I. - CAUSES PRÉPARANTES ET PRÉDISPOSANTES

Impaludisme. — Le paludisme est, comme nous l’avons vu, la condition sine qua non de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Son empreinte doit être profonde : aussi est-ce presque exclusivement pendant Thivernage que se produit, par inoculation du Plnsniodinm præcox, cette infection primaire^ point de départ de la transformation biologique du milieu sanguin , première étape vers l’hémolyse. Quand, plus tard, éclatera l’accès hémogiobinurique lui-même, c’est encore aux parasites à petite forme que l’on aura ordinairement affaire, dans leurs variétés en chaton ou en croissant, cette dernière attestant une infection maligne et ancienne. Pourtant, il n’est pas rare de rencontrer, isolément ou associé à la forme précédente, le Plasmodium viuax (Koch, Ziemann...) et même, bien qu’exceptionnellement, le Plasmodium malarke (Otto). Il est vrai que l’absence, parfois constatée, du Plasmodium prœcox, ou sa coexistence avec l’une des formes tierce ou quarte, pourrait s’expliquer en admettant, avec Billet, que ces deux dernières formes ne sont que le résultat de la transformation de la forme prœcox ou primaire, qui passerait assez rapidement aux formes secondaires , terzana ou quartana.

Nous savons que la fièvre bilieuse hémoglobinurique sévit presque uniquement sur les anciens résidents de la zone tropicale, et Ziemann estime que les 98 centièmes des cas se produisent pendant la 2« ou la 3' année de séjour. Mais l’affèction peut se déclarer plus tôt chez les personnes ayant séjourné antérieurement en pays palustre, môme dans des contrées telles (pie l’Algérie, où la fièvre bilieuse hémoglobinurique s’observe très rarement. On a également vu l’accident se déclarer hâtivement elu'z des sujets ayant contracté l’infection [irimaire au cours d’un

hivcrnaçie parliculièr(>ment rigoureux et ayant été exposés à des inoculations nombreuses et répétées, en sorte que l’étape préparatoire aux phénomènes d’iiémolyse a été en quelque sorte doublée. Un paludisme antérieur, même s’il reste latent, peut donc, par la sommation qu’il apporte, exercer une influence prépondérante sur la date d’apparition du premier accès liémog’lobinurique.

Bérenger-Féraud (i) écrivait, dès 1876, à propos de ces cas à éclosion précoce : « La condition d’atteinte de la maladie est en rapport avec le deg-ré d’intoxication de l’individu plutôt qu’avec le temps matériel de son séjour dans la colonie. » Nous avons noté, dans six observations, dont une personnelle, une période d’acclimatement inférieure à six mois : mais deux des malades avaient séjourné antérieurement dans d’autres pays à endémicité hémoglobinurique. On a aussi remarqué que les légionnaires qui servaient dans le Haut-Tonkin, ayant rapporté de l’Algérie un paludisme plus ou moins invétéré, contractaient plus tôt la maladie que les militaires venant de France.

Mais du fait que l’hémoglobinurie est toujours révélatrice d’une infection malarienne, profonde et, le plus souvent, de date ancienne, il ne faudrait pas conclure que la maladie frappe de préférence les sujets fortement anémiés. Bien souvent, au contraire, il s’agit d’individus d’apparence relativement robuste et ne présentant pas à un degré avancé les stigmates de la diathèse palustre. C’est qu’en réalité on a affaire ici à un accident secondaire du paludisme, qui même, dans les cas bénins, pourrait être taxé d’avertissement salutaire, indiquant l’atteinte profonde de l’économie et la nécessité d’y remédier au plus tôt, pour esquiver le stade tertiaire, ou de cachexie. Rarement l’affection est précédée d’accès violents, d’allurepernicieuse ; couramment, elle frappe des personnes n’ayant eu que des accès de médiocre importance, voire de simples malaises fébriles n’ayant pas nécessité l’alitement.

C’est donc sous le masque d’un paludisme subaigu, sans éclat, que se déroule habituellement la phase prémonitoire de l’accès hémoglobinurique, et l’on pourrait comparer ce dernier, accident palustre de seconde ligne et ne relevant pas de manifestations aiguës, aux complications de gravité diverse (abcès du foie, arthropathies, troubles parétiques des membres), qui surviennent parfois comme séquelles de dysenteries, légères en elles-mêmes.

Saisons. — D’une manière générale, que l’affection sévisse sous les tropiques ou dans l’Europe méridionale, c’est à la saison froide ou fraîche qu’elle est le plus fréquente ; en revanche, la mortalité est plus forte pendant la période endémo-épidémique, été d’Europe, hivernage des tropiques.

(i) BiiKENGF.ii-FiinAUD, Traité clinique des maladies des Européens au Sénégal. 1876.

CAUSES PRÉPARANTES ET PREDISPOSANTES 47

En Grèce, c’est surtout pendant la saison humide et froide, d’octobre à avril, que se manifeste la maladie (Kanellis),le maximum des cas avant lieu en novembre et en décembre (Cardamatis, (i)).

Au Sénégab sur le littoral de la Côte-d’Ivoire, du Togoland, du Dahomey, de la colonie de Lagos, sur la côte gabonaise et congolaise, c’est en saison sèche et fraîche que l’affection prédomine. Il en ést de même en Guyane, aux Antilles, à Mayotte.

D’autres fois, la fièvre bilieuse hémoglobinurique sévit surtout pendant riiivernage, ou plutôt à V arrière-saison, période de transition entre les dernières tornades et les premières fraîcheurs. C’est le cas du Soudan, de la Guinée, de Madagascar, du Haut-Tonkin. Dans l’Amérique du Nord, elle se montre de préférence à la fin de l’été ou en automne.

Enfin, l’affection peut exister pendant toute l’année, sans paraître subir l’influence des saisons (île Maurice).

Quand l’accès hémoglobinurique survient encours d’hivernage, il s’agit, en général, soit d’une réinfection, soit, moins fréquemment, d’une rechute palustre, cette dernière pouvant être occasionnée par un refroidissement (tornade humide).

Si l’accès se produit en saison sèche, il est la conséquence ordinaire d’une rechute de paludisme causée par un refroidissement subit (brises d’Harmattan, tornades sèches de la période prépluvieuse). Au Sénégal, en janvier-mars, les écarts nycthéméraux peuvent atteindre alors jusqu’à i5^ (Gorre).

Zones. — En terroir endémique, certaines zones sont spécialement éprouvées. Ce sont celles, d’abord, où le paludisme sévit avec le plus d’intensité. Au Tonkin, par exemple, épargnant le Delta, l’affection se cantonne presque exclusivement dans le haut pays, région couverte de forêts et à peu près inculte, où règne la « fièvre des bois », si redoutée des indigènes.

La prédilection très marquée de la fièvre bilieuse hémoglobinurique pour les contrées du littoral tient, d’une part, à l’élévation de l’état hygrométrique (au Dahomey, nous avons souvent noté la saturation absolue de l’atmosphère; à Cotonou, les moustiquaires ruisselaient parfois d’humidité) ; d’autre part, à la fréquence et à la force des brises locales, propices aux refroidissements nocturnes. Les voyages en boutre, le long des côtes, à Madagascar et aux Comores, sont souvent l’occasion d’accès hémoglobinuriques (2). Les personnes qui prennent passage sur ces bâtiments sont, en effet, exposées pendant le jour à une chaleur accablante, décuplée par la reverbération et, pendant la nuit,

(1) Gaudamatis, La Fièvre bilieuse liémoi^lobinuri([ue observée en Grèce, 190a.

(2) KEnMouGANT, Malatücs endémiques, enidéini([ues el contagieuses (lui ont régné dans les colonies françaises en iqo3 (Annales d’hijff. el de méd. coloniales, igob).

aux fraîcheurs humides (Kermorg-aiil). Enfin, ilu’esLpas douteux que, dans les ports, l’alcool joue, comme cause efficiente, un rôle des plus nets ; pouvant s’en procurer à meilleur compte, on eu consomme davantage, d’autant que tout est prétexte, dans les factoreries de la Côte, à l’abus des spiritueux.

Les postes à’altitiide sont ég’alement très favorables à l’éclosion de l’hémoglobinurie. Les points culminants sont, en effet, des condensateurs d’humidité. Brouillards et nuages s’accumulent autour des sommets, les mouvements de l’air y sont plus intenses, les variations thermiques plus marquées, la pression barométrique moindre, toutes circonstances capables de favoriser le refroidissement rapide (Van Campenhout et Dryepondt). Certains postes du Congo belge, situés à 5 ou 700 mètres d’altitude, ont dû être abandonnés par suite du chiffre élevé de la morbidité par hémoglobinurie. A Vityni (Arcadie), ville bâtie à i.ooo mètres, et qui passe pour offrir le climat le plus insalubre de la Grèce, la fièvre bilieuse hémoglobinurique est commune, alors que les fièvres paludéennes y sont rares. 11 est vrai que l’infection originelle a pu être contractée en plaine, dans des contrées basses et marécageuses, le climat d’altitude n’intervenant qu’à titre de facteur occasionnel.

Le danger des altitudes moyennes, en zone endémique, devrait faire renoncer à y construire sanatoria ou hôpitaux, tout au moins à diriger sur ces établissements les convalescents de paludisme, que guette constamment l’accès hémoglobinurique.

A(je. — Aucun âge n’est à l’abri de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Toutefois, l’affection est rare chez les nourrissons (Bonnafin en a observé un cas chez un enfant de ii mois), rare aussi, mais très grave, chez les vieillards (Yofé, sur 2 cas, eut 2 décès). Son maximum de fréquence se manifeste de 20 à 3o ans.

Sexe. — Le sexe n’a guère d’influence sur l’apparition de la maladie. La menstruation ne modifie en rien la marche de l’affection, mais celle-ci peut interrompre la grossesse. Bonnafin (de Maurice) cite le cas de deux sœurs, qui furent atteintes, à un an d’intervalle et dans la même chambre, de fièvre bilieuse hémoglobinuriijue et accouchèrent l’une et l’autre à six mois, d’un fœtus mort : les deux malades guérirent. Nous avons relevé un cas du même genre, à issue également favorable, dans la statistique de 1907 pour l’hôpital indigène de Tanauarive : l’avortement eut lieu au cinquième mois, après 5 jours d’hémoglobiiiurie.

Uacc. — Aucune race n’est réellement indemne. La race noire a longtemps paru faire exception à la règle, mais il est démouiré aujourd’hui c|u’elle est parfaitement apte à contracter l’allèction. Cependant, il faut reconnaître qu’en zone endémique la fièvre bilieuse hémoglobinurique est exlrêmemeiit rare et fort bénigne

CAUSES PREPARANTES ET PREDISPOSANTES

chez les indigènes autochtones sans doute en vertu d’une adaptation lente de l’organisme aux conditions du milieu ambiant et d’une immunisation relative contre les conséquences d’un paludisme contracté dès les premières années de la vie. Par contre, tous les indigènes transplantés, à quelque race qu’ils appartiennent, sont susceptibles, à l’égal des Européens, de prendre la maladie. En voici quelques exemples.

Les Abyssins et les Chinois, employés à la construction du chemin de fer du Congo, les Cochinchinois et les Tonkinois du Delta, relégués au pénitencier de Libreville, ont fourni, de même que les Indiens transportés en Afrique tropicale, un important appoint à la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Fait plus remarquable encore, et qui montre bien la localisation des sources de l’affection à des espaces déterminés, les indigènes d’un même pays peuvent être atteints d’hémoglobinurie en passant d’une région dans une autre. C’est ce que l’on observe chez les noirs du Cameroun qui se transportent de l’intérieur à la cote (Plehn, Ziemann). Au Tonkin, la maladie est inconnue chez les tirailleurs et les miliciens qui ne quittent pas les postes du Delta :se déplacent-ils vers les hauts plateaux, région éminemment palustre, et y tiennent-ils garnison pendant un temps suffisamment prolongé, ils y contractent la fièvre bilieuse hémoglobinurique ou tout au moins les prémices du mal qui les frappera à leur retour dans le bas pays. De même à Madagascar, avant l’épidémie si meurtrière de 1906, qui fit iS.yhô victimes, alors que, jusque-là, le paludisme était relativement rare sur le plateau de l’Emyrne, tout en affectant une courbe ascensionnelle, parallèle au développement des grands travaux, on n’observait la fièvre bilieuse hémoglobinuriqiie que chez les aborigènes ayant séjourné plus ou moins longtemps dans les régions insalubres du littoral. Navarre (i) qui, en 1903-1904, traita environ 25casde ce genrechezles Malgaches’ déclare que les seuls indigènes atteints furent les natifs des h-auts plateaux (Ilovas, lietsiléos), ayant séjourné occasionnellement à la côte : les habitants du littoral même paraissaient à l’abri de cette aflection. Mais depuis que le haut pays est devenu lui-même la proie d’un paludisme intensif, point n’est besoin de descendre a la côte pour prendre l’accès jaune, il sévit sur place : passé les delais nécessaires à la préparation du terrain chez ces néoimpahidés, les premiers cas autochtones sont apparus, et leur nombre est allé croissant d’année en année (V. page Sq)!

Ainsi donc, les indigènes, soustraits à leur milieu 'ordinaire et soumis aux mômes influences ipic les Européens, sont au moins aussi sujets que ces derniers à contracter la fièvre bilieuse hémo-

(i) \j. Navahhk, Note inatmscrile.

TnAITli DE PATHOLOGIE EXOTiyUE.

îiO GOUZIEN. - FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE

globinurique. L’insuffisance du vêtemeni, les défectuosités de riiabitation, la tendance naturelle des noirs à transpirer abondamment les exposent meme davantage aux efiéts du refroidissement, et le retard qu’ils mettent à réclamer nos soins aggrave encore chez eux le pronostic de l’afl^îction.

Parmi les peuples migrateurs qu’attire le continent noir, les Syriens nous ont paru spécialement enclins à l’hémoglobinurie; de plus, leurs accès sont presque toujours graves, souvent mortels. Ces mercantis nomades, d’aspect famélique, réfractaires à toute précaution d’hygiène, et dont la présence constitue une perpétuelle menace en période amarile, sont les victimes désignées de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, comme ils le sont de la tuberculose et de la dysenterie.

Mais il est une catégorie ethnique qui affecte une prédisposition naturelle remarquable à l’hémolyse : ce sont les créoles blancs et les métis. Dans toutes nos vieilles colonies de l’Afrique tropicale, aux Antilles, à la Réunion, à Nossi-bé, à Mayotte, aux Gomores...,cettetendance est manifeste et unanimement reconnue. Ce qui la caractérise surtout, c’est une sensibilité extrême à l’action des sels quiniques, et cette intolérance est à ce point précoce et accusée dans certaines familles qu’on a pu, non sans raison, y voir le fait de V hérédité (i). Rien n’empêche, en effet, d’admettre que l’action débilitante du climat, l’influence de la consam guinité, l’usage trop répandu des boissons fermentées créent, à cet égard, une prédisposition de terrain, prête à se manifester dès que le paludisme y aura mis son sceau. Ce ne serait, d’ailleurs, qu’une hérédité indirecte, puisque l’agent essentiel, en l’espèce l’hématozoaire, n’intervient que postérieurement à la naissance.

Profession. — En dehors des explorateurs, des militaires en campagne, ou en garnison dans les postes insalubres, et qui sont spécialement exposés à ses atteintes, la fièvre bilieuse bémoglobinurique frappe assez communément certaines catégories professionnelles, telles que les douaniers en service dans les contrées basses et marécageuses (lagunes du Dahomey et de laÇôte d’ivoire). Elle est une cause fréquente de mortalité chez les agents de factoreries du littoral ouest-africain : harassés par un labeur de jour, parfois des plus pénibles, sous un soleil accablant, ils s’exposent souvent, sans protection suffisante, a la fraîcheur du soir et commettent de graves imprudences de régime. 11 n’est pas rare de voir la morbidité par fièvre bilieuse hémoglobinurique s accroitie aux abords de la Christmas.

Constitution. Affections diatliésiques. — Si la fièvre à urines noires atteint fréquemment des sujets assez robustes, il est ceitain

(i) Tomaselli, d’après .ses observations faites en Italie, croit aussi à la possibilité d’une prédisposition héréditaire.