NOTIONS GENERALES

QUAND ET COMMENT FAUT-IL OPÉRER

Pour répondre à cette double question, nous énoncerons les quatre règles suivantes dont les arguments, basés uniquement sur l'expérience, seront successivement exposés.

I. — II ne faut jamais tenter d'ouvrir un abcès hépatique sans que la ponction exploratrice ait décelé la présence du pus.

IL — Le pus étant constaté, il faut lui donner une issue suffisamment large — et. sans tarder.

III. — Entre diverses voies indiquées par des ponctions positives pour un même abcès en vue de son ouverture, il faut savoir choisir la meilleure.

IV. — L'opération, le plus souvent, doit rire simple et ramenée à V exécution d'une opération de petite chirurgie.

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DUMAS ET LE DEIMTU. - ABCES DU FOIE

I, — 11 ne l'aut jamais lonlcr d'ouvrir un abcès hépatique sans que ia ponction exploratrice ail décelé la présence <ln pus. — En dehors du cas où un abcès émigré a laissé une fistule qui guidera l'opérateur, il n'est pas permis d'aller avec le bistouri à la recherche <lu pus sans qu une ponction ait révélé sa présence. L'aiguille ou le trocart devra toujours servir de guide à V operateur, sauf bien entendu si la collection est tout à l'ait superficielle.

11 peut arriver qu'un abcès ait échappé à toutes les recherches et que les ponctions répétées aient lassé la patience du malade aussi bien que du médecin : s'il y a des présomptions formelles en faveur de son existence, si ion a toutes les raisons de penser que la vie du malade est en danger imminent sans l 'intervention , on est autorisé, dans ce cas exceptionnel, à pratiquer une uleurotomie ou une laparotomie exploratrices qui permettra d'aborder de plus près le foie avec l'aiguille.

II. — Le pus élan! constaté, il faut lui donner nue issue suffisamment large — et sans tarder. — En 1895, dans leur remarquable Traité sur l'hépatite suppurée, Bertrand et Fontan écrivaient (1) : « Il n'y a plus que des discussions de détails, mais la nécessité d'opérer et d'opérer largement est acceptée de tous... Pour les chirurgiens de l'heure présente la constatation du liquide puriforme dans le foie suffit à poser l'indication opératoire. La règle qui nous oblige à évacuer une collection hépatique est aussi absolue que celle qui nous oblige à ouvrir un panaris. » Cette affirmation de nos deux grands maîtres de la Marine qui corroborait la méthode des chirurgiens anglais de l'Asie est restée pour nous comme un dogme jusqu'à ces dernières années. Après la période d'abstention opératoire qui précéda la découverte de l'antisepsie, la vieille formule « ubi pus, ubi évacua » reprenait ses droits.

Cependant l'introduction de l'émétine dans la thérapeutique par Roggers en 1912, vint créer une ère nouvelle dans le traitement de l'amibiase: exagérant la puissance du médicament, quelques-uns lui attribuèrent la vertu de faire résorber ou enkyster les collections amibiennes du foie et, bien mieux, de rénover le tissu hépatique nécrosé. Dans ces conditions, disent-ils, l'ouverture est inutile ou pourrait, tout au moins, être remise à la dernière limite; si le pus ne se résorbe pas, une ou plusieurs aspirations L'évacueront et la cavité de l'abcès sera traitée par la solution d'émétine, en même temps que le médicament sera administre en injection sous-cutanée. Telle est la nouvelle méthode d'abstention employée par Roggers; M. Grall (fasc. IV, page 694) estime que l'avenir

(1) Bkhthand et Fontan, Traité médico-chirurgical dè l'hépatite suppurée des Pays chauds 1895.

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mi donnera sans doute raison, tout au moins en ce qui concerne les abcès profonds. Malgré l'autorité qui s'attache à ces deux noms, notre opinion est que la découverte de iéinétine ne doit rien changer à la règle de conduite qui vient d'être formulée.

Certes la valeur thérapeutique et prophylactique du médicament anti-amibien est incontestable. Employée à temps, Y émétinisation peut empêcher et la congestion de l'organe hépatique et l'évolution vers la nécrose, mais une fois celle-ci produite, la collection établie, l'émétine est impuissante à en provoquer la résorption et surtout à neutraliser les toxines sécrétées par les amibes.

On ne peut nier toutefois que, dans quelques cas exceptionnels, 1 abstention opératoire peut être admise, par exemple quand il s'agit d'abcès petits et multiples, certains abcès parliculièrementpetits pouvant guérir spontanément, même sans le secours de l'émétine.

Pour avoir le droit de s'abstenir, il faut donc connaître la lésion. Nos moyens d'investigation sont fort imprécis : la radioscopie ne fournit de renseignements que pour les collections volumineuses, voisines du diaphragme; la ponction aspiratrice évalue mal les dimensions d'une cavité; les signes cliniques sont également trompeurs, car en pathologie, la manifestation symptomatique n'est pas toujours en raison directe de l'importance de la lésion causale. Un état général mauvais, avec fièvre hectique, commande une intervention urgente, mais un tableau clinique bénin ne contre-indique pas V intervention lorsque V abcès est reconnu par la ponction. Donc, c'est aller dans un inconnu dangereux et peut-être fatal que de s'abstenir d'opérer.

La deuxième question qui se pose à propos de l'indication à l'opération est celle de son opportunité :

La ponction ayant décelé lîi présence dupus, à quel moment l'ant-il opérer?. — Pendant la période « d'incei*titude » que traversa la chirurgie avant 1ère antiseptique, on attendait pour ouvrir que le pus approchât de la paroi, qu'il fit voussure, qu'il occasionnât de la rougeur, de l'œdème, de la fluctuation et enfin des adhérences. De nos jours, l'asepsie permet d'écarter toute temporisation qui doit même être considérée comme très dangereuse. Fontan, sans nier le rôle des adhérences, déclarait n'en pas rencontrer le plus souvent, même dans les cas opérés tardivement. A l'heure actuelle, l'expérience nous a appris que pour être rares, elle n'en sont pas moins désirables et que la présence de cette « barrière » contre l'infection est toujours de bon augure. Mais cette protection naturelle n'apparaissant que tardivement, la destruction du tissu hépatique par l'amibe, l'intoxication font, à coup sûr, courir plus de risques au malade qu'une opération précoce pratiquée dans les règles. On doit diagnostiquer tôt pour opérer tàl .

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27 ri est plus permis à l'heure actuelle d'escompter une migration javorable de l'abcès par vomique ou par tout autre mode d'évacuation. C'est une éventualité incertaine et par trop dangereuse; du reste, elle ne résoudrait pas la question, car nous ver-, rons plus loin que ces migrations, généralement insuffisantes à vider la collection purulente, commandent souvent et d'urgence l'intervention opératoire quand la ponction permet de préciser remplacement du foyer.

Sauf les cas exceptionnels où le praticien devra mettre en balance les motifs de sa temporisation et les dangers qu'elle fait courir au malade, nous recommandons la pratique adoptée par tous les médecins coloniaux et qui consiste à ponctionner le malade dans la salle d'opérations, après préparation de tous les instruments nécessaires pour V ouverture de Vabcès. Cette pratique a un double avantage : elle ménage au malade une seule séance anesthésique et opératoire; ensuite, V aiguille laissée dans Vorgane sert de conducteur au bistouri : il ne faut donc jamais la retirer pour opérer.

Si, pour une raison quelconque, l'ouverture de la collection devait être différée de deux ou trois jours seulement, il est préférable de ne pas en aspirer le contenu, en attendant l'opération, car on risquerait de ne pas retrouver l'abcès.

Il faut alors marquer avec un crayon dermo graphique ou au nitrate V emplacement exact où la ponction a ramené du pus et mesurer la profondeur de ce pus d'après la longueur de pénétration de l'aiguille.

On ne saurait jamais exagérer ces précautions car l'abcès du foie est capricieux, « misleading » selon l'expression d'un auteur anglais, et parfois désespérant; il apparaît un jour sous le trocai t et n'est plus retrouvable le lendemain, bien qu'il ne se soit pas résorbé.

III. — Entre diverses voies indiquées par des ponctions positives pour un même aibcès, en vue de son ouverture, il faut savoir choisir la meilleure. — Lorsqu'une collection hépatique a tendance à émigrer au dehors et qu'elle fait bomber les téguments, le point d'élection pour l'incision ne se discute évidemment pas ; il est indiqué par la fluctuation, comme pour toutes les collections liquides sous cutanées. Sans être aussi apparente, la tendance à s'ouvrir à la peau peut se traduire par deux signes précoces : l'œdème et la douleur à la pression qui serviront à déterminer remplacement de choix pour l'intervention. Dans la majorité des cas, la lésion n'est pas superficielle; ce n est pas toujours à la peau que le contenu de l'abcès cherche une issue. Notre rôle chirurgical est de l'y conduire par une ouverture dont la direction est favorable à son évacuation. C'est le eboix de celle

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direction qu'il faut déterminer, parfois à l'aide de plusieurs ponctions, et qui sera basé sur des considérations différentes suivant le siège de la lésion :

1° Quand un abcès de la face convexe du foie doit être ouvert dans la région thoracique postérieure, il faut, — autant que le permet la ponction exploratrice, pratiquer l'ouverture le plus près possible de la ligne axillaire; les espaces intercostaux y sont plus larges et la résection costale peut parfois être évitée. Entre plusieurs espaces intercostaux, il faut choisir le plus bas qui permet de passer le plus loin loin possible du poumon ; on peut même parfois épargner la plèvre. Ces indications seront précisées à propos des notions anatomiques indispensables à l'opérateur.

2° Quand un abcès du lobe droit traduit sa présence par des signes locaux plus apparents du côté de l'abdomen que du thorax, il y a lieu cependant d'essayer — tant que la ponction exploratrice demeure positive — de l'aborder plutôt par la voie thoracique que par la voie abdominale. Les statistiques ont prouvé que les complications pleurales sont moins redoutables que les complications péritonéales. Il reste entendu qu'il existe des cas où ce principe ne doit pas être rigoureusement observé, soit que le trajet thoracique paraisse considérablement plus long- que le trajet abdominal, soit qu'on se trouve en présence d'une collection dont le pus est déjà émigré ou manifeste nettement sa tendance àémigrerdu côté du ventre. On se contentera dans ce cas de se rapprocher le plus près possible du rebord costal et d'éviter la région profonde du hile et la vésicule biliaire .

Toutes les fois que l'une ou l'autre des deux considérations que nous venons d'exposer ne trouve plus sa justification, c'est au vieux précepte : « Le chemin le plus court est le meilleur » qu'il faudra obéir, c'est-à-dire aborder la collection purulente à son point le plus superficiel, révélé par les signes locaux et les ponctions.

IV. — L'opération, le plus souvent, doit être simple et ramenée aux conditions «l'une opération de petite Chirurgie. — Le traitement opératoire de l'abcès du foie n'échappe pas à la règle commune en chirurgie, qui veut que dans la voie du progrès un pas soit fait en arrière après plusieurs en avant. La découverte de l'antisepsie, puis de l'asepsie, nous a facilité singulièrement l'ouverture large et méthodique des collections hépatiques : large, car les obstacles qui pouvaient entraver l'évacuation large du pus, tels que les côtes, furent supprimés; méthodique, car au lieu de l'incision aveugle en un seul temps de Stromeyer- Little, on se mit à opérer couche par couche, à suturer les séreuses entre elles et le tissu hépatique à La paroi ; enfin le curettage de la cavité de l'abcès avec une curette spéciale fut préconisé