STUPEUR LOCALE ET GANGRÈNE

Les traités classiques signalent comme complication possible de certaines plaies à grand fracas la stupeur locale des tissus, état particulier caractérisé par L'insensibilité, l'absence d'irrigation sanguine et le refroidissement des parties qui avoisinent la blessure. C'est, en somme, une diminution temporaire de la vitalité, une contusion propagée, résultant de l'action violente de l'agent vulnérant, d'après un mécanisme diversement interprété. Les gros troncs nerveux et artériels qui traversent la région stupéfiée peuvent participer de cet état; on observe alors des troubles à distance : soit paralytiques sans lésions (1), soit circulatoires par spasme ou stupeur artérielle (2).

Delbet pense que la stupeur locale est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit et qu'elle passe souvent inaperçue sous le pansement.

Elle ne conduit généralement pas à la gangrène, mais on peut concevoir que si la vitalité des tissus stupéfiés se trouve déjà amoindrie, par exemple par une détérioration organique du blessé (diabète, sypbilis, etc..) la mortification définitive pourra s'ensuivre sans intervention d'aucun autre facteur.

Cette conception théorique est difficile à vérifier car on sait avec quelle facilité ces tissus stupéfiés se laissent envahir par les agents infectieux, causes ordinaires de la suppuration et de la gangrène. Dans la plupart des cas, il est très difficile de faire la part respective du terrain, des agents microbiens et du délabrement organique lui-même. La question ainsi envisagée constituerait d'ailleurs l'étude générale des gangrènes qui ne rentre pas dans noire cadre. Ce qui nous intéresse seulement ici c'est l'influence de l'hématozoaire et des altérations qu'il provoque soit dans le sang, soit dans les tissus, pour la production des gangrènes.

Dans le long mémoire qu'ils ont consacré à la gangrène paludique, Verneuil et Petit (3) indiquent que cet accident peut compliquer une plaie existante ou bien se manifester chez un paludéen sans qu'il y ait solution de continuité préalable des tissus.

Les gangrènes de la première catégorie, venant compliquer une plaie accidentelle ou opératoire chez un paludéen, ne peuvent être qualiliées de paludéennes que s'il est permis d'éliminer les autres causes étiologiques. Mais cette étiologie paludéenne exclusive est loin d'être établie dans les observations rapportées parles

(1) P. Desgout, P.M., 1917.

(2) Bull. Soc. de chirurgie, juillet 1918.

(3) Bévue de chirurgie, 1883

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

auteurs que nous avons consultés [Verneuil et Petit (1), Fontan (2), Boutin (3), Ghastang (4)].

Certes, l'existence du paludisme chez les blessés en cause n'est pas discutable, mais à côté de lui ou trouve toujours un autre facteur auquel la gangrène peut être attribuée avec plus de droits, croyons-nous.

Dans le cas que Fontan rapporte avec lougs détails, il est facile de reconnaître le tableau complet d'une septico-pyohémie dont l'évolution a été sans nul doute favorisée par le mauvais état général du blessé mais qui n'en relève pas moins, en premier lieu, d'une infection précoce, puisque, dès le second jour après 1 opération, la lymphangite est signalée et la présence du staphylocoque constatée dans le pus.

Dans la plupart des observations de Petit et Verneuil, l'infection n'est également pas douteuse; une fois on note l'application de plumasseaux imbibés de perchlorure de fer (5). Très fréquemment, il y a coexistence du diabète, de l'albuminurie, de la syphilis, etc.. Verneuil reconnaît la complexité de cette étiologie et admet les associations dialhésiques comme généralement nécessaires pour produire la gangrène paludique.

Les tentatives à' explication pathogénique manquent également de précision et laissent entrevoir qu'il n'y a pas d'action spécifique. Les auteurs invoquent tantôt le spasme artériel trop prolongé, tantôt les thromboses et les embolies capillaires produites par le pigment mélanique ou les hématoblastes, tantôt l'insuffisance du pouvoir nutritif du sang, tantôt enfin l'affaiblissement de l'état général permettant l'action des agents infectieux.

Si nous ajoutons que ces accidents sont extrêmement rares, puisque Verneuil et Petit n'ont relevé qu'une dizaine de cas pour une période qui embrasse près d'un siècle, on comprendra que nous nous considérions comme autorisé à conclure que la gangrène de nature exclusivement paludéenne n'existe pas en tant que complication des plaies.

11 y a seulement des gangrènes, presque toujours infectieuses, qui se développent plus facilement chez les blessés paludéens

(1) Loe. cit.

(2) Arch. de Médecine navale, t. LXII, p. 153.

(3) Arch. de Médecine navale, t. XLI, p. 343. (i) Arch. de Médecine navale, LXIII, p. 291.

(5) Si les pansements caustiques au perchlorure ne sont plus à craindre actuellement, U faudra cependant songer, dans ces cas de gangrène, à la possibilité d'une action nocive des solutions antiseptiques trop concentrées, mal préparées ou dont le contact est trop prolongé. On sait que notamment les solutions d'acide phé nique, surtout quand on utilise les solutions hydro-alcooliques ou aqueuses, ont une action mort.fiante assez marquée sur les tissus. Les auteurs en rapportent des cas assez nombreux (Pautribr, Presse médicale W07, Ward, Caducée, 1007). La gangrené pneniquèe est une gangrène sèche avec parfois coloration blanchâtre des l«n^,;J princ,»,ale caractéristique est qu'elle s'installe sans aucune réaction dou-

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comme elles le fout chez les diabétiques et chez les cachectiques en général.

Ces accidents sont donc évitables par une antisepsie ou asepsie sévères.

Les faits delà deuxième catégorie, ceux où la gangrène survient sans qu'il y ait plaie ou traumatisme, sont moins rares et plus démonstratifs; de nombreux auteurs eu ont rapporté, après Verneuil, des exemples bien observés (1). Ils sont plus faciles à expliquer.

Nous connaissons l'action phlegmasique de l'hématozoaire sur l'endothélium des veines (2) et des artères; les lésions d'endartérite paludique peuvent provoquer, comme les lésions athéromateuses de l'arthritisme, du diabète, de la syphilis et comme parfois les artérites des maladies infectieuses aiguës, des oblitérations vasculaires qui déterminent la gangrène.

Ces oblitérations se réalisent selon deux mécanismes • par effacement progressif de la lumière de l 'artère, du au caillot développé au niveau de la lésion elle-même, ;ou bien par embolie détachée de ce caillot.

Si le processus oblitérant atteint l'artère principale, si l'embolie est assez volumineuse pour obstruer un vaisseau important, le membre entier ou un segment de membre sont touchés par la gangrène. Cette gangrène sera sèche ou humide selon que la circulation aura été complètement ou incomplètement supprimée.

Dans d'autres cas, on observe des plaques de sphacèle disséminées et limitées, dont le mode de production est moins précisé. Klles peuvent être provoquées soit par ïartérite des petites ramifications ou des capillaires, soit par de multiples petites embolie s arrêtées dans les artérioles de la peau ou plus généralement des extrémités des membres. Il serait même possible que l'embolie fut constituée par des leuGOcy les mélanifères obstruant le réseau capillaire. Le tableau clinique réalisé variera de la gangrène vraie à la maladie de Raynaud (3).

La médication quinique a peu de prise sur ces lésions artérielles constituées ou même en voie d'évolution . C'est au traitement chirurgical que l'on devra recourir, en observant attentivement le malade pour ne pas laisser passer le moment opportun de l'intervention, surtout en cas de gangrène humide.

On observe assez souvent dans la pratique coloniale un autre genre de gangrènes qui ont été étudiées dans quelques articles de

(1) Vinson, liai, de la Société Médicale de l'Ile Maurice, 1909. Les observations en ont été multipliées pendant la Campagne de Macédoine de 1916-1918. V. les faits rapportés et les indications bibliographiques données par Axamartine, Presse Médicale, 1919, n" 46.

(Z) RidOLLBT, Thèse de Hordeaux, 1H!H.

(3) Traité de pathologie exotique, Fase. Il, pages 137-145.

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revues (1), mais dont les traités classiques ne parlent pas : ce sont celles qui succèdent à des injections hypodermiques de solutions quiniques.

Deux cas peuvent se présenter :

Tantôt, par la faute de l'opérateur, tout ou partie de la solution quinique est injectée dans l'épaisseur du derme ou trop près de sa face profonde. La peau blanchit immédiatement, et plus tard, se sphacèle. Cet accident se produit aussi bien chez les individus sains que chez les cachectiques; il n'y a là qu'une action caustique de la solution de quinine ; on l'évitera facilement si l'on s'assure, avant de pousserlentement l'injection, que la pointe de l'aiguille est bien libre dans le tissu sous-cutané.

Tantôt c'est la gangrène du tissu cellulaire lui-même qu'on observe consécutivement à une injection correctement faite tant au point de vue de son asepsie qu'au point de vue de son siège anatomique. Dans les cas dont nous parlons, et qui méritent le nom « d'escarres » plutôt que « d'abcès » quiniques, la septicité de la solution n'est pas ci incriminer; le tissu cellulaire subit un véritable infarctus stérile pour la production duquel on ne peut mettre en cause que la causticité de la solution et surtout la mauvaise qualité du tissu (2). Ces accidents se rapprochent donc des gangrènes dites paludéennes. Lafforgue, qui étudie dans son mémoire les influences de la gravité de l'infection paludique, de la gravité de l'état général, du choix de la région, incrimine surtout, comme Kelsch et Moty, la trop grande concentration (0,50 par centimètre cube) de la solution du formulaire des hôpitaux militaires. Il conseille de ne pas dépasser 0 gr. 30 par centimètre cube; or nous avons observé l'accident avec des solutions à 0 gr. 20 par centimètre cube, les plus concentrées que nous ayons jamais employées.

D'autres auteurs attribuent la causticité de la solution non à la quinine elle-même, mais à l'acide minéral qui entre en quantité notable dans la composition du sel (3), puisque i gramme de chlorhydrate neutre contiendrait 0 gr. 34 d'acide chlorhydrique officinal, et Lacroix conseille l'emploi du formiate basique qui est indolore. Mais Niclot (4) a constaté expérimentalement : 1° que si le formiate basique est mieux toléré que le chlorhydrate neutre, il possède néanmoins une « action vulnéranle locale de même nature »; 2» que la solution d'acide chlorhydrique à 0 gr. 34 par centimètre cube donne des escarres dont le caractère et le processus d'évolution diffèrent des escarres dé la quinine.

(1) KELSCH, ArcK. méd'. milit. 1895. - Laffohgue, Gaz. des Hop., 1901, - Moty, Gas des Hop., mol.

(2) Sadoul, Annales d'Hyg. coloniale, 1 900.

(3) LACROIX, Gaducée, li)06.

(4; Gaducée, 1906.

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TRAUIV1ATISMES AUX PAYS CHAUDS

11 n'est donc pas prouvé que l'action de la quinine soit indi derente, et nous continuons à croire à l'activité de son rôle dans la production de cet accident.

D'autre part, l'influence du terrain est évidente. Les malades les plus exposés sont ceux qui, malgré un état d'anémie souvent très accentué, possèdent encore un pannicule adipeux sous-cutané épais. Ce dépôt sous-cutané de « mauvaise graisse » selon le terme vulgaire, qui donne à des malades presque cachectiques les apparences et l'embonpoint d'une florissante santé, est infiltré, parfois même presque œdématié; il est doué d'une très faible vitalité et succombe facilement sous l'influence de la solution quinique.

Nous avons conservé le souvenir d'un fait où l'intolérance gastrique nous obligea à une injection hypodermique, malgré notre crainte de « l'abcès quinique », chez un malade qui présentait cet état spécial du pannicule sous-cutané. Au foyer de l'injection, pratiquée au flanc avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses, se forma en quelques jours une induration vaguement fluctuante qui fut incisée. Elle contenait une masse de tissu cellulaire gangrené, entourée d'un liquide séro-huileux. L'examen microscopique direct ne fit constater la présence d'aucune espèce microbienne. L'ensemencement dans les milieux ordinaires, ne donna également lieu à aucune culture (1).

Ce qui caractérise ces escarres quiniques, c'est l'absence de toute réaction inflammatoire vive : pas de rougeur des téguments, pas de douleur aiguë, pas de tendance à l'extension, ni à l'ouverture spontanée. Quand on incise la collection, on donne issue à un liquide séreux chargé de gouttelettes graisseuses et baignant le tissusphacélé qui constitue souvent un seul bloc relié aux tissus sains par des tractus fibreux, vasculaires et nerveux. L'ablation de ce bloc laisse une cavité au fond de laquelle on voit l'aponévrose superficielle grisâtre.

La réparation est très lente; le traitement chirurgical peut être indiqué dans certains cas, et il nous est arrivé d'obtenir en quelques jours, par le grattage et l'avivement suivis d'une suture exacte, la guérison de suppurations remontant à de longs mois.

Chez les malades où la production d'un tel accident serait à craindre, on substituera avantageusement les injections intramusculaires ou intraveineuses aux injections sous-cutanées (2) qui sont de plus en plus abandonnées : on se rappellera d'ailleurs que le tissu musculaire peut lui-même se nécroser à la suite d'injections trop répétées (3) ou trop- concentrées (4).

(1) Nous devons ajouter pour être complet que la culture des espèces anaérobies

ne fut pas tentée. . , . ,

(■2) Sadoul, Loc. cit — Guii-LON, Thérapeutique des maladies tropicales

(3) Lavkhan, Bld. Soc. Path. ex., 1917, n' 3.

(4) L. Moreau, Paris médical, 191".

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