THÉORIE SPÉCIFIQUE

Pour certains auteurs, il existe un micro-organisme spécifique, bien que cet agent ait, jusqu’à présent, écliappé à nos investigations : les uns en font le facteur unique de la maladie, les autres, plus nombreux, admettent son association avec le paludisme agissant à titre prédisposant.

" Billet (i) pense que ce micro-organisme trouve un .terrain favorable dans toutes les anémies tropicales dues, soit au paludisme, soit à la dysenterie.

Vincent plaide l’hypothèse d’un processus autonome. Pour lui, il s’agirait d’un principe toxique ou toxigène, qui serait arrêté parles reins, puisque les urines sont hypotoxiques, non pathogènes, dépourvues de bactéries bien déterminées, et que leur injection massive aux animaux ne produit pas de dissolution globulaire. Cet auteur conclut à une maladie de nature infectieuse et parasitaire.

Il est certain que, si l’on admet la spécificité de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, l’allure même de l’alfection implique l’idée d’un élément parasitaire : fréquence des récidives, latence parfois fort longue de la maladie, apparition loin du foyer endémique...

C’est dans cette voie également que Sambon s’est engagé, en émettant l’avis qu’on pouvait avoir affaire à une forme de babésiase, à raison de son analogie évolutive et symptomatique avec la fièvre hémoglobinurique provoquée par le piroplasma bigeminum sur les troupeaux du Texas.

Yersin isola dans les urines un bacille pathogène pour les animaux de laboratoire, mais avec lequel il ne put reproduire l’hémoglobinurie.

Bréaudat, au Tonkin, trouva dans le sang de ses malades un cocco-bacille, qu’il put identifier avec le baclerium coli commune.

Plehn, au Cameroun, crut distinguer un parasite spécial, sous la forme d’ime amibe non pigmentée : mais lui-même l’identifia plus tard avec les hématozoaires des formes pernicieuses (Ziernann).

En somme, la théorie spécifique reste confinée dans le domaine de l’hypotbèse. Les examens du sang et de l’iirine, pratiqués à ce point de vue par nombre d’observateurs (Antony, Vincent, Billet, Berlhicr)ont toujours été négatifs, et la supposition banale de l’extrême ténuité de l’agent pathogène ou de son absence du sang périphérique n’apporte aucune lumière au débat.

Il n’est pas douteux, néanmoins, que la limitation de l’affection à certaines zones déterminées fournit un sérieux appui à la conception d’un agent spécifique local.

(i) Billet, Fièvre bilieuse liémoglobimiri((ue (discussion) (Co/iyrès intern. de méd. et de c/iir., Paris, 1900).

Nous éludicr(3ns soli(lairenicut ces deux hypothèses, car si ou les a trop souvent op])osées l’une à l’autre, eu réalité elles ue s’exclueut pas muluelleiueut ; et si un certain nombre d’auteurs voient dans la quinine seule la cause déterminante de l’accès hémoglobinurique, tous, ou à peu près, admettent comme primiim mouens le paludisme.

Examinons d’abord les arg-uments que l’on a opposés à l’étiologie palustre de la fièvre bilieuse hémoglobiuurique et voyons quelles réfutations ils comportent.

I. La Jièure bilieuse hémoglobiîiurique n’existe pas dans toutes les contrées palustres. — Le fait est certain, mais nous avons déjà fait ressortir que le paludisme n’était pas tout dans la préparation de la fièvre à urines noires, et qu’il s’y joignait un autre élément indispensable, le terroir, l’aire endémique de la fièvre bilieuse hémoglobinurique étant constituée par la coexistence de ces deux facteurs. En outre, si le paludisme et la fièvre bilieuse hémoglobinurique n’ont pas toujours la même répartition topographique, si même, en zone endémique, leurs maxima de morcorrespondent parfois à des saisons différentes, il n’en reste pas moins acquis que c’est à peu près exclusivement dans les pays à malaria intense, où prédomine la forme præcox ou tropicale, que s’observe la fièvre bilieuse hémoglobinurique (i); quant aux maxima de mortalité.^ ils se produisent, pour cette dernière comme pour la malaria, en hivernage. D’autre part, il y a lieu de considérer que les modalités cliniques du paludisme peuvent différer selon les contrées, que, par exemple', les accès pernicieux à forme algide ou comateuse, si fréquents en Indo- Chiné, sont fort rares à la Côte occidentale d’Afrique, où domine la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

2. Les lésions anatomiques sont moins accusées que dans le paludisme, et l’affection épargne souvent des sujets ayant eu des atteintes graves de malaria. — Mais il ne s’agit point ici d’un accès pernicieux, dans l’acception propre du mot, c’est-à-dire résultant de l’infestation grave et rapide de l’organisme par l’hématozoaire : nous savons, au contraire, qu’eu tant que ])aludisme,on a plutôt affaire à une manifestation et si l’accès tourne à la perniciosité, ce n’est que la conséquence de complica-

(i) Crcig’liLon-Wellinann a montré que, clans l’Angola incridional, la distribution géographicjuc de Miizonnjia fannsta (Gilcs\ •: — considéré comme le principal ayent vecteur du IHasmodiiim prœcoæ dans l’Ouest africain, — la malaria grave et la fièvre bilieuse hémoglobinurique coïncidaient étroitement.

THÉORIE PALUSTRE ET THÉORIE QUINIQUE ÎH

lions rénales ou d’in (celions secondaires, accidcnls évoluant en dehors de la malaria elle-même. Il n’est donc pas surprenant que les lésions nécropsiques soient, spécifiquement, peu accentuées. Du reste, comme le fait observer Laveran, l’examen macroscopique des viscères est insuffisant à cet égard, car la coloration pigmentée du foie et de laratc n’est nettement appréciable à l’œil nn que quand les parasites sont en grand nombre dans les organes.

3. La fièvre bilieuse hémoglobiniiriqiie n’ est pas tou j ours précédée d'accès paludéens. — Sans doute, mais, outre que le fait est fort rare, il rentre dans la catégorie des cas de paludisme latent et, toujours, en interrogeanfle malade, on apprendra qu’il a fréquenté une zone d’endémicité, s’il n’y réside actuellement.

4. On ne rencontre pas toujours l' hématozoaire dans le sang. — Quand l’absence des parasites est réelle, elle s’explique, soit par le fait que le malade a pris de la quinine pendant la période prémonitoire, soit surtout par la raison que l’hémolyse a eu pour conséquence la destruction d’un très grand nombre de ces parasites : la désagrégation globulaire met, en effet, l’hématozoaire en liberté ; mais celui-ci, privé de son hôte naturel, meurt rapidement dans le plasma sanguin, lequel est impropre à sa subsistance, et si l’on ne retrouve pas les cadavres amibiens, c’est qu’il n’est guère facile de les distinguer du pigment mélanique (Laveran).

En fait, l’hématozoaire existe presque toujours au début de l’accès, et le résultat de l’examen du sang dépend surtout du moment où il a été effectué. Laveran (i) ayant pratiqué cet examen pendant un accès franc, précédant l’hémoglobinurie, puis pendant l’accès liémoglobinuHque lui-même, constata de nombreux hématozoaires dans les premiers échantillons, tandis qu’ils étaient rares ou absents dans les seconds. F. Plehn, Daniels, Van Campenhout, Dryepondt, Hallam Hardy, Da Costa... ont fait des constatations analogues. Stephens (cité par Ziemann), s’appuyant sur les observations de nombreux auteurs, estime que les parasites sont présents, dans 96,6 0/0 des cas, la veille de l’accès, dans Or, 9 0/0 le jour même, dans 17,1 0/0 le lendemain de l’accès. Da Costa (2) pose les conclusions suivantes : 1“ peu avant l’accès, les parasites sont en grand nombre; 2° peu après le début, ils sont en nombre modéré; 3° an bout d’un ou deux jours, ils sont rares ou absents.

(i) Laveran, Sur un ouvraçe de M. le Df Gardam.'itis, intitulé Traité de la fièvre bilieuse hémoglobinurique observée en Grèce (Académie de médecine, séance du 4 octobre 1900).

(a) Da Costa, Estudos sobre a etioloçia da Eebrc biliosa bemoglobinurica i Archivas dehijgiene e palhologia exolicas, déc. 1906). '

Copondant, des analyses plus tardives peiiveiil, encore être positives, surtout si une partie des parasites écliap|)(*s à la (kdiàclc sont déversés à leur tour dans la circulation périphérique (accès septane, accès tle quinzaine ). Ces éclosions nouvelles semblent d’ailleurs être l’indice d’une iidêstati(jn profonde et tenace, et les sources latentes de c(;s générations successives résider dans les organes hématopoiétiques (rate, moelle rougej, où les parasites en croissant, forme de résistance si fréquemment notée dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique, comme chez tous les sujets chroniquement impaludés, doivent exister en grand nombre, si l’on se reporte aux autopsies, qui montrent ces organes gorgés de petites formes parasitaires.

Enfin, il convient de remarquer que si l’examen du sang a lieu à distance du début, la recherche des parasites restants n’est pas toujours facile, surtout pour un praticien peu exercé, et plusieurs préparations sont souvent nécessaires pour en décéler la présence (Laveran). On sait, d’ailleurs, que, même dans les cas d’accès palustres graves, on a parfois grand’peine à trouver l’hématozoaire (Golgi). Notons aussi que les parasites s’observent en moins grand nombre chez les sujets anciennement impaludés.

Au demeurant, les adversaires eux-mêmes delà doctrine paludéenne ne nient point la présence de l’hémamibe dans la fièvre bilieuse hémoglolDinurique; ils lui refusent seulement toute participation directe à l’hémolyse.

5. La fièvre bilieuse hémoglobinurique est une affection de date récente. — Pour les partisans de la théorie quinique, l’apparition de la maladie serait postérieure à la découverte de la quinine. Pourtant, sans remonter à Hippocrate, qui fait mention d’une maladie à urines noires, d’origine indication assez vague et qui pourrait aussi bien se rapporter à l’hémoglobinurie paroxystique qu’à la fièvre bilieuse hémoglobinurique, on peut formuler les objections suivantes : i° si la quinine est d’un emploi relativement récent, il n’en est pas de même du quinquina, qui est depuis longtemps en usage en Amérique ; or, quelques auteurs (Toniaselli, Mouillac) ont vu l’hémoglobinurie suivre l’administration de la pondre de quinquina en nature; il est probable que des faits de ce genre n’eussent point échappé, par leur répélilion, aux anciens observateurs du Nouveau Continent ; — 2° avant que l’affection lut nettement isolée, elle était confondue avec les « fièvres bilieuses », et il y a trente ans a peine, Bt'renger-Péraud attribuait encore au pigment biliaire la coloralion noirâti’e des urines ; — 3” si les cas de fièvre bilieuse hcmogloblnurique se sont multipliés vers la fin du siècle dernier, c est a raison de la complète, celle-ci de date n'ellemcnt n'cente, du conti-

lient noir : le mal, alimenté par l’immig-rationdes Européens et la iransplantation des indigènes, s’est étendu avec les progrès de la civilisation.

Jadis inconnue dans certaines contrées indemnes de paludisme, la fièvre bilieuse hémoglobinurique y est entrée avec ce dernier. C’est ainsi qu’a la lieunion elle n’est apparue que posterieurement à la pénétration du paludisme dans l’île (i865). — Plus récemment, à Maurice, le quartier du Pliœnix, jusque-là peu éprouvé par la malaria, subit une épidémie palustre en 1906; les premiers cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique observés dans ce quartier se manifestèrent un an plus tard, en septembre 1907, chez les habitants ayant eu plusieurs accès paludéens francs [de Chazal] (i). — Jusqu’en ces dernières années, le paludisme était peu intense sur les plateaux de l’Einyme, et la fièvre bilieuse hémoglobinurique n’atteignait guère que les Européens. Depuis notre occupation, par suite du va-et-vient continuel des régions insalubres de la côte au plateau central, où l’anophèle est fort répandu, l’infection malarienne s’est rapidement diffusée à travers la population indigène de la haute région ; à sa suite, la fièvre à urines noires fit son apparition, et, en 1907, 4i décès relevaient de cette affection. En s’en tenant à la statistique de l’hopilal indigène de Tananarive, les chiffres de morbidité par fièvre bilieuse hémoglobinurique, pour les quatre dernières années, sont les suivants : 1904." i; 1906: 3; 1906: 19; 1907; 26 [Fontoynont] (2). Ajoutons que le premier cas indigène de fièvre bilieuse hémoglobinuriqne n’est apparu que trois ans après l’époque où le paludisme s’est nettement implanté en Emyrne, et que le maximum des cas observés a été atteint en 1907, soit un an après une épidémie palustre des plus meurtrières, alors que le paludisme proprement dit commençait à diminuer de fréquence (1904 : 382 cas; 1905 ; 739 ; 1906 : 823 ; 1907 : 437).

6. La quinine est à peu près inefficace dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique. — Le fait est exact, mais l’on sait que la quinine agit peu sur les accidents dérivés du paludisme et qu’elle est plus impuissante encore contre les complications (urémie, typhisme) de 1 accès hémoglobinurique lui-même.

Ayant répondu aux principales objections faites à la doctrine (Ici étiologie palustre, nous ajouterons en sa faveur les arguments suivants :

(1) De CiL^AL, Observations (le fièvre bilieuse b<imoçIobinurique (palhoffcnie ettraitement) {Bail, de la Société medicale del'ite Mmirwc, 1908).

(2) Fontoynont, La Fii.-vre bilieuse liéinotçlobiiiuricine à Tananarive, son traitement par le Voa l'otsy (Presse médicale, septembre K908).

L’hémoglol)iiuirie éclate le plus souvent l’occasion <run accès (le lièvre. Les types fébriles, intermittent et conlinn, le premier surtout, correspondent aux formes classicpies du paludisme vrai, et raffinité des deux alfeclions apparaît encore davantage quand, dans la lièvre bilieuse liémoglobinurique, après une pliase d’apyrexie, la série fébrile réapparaît, avec ou sans rappel d’iiémogbjbinurie, à un intervalle du premier accès répondant à une périodicité connue (accès septane, accès de quinzaine) (i).

On a tenté d’expliquer l’intermittence de l’hémoglobinurie, après l’absorption d’une dose unique de quinine, par l’intermittence d’action de la quinine elle-même, attestée (selon Tomaselli) par l’intermittence de son élimination, l’alcaloïde étant supposé rester en état de latence dans les tissus, en dehors des paroxysmes. Mais encore faudrait-il démontrer que la quinine est capable, à elle seule, d’imprimer à l’accès ce caractère de périodicité régulière qu’il revêt dans le paludisme. Il serait plus rationnel d’admettre qu’au moment des recrudescences fébriles une partie de la quinine, fixée aux globules dans les organes profonds, est rendue libre et éliminée, après éclatement du corps sporulé, en même temps que l’hémoglobine et les débris globulaires, le reste de la quinine n’apparaissant dans l’urine qu’au moment de la crise terminale, avec les autres produits de l’excrétion normale, provisoirement retenus dans les tissus. Au surplus, il paraît démontré aujourd’hui que la quinurie est à peu près nulle tant que dure l’hémoglobinurie (Marchoux, Le Moal...), ce qui enlèverait à l’hypothèse précédente toute sa valeur.

Mais l’un des plus fermes arguments en faveur de l’étiologie paludéenne, c’est l’explosion, fréquemment constatée, de l’accès bilieux hémoglobiuurique à distance du terroir endémique, en France, par exemple, chez des personnes n’ayant pas pris de quinine depuis longtemps : ce réveil de l’infection, loin du pays d’origiiie, habituellement à la suite d’un refroidissement, n’est-il pas, en effet, une des caractéristiques de la diathèse palustre ?

Les considérations qui précèdent nous ont progressivement amené sur le terrain propre de la théorie quinique, et nous sommes déjà en mesure d’affirmer : i° que si la quinine peut produire l’hémoglobinurie, c’est toujours chez des sujets impaludés;

(i) Hallam Hardy ayant, dans 2 cas, examiné le sang à la période prchéinoglobinurique, y trouva des parasites du type tierce maligne : la fièvre, dans 1 un et 1 autre cas, reparut moins d’une semaine apres la cessation de l’hémoglobinurie, et les deu.x malades présentèrent alors des parasites de la tierce bénigne. Cette rechute céda, d aillwirs, aux injections de bichlorhydrate de quinine, qui n’eurent point d’e^ffet hemolysant (Hai.i.AM Hardy : A note upon Blaclnvatcr lever, its Ircalment as seen in Nyasaland. /ournot of Üie lioijal Arniy medical Corps, August 1908).

2“ que riiémoglobinurie peut se produire chez des paludéens ii’ayant Jamais plis de quinine, ou n’en ayant point pris depuis longtemps. Cardamalis a relevé 82 cas de ce genre. Sur 168 cas rassemblés par A. Plelin, 24 ne pouvaient être légitimement imputés à la quinine. Ziemann a observé l’affection chez des noirs du Togo et du Cameroun, pour qui l’alcaloïde était complètement inconnu. Cardeillac (i), ayant eu à traiter 17 cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique chez des militaires de Kati (Soudan), déclare n’avoir jamais formellement reconnu l’origine quinique d’un seul de ces accès ; et pourtant, ajoute-t-il, les troupiers sont plus enclins à affirmer qu’ils ont pris la dose journalière de quinine préventive, qui leur est réglementairement prescrite, qu’à déclarer le contraire.

Corre n’a observé aucun cas probant d’hémoglobinurie postquinique. Antony et Billet, qui ont employé pendant longtemps la quinine larga manu, n’ont jamais constaté pareil accident : il est vrai que leur champ d’observation, l’Algérie, se trouve en dehors du terroir endémique. Néanmoins, il paraît évident que si la fièvre bilieuse hémoglobinurique était toujours occasionnée par la quinine, comme le soutiennent certains auteurs (Tomaselli, Koch, Marchoux, Kleine...), les cas en seraient beaucoup plus nombreux.

Mais, ces réserves faites, il n’en reste pas moins établi que la quinine est susceptible, comme l’euquinine et un certain nombre d’autres substances (2), de produire l’hémolyse chez des sujets prédisposés, surtout s’ils sont en imminence ou en cours de fièvre. On a même vu l’accident survenir en pleine apyrexie, chez des sujets à qui l’alcaloïde était administré pour une affection étrangère au paludisme lui-même. Ainsi, dans le cas de Vincenzi (1897), Garducci, il s’agissait d’une fillette impaludée,

mais n’ayant pas eu d’accès depuis longtemps, à qui l’on donna de la quinine à l’occasion d’une névralgie dentaire : une hémoglobinurie s’ensuivit. L’enfant, étant retournée en pays malarien, fut prise de fièvre quarte : nouvelle dose de quinine)et nouvelle hémoglobinurie, cette fois mortelle.

Il ne faut point, en effet, se dissimuler que l’administration, chez un prédisposé, d’une dose même modérée de quinine, si elle est inlempesliue, peut causer l’hémoglobinurie et la mort. Bouffard a été témoin du fait suivant, à l’hôpital de Kayes : un malade recevait, depuis plusieurs jours, o,5o centigr. de quinine, pour un

(1) Carijeii.lac, Rapport annuel de l’iiopital de Kali, ipoB.

(2) Agents hérnolusanis : — a) Substances chimiques : antipyrine, phénacétinc, acélanilide, salipyrine, hydrogène arsénié, sull'ure de carbone, cnloratc de potasse, digitaline, acid(.‘s |)yrc)galli(ine, phéni(jue, siiiruri([iie; — b) Substances végétales : levés iVaîcbes (béinoglobinurie l’abi(pie), certains c.bampignons ; — c) Humeurs organiques: bile, venin de serpent; — d) \^l'oxines microbiennes ^ou parasitaires: colibacille, hématozoaire du paludisme.

accès palutléeii rebelle; la dose, jugée insuffisante par un nouveau médecin traitant, ayant été portée brusquement à i gr. 5o, il se tléclara le soir mêmt; une hémoglobinurie et le malade succomba quelques jours plus tard. Plusieurs auteurs ont relevé des faits du même genre (Tomaselli, un certain nombre de médecins hellènes, d après Cardamatis, Loyseau, Le Moal, Lecomte, Vaysse, Carreau...), et la sensibilité à l’alcaloïde est même à ce point exquise chez certains sujets qu’on a pu voir une dose de o gr. 26 déterminer une hémoglobinurie mortelle. Ziemann provoqua l’hémolyse avec une dose de o gr. 01 seulement de quinine.

Ce n’est pas tant, en effet, ici une question de quantité, comme l’a fait remarquer Marchoux, qu’une question de moment d’emploi du médicament, et la période de nocivité de l’alcaloïde est même parfois si fugace qu’elle semble se limiter à la durée des manifestations aiguës du paludisme, comme s’il y avait synchronisme d’action des deux facteurs hémolysants, quinine et toxines inalariennes. Car voici comment les choses se passent généralement : une personne ayant déjà, en diverses circonstances, pris de la quinine sans inconvénient, en absorbe une dose, ordinairement plus forte que de coutume, à l’occasion d’un malaise ou d’un accès fébrile : une ou quelques heures après, elle urine rouge. Mais une fois passée la crise hémoglobinuriqiie, la quinine peut être reprise, sans donner lieu désormais à aucun accident. Donc l’alcaloïde, inoffensif avant l’accès, s’est subitement révélé nuisible en période fébrile, pour redevenir inoffensif à quelques jours de là. Cette versatilité apparente de la quinine peut être mise sur le compte d’une modification passagère du milieu humoral, contemporaine de la prise du médicament, lequel n’agirait sur le globule qu’à un moment déterminé, correspondant probablement à la schizogonie (Plehn, Ziemann) ; et l’on peut admettre avec Kocli que si l’hémoglobinurie ne se reproduit pas à la suite de nouvelles doses de quinine, c’est que toutes les hématies malades ayant été frappées, les autres résistent.

A considérer les doses minimes auxquelles peut se produire l’hémolyse, il nous paraît excessif d’appliquer à cet accident le terme à’ intoxication quinique; ce vocable répond, en effet, à un cortège de symptômes tout différents, bien définis, ordinairement motivés par l’absorption de hautes doses d’alcalo'ïde, et au nombre desquels, fait singulier, ne figure qu’exceptionnellement l’hémoglobinnric. Par contre, celle-ci peut éclater sous l’iidluence d’une faible dose de quinine chez des malades qni, malgré l’ingestion de doses élevées, n’avaient jamais éprouvé les phénomènes d’intoxication vraie (gastralgie, nausées, })esanteur céphalique, tremblements, vertig(‘s, obnubilation de la vue, troubles cardia-

([ues). Aussi sommes-nous d’avis (pi’il

s agit

plutôt ici d’un

phénomène intolérance, résultant de l’état passager du malade: le globnle, en iniminence de rupture, est à la merci du moindre heurt, et il se peut que la chiquenaude décisive soit simplement la conséquence d’une vaso-constriction brusque produite par

l’action de la quinine, même à dose infime (i).

Cette intolérance est tellement marquée, chez certains sujets, qu’on peut presque à volonté — expérience téméraire du reste — provoquer chez eux l’hémoglobinurie. Nous avons déjà dit que les créoles blancs et les métis offraient, à cet égard, une idiosyncrasie remarquable : dans certains pays (Antilles, Nossi-Bé, Mayotte...), la quinine est l’objet d’une terreur qu’on ne saurait taxer de superstitieuse, car elle est malheureusement fondée sur des cas d’hémoglobinurie à terminaison fatale, certains même d’autant plus regrettables que la quinine fut administrée malgré les avertissements réitérés du malade ou de son entourage.

Ici le paludisme trouve un terrain dont la résistance est déjà amoindrie, tant par l’action continue et déprimante du milieu que par le fait d’une hygiène sociale et privée des plus défectueuses, circonstances qui semblent créer un état de prédisposition ethnique et même héréditaire à l’hémoglobinurie, car les jeunes enfants accusent la même susceptibilité que les adultes; et, transplantés hors de leur pays d’origine, créoles et métis continuent d’affecter la même tendance à la fonte globulaire. Ce sont, pourrait-on dire, hémolysophiles par opposition aux

héniolysophiles temporaires, chez qui la prédisposition, acquise par un séjour plus ou moins prolongé en zone endémique, peut disparaître assez rapidement et de façon complète par le retour en climat tempéré. Dans le premier cas, l’idiosyncrasie est le lot inhérent à toute une collectivité d’individus soumis, à travers une série de générations, aux mêmes inlluences d’ordres divers ; dans le second, elle ne se révèle que passagèrement chez des personnes exposées, pendant un laps de temps limité, aux causes productrices de l’hémolyse et cesse de se manifester dès (jue ces circonstances ont disparu et que le terrain individuel s’est raffermi. Les Européens rentrent pour la plupart dans cette dernière catégorie. Chez certains d’entre eux, la prédisposition, acquise par un premier séjour subtropical, réapparaît à chaqne retour en contrée endémique. Aussi n’est-il pas rare d’entendre des malades affirmer ipi’ils en sont à leur cinquième ou sixième « bilieuse ». En jjareil cas, surtout si le sujet a les apparences d’une bonne santé, on peut être à peu près certain qu’il s’agit d’hémoglobinurie qui-

(O Xoclit ii(! croit |ias non plus à raclion directe de la (|iiininc qui, pour lui, ae-irait par l'intermédiaire des liiiinciirs du l’oie, de. la rate, des reins ; certains c;is de paludisme, avec dissolution sang-iiine suLaijjuc, l’ont, en eIVct, mis en présence d’une a'uffmenlalion teMc du pouvoir liém()cytolyti(]ue. de ces organes, (lu’une dose insienilianic. clc ((uiniae parait devoir sul’lire pour accentuer cet. état et produire la gluljulolvse.

nique : du reste, le iiuilade mettra lui-même le médecin sur la voie, en lui déclarant que ses crises précédentes se sont passées sans fièvre notable, sans vomissement, sans retentissement sur son état général, et qu’elles ont consisté simplement eu une ou deux émissions d’urines d’un rouge sang, à la suite d’une prise de quinine. Ce sont là, en effet, les caractéristiques de la quino-liémoglohinurie légère, cdiT l’accès grave, fût-il d’origine quinlque, ne comporte jamais un pareil chiffre de. récidives, le malade résistant rarement à une troisième atteinte.

Pour terminer ce qui a trait à l’hémoglobinurie quinique, il importe, une fois de plus, de faire ressortir que, si cet accident suppose une prédisposition naturelle ou acquise, il ne se manifeste que chez des sujets ayant subi l’imprégnation palustre : en Europe centrale, de hautes doses de quinine pourront déterminer des phénomènes toxiques, jamais l' hémoglobinurie .

De la discussion qui précède, on peut conclure que le paludisme, après avoir préparé le terrain dès la première heure, intervient encore, au moment môme de l’accès, sinon toujours directement, par l’action sur le globule des toxines parasitaires, au moins en favorisant, grâce aux modifications du milieu humoral créées par son réveil à l’état aigu, l’action des causes secondes, parmi lesquelles la quinine tient une place prépondérante, mais point exclusive. Phénomène d’ordre plutôt réflexe que toxique, l’hémoglobinurie quinique est capable de revêtir toutes les formes de gravité, depuis l’accès apyrétique et de courte durée jusqu’à la fièvre bilieuse hémoglobinurique type, à terminaison parfois mortelle.

Le fait suivant, observé en Guinée, est manifestement un cas d’hémoglobinurie quinique, chez un prédisposé.

Le malade, qui aurait déjà eu deux atteintes de fièvre bilieuse hémoglobinurique, déclare que la quinine, même à doses minimes, lui donne des urines rouges.

Entré à l’hôpital deCoiiakry pour fièvre palustre, accompagnée de congestion hypertrophique du foie et de splénomégalie, il se refuse pendant deux jours à se laisser traiter par la quinine. On lui administre le bleu de méthylène, qui ne produit aucun effet, et un cachet de calomel-rhubarbe, qui provoque des selles bilieuses abondantes.

Le J® yoMr, sur l’insistance du médecin, la température ayant atteint la veille 4o° 2, le malade accepte un cachet de o gr. 26 de quinine : 4 heures après environ, il émet une trentaine de grammes d’urine d’aspect franchement hématique. Ni frisson, ni vomissement, ni ictère; un peu de lumbalgie. — Le soir même, les urines prennent l’aspect simplement lebrile et ne paraissent plus contenir d’hémoglobine.

HÉMOLYSE. - HÉMOGLOBINURIE.

OEi

Le jour, les urines sont très claires. La fièvre, modérée la veille, se rallume dans la soirée (3q° 9).

Le .5® /o«/',bleu de méthylène et antipyrine restant inefficaces, on administre o gr. 76 de quinine en lavement, à 8 heures du matin : vers 3 heures du soir, le malade urine rouge, mais d’une teinte moins foncée que la première fois. — Les mictions redeviennent claires dans la soirée.

Le jour, malgré l’hémoglobinurie de la veille, la quinine paraissant avoir produit un certain abaissement de température, on prescrit un nouveau lavement avec suif, de quinine o gr. 26 et antipyrine i gr. : les urines restent claires, mais le malade n’en émet que 100 gr. en 12 heures : en même temps apparaissent des sueurs abondantes, sans doute attribuables, comme l’oligurie passagère, à l’absorption de l’antipyrine.

Les lavements sont continués, sans accident, pendant une semaine, la dose de quinine étant portée successivement à o gr. y5, I gr. 5o et o gr. 5o. Le g^jour, la fièvre cesse et il ne persiste plus qu’une hypertrophie notable de la rate, le sujet étant profondément impaludé.

Jours do Maladie MOPISOWS"

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