou de la cachexie.
Parlant du limbe, d'une zone plus ou moins étendue, laissant absolument intactes les membranes limitantes internes et externes, se glissant entre les cellules lamellaires du parenchyme, cette kératite périphérique est précédée d'un semis de taches minuscules, séparées les unes des autres par du tissu transparent. L'opacification excentrique assez intense est plus ou moins fortement vascularisée.
Dans un cas relaté par De Lapersonne et Velter (1), cette kératite était localisée dans les deux yeux au quart supérieur de la cornée et présentait une teinte jaunâtre très spéciale. D'autres fois, elle entoure circulairement le centre, qui paraît comme enchâssé dans une bague en porcelaine.
La vascularisation assez tardive est d'intensité très variable. Les symptômes irritatifs : photophobie, hyperhémie périkératique, sont à peine marqués.
L'évolution de la kératite parenchymateuse lépreuse comporte en général un pronostic assez sévère. Il se peut, lorsqu'elle est très légère, qu'elle disparaisse spontanément, sans laisser de traces ; mais le plus souvent, elle progresse par poussées et finit par compromettre la vision.
Sous le nom de kératite ponctuée superficielle, Trantas (2) et Axenfcld (3) ont décrit des lésions très discrètes, épithéliales ou subôpithéliales, visibles à la coupe binoculaire, formant de petiles ulcérations très superficielles, colorables à la fluorescéine. Ces lésions contiennent une grande quantité de bacillesde Hansen. Elles guérissent en général facilement.
Uvée. — Il aurait été bien invraisemblable que des lésions si proches et si progressives n'arrivent pas à toucher le tractus uyéal. Presque toujours, en effet, au bout d'un temps variable,
(1) Dfi Lapersonne et Veltkh, Soc opht. Paris, 2 janvier 1912.
(2) Tuantas, Arch. (Vophtal., avril 1912, p. 193.
(3) Axhni'hld, Soc. ophtal. Beidélbetfr, 15 mai 1913; Kltn. Monalsbl. f. A ugenh . , février-mars I9ir>, p. 20.
LA LÈPRE OCULAIRE
l'iris, les procès ciliaires et la choroïde antérieure se laissent atteindre.
L'iritis aiguë, banale, qu'on rencontre souvent dans la syphilis secondaire, dans le rhumatisme blennorragique, par exemple, n'est pas rare dans la lèpre et se manifeste comme toujours, par de la douleur périorbitaire, de la vascularisation périkératique, de la décoloration de l'iris, de la déformation pupillaire, des adhérences cristalloïdiennes et des exsudats.
Uiridocyclite chronique plastique, diffuse, est plus fréquente encore. Nous en avons parlé déjà à propos de la lèpre nerveuse. Elle peut être considérée aussi, comme une complication de la lèpre tubéreuse.
L'irilis lépreuse nodulaire a été décrite pour la première fois par Morax et Jeanselme (1). Ses lésions discrètes et fines ne sont visibles qu'à la loupe. L'iris, sans modification dans sa couleur, est moucheté d'un semis de petites pointes grisâtres, saillantes, localisées surtout dans la partie sphinctérienne, n'entraînant aucune déformation pupillaire, ni aucune réaction douloureuse. Ces élevures, que les auteurs interprètent comme de minuscules lépromes, peuvent disparaître au bout de quelques semaines sans laisser la moindre trace, ou produire quelques fines adhérences, comme a pu l'observer Patron Espada(2) quelques années plus tard .
Les lépromes de Viris ou du corps ciliaire apparaissent le plus souvent après des lésions analogues de la cornée ou de la sclérotique dont ils sont en quelque sorte des prolongements .
Ces lépromes, de grosseur variable, sont généralement situés dans l'angle irido-cornéen, qu'ils bouchent plus ou moins. D'autres fois, de taille minime, ils résident sur le diaphragme et peuvent être enlevés assez facilement avec une iridectomie.
Gomme toutes les lésions du même genre, ces lépromes peuvent rétrocéder d'eux-mêmes. Ils s'ulcèrent rarement; mais en général, leur présence dans l'uvée entraine des désordres très graves.
Membranes profondes. — Contrairement à l'opinion de Rupert(8), qui met sur le compte de la lèpre, des troubles du vitré indépendants des lésions ciliaires, des névrites optiques, des rétinites et des choroïdites non périphériques, la majorité des ophtalmologistes documentés sur la question s'accordent pour placer les lésions lépreuses de la choroïde et de la rétine tout à fait à la périphérie, dans la région de l'ora serrata.
Dans une observation de Trantas(4), des lésions choroïdiennes
(1) NfonAX et Jbansei.mk, Ann. d'ocultsttque, 1898, t. CXX, p. 321.
(2) Patron Espaoa, III" Congrès pano ain'-rimin, La Havane, février 1901.
(3) Rui'rht, MU'cilun/ren ausder Auzenklinik in Jurjav, Karger, Herlin, 1005.
(4) I hantas, Congrès Soc./ranç. d'ophtal., (889.
Iii MOTAIS. - MALADIES DES YEUX DANS LES PAYS CHAUDS
semblent avoir précédé l'infection ciliaire mais, d'après cet auteur, les métastases par les ciliaires postérieures sont extrêmement rares, alors que les lésions du traclus uvéal s'étendent assez souvent, comme on peut s'y attendre, aux parties voisines du fond dé L'œil.
L'infection de la rétine et de la choroïde périphériques peut se manifester sous forme de lépromes. Morax(l) a fait une découverte anatomo-pathologique de ce genre dans l'œil d'un lépreux et Trantas a aperçu à l'ophtalmoscope, des nodo'sités blanches, de petite dimension, qu'il interprète comme tels.
Une cyclo-rêtinite miliaire a été décrite par Vialletas i'2). Elle est à rapprocher des lésions nodulaires semblables, observées surla cornée et sur l'iris.
Gabrielidès (3) a vu un malade atteint au segment antérieui et présentant une rétinite lépreuse ayant débuté par l'extrême périphérie, rétrécissant le champ visuel et laissant intacte l'acuité.
D'après les observations de Trantas et d'Antonelli (4), les lésions lépreuses du fond de l'œil, lorsqu'on ne tient pas compte de la localisation spéciale, ont beaucoup d'analogie avec les lésions syphilitiques. Ce sont des plaques d'atrophie, blanches ou jaunâtres, d'étendue variable, accompagnées de traînées ou de taches de dégénérescence pigmen taire.
LOCALISATION DES BACILLES. - La bactérie de Hansen qui est, par excellence, intra-cellulaire, n'est contenue qu'exceptionnellement à l'état libre, dans les liquides extra ou intra-ocu- 1 aires.
Babcs(o) est le seul, qui l'ait rencontrée fréquemment dans la sécrétion conjonctivale.
Caldéréro (6) ne l'a jamais trouvée dans les larmes, dans le canal lacrymal et ne l'a vu que très rarement dans les culs-de-sac conjonctivâux et dans l'humeur aqueuse.
Morax et Jeanselme(7) ne l'ont décelée sur la conjonctive qu'une fois sur cinq examens.
Auehé enfin, sur -;o fois, ne l'y a rencontrée que dans deux t as où d'ailleurs il y avait des lésions ulcéreuses voisines très prononcées.
La localisation préférée du bacille de la lèpre dans le globe oculaire est certainement autour du limbe, aux environs de l'angle irido-cornéen et plus spécialement, dans Tépisclère, autour
(1) Mohax, in Jkansklmk cl Risr, l'rçcis pathol. exolique, Masson cl Cio, 1909, p. ~'A. (9) Vialletas, Klin. Moiuttsbl. f. Auffenheilk., avril-juin mie p. 172.
(3) GAfiiiiELimcs, Arch. dophtal., juillet 1914, p 439.
(4) Antonklli, cité par Tiiantas, Loi-, cil.
(5) BABSB, Loc. cit.
(0) CALDKRBno, Loc. cil.
(1) Morax cl Jbansblmb, Loc. cil.
LA LÈPRE OCULAIRE !11
,|u canal de Schlem et des voies lymphatiques qui entourent les vaisseaux ciliaires antérieurs.
Lie(l) et plus tard Franke(2) Tout môme trouvé dans celte région précisé, alors qu'aucun symptôme macroscopique n'était apparu encore.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Lie a montré que les cellules baciltifères de Tépisclère, comprimées dans le tissu conjonctif dense de la coque fibreuse, s'en vont de proche en proche, envahir les régions voisines, en s'insinuant le long des voies lymphatiques périvasculaires.
Le léprome diffus ou confluent, qu'il soit dans la sclérotique,
Fig. 43. — Vaisseaux du segment antérieur. D'après un schéma de Leber. (Localisation habituelle du bacille de la lèpre dans la sclérotique autour des vaisseaux ciliaires antérieurs.
dans la cornée ou dans l'iris, est composé d'un amas plus ou moins considérable de grandes cellules bourrées de bacilles; — il ne présente donc aucune particularité intéressante.
Dans la cornée, le léprome ne se développe qu'aux dépens du tissu parenchymateux, laisse intactes la Bowmann et la Descemet qu'il refoule, et peut donner l'illusion macroscopique et microscopique d'un leucosarcome : ce qui fut le cas pourMeyer et Berger, qui s'aperçurent plus tard de leur erreur, par un examen bactériologique de la pièce anatomique.
L'anatomie pathologique de la kératite interstitielle lépreuse a été étudiée avec soin par Jeanselme et Morax (3); elle a un aspect sous le microscope qui explique parfaitement les constatations symptomatiques.
Les infiltrations cornéennes, quand elles sont discrètes, se présentent sous forme de petits amas leucocytaires, intralamellaires ou
(1) Lie, La lèpre de l'œil, Leipzig 1899.
Prankk, /.V' Congrès intern. dophtal.., Utrecht, août 18911. (3) Jeanselme et Mohax, Loc. cit.
plus souvent plaqués sur La face postérieure de la membrane de Bowman qu'ils soulèvent légèrement sans l'endommager.
cL. L ci
Fig. 44. — Infiltration nodulaire superficielle de la cornée.
E,épilhélium; B, membrane de Bowman; L, lame delà cornée; cl, cellules lépreuses- C, leucocytes (D'après Jeanseliac et Morax).
Ces amas sont rares et séparés les uns des autres par du tissu sain, lorsqu'ils se trouvent au centre de la cornée; dans la région
Fig. i5. — Coupe de L'angle irido-cornéen el de la région ciliaire. Les loyers d'infiltration lépreuse qui, à faible grossissement sur les coupes colorées par l'hématoxyline et la fuchsine phéniquée, se reconnaissaient à une coloration rouge traduisant la présence de nombreux bacilles colorés, ont été représentés par des taches noires. On voit que les amas bacillaires (IL) siègent surtout au niveau du limbe, de L'épisclére el du muscle ciliaire. 11 existe en outre une infiltration cellulaire diffuse où les bacilles sonl moins abondants : sons la conjonctive, au voisinage du limbe, au niveau de la région ciliaire, dans le corps ciliaire et là base de L'iris.
C, cornée; I, iris; G, conjonctive: Ep, épisclère ; Sel, sclérotique: MC. muselés ciliaires (D'après Jeanselme et Morax).
du limbe, au contraire, ils deviennent confluents et peuvent entrer comme un coin entre l'épithélium antérieur et le parenchyme.
Morax l'ait remarquer « que ces opacités diffuses OU circonscrites de la cornée dont la durée est parfois indéfinie, ne correspondent
LA LÈPRE OCULAIRE
pas à une lésion dégénérât! ve, comme on pourrait le supposer, mais sont en définitive, des lésions inflammatoires, causées par la présence des bacilles lépreux ».
PATHO GÉNIE. — La pathogénie de l'infection lépreuse du globe oculaire est assez discutée.
Il existe des partisans de l'infection exogène. Poncet (1) et Babès (2), entre autres, ont cru que le départ infectieux se produisait simplement sur la conjonctive et que le processus morbide se développait d'avant en arrière.
F t lc . 46. — Concrétion mycélienrie d'aspergillus retirée d'une ulcération
cornéenne. Immersion 1/2 ocul.
Galderero (3) de Païenne, frappé, à rencontre de Babès, parle fait que les culs-de-sac conjonctivaux et l'es larmes ne contenaient que très rarement des bacilles, explique ingénieusement sa théorie exogène, par une contamination glandulaire progressive. Le point de départ aurait lieu, d'après cet auteur, dans les glandes sudoripares des paupières; l'infection envahirait, en suivant les trajets nerveux et lymphatiques, les glandes acineuses de Krause, profiterait enfin des altérations épithéliàles de la cornée et du limbe, pour entrer dans la région sclérocornéenne et atteindre secondairement le trac tus uvéal.
La théorie endogène a été entrevue dès 1873, par Hausen et
(1) Poncet, Acad. imkl., Paris, janvier 1888.
(2) IUbks, Loc. cit.
(3) Caldbrero, Loc. cit.
il l IVIOTAIS. - MALADIES DES YEUX DANS LES PAYS CHAUDS
Bull (1) qui admettaient des lésions superficielles relevant de la conjonctive, mais aussi des lésions cornéennes profondes relevant directement du canal de Schlemm; elle est actuellement la plus communément admise, après de multiples travaux, dont ceux de Doutrelepont et Walters (2) (1896), de Morax et Jeanselme (1808), de Franke et Delbaneo (3) (1899 et 1904) sont à citer.
Qu'elles soient amenées par la voie sanguine, ou plutôt par la voie lymphatique, il est certain que les cellules lépreuses trou vent aux environs du canal de Schlemm et des lymphatiques entourant les tuniques des vaisseaux ciliaires antérieurs, d'une part; dans ce tissu conjonctif si dense de la sclère d'autre part; un terrain éminemment favorable à leur développement.
Contrairement aux métastases oculaires banales, qui viennent par la voie des vaisseaux ciliaires postérieurs, qui touchent la choroïde, le traclus uvéal ensuite ; la métastase lépreuse semble préférer la route lymphatique ou sanguine des vaisseaux ciliaires antérieurs.
Cette théorie endogène est d'accord avec les faits cliniques, avec la rareté des accidents de la conjonctive, avec la fréquence des lésions du segment périlimbique, avec les examens anatomo-pathologiques et elle concorde absolument avec ce que nous savons de la lèpre : maladie spéciale des globules blancs par la localisation de ses bacilles — maladie générale du tissu conjonctif par la localisation de ses leucocytes bacillifères.
TRAITEMENT. — Le traitement de la lèpre oculaire est tributaire du traitement général de la maladie et nous ne saurions prendre un meilleur exemple que la syphilis, pour démontrer que si l'on ne s'attaque pas à la cause tout ce qu'on peut faire ne peut être qualifié que d'accessoire.
Il faudrait passer en revue une grande partie de la chirurgie et de la thérapeutique oculaires, pour énumérer tous les moyens qui peuvent être employés, pour soulager les lépreux. Nous nous bornerons à mentionner les méthodes principales. ,
La paralysie des orbiculaires et le lagophtalmos qui s'ensuit, sont justiciables d'une blépharorraphie au tiers externe : en raccourcissant la fente palpébrale, on aura de grandes chances, d'éviter les accidents xérotiques si graves de la conjonctive et de la cornée.
Pour empêcher l'envahissement tubéreux ou diffus de la cornée, les auteurs norvégiens (Borthen, Hansen, Danielsen, etc.) avaient préconisé de faire autour de la lésion, une large et profonde" péritomie ignée ou sanglante quand le léprome est encore localisé a la sclérotique ou à une partie de la coi nce. Ces chirurgiens obte-
(1) Hanshn et Bull, Les all'eclions lépreuses de l'œil, Leipzig, !S7:î.
(2) Douthelei'ont et Wai.teiis, ÂTch. /. Dcrmat.und Syphilis, 189G, t. XXXIV, p. 55.
(3) Fhankk et Deluanco, Von Grœfc's Arcli. f. Ophtal., nov. 1904, t. L1X, p. 496. n
