LARVES DE CESTODES PARASITES DES ANNEXES DE L'ŒIL

Nous n'insisterons pas sur les localisations oculaires de cyslicercus celliilôsœ qui ont été maintes fois rencontrées en Europe, dans toutes les parties de l'œil et de ses annexes, surtout dans la chambre antérieure et sur les membranes profondes. Cette étude, de même que celle des kystes hydatiques de l'orbite, sortirait dé notre cadre exotique. Nous arrêterons plutôt notre attention sur les accidents dûs à la larve probable d'un botriocépbale, assez répandue en Annam et au Tonkin : sparganum Mansoni et dont la localisation autour du globe est connue maintenant sous le nom de sparganose ocalaii'c.

Sparganose oculaire.

Cazaux a appelé ainsi la localisation dans le tissu cellulaire de l'orbite et des paupières d'une larve de cestode : Sparganum Mansoni.

Le sparganum fut découvert en 1862 par Patrick Manson (1) dans les grandes séreuses d'un Chinois. Douze larves furent retirées dans le péritoine au voisinage de la fosse iliaque et une seule dans la plèvre droite . Ces exemplaires furent étudiés par Cobbold qui crut reconnaître des Ligulas et les appela Ligula Mansoni. Ce n'est que plus tard que Leuckart (2), reprenant la question, put constater qu'il s'agissait de larves de Botriocéphales.

Depuis lors, le sparganum fut retrouvé par Scheube, Ijima et Murata (3) au Japon; par Sambon en Afrique orientale, par Daniels dans la Guyane Anglaise, et ces dernières années, par un certain nombre de médecins français en Indo-Chine.

Paucot (4)-, en 1911 , signala sa présence à Nam Dinh; Cazaux (5), en 1913, puis en 1914, fit paraître à ce propos des travaux reposant sur 7 cas. Gaide et Rongier (6), en 1915, publièrent deux observations, enfin nous-même (7), en 1920, fîmes un mémoire sur là question après avoir diagnostiqué ou soigné une dizaine de cas de sparganose oculaire pendant notre séjour à Hué.

Le parasite fut décelé, à notre connaissance, une fois dans les

i) Patrick Manson, cité par Blanchard, Traité de Zoologie médicale, J. -It. Baitlière et fils, Paris.

(■>) Leukakt, Veraamml. Beutsch. Natur/orsch Magdebourg, 1K84. p. 321.

(3) Ijima et Mo rata, Journ. ophtal. the Collège o/' Se. imper. Universitr, Jàpan 11, 1888, p. 149.

(4) Paucot, Bull. Hoc. Méd. clururg. Indo-Chine, juin 1911, p. 328.

(0) Cazaux, Compte rendu 111' Congr. hienn. méd. tropicale, Saigon, 19JU3, p. Al-2 et Huit. Soe. méd. ehirurg. Indo-Chine, octobre 1914, n" 9. (0) Gaidk et Ron<;ii:r, Bull. Soe. méd. ehirurg. Indo-Chine, février 1915, n* 3. (7) Motaih (lils), Bull. Soe.palhol. exotique, 1920, p. 215.

grandes séreuses (Chine;, deux fois dans le système génilo-urinaire (Japon), deux fois dans les membres (Guyane et Afrique Orientale) et une vingtaine de l'ois au moins dans les annex< l'œil (Japon, Annam et Tonkin). Jamais juscpi'ici, dans noire colonie d'Indo-Ghine, le sparganum n'a pu être découvert autre part qu'autour du globe oculaire.

Sparganum Mansoni (Leuckart) est donc une larve dont l'adulte encore inconnu a été classé dans la famille des Dibotiïocéphalidés.

Fig. 58.— Sparganum Mansoni (celui du milieu est de grandeur naturelle).

Il se présente sous l'aspect d'un petit ver blanc, aplati, rubané, de dimensions assez variables. La longueur des larves trouvées en Indo-Chine varie de 10 à 30 millimètres. La tête renflée, ovalaire aplatie en forme de raquette de tennis, a 2 mm, 5 de largeur sur 3 millimètres de longueur; son sommet est muni d'une invagination médiane, verticale, bordée de deux saillies. Son corps très allongé mesure 1 mm. 7 de largeur en moyenne et se termine par une extrémité caudale arrondie, très souvent déchiquetée, d'ailleurs. La tête et le corps, surtout à sa partie antérieure, sont striés transversalement et irrégulièrement.

Les dimensions données par P. Manson sont beaucoup plus considérables. Ses larves avaient 30 à 35 centimètres de longueur

SPARGANOSE OCULAIRE

et une largeur moyenne de 3 mm. 17. Nous n'avons pas distingué les corpuscules calcaires de 2o |x, ovales, aplatis qu'il signale au niveau du cou. Nous avons vu difficilement les rainures longitudinales représentant le tube digestif, s'étendant de la tête à la queue, que Cobbold a observées sur la face ventrale de quelques-uns des exemplaires de Chine et que Cazaux a remarquées lui aussi au Tonkin. Ces variations de taille très considérables peuvent faire croire que la larve de Chine n'est pas de la même espèce que celle de l' Indo-Chine française, ou que ces divers parasites étaient à des stades différents de développement.

Vivant « le parasite est animé de mouvements reploïdes, écrit Cazaux; il se déplace par des ondulations antéro-postérieures et latérales ». « Placés dans une solution de chlorure de sodium à 9 p. 1.000, les vers continuaient à vivre et à se mouvoir : l'un d'eux laissé ainsi 24 heures, paraissait aussi vivace au bout de ce laps de temps, qu'au moment de son immersion ».

Henry et Bauche (1) ont trouvé plusieurs fois [des sparganum dans le tissu conjonctif des porcs d'Annam. Nous avons eu l'occasion d'examiner quelques-uns de ces exemplaires qui nous ont paru exactement semblables à ceux que nous avons trouvés chez nos malades.

De Ratz (2), à Budapest, a communiqué l'observation de larves analogues trouvés chez le porc de Hongrie et qu'il appelle sparganum Railletti.

Bauche et Hem*y font remarquer quelques différences entre les parasites de Hongrie et d'Annam. La larve d'Europe n'aurait pas ce renflement spatulé de la partie céphalique, très caractéristique pourtant chez celle d'Indo-Chine; en outre, les bords seraient plus épais que le centre chez la première, ce qui n'existe pas chez la seconde.

SYMPT0MATOLOGIE. — Voici une observation d'une localisation sparganique simple à la paupière supérieure :

« X, H ans, fils d'un milicien, est né à Hué (Annam) et n'a pas cessé d'habiter cette ville. Depuis un an, d'après le récit de son père, l'enfant, de temps à autre, avait de la rougeur des deux yeux, des picotements et de l'œdème des paupières. Une petite tumeur apparut à la paupière supérieure droite dès le début, et se mit à grossir très lentement.

« Lorsque cet enfant me fut pi'ésenté, les globes oculaires étaient sains, les conjonctives normales et l'acuité visuelle = 1.

« A l'œil droit, la paupière inférieure était légèrement œdématiée et ne présentait aucune induration. A l'œil gauche, dans

(1) Henhv et Bauche, Hall. Soc. centrale de méd. vétérinaire, 31 janvier 1914.

(2) Du Rat/., Compte-rendu I" Congrès patli. comparée, in Presse médicale. 23 octobre 1912, p. 867; in Gazette des hôpitaux, 21 novembre 1912, p. 1.961.

l'angle supéro-externe de la paupière supérieure, se sentait une masse profonde, mobile, de consistance élastique et delà grosseur d'un haricot.

« L'extirpation de la tumeur se lit très facilement sous la cocaïne par la voie transcutanée. Sa nature fibreuse permit une dissection facile. Elle était logée directement au contact de la comjonctive palpébrale, dans du tissu lardacé. 5a forme et ses dimensions étaient celles d'un haricot. Sur l'une des faces s'apercevait une petite nodosité, de laquelle sortit sans difficultés, le sparganum, en même temps qu'une très petite quantité de liquide séreux .

« La cicatrisation fut obtenue au bout de quelques jours par première intention .

« Cette tumeur kystoïde, examinée sur une coupe au microscope, était formée de tissu conjonctivo-vasculaire assez dense, entouré de cellules adipeuses ».

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement lorsque les parasites sont nombreux et qu'ils logent dans le tissu profond de l'orbite. On peut en juger par cette autre observation :

« Le dénommé Ung-Cong,25 ans, habitant Hué, a fait un voyage au Laos en 1917 pendant un an. 11 est de retour en Annam depuis 1 0 mois et entre à l'hôpital de Hué le 24 juillet 1918.

« Au mois de juin 1918, il eut de l'irritation et de la rougeur de l'œil droit; quelques jours après, l'œil gauche devint rouge à son tour, œdématié et exorbité; ces symptômes allaient en s'aggravant depuis cette date.

« Je constate à son entrée à l'hôpital, du côté de l'œil droit, un 1 éger œdème palpébral et une petite tumeur de la grosseur d'un pois, siégeant à la partie interne de la paupière inférieure. Acuité visuelle = 1.

« Son œil gauche est fortement exorbité. L'œdème des paupières et le chémosis conjonctival sont considérables. Une tumeur de la grosseur d'un haricot est perceptible sous le derme à la partie externe de la paupière inférieure. Au-dessous du limbe cornéen dans la conjonctive, un petit orifice laisse sortir la queue d'un sparganum qui est extirpé facilement par un massage. Acuité visuelle = 1/1 0e. A l'ophtalmoscope, la papille est légèrement œdémateuse. Pas de douleur. Mydriase moyenne. Mouvements du globe très limités. Pas de fièvre.

« Comme antécédents, ce malade déclare avoir eu la fièvre paludéenne au Laos. Jamais sur aucune autre partie du corps, il ne vit apparaître de tumeurs .

« Son état général est excellent, sa constitution vigoureuse.

«Du 25 au 31 juillet, je lui fais chaque jour une injection orbitaire profonde d'ox ycyanure de mercure au millième, sans

SPARGANOSE OCULAIRE

résultat. Devant la gravité du cas qui menaçait très sérieusement l'œil droit, je décide de faire une trépanation temporale de l'orbite, selon la méthode de Krônlein. Je l'opère le 2 août et découvre derrière le globe un tissu conjonctivo-adipeux, diffus, adhérent, remplissant la cavité orbitaire, impossible à enlever par dissection. Deux sparganum en morceaux sont extirpés immédiatement; je décide de laisser cette fenêtre ouverte et d'attendre. Je fais encore

Fig. 59. — Sparganose oculaire.

A la paupière inférieure de l'œil droit, on remarque une petite tumeur sparganique. A gauche, l'exophlahnie et l'œdème sont considérables.

une injection orbitaire d'un centimètre cube d'oxycyanure de mercure pour essayer de tuer ou d'incommoder les parasites. Enfin de la paupière inférieure gauche j'enlève un quatrième sparganum par simple incision.

« Le 10 août, un cinquième sparganum est extrait pendant le pansement de la plaie temporale.

« Le 16 août, un sixième parasite est éliminé en morceaux par un orifice de la conjonctive bulbaire.

« Le 19 août, le chémosis et l'œdème palpébral ont diminué, mais l'exophtalmie est toujours très considérable et le malade commence une kératite par lagophtalmie. La suture des paupières est décidée pour lutter contre ce nouvel incident. La plaie

temporale se ferme doucement. Je fais une nouvelle injection orbitaire d'oxycyanure.

« Le 20 août, un sparganum apparaît dans un petit orifice, ;'i la partie externe de la conjonctive, entre la fente palpébrale très réduite par la blépharorraphie. Ce parasite disparaît d'une façon très agile en quelques secondes pendant qu'on cherche une pince pour le saisir.

« Le 25 août, une tumeur apparaît à la paupière inférieure gauche. Elle contient un septième sparganum qui est extrait par incision.

« Le 30 août, le malade reçoit 0 gr. 30 de néosalvarsan en injection intraveineuse. Le 7 septembre, 0 gr. 45. Le 15 septembre, 0 gr. 60. L'amélioration est devenue sensible, le chémosis et l'œdème palpébral ont disparu, l'exophtalmie a diminué, la plaie temporale cicatrise bien, la suture palpébrale est supprimée et la cornée est en bon état.

« Le 1er octobre^ j'enlève un huitième parasite par incision cutanée de la paupière supérieure droite .

« Le 11 octobre enfin,, le malade sort de l'hôpital avec une vision de 5/10 à droite et son œil replacé dans la loge orbitaire. La cicatrice temporale est adhérente et excavée, mais parfaitement fermée.

« Le 20 octobre, le malade revient avec une tumeur sparganique du sourcil droit. L'opération dut être remise au lendemain, la tumeur disparut pendant la nuit. L'acuité visuelle était remontée à droite à 8/10. Ce malade n'a pas été revu depuis ».

La sparganose se manifeste brusquement, par crises, au moment de la migration des parasites dans le tissu cellulaire, ils sont alors très agiles et ont une tendance à apparaître sous la conjonctive ou dans la lumière des plaies opératoires.

Lorsque la larve, au contraire, a trouvé un endroit favorable, elle s'y installe et demeure immobile pendant des semaines ou des mois, logée dans le tissu conjonctif réactionnel qui lui fait une enveloppe résistante.

Le nombre des parasites trouvés diffère sensiblement. Sur 13 cas : 9 fois la larve semblait unique, 3 fois on put en trouver 2, une fois enfin (dans la 2e observation mentionnée ci-dessus) 10 sparganum apparurent les uns après les autres.

La localisation peut être conjonctwo-palpébrale ou orbitaire.

Dans le premier cas, les symptômes débutent par des picotements, de la rougeur conjonctivale, du chémosis, de l'œdème palpébral. Cette localisation antérieure se manifeste par la présence d'une ou de plusieurs petites tumeurs de la grosseur d'un haricot situées sous la conjonctive ou dans le tissu palpébral. Le sparganum paraît avoir son emplacement de prédilection dans la pau-

SPARGANOSE OCULAIRE

pière supérieure, surtout du côté externe, aux environs de la glande lacrymale accessoire, entraînant ainsi un peu de ptosis. Gaide et Rongier ont pu extraire un échantillon qui s'était logé, accidentellement sans doute, dans un ptérygion.

Lorsque le parasite fixe sa résidence derrière le globe, tous les signes des tumeurs orbitaires apparaissent avec plus ou moins de rapidité et de gravité : exophtalmie, lagophtalmie, compressions nerveuse, gêne motrice, etc.

Au cours de la maladie, des petites collections purulentes peuvent se produire; dans un cas de ce genre que nous avons observé, le sparganum n'était pas dans l'abcès mais s'était logé, à proximité, dans le tissu sain.

Cette maladie, en général, est peu douloureuse. Dans quelques cas, la température du malade s'élève et l'on peut trouver un engorgement du ganglion pré-auriculaire.

Les tumeurs sparganiques ne sont pas kystiques; elles se composent de tissu conjonctif inflammatoire, elles sont dures, non adhérentes à la peau et leur grosseur ne dépasse guère celle d'un haricot. Les tumeurs orbitaires sont au contraire très diffuses.

DIAGNOSTIC. — Il semble que cette symptomatologie soit assez spéciale pour diriger avec certitude un clinicien prévenu.

Lorsqu'on fouille avec soin les antécédents du malade, il est assez aisé d'éliminer les tumeurs congénitales ou à évolution lente, telles que les kystes dermoïdes, les mucocèles, les tumeurs vasculaires.

Les tumeurs malignes ou les gommes, l'ostéopériostite syphilitique sont déjà plus difficiles à différencier — de même que les kystes à cysticerques ou à échinocoques.

iMais pour un observateur non averti, la sparganose oculaire grave, lorsqu'elle se manifeste brusquement, sera presque toujours confondue avec un phlegmon de l'orbite ou tout au moins avec une ténonite. La fièvre et les douleurs moins intenses, une localisation antérieure concomitante, la connaissance surtout de cette affection parasitaire seront les meilleurs éléments différentiels.

PRONOSTIC. — Le pronostic, bénin dans la plupart des cas, est très assombri lorsque les larves sont nombreuses, situées dans l'orbite et qu'elles déterminent des accidents graves d'exophtalmie et de lagophtalmie.

TRAITEMENT. — Lorsque la localisation est antérieure, le traitement consiste à enlever rapidement le parasite par simple incision sous cocaïne, sans chercher à extirper la tumeur qui se résorbe toute seule. La guérison s'obtient en deux jours.

Lorsque la localisation est orbitaire, la question est délicate. Doit-on attendre simplement? Doil-on ouvrir une fenêtre temporale qui permette d'extirper les parasites qui voudront bien

apparaître dans la plaie? Nous croyons avoir rendu service à l'un de nos malades en lui faisant une trépanationHemporale qui a permis d'enlever successivement trois parasites et de diminuer la gravité des accidents exophtalmiques. Il est vrai que, par la suite, cinq autres sparganum ont pu être extraits parla zone antérieure et que les trois larves enlevées des parties profondes auraient pu apparaître en surface, elles aussi. Une intervention de ce genre ne doit être tentée, en tout cas, qu'à la dernière extrémité.

Lorsque la lagophtalmie détermine des accidents cornéens, la blépharorraphie temporaire s'impose évidemment. La fin devra coïncider avec la disparition, ou tout au moins avec l'amélioration de l'exophtalmie.

Les injections locales de sels mercuriels et les injections intraveineuses de néosalvarsan ont été préconisées à plusieurs reprises dans le traitement de l'échinococcose. Nous avons essayé les deux méthodes sur nos malades. Il est certain que les parasites n'ont pas été tués par ces médicaments; il est même probable qu'ils n'ont pas été incommodés.

Lorsque le sparganum est inaccessible, les compresses et les pansements humides chauds peuvent influencer favorablement la marche de la maladie.

En résumé, le traitement de la sparganose oculaire consiste dans l'extraction des parasites lorsqu'on le peut; dans le cas contraire, il faut toujours être prêt à intervenir. Des qu'une tumeur est apparue, il est de toute nécessité d'en faire l'incision immédiate si l'on ne veut pas courir le risque de voir disparaître la larve dont la migration intracellulaire est parfois très prompte.

Nous n'avions à envisager ici que la localisation oculaire du sparganum. Les observateurs d'Indo-Chine n'ont eu d'ailleurs l'occasion de n'observer que celle-là jusqu'ici. Mais les travaux des auteurs étrangers que nous avons cités démontrent que cette larve est en réalité un parasite des séreuses et des tissus lâches où elle peut se mouvoir.

C'est à Cazaux que revient le mérite d'avoir attiré l'attention des médecins indo-chinois sur cette affection fréquente qui avait été méconnue jusqu'en 1913 (1). Beaucoup de confrères questionnés par nous au Tonkin et en Annam, ont rencontré de la sparganose oculaire sans publier leurs observations. On peut donc affirmer que cette maladie est fréquente en Indo-Chine. 11 est indispensable qne les médecins exerçant en Extrême-Orient la connaissent.

(I) Une seule observation avait été public- avant lui en Indo-Chine, par Paucot, ion.

FILARIOSES OCULAIRES